Plan de cuidado estandarizado de lesion medular

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Plan de cuidado estandarizado de lesion medular Powered By Docstoc
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                                PLANES DE CUIDADO ESTANDARIZADO

                                                                                                   Fecha: Oct. 11
                                         DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                                                   Rev. 00

                                      SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA                                   Hoja 1 de 17




                                  PLANES DE CUIDADO ESTANDARIZADO
                                          LESIÓN MEDULAR




                 Elaboró:                                Revisó:                          Autorizó:
Puesto   Enfermera Jefe de Servicio                Gestión del Cuidado           Subdirectora de Enfermería
Firma
         L.E. Mireya Soriano Vidals            M.E Sandra Hernández Corral   MAH S.P. Leticia González González
                                                                                                                                    Código
                                           PLANES DE CUIDADO ESTANDARIZADO
                                                                                                                                    Fecha: Oct. 11
                                                    DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                                                                                    Rev. 00
                                                                                                                                    Hoja 2 de17
                                               SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA


1. Propósito

Establecer criterios estandarizados para el cuidado de los usuarios con padecimientos tratados en el servicio de Lesión medular

2. Alcance

Aplica a todo el personal de enfermería involucrado en el cuidado de los usuarios hospitalizados en el servicio de Lesión medular

3. Responsabilidades

Subdirectora de Enfermería.
Normar los lineamientos necesarios para la aplicación de los Planes de Cuidado Estandarizado de Enfermería.

Supervisora
Evaluar la utilización de los planes de Enfermería en los diferentes servicios.
Mantener una estrecha comunicación con la (el) Jefe de servicio y verificar correcta utilización de los Planes de Cuidado Estandarizado

Enfermera Jefe de servicio.
Asesorar al personal en la utilización de los Planes de Cuidado Estandarizado
Verificar que el manejo de los Planes se realice correctamente en cada paciente

Enfermera Especialista/General:
Utilizar correctamente los planes para proporcionar atención de enfermería individualizada.
                                                            INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                    DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                 SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                      PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                                 RESULTADO
                                                                                                  INDICADOR                          ESCALA DE MEDICIÓN                      PUNTUACIÓN DIANA
           (NANDA)                                           (NOC)
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas      Ambular: silla de ruedas               Se traslada de y hacia la silla de     1.    Gravemente comprometido
                                                                                         ruedas                                 2.    Sustancialmente comprometido
                                                                                         Impulsa la silla de ruedas con         3.    Moderadamente comprometido
FACTORES RELACIONADOS                                                                    seguridad.                             4.    Levemente comprometido
(CAUSAS) (E)                                                                             Impulsa la silla de ruedas en          5.    No comprometido
Conocimientos deficientes, falta de fuerza                                               distancias cortas.
muscular                                                                                 Impulsa la silla de ruedas en
                                                                                         distancias moderadas.
                                                                                         Impulsa la silla de ruedas en largas
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS                                                             distancias
Deterioro de la capacidad para maniobrar la                                              Maniobra en las curvas
Silla de ruedas en superficies irregulares                                               Maniobra para entrar
                                                                                         Maniobra en las rampas.




INTERVENCIONES (NIC): Enseñanza individual                                                          INTERVENCIONES (NIC): Enseñanza, actividad ejercicio prescrito


ACTIVIDADES                                                                                         ACTIVIDADES

    Determinar las necesidades de enseñanza del paciente                                                Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad / ejercicio
    Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente                    prescrito.
    Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica.                          Informar al paciente de propósito y los beneficios de la actividad /ejercicio prescrito.
    Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente.                                 Enseñar al paciente a realizar la actividad /ejercicio prescrito
    Incluir a la familia si es posible.                                                                 Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal si procede.
                                                                                                         Proporcionar información de los dispositivos de ayuda disponibles que puedan utilizarse para
                                                                                                          facilitar la práctica de la técnica requerida si procede
                                                            INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                    DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                 SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                     PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN


INTERVENCIONES (NIC): Cambio de posición silla de ruedas.

