HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO by a94PghG

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									HEMORRAGIAS DE
  LA SEGUNDA
   MITAD DEL
   EMBARAZO
   Ante hemorragia de la segunda
          mitad del embarazo

¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !!
Descartar otras causas de sangrado
como desgarro vaginal, cervicitis, cáncer
de cuello, pólipo endocervical, etc.
Examinar vagina y cuello
Ver si la sangre viene del OCE
    HEMORRAGIAS
    SEGUNDA MITAD
1. Placenta Previa

2. Desprendimiento Prematuro
  de Placenta Normoinserta

3. Rotura Uterina
4. Rotura de Vasa Previa
PLACENTA PREVIA
Implantación y desarrollo de
la placenta en el segmento
inferior del útero

 1. P. P. Oclusiva Total
 2. P. P. Oclusiva Parcial
 3. P. P. Marginal
 4. P. P. Lateral
Variedades de Placenta Previa




Placenta Normal   Placenta Previa   Placenta Previa
                     Marginal       Oclusiva Total
          INCIDENCIA
   0,5% de todos los partos

   En ultrasonografías rutinarias
    realizadas entre las 16 y 20
    semanas de gestación la
    incidencia de placenta previa es
    de 4 a 6% (Migración
    placentaria)
     ETIOLOGIA II

La asociación entre placenta
previa y cicatriz de cesárea es
importante, debido al mayor riesgo
de acretismo placentario
PRESENTACION CLINICA I
 Hemorragia: indolora, roja,
  rutilante, de comienzo insidioso, de
  magnitud variable y repetitiva
 Está presente en el 80% de los casos
  Un 10 a 20% se presenta con
  hemorragia asociada a dinámica
  uterina
 Un 20% permanece asintomática,
  siendo el diagnóstico sólo un
  hallazgo ultrasonográfico
PRESENTACION CLINICA II
 Generalmente no hay sufrimiento
  fetal a menos que la magnitud de la
  hemorragia comprometa
  hemodinámicamente a la madre
 No hay alteraciones en la
  contractilidad uterina
            Diagnóstico
   Sangrado
    El 90% de sangrado al final del
    embarazo es por PP
   El tacto vaginal está proscrito
   Especuloscopía
   La ecografía transabdominal es certera
    en un 93% de los casos
Placenta Previa Marginal
Placenta
 Previa
Oclusiva
 Total
Placenta Previa Oclusiva Total
Placenta Previa Oclusiva total
Diagnóstico Diferencial
 Hemorragias de origen
  ginecológico
 Desprendimiento de placenta

  normoinserta
 Rotura de la vasa previa

 Rotura uterina
             Manejo
 Hemorragias graves
 Hemorragias moderadas

   Embarazo mayor de 36 semanas

   Embarazo menor de 36 semanas

 Hemorragias leves

 Asintomáticas

 Placenta marginal con dilatación

     Método de Puzos
             MANEJO
   DURANTE EL EMBARAZO SIN
    GINECORRAGIA
   DURANTE EL EMBARAZO CON
    GINECORRAGIA
   VIA DE NACIMIENTO
   CESAREA ABDOMINAL
Manejo Intraoperatorio

   Histerotomía
      Arciforme

      Corporal
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
 DE PLACENTA NORMOINSERTA
           DPPNI

 Separación accidental, parcial o
  total de la placenta implantada en
  su sitio normal, después de las 20
  semanas y antes del parto
 Abruptio placentae


 Accidente de Baudelocque
    Incidencia del DPPNI
 Aproximadamente 0,2 al 1% de los
  partos
 Entre 1 cada 100 a 500 embarazos

 Un desprendimiento grave con
  muerte fetal ocurre en 1 de cada
  830 embarazos
 Representa 1/3 de las hemorragias
  de la segunda mitad de la gestación
DPPNI Factores de Riesgo
   Hipertensión arterial
   Tabaco
   Edad y paridad materna
   Consumo de cocaína
   RPM
   Trombofilias
   Antecedentes de DPPNI
   Gestación múltiple
   Factores mecánicos
   Polihidramnios (descompresion aguda)
        Hipertensión arterial
   El síndrome hipertensivo del
    embarazo se asocia a las formas
    graves de desprendimiento en un 45%
    de los casos
   No, si la hipertensión materna es leve
   Se asocia tanto a la HTA crónica,
    como a la inducida por el embarazo
   Las mujeres hipertensas tienen 5
    veces mas riesgo de DPPNI severo
                Tabaco
   Aumenta 2,5 veces el riesgo de
    desprendimiento severo (asociado a
    feto muerto)
   Se observa en fumadoras necrosis
    isquémica periférica de la decidua,
    que predispone al desprendimiento
    Edad materna y paridad

   Cuanto mayor es la paridad, mayor
    es el riesgo de desprendimiento
    placentario
   No se ha encontrado correlación
    significativa entre edad materna y
    abruptio, si se considera esta
    variable aisladamente
         Abuso de cocaína
   Aproximadamente un 10% de las
    mujeres que consumen cocaína en
    el tercer trimestre presentan DPPNI
   La fisiopatología es desconocida,
    pero puede estar relacionado con la
    vasoconstricción aguda y un
    mecanismo isquémico a nivel
    decidual como factor involucrado
        Rotura Prematura de
            Membranas
   El DPPNI se presenta en un 4 a 6%
    de los embarazos con RPM y
   En más del 15 % si presentan
    sangrado vaginal
   Descompresión brusca del útero
            Trombofilias
   Las trombofilias hereditarias se
    asocian con un mayor riesgo de:
       Tromboembolismo materno

