Clase Actitud Diagn�stica by u7Q47l

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									  Actitud diagnóstica ante metrorragia,
lesión cervical, vulvar, nódulo mamario.



 CLASE PREGRADO GINECOLOGIA 27/8/10

        Prof. Dr. FRANCISCO BASILIO
           Htal. “Carlos G. Durand”
      Ciudad de Buenos Aires – Argentina
Como enfocaría este caso clínico?
• Carlota de 66 años en la consulta médica
  presenta al examen vulvar un bulto
  indoloro de 2 cm de diámetro en labio
  mayor derecho que le ha aparecido hace
  unos 6 meses. En la inspección la vulva
  además se muestra con zonas
  blanquecinas bilaterales, y cicatrices de
  rascado.
Gonzalez   Marcela condilomas gigantes anemia hemolítica 25-11-05
             DIAGNOSTICO
• Examen Colposcópico de la Vulva.
• Test de Richard Collins:se pinta con azul de
  toluidina al 1% la vulva, luego de 2 ó 3 minutos
  se lava con ac. acético al 2%. El azul de
  toluidina se fija a los núcleos celulares. Las
  zonas más teñidas se biopsian.
• Biopsia de la lesión sospechosa.
• Región Inguinocrural: Palpación de
                  adenopatías.

                                                 17
            CLINICA VIN
• Clínicamente es asintomática en el
  50% de los casos .
• En el resto el síntoma es el prurito.




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      CA VULVA. CLINICA
• En la mayoría de los casos surge de una
  zona de VIN que en su progresón origina
  un nódulo que después se ulcera.
• En otros casos se presentan como un
  coliflor, confundiéndose con Condilomas
  Acuminados.
• Más de la mitad de las mujeres tienen el
  antecedente de Prurito vulvar crónico.
• Generalmente el Ca. de vulva es indoloro.


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 Cual sería el protocolo de estudio
        de esta paciente?
• Concurre Daniela de 45 años, porque sus
  menstruaciones últimas han sido más
  abundantes y prolongadas.
• Tiene 2 hijos de su actual pareja, y utiliza
  DIU como anticoncepción desde hace 2
  años.
                 Ciclo Normal

• Duración: >22 días < 35 días
• Cantidad: 50-100ml
  El sangrado uterino normal produce una descamación de la
  capa funcional del endometrio en respuesta a la caída de E
  y P. Se liberan enzimas proteolíticas en la matriz
  extracelular y el componente microvascular llevan al
  sangrado, seguido de hemostasis (plaquetas y fibrina). El
  sangrado cesa como resultado de una vasodilatación de
  arterias y arteriolas radiales
   Menstruación: pérdida hemática periódica al finalizar un
                       ciclo ovulatorio
              Definiciones


•   Genitorragia
•   Metrorragia
•   Menometrorragia
•   Manchado
•   Sangrado
        SUA (Sangrado Uterino Anormal)
SUA                             Etiología

      Orgánica: Sistémica


               Coagulopatias
               Leucemia
               Hipotiroidismo
SUA                              Etiología

      Orgánica: Iatrogénica


               DIU
               Hormonoterapia
               Anticoagulantes
SUA                                          Etiología

      Sangrado Disfuncional: Concepto


           Sangrado uterino para el cual no pudo
        determinarse causa orgánica por los métodos
             de estudio actualmente disponibles.




          Ovulatorio             Anovulatorio
SUA                                                    Etiología

      Orgánica: Patología Genital

        Embarazo                         Aborto, ectópico, ETG.


        Patología premaligna y maligna   Hiperplasia endometrial
                                         Cáncer endometrial
                                         Sarcomas
        Patología benigna                Atrofia
                                         Pólipos
                                         Miomas
                                         Lesiones cervicales
                                         Endometritis
SUA
                                                           Diagnostico

      Sangrado Uterino Anómalo

        Anamnesis
        Examen Físico
        Estudios complementarios           Subβ HCG
                                           Hemograma
                                           Ecografía ginecológica TV
                                           Perfil Tiroideo*
                                           Coagulación*
                                           Histeroscopia
                                           Bp. Endometrial
       * Solo si la clinica lo justifica
SUA                                              Diagnóstico

      Sangrado Uterino Anómalo

      Pasos a seguir:

         Descartar embarazo.

