Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta DPPNI La definici�n correcta de Abruptio Placentae o accidente de Baudelocque es el desprendimiento by a94PghG

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									 Desprendimiento prematuro de placenta normalmente
                  inserta (DPPNI)
       La definición correcta de Abruptio Placentae o accidente de Baudelocque es el
desprendimiento prematuro y total de placenta normalmente inserta (DPPNI) que conlleva la
separación de la placenta de su inserción en la decidua previa al nacimiento fetal.(A partir de aquí
hablaré de la DPPNI en diferentes grados, puesto que es un término más amplio e interesante)

                                                          Su prevalencia se sitúa en torno al 0.8%
                                                          de las gestaciones

                                                          El DPPNI es una de las causas más
                                                          frecuentes de hemorragias del tercer
                                                          trimestre.

                                                          Es una de las complicaciones más
                                                          importantes y serias en obstetricia ya que
                                                          hay afectación tanto materna como fetal.
                                                          De hecho la mortalidad fetal se sitúa en
                                                          torno al 50% , fundamentalmente a la
                                                          anoxia fetal, la hemorragia fetal y la
prematuridad y al materna alrededor del 1%

La posibilidad de repetición es del 5-10%, aumentado hasta el 25% en el caso de dos episodios
anteriores

Fisiopatología
       El inicio del desprendimiento se inicia en una hemorragia en la decidua basal y la posterior
formación de un hematoma. La hemorragia se debe a que hay una alteración en las arteriolas de la
                                            decidua basal.
                                                    El hematoma produce separación, compresión y
                                            por último degeneración de la placenta subyacente,
                                            esto último debido a una necrosis isquémica. El
                                            hematoma puede quedar localizado y por lo tanto
                                            autolimitado, dando poca clínica . En ocasiones sólo se
                                            evidencia esta situación postparto con el alumbramiento
                                            ya que se puede apreciar un coágulo organizado situado
                                            en una depresión cóncava localizada en la cara materna
                                            de la placenta . En algunos casos el proceso puede
                                            continuar y el acúmulo de sangre puede progresar en
                                            búsqueda de zonas de menor resistencia y con ello
                                            disecar toda la placenta por el plano decidual . Si
                                            continúa la progresión puede pasar a través de las
                                            membranas al líquido amniótico dándole un color
                                            cereza o rojo vinoso, o persistir el proceso de disección
                                            entre corion y decidua vera hasta el orificio cervical .
                                                            Se puede producir una extravasación
                                            sanguínea hacia el miometrio y la superficie peritoneal
                                            debido a la compresión que ejerce el hematoma
produciéndose una apoplejía úteroplacentaria o “Útero de Couvelaire” o “útero atigrado”.imagen
Etiopatogenia
Todavía es desconocida la etiología de esta enfermedad, aunque parece ser debida a defectos en la
decidua y los vasos uterinos que favorecerían la disrupción útero-placentaria. Se han descrito una
serie de circunstancias que están asociadas con esta patología:

       HTA: En el 50% de los abruptios severos se encuentra relación con una HTA previa a la
gestación

       Factores genéticos

       Edad materna y paridad: Hay una relación clara con la multiparidad y por lo tanto con la
edad avanzada

        Carencias nutritivas: Esta relacionada con deficiencias de vitamina A, de ácido fólico, de
hierro, estados anémicos

       Traumatismos: Hasta en un 4% de los casos se puede presentar un DPPNI en los
traumatismos abdominales. Por esto en todo accidente de circulación de carácter moderado o severo
se debe de mantener una observación hospitalaria de 24 horas.

      Rotura prematura de membranas:sobre todo cuando se produce de forma brusca provocando
cambios de presión intrauterina

       Cordón umbilical corto: menos de 20 cm, por realizar una tracción excesiva sobre la
placenta

       Trombofilias:
       Hábitos tóxicos:El consumo de cocaína, incluyendo el de crack, se ha relacionado con un
aumento de la incidencia según estudios de casos controles. Se ha atribuido a los efectos
vasoactivos de la cocaína.

         Mioma uterino: Si se produce la inserción placentaria en una zona donde existía mioma
previo

       Uso de Misoprostol:Algunos autores han evidenciado un aumento de la incidencia de
desprendimiento en pacientes con preeclampsia a las que se les ha administrado Misoprostol para la
inducción del trabajo de parto.

       Yatrogenia: Maniobras para realizar versiones externas pueden favorecer un
desprendimiento. También se han descrito casos de desprendimiento durante la realización de
amniocentesis, cordocentesis y amnioinfusión



Clasificación DPPNI de Page (Clínica)
Grado 0: Casos asintomáticos.

Grado I: metrorragia variable sin otros síntomas.

Grado II: feto vivo con dolor abdominal, hemorragia oculta, afectación fetal y menos
frecuentemente CID. La mayoría suelen evolucionar a grado III.

Grado III: muerte fetal con sintomatología aumentada y un aumento de las complicaciones

Clínica
La triada clínica fundamental es el dolor abdominal, la hemorragia genital y la hipertonía uterina.
La intensidad de presentación de los síntomas suele ser proporcional al grado de desprendimiento.