ACTIVIDADES

   Seleccionar la silla de ruedas apropiada al paciente
   Colocar la pelvis en el medio y lo más hacia atrás que sea posible en el asiento.
   Comprobar que las crestas iliacas están a nivel y alineadas de lado a lado.
   Asegurarse de que quede un espacio de al menos 1.5 cm a cada lado de la silla.
   Mantener el ángulo de las caderas a 100°, las rodillas a 105° y los tobillos a 90 °, con el talón reposando plano en el reposapiés.
   Observar si existe incapacidad por parte del paciente para mantener la postura correcta en la silla de ruedas.
   Disponer de las modificaciones o los aparatos en la silla de ruedas para corregir los problemas del paciente a la debilidad muscular.
   Facilitar frecuentemente pequeños cambios del peso corporal.
   Enseñar al paciente a trasladarse desde la cama a la silla de ruedas si es posible.
   Enseñar al paciente a manejar la silla de ruedas.
   Enseñar al paciente ejercicios para aumentar la fuerza de la parte superior del cuerpo, si está indicado.
                                                             INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                     DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                  SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                       PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                                  RESULTADO
                                                                                                   INDICADOR                       ESCALA DE MEDICIÓN                 PUNTUACIÓN DIANA
           (NANDA)                                            (NOC)
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
Deterioro de la eliminación urinaria                                                      Patrón de eliminación               1.    Gravemente comprometido
                                                   Eliminación urinaria
                                                                                          Vacía la vejiga complemente         2.    Sustancialmente comprometido
                                                                                                                              3.    Moderadamente comprometido
FACTORES RELACIONADOS                                                                                                         4.    Levemente comprometido
(CAUSAS) (E)                                                                                                                  5.    No comprometido
Retención urinaria

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
Distensión vesical, ausencia de diuresis




INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de la retención urinaria                                              INTERVENCIONES (NIC): Sondaje vesical intermitente


ACTIVIDADES                                                                                          ACTIVIDADES

    Realizar una evaluación urinaria exhaustiva centrándose en la eliminación urinaria, función        Proporcionar una habitación privada tranquila para el procedimiento.
     cognoscitiva y problemas urinarios anteriores.                                                     Montar el equipo de cateterización correspondiente
    Proporcionar intimidad para la eliminación.                                                        Utilizar técnica limpia o estéril para la cateterización.
    Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga ( 10 minutos)                          Enseñar al paciente / familia el propósito, suministros, método y fundamento de la
    Disponer de la maniobra de crede (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la          cateterización intermitente.
     vejiga) si es necesario.                                                                           Enseñar al paciente / familia la técnica de cateterización intermitente limpia.
    Insertar catéter urinario, si procede.                                                             Solicitar que el paciente haga una demostración del procedimiento, si procede
    Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación.                  Determinar un programa de cateterización según una evaluación urinaria exhaustiva.
    Implementar cateterización intermitente, si es posible.                                            Programar la frecuencia de la cateterización para mantener una producción de 300 cc o
                                                                                                         inferior en los adultos.
                                                                                                        Llevar un registro de l programa de cateterización, ingesta de líquidos y producción.
                                                                                                        Controlar periódicamente el color, olor y claridad de la orina.
                                                               INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                       DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                    SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                       PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                                    RESULTADO
                                                                                                       INDICADOR                       ESCALA DE MEDICIÓN                     PUNTUACIÓN DIANA
           (NANDA)                                              (NOC)
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
Estreñimiento                                        Eliminación intestinal                  Patrón de eliminación                1.    Gravemente comprometido
                                                                                             Facilidad de eliminación de las      2.    Sustancialmente comprometido
                                                                                             heces.                               3.    Moderadamente comprometido
FACTORES RELACIONADOS                                                                        Eliminación fecal sin ayuda          4.    Levemente comprometido
(CAUSAS) (E)                                                                                                                      5.    No comprometido
Abolición de la motilidad intestinal


CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
Ausencia de evacuaciones




INTERVENCIONES (NIC): Manejo del estreñimiento / impactación                                            INTERVENCIONES (NIC): Entrenamiento intestinal

ACTIVIDADES                                                                                             ACTIVIDADES

    Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.                                              Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas relacionadas
    Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y              Consultar al médico y al paciente respecto al uso de supositorios
     color, si procede.                                                                                     Enseñar al paciente / familia los principios de la educación intestinal
    Vigilar la existencia de peristaltismo.                                                                Instruir al paciente acerca de los alimentos con alto contenido de fibra
    Identificar los factores (medicamentos, reposos en cama y dieta) que puedan ser causa del              Proporcionar alimentos ricos en fibra y / o que hayan sido identificados por el paciente como
     estreñimiento o que contribuyan al mismo.                                                               medio de ayuda.
    Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.                          Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
    Enseñar al paciente / familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las         Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados.
     deposiciones.                                                                                          Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones.
    Instruir al paciente sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos. Para el        Disponer intimidad
     estreñimiento/ impactación.                                                                            Administrar supositorios, si está indicado.
    Sugerir el uso de laxantes / ablandadores de heces, si procede.                                        Realizar dilatación rectal digital, si procede.
    Informar al paciente acerca del procedimiento de desimpactación, si fuera necesario.                   Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
    Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.                                          Modificar el programa intestinal, si es necesario.
                                                             INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                     DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                  SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                     PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN


INTERVENCIONES (NIC): Manejo intestinal

ACTIVIDADES

   Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
   Observar si hay sonidos intestinales e informar si hay disminución de los mismos.
   Observar si hay signos de estreñimiento o impactación.
   Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal.
   Instruir al paciente / familia a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
   Instruir al paciente sobre alimentos de alto contenido en fibras, si procede
                                                                INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                        DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                     SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                      PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                                  RESULTADO
                                                                                                  INDICADOR                        ESCALA DE MEDICIÓN                   PUNTUACIÓN DIANA
           (NANDA)                                            (NOC)
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
Deterioro de la movilidad física                    Movilidad                            Movimiento muscular                  1.    Gravemente comprometido
                                                                                                                              2.    Sustancialmente
                                                                                                                                    comprometido
FACTORES RELACIONADOS                                                                                                         3.    Moderadamente
(CAUSAS) (E)                                                                                                                        comprometido
Disminución de la fuerza muscular                                                                                             4.    Levemente comprometido
                                                                                                                              5.    No comprometido
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
Limitación de las habilidades motoras gruesas y
finas, limitación de la amplitud de movimientos.




INTERVENCIONES (NIC): Terapia de ejercicios: movilidad articular                                       INTERVENCIONES (NIC): Enseñanza : habilidad psicomotora


ACTIVIDADES                                                                                            ACTIVIDADES

    Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función                       Mostrar la técnica al paciente
    Colaborar con el fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios              Dar instrucciones claras y paso a paso
    Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento             Enseñar al paciente a realizar la técnica poco a poco
     articular                                                                                            Guiar los cuerpos de los pacientes para que puedan experimentar las sensaciones físicas que
    Explicar al paciente/ familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones                 acompañan a los movimientos correctos, si es el caso.
    Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento de acuerdo con un programa               Dar un tiempo adecuado para el dominio de la tarea
     regular planificado.                                                                                 Observar la demostración de la técnica por parte del paciente.
    Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.                                           Proporcionar información sobre los dispositivos de ayuda disponibles que pueden utilizarse
    Enseñar al paciente/ familia a realizar de forma sistémica los ejercicios de arco de movimiento       para facilitar la práctica de la tarea requerida, si procede.
     pasivos o activos..                                                                                  Enseñar el montaje, utilización y mantenimiento de los dispositivos de ayuda su se precisan.
    Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la           Incluir a la familia si resulta apropiado.
     resistencia y en la movilidad articular.
    Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones
.
                                                              INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                      DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                   SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                       PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                             RESULTADO
                                                                                       INDICADOR                        ESCALA DE MEDICIÓN                             PUNTUACIÓN DIANA
           (NANDA)                                       (NOC)
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
Limpieza ineficaz de las vías aéreas                Permeabilidad de            Frecuencia respiratoria        1 Desviación grave del rango normal
                                                                                Ritmo respiratorio             2 Desviación sustancial del rango normal.
                                                    las vías aéreas
                                                                                Capacidad de eliminar          3 Desviación moderada del rango normal
FACTORES RELACIONADOS                                                           secreciones                    4 Desviación leve del rango normal
(CAUSAS) (E)                                                                                                   5 Sin desviación del rango normal
Patrón de tos ineficaz y dificultad para
expectoración de secreciones