         Categorizar el patrón de sangrado

         Descartar coagulopatias e hipotiroidismo (anamnesis).

         Examen ginecológico – especuloscopia.

         Ecografía transvaginal.
El diagnóstico clínico temprano de
embarazo está dado por signos y
síntomas:

 • De presunción

 • De probabilidad

 • De certeza
     Amenaza            Aborto inminente
     de aborto

• Contracciones
                        • Exageración de los
  uterinas
                          signos y síntomas de
• Dolor en el
  hipogastrio de tipo     la amenaza de aborto
  cólico
• Hemorragia genital      Aborto Inevitable
  leve
• Utero tamaño acorde   • Cuello dilatado
• Cuello cerrado
                               Aborto
  Aborto completo
                             incompleto
• Expulsión completa del    • Expulsión
  huevo                       incompleta del
• Desaparecen las             huevo
  contracciones y los       • Utero blando y
  dolores cólicos             aumentado
• Utero recupera tamaño y   • Cuello dilatado
  consistencia              • Continúa la
• Cuello cerrado              hemorragia más
• Termina la hemorragia       abundante
             ABORTO
            VALORACION


•   CLINICA
•   LABORATORIO
•   ECOGRAFIA
•   HEMODINAMIA
       Embarazo Ectópico
               factores de riesgo

•   Paciente Infértil: reproducción
    asistida
• Historia de EPI
• Historia de ETS (EPI subclínico)
• Historia de embarazo ectópico
• Cirugía tubárica
• Ligadura tubárica
• DIU in situ
              Embarazo Ectópico
                                  Clínica



•   Atraso menstrual (6-10 sem)
•   Metrorragia.
•   Dolor abdominal
•   Omalgia
           Embarazo Ectópico
                           Laboratorio



•   Subß HCG:
    – Normalente duplica cada 48-72
      Hs
•   GB: Normal o leve aumento
•   HTO: Normal o disminuído.
                        Embarazo Ectópico
                                             Ultrasonido
1- Hay embarazo intrauterino?
    •   El saco puede observarse desde las 4,5 sem de
        amenorrea.
    •   Prácticamente todos los EIU son visibles con titulos
        de SubßHCG > 2000 IU/ml
                                 Embarazo Ectópico
                                                      Ultrasonido
 2- Hay signos de embarazo ectopico?
     •   Embrión o SV extrauterino
     •   Masa anexial
     •   Liquido en Douglas

Hasta un 25% de US “normales” se asocian a un embarazo ectópico
Ante una hemorragia,
peor que la inercia del útero,
es la inercia del médico.
• TROFOBLASTOMA

• Metrorragia 97% (anemia)
• Tamaño uterino excesivo 50%
• Preclampsia 27%
• Hiperemesis gravídica 25% (trastornos H-E)
• Hipertiroidismo 7% (taquicardia, calor, temblor. Evitar
  tormenta tiroidea en la anestesia)
• Embolización trofoblástica 2%(dolor torácico, disnea,
  taquipnea, taquicardia, insuficiencia respiratoria)
• Quistes teca luteínicos 50% (> 6cm por estímulo de
  hCG)
               MIOMAS .
          Síntomas característicos
• Mioma intramural
  – hipermenorrea
• mioma submucoso
  – metrorragias
                            Si hay dolor
• mioma subseroso           espontáneo o
                            provocado:
  – asintomático            prestar
                            atención
• mioma cervical
  – fenómenos compresivos
FIGO I A POLIPO




MODIFICADO DE http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/FEMHTML/FEM022.html
             CA ENDOMETRIO.
           FACTORES DE RIESGO
Obesidad                       Riesgo

