UPSR

							                       PERSATUAN WANITA
                       UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA
                       (SUKMANITA)

                        Biro Tabung Kebajikan Dan Pelajaran SUKMANITA

                  BORANG PERMOHONAN BIASISWA KECIL TAHUN 2012
Perhatian

Sila sertakan:                                                                                     Sila lekatkan
                                                                                                  gambar ukuran
1. Salinan keputusan peperiksaan UPSR / PMR yang telah disahkan
                                                                                                      paspot
2. Penyata gaji terkini Ibu dan Bapa / Ibu Tunggal / Bapa Tunggal / Penjaga yang telah disahkan

Permohonan (Tandakan √ dalam kotak)

         Bantuan RM 360.00 setahun


         Yuran Peperiksaan RM150.00


A.     Butir Pelajar

1. Nama: _________________________________________________________________________________

2. Umur: _________________________________________________________________________________

3. No. K/P: _______________________________________________________________________________

4. Tarikh Lahir: ____________________________________________________________________________

5. Nama & Alamat Sekolah: __________________________________________________________________



B. Keputusan Peperiksaan (Sila sertakan salinan keputusan yang telah disahkan)

1. Peperiksaan UPSR : ______________________________

2. Peperiksaan PMR : _______________________________


C. Butir Bapa/Penjaga

1. Nama Bapa / Penjaga: _____________________________________________________________________

2. No. K/P: ________________________________________________________________________________

3. Alamat Rumah: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

4. Pekerjaan: ______________________________________________________________________________

5. Alamat Pejabat:__________________________________________________________________________

6. No. Telefon: _____________________________________________________________________________

7. Gaji Pokok: ______________________________________________________________________________



                                                         1
C. Butir Ibu

1. Nama Ibu / Penjaga: _______________________________________________________________________

2. No. K/P: _________________________________________________________________________________

3. Alamat Rumah: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________Tel: ___________________________

4. Pekerjaan: _______________________________________________________________________________

5. Alamat Pejabat: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________Tel: ___________________________

6. Gaji Pokok Sebulan: RM ___________________________________________________________________

E. Butir Anak-Anak Dalam Tanggungan

  Bil                    Nama                               Umur                 Sekolah   D/Ting.

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7



Pengakuan

Saya mengaku segala butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar.

Tarikh: ________________________Tandatangan Ibubapa / Penjaga : _________________________________


Disahkan Oleh: __________________________
               (Penolong Pendaftar/Dekan)


Untuk Kegunaan Pejabat:

Keputusan : Berjaya / Gagal : ___________________________________________________________________




Sila kembalikan Borang Permohonan ini tidak lewat daripada 31 Mac 2012 kepada;

Pengerusi
Biro Tabung Kebajikan dan Pelajaran SUKMANITA
d/a Pejabat Pengetua Kolej Dato’ Onn
Universiti Kebangsaan Malaysia
43600 UKM Bangi, Selangor DE.

( u.p: Prof. Madya Datin Noor Aziah Mohd Awal)




                                                              2