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
Acumulo y retención de secreciones traqueo
bronquiales




INTERVENCIONES (NIC): Fisioterapia respiratoria                                                       INTERVENCIONES (NIC): Aspiración de las vías aéreas


ACTIVIDADES                                                                                           ACTIVIDADES

Determinar si existen contraindicaciones al uso de fisioterapia respiratoria.                            Determinar la necesidad de aspiración oral y / o traqueal.
Determinar el (los) segmento(s) pulmonar (es) que necesita ser drenado.                                  Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más alta                  Informar al paciente y familia de la aspiración.
Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.                             Disponer precauciones universales: guantes, gafas y máscara, si es el caso.
Practicar vibración torácica junto con el drenaje postural, si resulta oportuno.                         Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succión y utilizar
Utilizar nebulizador y practicar aerosolterapia si procede.                                               oxígeno suplementario.
Administrar agentes mucolíticos, si procede.                                                             Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones
Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.                                                 (80 a 100 mmHg para adultos).
Estimular la tos durante y después del drenaje postural.                                                 Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Observar la tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencia respiratorios, ritmo y
                                                                                                         Enseñar al paciente y / o familia a aspirar la vía aérea, si resulta adecuado
frecuencia cardíacos y niveles de comodidad.
                                                           INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                   DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                    PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN


INTERVENCIONES (NIC): Mejorar la tos


ACTIVIDADES

   Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
   Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
   Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
   Ordenar al paciente que inspire profundamente, se incline ligeramente hacia delante y realice 3 o 4 soplidos ( contra la glotis abierta).
   Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación.
   Poner en practica técnicas de apretar y soltar súbitamente la caja torácica lateral durante la fase de espiración de la maniobra de tos, si procede.
   Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al paciente a que se incline hacia delante.
   Ordenar al paciente que siga tosiendo con varias inspiraciones máximas.
                                                              INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                      DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                   SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                      PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN

  DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                                    RESULTADO
                                                                                                        INDICADOR                   ESCALA DE MEDICIÓN                       PUNTUACIÓN DIANA
            (NANDA)                                              (NOC)
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
Déficit del autocuidado en las AVD                    Autocuidados        para       las    Come                                  1 Gravemente comprometido
                                                      actividades de la vida diaria         Se viste                              2 Sustancialmente comprometido
                                                      ( alimentación, vestido, higiene y    Uso del inodoro                       3 Moderadamente comprometido
FACTORES RELACIONADOS                                 uso del wc)                           Se baña                               4 Levemente comprometido
(CAUSAS) (E)                                                                                Se peina                              5 No comprometido
Falta de fomento y ayuda para el autocuidado                                                Higiene
                                                                                            Higiene bucal
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
Incapacidad para realizar las actividades de
alimentación, vestido, higiene, uso del wc.