        Sobrepeso 4-8 Kg.      x2

        Sobrepeso 8 a 15 Kg.   x3

        Sobrepeso > 15 Kg.     x10

THR                            4.5 a 13.9

Aco                            0.5

Tmx                            6a7

Menopausia tardía              x 2.5

Menarca precoz                 1.6 a 2.4
   CA ENDOMETRIO. Clínica

• Metrorragia
      El 20 % de las MPM tienen un origen maligno, y de
  éstas el 50% se deben a ca. de endometrio.
• Flujo
     Acuoso, mucoso o sanguinolento que persiste a
  pesar del tto.
• Dolor
      En estadios avanzados.
Otros.
CA ENDOMETRIO. Diagnóstico
•   Examen pélvico
•   Pap y colposcopia
•   Ecografia TV
•   Histeroscopia
•   Bp de endometrio: por RBF, Pipelle, aspiración
    o guiada por histeroscopia.

No existe un programa de screening para
 deteccion de cáncer de endometrio en la
 población general.
         ALGORITMO DIAGNOSTICO
PREMENOPAUSICA                                            HUA
                             •PERSISTE
CASI SIEMPRE DE CAUSA        •RECURRE
     HORMONAL Y          •FACTOR DE RIESGO
    AUTOLIMITANTE



                             ECO TV



                         ENDOMETRIO > 5 Mm




                           PIPELLE

           HIPERPLASIA
                                               CANCER
                              POLIPO
                                             ENDOMETRIO


     HISTEROSCOPIA +     HISTEROSCOPIA
        BP TARGET
                         RESECTOSCOPIA           ESTADF. QUIRUR
               ALGORITMO DIAGNOSTICO
                                                       POSTMENOPAUSICA                                                     MPM

                              < 5 Mm
                                                                    ECO TV                               > 5 Mm




                         SIN                                                                            PIPELLE
                   FACTOR DE RIESGO



                                                                                                                         CANCER
                                                                       HIPERPLASIA                        ATROFIA
                                                                                                                       ENDOMETRIO
                        CONTROL


                                                                                                        CONTROL
                          SANGRADO
                           RECURRE
                                                                                                                    ESTADF. QUIRUR

                                                        HISTEROSCOPIA + BP TARGET
Montmogery Bor Obstetrical and Gynecological survery vol 59 Nº 5 2004 368-374philadelphia Pensylvania
Que estudios corresponde realizar
        a esta paciente?

• Margarita de 59 años, consulta por
  presentar sangrado vaginal desde hace 2
  meses, escaso, intermitente, y con leve
  fetidez.No presenta fiebre, ni dolor.
• Desde la menopausia, no mantiene
  relaciones sexuales, por lo cual no
  concurre al ginecólogo desde hace años.
CA CUELLO. Diagnóstico


•   Citología
•   Colposcopía
•   Biopsia
    (dirigida por colposcopía)
     Cáncer de cuello uterino
-Prevención- ¿Con que contamos?
• Primaria:
   – Impedir la infección por HPV:
       • Educación: Concepto de “sexo seguro”, importancia screening
       • Vacunas
   – Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pre-invasora:
       • Screening:   Citología
                      Otros: Colposcopía
                              Pruebas de detección de DNA
       • Diagnóstico: Biopsia (dirigida por colposcopía)
• Secundaria:
   – Diagnóstico y tratamiento de lesiones iniciales
   – Vacunas terapéuticas
  Que hacemos con esta Sra?
• Teresa de 45 años llega a la consulta
  asustada pues se descubrió cuando se
  bañaba un bulto en la mama derecha, que
  refiere “por suerte” no le duele.
• Su última menstruación fue hace 10 días
  normal. Toma anticonceptivos orales.
• Había sido controlada con mamografía
  hacía 6 meses.
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO
      EN CASOS DE
NÓDULO MAMARIO PALPABLE
                     MAMOGRAFÍA                         +          ECOGRAFÍA

           Sólido                                        (-)                                  Quiste

   No              Sospecha                      No             Persiste            Q Simple      Q Complejo
Sospecha                                      Sospecha         Sospecha