                                                   Hemorragia genital: es el síntoma mas frecuente
                                           :esta presente en el 80% de los casos . Supone 33% de las
                                           hemorragias anteparto.. No hay relación entre la cantidad
                                           de sangre que se vierte al exterior y la pérdida total. En un
                                           10% de los casos puede haber una hemorragia oculta. La
                                           sangre suele ser de color oscuro y no coagulada aunque
                                           también puede presentarse como sangre roja o líquido
                                           amniótico color vinoso. Puede haber sincronismo entre la
                                           hemorragia y las contracciones.

                                                     Dolor abdominal: síntoma menos frecuente que la
                                            hemorragia genital. A veces sólo está presente en menos
                                            del 60% de los casos. Se debe fundamentalmente a la
                                            irritación miometrial y la extravasación sanguínea. Se
presenta como un dolor lancinante de aparición brusca y con evolución variable.
Si el caso es leve el dolor suele ser intermitente y de difícil diferenciación con la dinámica uterina.
En los casos más severos aparece de forma aguda, intensa y brusca desde el principio y suele
evolucionar hacia un dolor sordo localizado en hipogastrio y zona lumbosacra. En muchas
ocasiones hay asociación con nauseas, vómitos y sensación de mareo.

       Hipertonía uterina: La dinámica uterina esta presente en la mayor parte de los casos y se
aprecia que no hay una relajación uterina completa. Presente en el 50% de los casos. En casos
graves el útero se hace leñoso y duro, sobretodo en la zona de inserción placentaria, por lo que no se
puede auscultar el latido fetal.

Métodos diagnósticos

A pesar que el diagnóstico es fundamentalmente clínico dos son los métodos fundamentales para la
detección del DPPNI.

                                            Monitorización fetal: La dinámica es irregular con tono,
                                            amplitud y frecuencia aumentados. Cuando cesan las
                                            contracciones es por un aumento del desprendimiento. Las
                                            alteraciones fetales se evidencian por las alteraciones de la
                                            frecuencia cardiaca fetal como son las deceleraciones, el
                                            ritmo sinusoidal… Hay que tener en cuenta que un
                                            registro sin alteraciones no nos debe tranquilizar ya que el
                                            desprendimiento puede producir un deterioro fetal rápido
                                            e imprevisible. Métodos como la pulsioximetría son útiles
para el control del estado fetal, cuando las membranas están rotas.

Ecografía: Muy útil en el diagnóstico diferencial de Placenta previa debido a que su presentación
también es como hemorragia genital. Para el diagnóstico de DPPNI es útil en 30-50% de los casos.
Los signos que se presentan son de hemorragia aguda (imágenes iso e hiperecoicas), y la presencia
de hematomas . La ecografía resulta muy útil en el seguimiento de hematomas retroplacentarios
debidos a desprendimientos asintomático en mitad del embarazo.

Diagnóstico diferencial (o no confundir con ...)
Ante una hemorragia genital, sobre todo del tercer trimestre se tiene que hacer un diagnóstico
diferencial con:

Placenta previa: Se descarta básicamente con la ecografía. En caso de duda se puede realizar una
ecografía vaginal para comprobar la presencia de la placenta por delante de la presentación fetal y si
hay o no hematoma.

Amenaza de parto pretérmino (APP): La dinámica uterina puede provocar un sagrado discreto
ocultando casos leves de DPPNI.

Rotura uterina: En presencia de estado de shock, dolor abdominal intenso y un aumento importante
de la sensibilidad hay que sospechar una rotura uterina. El diagnóstico de certeza se obtiene
mediante laparotomía.

Otros: Defectos de coagulación, corioamnionitis, hemorragias del canal del parto, neoplasia cervical
o vaginal…

Complicaciones
       Shock hipovolémico 5-15 % de los casos
       CID Se presenta en aproximadamente el 10%,

       Necrosis isquémica de órganos distales : Debido a la anoxia y a los depósitos de fibrina que
se producen puede aparecer necrosis tubular aguda renal o necrosis cortical aguda y bilateral

Tratamiento/Cuidados
Los fármacos tocolíticos están contraindicados en el desprendimiento de placenta ya que
empeoran el cuadro debido a que retardan la aparición de síntomas por lo que retarda su
diagnóstico – De la SEGO , aunque no esta bien redactado :-P

              Se procederá al ingreso de la paciente y a una monitorización tanto fetal como
               materna intensa
              Hay que realizar una exploración obstétrica que incluya la valoración de la
               hemorragia genital y evidenciar que el sangrado es de cavidad, y la dureza uterina y
               su capacidad de relajación.
              Cuando el estado materno lo permita se ha de practicar una ecografía para descartar
               placenta previa y en la medida de lo posible confirmar el diagnóstico de abruptio
              Ante la sospecha de hipovolemia se ha instaurar una perfusión intravenosa en cada
               brazo y control de monitorización central. El control de la diuresis es muy
               importante para valorar la función renal. La oxigenoterapia se ha instaurar si el
               estado de la paciente así lo precisa.
               Ante un desprendimiento leve con feto pretérmino, con ausencia de compromiso
               materno y con una buena monitorización fetal, el comportamiento suele ser igual que
               una A.P.P: Reposo absoluto/ Constantes/ECO/Corticoides
              Ante una gestación a término, desprendimiento moderado o severo, compromiso
               fetal o materno se ha de terminar con la gestación.La opción más utilizada es la
               cesárea



Bibliografía
Libro de la SEGO 2007
Google images
Medline Plus
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000901.htm

								
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