INTERVENCIONES (NIC): Ayuda al autocuidado                                                               INTERVENCIONES (NIC): Ayuda con los autocuidados: alimentación


ACTIVIDADES                                                                                              ACTIVIDADES

    Considerar la cultura del paciente al fomentar actividades de autocuidado                               Colocar al paciente en una posición cómoda.
    Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado                              Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar que el paciente se alimente por sí solo)
    Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.                            asas largas, asas con una circunferencia grande o pequeñas correas en los utensilios).
    Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene y            Utilizar tazas y vasos irrompibles y pesados, según se precise.
     arreglo personal, vestido y alimentación.                                                               Arreglar la comida en la bandeja como cortar carne o pelar un huevo.
    Proporcionar los objetos personales deseados ( desodorante, cepillo de dientes, jabón, etc)             Abrir los alimentos empaquetados
    Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
    Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
    Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas a su nivel de
     capacidad.
    Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
    Enseñar a la familia a fomentar la independencia para intervenir solamente cuando el paciente
     no pueda realizar la acción dada.
    Establecer una rutina de autocuidados.
                                                           INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                   DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                    PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN


INTERVENCIONES (NIC): Ayuda con los autocuidados: baño / higiene                                  INTERVENCIONES (NIC): Ayuda con los autocuidados: vestido / arreglo
                                                                                                  personal


ACTIVIDADES                                                                                       ACTIVIDADES

   Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios necesarios al pie de la cama o en el      Proporcionar las prendas personales, si resulta oportuno.
    baño.                                                                                            Estar disponible para ayudar en el vestir.
   Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.                                 Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
   Facilitar que el paciente se bañe por sí solo.                                                   Facilitar que el paciente se peine y afeite solo.
   Mantener rituales higiénicos.                                                                    Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.
                                                               INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                       DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                    SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                       PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                                   RESULTADO
                                                                                                       INDICADOR                        ESCALA DE MEDICIÓN                       PUNTUACIÓN DIANA
          (NANDA)                                             (NOC)
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
Riesgo de disreflexia autónoma                   Detección y control del riesgo.           Reconoce los factores de riesgo            1 Nunca demostrado
                                                                                           Desarrolla estrategias de control del      2 Raramente demostrado
                                                                                           riesgo efectivas.                          3 A veces demostrado
FACTORES RELACIONADOS                                                                                                                 4 Frecuentemente demostrado
(CAUSAS) (E)                                                                                                                          5 Siempre demostrado
Estreñimiento,      estimulación      cutánea,
distensión vesical, ropa constrictiva




INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la disreflexia


ACTIVIDADES

    Identificar y minimizar los estímulos que puedan precipitar la disreflexia ( distensión de la vejiga, cálculos renales, infección, impactación fecal, exploración rectal, inserción de supositorios, desgarro
     de la piel y ropa personal o de cama ajustada.
    Observar si hay signos y síntomas de disreflexia autónoma ( hipertensión paroxísmica, bradicardia, taquicardia, diaforesis por encima del nivel de lesión, calor facial, palidez por debajo del nivel de
     lesión, cefalea, congestión nasal, escalofríos sin fiebre, erección pilomotora y dolor torácico).
    Instruir al paciente y familia acerca de las causas, síntomas, tratamiento y prevención de disreflexia.
                                                             INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                     DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                  SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                     PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                              RESULTADO
                                                                                           INDICADOR                       ESCALA DE MEDICIÓN                             PUNTUACIÓN DIANA
           (NANDA)                                        (NOC)
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea      Integridad tisular: piel         Temperatura de la piel            1 Gravemente comprometido
                                                                                   Sensibilidad                      2 Sustancialmente comprometido
                                                                                   Elasticidad                       3 Moderadamente comprometido
FACTORES RELACIONADOS                                                              Hidratación                       4 Levemente comprometido
(CAUSAS) (E)                                                                       Piel intacta                      5 No comprometido
Inmovilidad física




INTERVENCIONES (NIC): Cambios de posición                                                           INTERVENCIONES (NIC): Cambio de posición silla de ruedas.


