FICHA DE REGISTRO PERSONAL

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FICHA DE REGISTRO PERSONAL Powered By Docstoc
					                                                          FICHA DE REGISTRO PERSONAL
                                                           (Esta ficha es para uso interno del MSU)
                                                                DATOS PERSONALES
Tipo de Participación                     Tiempo en el MSU como              Tiempo en el MSU como                       Nivel de formación
(Educador / Pionero / EIS)                Educando                           Adulto                                      (Educadores)


Grupo Scout                               Distrito                           Rama

Nombres y Apellidos                                                                                                                                  Edad
                                                                                                                                                            Años

Fecha de nacimiento (día/mes/año)                Género                    Nacionalidad               Ciudad/Localidad                Departamento
         /                    /                  F         M

Cedula de identidad / Pasaporte                            Celular                        Teléfono                   Confesión Religiosa



Dirección




e-mail



Ocupación (Si eres estudiante indica el ultimo año cursado y la carrera)



Solo EIS Idiomas que maneja (Pongan idioma y entre paréntesis pongan Básico o Fluido)




Experiencia en otros eventos Internacionales




ANUALIDAD 2010 PAGA (EXCLUYENTE)                     SI              NO


                                                                      II DATOS MEDICOS
                                      No de seguro de                                                   Nombre del seguro de
Grupo sanguíneo                       salud                                                             salud
             RH

En el siguiente cuadro por favor explicar si es necesario tratamientos especiales, medicinas con horarios, cuidados, alergias, etc.




En caso de emergencia comunicarse con:
Nombres y apellidos                                                                                                            Teléfono



                                                                                                                                   Equipo Internacional.
                                  Andrés Martínez Trueba 1187. Casilla de Correos 1245 c.p:11100 Telefax (598)2 4108840/4136374 Montevideo Uruguay
                                                                                    e-mail: cinternacional@msu.edu.uy Sitio web: http://www.msu.edu.uy
                                                    FICHA DE REGISTRO PERSONAL
                                                       (Esta ficha es para uso interno del MSU)
                                              AUTORIZACION PADRES O APODERADOS
Nombres y apellidos del padre o tutor



                                                                                                               Firma de
No. de Documento de Identidad                                          Fecha de autorización                   autorización




Autorizo a la persona a quien corresponde esta ficha, a participar del Moot Nacional de Chile 2011, así mismo autorizo a su responsable de
delegación o a su representante legal, a tomar providencias para asistencia médica o quirúrgica de mi hijo(a) o apoderado (a), en la
eventualidad de una emergencia, sin necesidad de una autorización previa, entendiendo que para el caso de ser utilizada la presente
autorización seré notificado en la forma más rápida posible. De la misma manera certifico que todos los datos anteriores son fidedignos.


  AUTORIZACION Mov. Scout del Úruguay




                                NOMBRE                                  SELLO                                         FIRMA




                                                                                                                               Equipo Internacional.
                              Andrés Martínez Trueba 1187. Casilla de Correos 1245 c.p:11100 Telefax (598)2 4108840/4136374 Montevideo Uruguay
                                                                                e-mail: cinternacional@msu.edu.uy Sitio web: http://www.msu.edu.uy

				
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