                 BAG          Bp
                              Qx
                                                               Evaluar Bp           Evaluar            PAAF
                                        Histol                                       PAAF
           (-)         (+)               (-)

                                   Histol              Clínica y                      No Hemát         Hemát
 Clínica y                          (+)               Eco < 6 m                     (evaluar citol)    o Citol
Eco < 6 m          Extirpac
                     Qx
  No                                                                       Persiste T   No Persiste T
modifica         Modifica

Control                     Evaluar         Control                           Bp.          Control
Rutina                      Tipo Cx         Rutina                            Cx           Rutina         Cx
                     MAMOGRAFÍA                         +          ECOGRAFÍA

           Sólido                                        (-)                                  Quiste

   No              Sospecha                      No             Persiste            Q Simple      Q Complejo
Sospecha                                      Sospecha         Sospecha


                 BAG          Bp
                              Qx
                                                               Evaluar Bp           Evaluar            PAAF
                                        Histol                                       PAAF
           (-)         (+)               (-)

                                   Histol              Clínica y                      No Hemát         Hemát
 Clínica y                          (+)               Eco < 6 m                     (evaluar citol)    o Citol
Eco < 6 m          Extirpac
                     Qx
  No                                                                       Persiste T   No Persiste T
modifica         Modifica

Control                     Evaluar         Control                           Bp.          Control
Rutina                      Tipo Qx         Rutina                            Qx           Rutina         Cx
                     MAMOGRAFÍA                       +   ECOGRAFÍA

           Sólido

   No              Sospecha
Sospecha


                 BAG          Bp
                              Qx

                                        Histol
           (-)         (+)               (-)

                                   Histol
 Clínica y                          (+)
Eco < 6 m          Extirpac
                     Qx
  No
modifica         Modifica

Control                     Evaluar         Control
Rutina                      Tipo Qx         Rutina
                     MAMOGRAFÍA                       +   ECOGRAFÍA

           Sólido

   No              Sospecha
Sospecha


                 BAG          Bp
                              Qx

                                        Histol
           (-)         (+)               (-)

                                   Histol
 Clínica y                          (+)
Eco < 6 m          Extirpac
                     Qx
  No
modifica         Modifica

Control                     Evaluar         Control
Rutina                      Tipo Qx         Rutina
                     MAMOGRAFÍA                         +          ECOGRAFÍA

           Sólido                                        (-)

   No              Sospecha                      No             Persiste
Sospecha                                      Sospecha         Sospecha


                 BAG          Bp
                              Qx
                                                               Evaluar Bp
                                        Histol
           (-)         (+)               (-)

                                   Histol              Clínica y
 Clínica y                          (+)               Eco < 6 m
Eco < 6 m          Extirpac
                     Qx
  No
modifica         Modifica

Control                     Evaluar         Control
Rutina                      Tipo Qx         Rutina
                     MAMOGRAFÍA                         +          ECOGRAFÍA

           Sólido                                        (-)                                 Quiste

   No              Sospecha                      No             Persiste      Simple               Complicado
Sospecha                                      Sospecha         Sospecha
                                                                                        Complejo

                 BAG          Bp
                              Qx                                                             BRQ
                                                               Evaluar Bp       Evaluar                PAAF
                                        Histol                                   PAAF
           (-)         (+)               (-)

                                   Histol              Clínica y                      No Hemát         Hemát
 Clínica y                          (+)               Eco < 6 m                     (evaluar citol)    o Citol
Eco < 6 m          Extirpac
                     Qx
  No                                                                       Persiste T     No Persiste T
modifica         Modifica

Control                     Evaluar         Control                           Bp.           Control
Rutina                      Tipo Qx         Rutina                            Qx            Rutina        Qx
        NÓDULO MAMARIO



SOSPECHOSO       NO SOSPECHOSO




Bp x PUNCIÓN O   CLÍNICA y ECO EN
 QUIRÚRGICA         < 6 MESES




                  MAMOGRAFÍA AL
                      AÑO
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

								
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