ACTIVIDADES                                                                                         ACTIVIDADES

    Colocar sobre un colchón / cama terapéutica adecuados                                                 Seleccionar la silla de ruedas apropiada al paciente
    Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición                                               Colocar la pelvis en el medio y lo más hacia atrás que sea posible en el asiento.
    Animar al paciente a participar en los cambios de posición                                            Comprobar que las crestas iliacas están a nivel y alineadas de lado a lado.
    Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.                            Asegurarse de que quede un espacio de al menos 1.5 cm a cada lado de la silla.
    Colocar en posición de alineación corporal correcta.                                                  Mantener el ángulo de las caderas a 100°, las rodillas a 105° y los tobillos a 90 °, con el talón
    Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.                                                  reposando plano en el reposapiés.
    Desarrollar un protocolo para el cambio de posición.                                                  Observar si existe incapacidad por parte del paciente para mantener la postura correcta en la
    Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico.                    silla de ruedas.
                                                                                                           Disponer de las modificaciones o los aparatos en la silla de ruedas para corregir los
                                                                                                            problemas del paciente a la debilidad muscular.
                                                                                                           Facilitar frecuentemente pequeños cambios del peso corporal.
                                                                                                           Enseñar al paciente a trasladarse desde la cama a la silla de ruedas si es posible.
                                                                                                           Enseñar al paciente a manejar la silla de ruedas.
                                                                                                           Enseñar al paciente ejercicios para aumentar la fuerza de la parte superior del cuerpo, si está
                                                                                                            indicado.
                                                            INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                    DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                 SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                     PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN

   DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA                              RESULTADO
                                                                                             INDICADOR                        ESCALA DE MEDICIÓN       PUNTUACIÓN DIANA
                (NANDA)                                     (NOC)
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
Aislamiento social                                   Habilidades de interacción    Cooperación con los demás             1 Nunca demostrado
                                                     social. Bienestar personal    Relacionarse con los demás.           2 raramente demostrado
FACTORES RELACIONADOS                                                                                                    3 A veces demostrado
(CAUSAS) (E)                                                                                                             4 Frecuentemente demostrado
Alteración del aspecto físico                                                                                            5 Siempre demostrado


CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
Tristeza, búsqueda de soledad,
retraimiento, sentimientos de ser distinto
a los demás


INTERVENCIONES (NIC): Potenciación de la imagen corporal


ACTIVIDADES

   Determinar las expectativas corporales del paciente
   Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad, si procede.
   Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento.
   Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, si procede.
   Ayudar a determinar la influencia de los grupos a los que pertenece en la percepción del paciente en su imagen corporal actual.
   Observar la frecuencia de las frases de autocrítica.
   Ayudar al paciente a identificar las partes del cuerpo que ofrecen percepciones positivas relacionadas con ellas.
   Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.
   Ayudar al paciente hospitalizado a aplicarse cosméticos antes de recibir visitas, si procede.
   Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambio de imagen corporal similares.
   Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente.
                                                             INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                                     DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                  SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                                     PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN


INTERVENCIONES (NIC): Aumentar el afrontamiento


ACTIVIDADES

   Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
   Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
   Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
   Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
   Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
   Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
   Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
   Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
   Fomentar un dominio gradual de la situación.
   Animar al paciente a desarrollar relaciones.
   Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
   Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
   Alentar la aceptación de las limitaciones con los demás.
   Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado
   Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente ( enfado o depresión).
   Fomentar situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
   Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
   Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
   Ayudar al paciente a identificar objetivos a corto y largo plazo.
   Identificar el riesgo del paciente a hacerse daño.
   Animar la implicación familiar
   Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
   Ayudar al apaciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.
                                                 INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
                                                         DIRECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                      SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA



                              PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: LESIÓN MEDULAR: REHABILITACIÓN

BIBLIOGRAFIA

  -     NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Madrid: Elservier-Mosby; 2008
  -     Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª, ed. Madrid: Elservier-Mosby; 2005
  -     McCloskey D,J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª ed. Madrid: Elservier-Mosby; 2005




      Revisión                                            Descripción del cambio                                                      Fecha
        00                                      Inicio en el Sistema de Gestión de Calidad                                         Octubre 2011

				
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