       Muerte fetal

       RCIU

       Preeclampsia severa y

       DPPNI
       Antecedente de DPPNI y
         Gestación múltiple
   Si la paciente tuvo en otro embarazo
    un desprendimiento, tiene mayor
    riesgo de presentarlo nuevamente.
   Los embarazos múltiples también
    tienen mayor riesgo de abruptio
    (riesgo 3 veces mayor)
    Descompresión brusca del útero por
    salida del primer gemelo
         Factores Mecánicos
   Los traumatismos directos o
    indirectos, pueden ocasionar
    fenómenos de compresión/
    descompresión que originen un DPPNI
   En accidentes automovilísticos se
    agrega el factor de aceleración –
    desaceleración, que favorece el DPPNI
   Suelen ser severos y se presentan
    dentro de las 24 hs del accidente
        Polihidroamnios

   Por descompresión brusca del
    útero
          Cuadro Clínico I
   Sangrado genital presente en el 80% de
    los casos; es sangre oscura, de inicio
    súbito y de cuantía variable (lo que no
    guarda necesariamente relación con la
    gravedad del cuadro)
   Dolor uterino
   Hipertonía y polisistolía uterina se
    encuentran en un 20%
         Cuadro Clínico II
   La hemorragia oculta con hematoma
    retroplacentario trágicamente lleva en
    ocasiones a un diagnóstico tardío,
    asociándose a formas graves de DPPNI
   Coagulación intravascular diseminada
    (CIVD) es una complicación grave
    pero infrecuente, limitada a los casos
    de desprendimiento masivo, en general
    asociados con muerte fetal
Clasificación Clínica de Sheren
   Grado I: hemorragia escasa o ausente
    El diagnóstico se hace usualmente en el postparto
    La mortalidad perinatal no está aumentada
   Grado II: metrorragia anteparto, oscura,
    alteración de la contractilidad uterina, feto vivo.
    Sufrimiento fetal agudo (SFA) en un 90%
    La mortalidad perinatal está aumentada,
    particularmente en los casos que tienen parto
    vaginal
   Grado III: Incorpora las características del grado
    II, pero existe muerte fetal.
    Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD
    Los casos de muerte materna se ven en este grupo
             Diagnóstico
   Hemorragia externa o mixta
        Con o sin Shock

   Hipertonía uterina
   Dolor abdominal
   Ecografía en desprendimientos
    parciales puede mostrar hematoma
    retroplacentario
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
 DE PLACENTA NORMOINSERTA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
 DE PLACENTA NORMOINSERTA
UTERO DE COUVELAIRE
    Diagnóstico diferencial

 Rotura uterina
 Placenta Previa

 Rotura de la vasa previa
           Pronóstico
 El pronóstico materno ha
  mejorado en los últimos tiempos
 El pronóstico fetal sigue siendo

  muy grave especialmente si el
  desprendimiento es extenso
              Tratamiento
   CON FETO VIVO
     Con útero relajado (desprendimiento

      menor al 25%)
     Con útero hipertónico

      (desprendimiento entre el 25 al 50%)
     Mientras se hacen los preparativos

      para la cesárea, solicitar perfil de
      coagulación y contactar el banco de
      sangre ante la necesidad de transfundir
               Tratamiento
   CON FETO MUERTO
    La muerte fetal es un indicador de gravedad
    El desprendimiento placentario es superior al
    50%
    Las pérdidas de sangre son de alrededor de
    2500 ml
    La posibilidad de CID es de un 30%.
    Se debe favorecer un parto vaginal, iniciando
    la inducción del parto mediante amniorexis
    seguido de la administración de ocitocina
   A. Evaluación hemodinámica
   B. Evaluación hemostática
      ROTURA UTERINA
 Accidente que puede producirse
  durante el embarazo o más
  frecuentemente durante el parto
 Grave repercusión sobre la madre y

  el feto
 Formas: Espontánea

          Traumática
          Operatoria
            ETIOLOGIA
   Causas determinantes
     Parto Obstruido o abandonado con
      desproporción feto-materna
     Traumatismos sobre el útero (accidente
      automovilístico, herida por bala o arma
      blanca)
     Maniobras obstétricas (versión fetal,
      compresión del fondo uterino)
     Abdomen péndulo muy acentuado

   Causas predisponentes
     Cicatrices de intervenciones anteriores

     Procesos inflamatorios
ROTURA UTERINA
     CUADRO CLINICO
  Dolor abdominal agudo
 Sangrado genital

 Dolor a la palpación

 SFA

 Shock

 Detención del trabajo de parto

 Palpación fácil de partes fetales y
  muerte fetal - Utero se palpa como
  tumor duro lateralizado
          PRONOSTICO
   Muy Grave
   Para la madre depende si la rotura es
    inminente, consumada, completa o
    incompleta
   Para el feto es siempre muy grave
           TRATAMIENTO
   Si el diagnóstico es anteparto debe
    recurrirse a la cesárea de urgencia, luego
    la sutura del desgarro sino la
    histerectomía
   En el postparto, frente a una dehiscencia
    de cicatriz previa o una rotura se debe
    realizar laparotomía exploratoria sutura
    de la brecha o histerectomía
            ROTURA DE LA
             VASA PREVIA
   Ocurre cuando existe inserción
    velamentosa del cordón, que atraviesa
    las membranas en el segmento inferior
    del útero por delante de la presentación
    fetal
            Cuadro Clínico
   Se debe sospechar ante un sangrado
    genital que ocurre inmediatamente
    después de que se rompen las
    membranas, con un útero relajado, en
    presencia de sufrimiento fetal agudo
    que no guarda relación con la cuantía
    de la hemorragia
            Tratamiento

   Interrupción inmediata del
    embarazo por la vía más expedita

								
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