GLANDULA TIROIDES

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					    TIROIDES

CESAR GARCIA CASALLAS
   MEDICINA INTERNA
 FARMACOLOGIA CLINICA
      Metabolismo de Yodo
Indispensable para la biosíntesis de
hormonas tiroideas
Fuente depende exclusivamente de la
ingesta.
Absorción en intestino delgado proximal.
Requerimientos de 200ug/día.
Tanto un déficit como un exceso pueden
producir bocio.
Eliminación renal.
        Hormonosintesis tiroidea
Fase inicial es la captación de yodo
Formación de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).
Regulación: TSH – yodo
Transporte: - TBG(thyroxine binding globuline)
              - albúmina
T4 libre 0,03 %(5-9 ugr) - T3 libre 0,3(0.08-0.12 ugr).
30% de T4 se transforma en T3 fuera de la glándula
tiroides.(80% de T3 circulante)
T3 es más rápida y más potente que T4 en sus
acciones en los órganos blanco.
la vida 1/2 de T4 es de 6-7 días y de T3 es de30 hrs.
En 1891 George Redmayne Murray (1865-1939) trató con éxito una
paciente con mixedema inyectándole un extracto de tiroides de oveja
HORMONAS TIROIDEAS




                     Tiroxina (T4)



                     Triyodotironina (T3)
Las hormonas tiroideas se sintetizan fuera de las células
Las células del tiroides captan yoduro




                          I-


                         I-
Las células del tiroides captan yoduro




                              I-



                              I-




                         I-
El yoduro es oxidado por un enzima




                                 I0
                            I-



                            I-




                       I-
Las células sintetizan la proteína tiroglobulina


                    OH




                                    I0
                               I-



                               I-




                          I-
El yodo se añade a la tiroglobulina


                    OH




                                      I0
                              I-



                              I-




                         I-
El aminoácido tirosina está en el interior del folículo
formando parte de una proteína




        tirosina

                   OH




                                      OH
Se añade yodo a los residuos de tirosina




              I        I
                  OH


                                I        I
                                    OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos




              I        I
                  OH



                              I        I
                                  OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos




              I        I
                  OH




                           I        I
                               OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos




              I        I
                  OH




                       I        I
                           OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos




              I         I
                  OH




                  I         I
                       OH
Los residuos de tirosina se unen dos a dos




              I        I
                  O




              I        I
                  OH
La proteína se rompe liberando la hormona T4




              I        I
                  O
                           T4

              I        I
                  OH
Las células captan porciones de tiroglobulina


                       I       I
                           O

                       I       I
Las células captan porciones de tiroglobulina


                       I       I
                           O

                       I       I
Las células captan porciones de tiroglobulina




                       I       I
                           O

                       I       I
Las células captan porciones de tiroglobulina




                       I       I
                           O

                       I       I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas
tiroideas




                       I       I
                           O

                       I       I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas
tiroideas

                                              I        I
                                                  O
                                                           T4

                                              I        I
                       I       I
                           O

                       I       I                  OH
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas
tiroideas

                                              I        I
                                                  O
                                                           T3

                                              I
                       I       I
                           O

                       I                          OH
Las hormonas tiroideas son liberadas




                     T3               T3
                                       I       I
                          I       I
                                           O
                              O
                                       I       I
                          I
Las hormonas tiroideas ajustan el
nivel de actividad basal de las
células,




         Glucosa    energía
    Ácidos grasos
Las hormonas tiroideas se unen a
receptores intracelulares y modifican la
expresión de genes en el núcleo celular
       T3, T4


                T3, T4
                              T3, T4
                   receptor
Efectos de las hormonas tiroideas:

 AUMENTO DE:

    Actividad de la bomba de sodio-potasio

    Producción de calor

    Consumo de oxígeno, hidratos de carbono y de
    lípidos

    Degradación de proteínas

    Actividad del sistema nervioso simpático
La síntesis de hormonas tiroideas está controlada por el
hipotálamo a través de la hipófisis

                                         inhibición
                                         TRH




                      inhibición



                                   TSH

             T3, T4
En el plasma, la mayor parte de las hormonas tiroideas
están unidas a proteínas



                                            T3
                                       T4
                                                 T3
                                       T3        T4
                                            T4 T 3     T3 T4
                 T                T4                  T4        T3
             T 4 4 T3
             T3      T                                T4        T3
                   T3 4                                    T4
                T4

                   T3        T3
             T3         T4
              T4
                        T3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona



                                                 T3         T3           T4
                                            T4
                                                       T3
                                            T3         T4                     T4
                                 T4              T4 T 3          T3 T4
       T4          T4   T3             T4                   T4           T3
                 T4
                                             T3             T4           T3
                 T3      T                                         T4
                    T4 T3 4      T4
                                       T3         T4

                       T3         T3        T4
                 T3         T4
            T3
                  T4
                            T3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona



                                         T T
                                      T4 3 3
                                     T4        T3
                                     T3        T
                                         T4 T 3 4      T
                                                      T34T4
                           T4         T3                    T4
                T     T3                            T4      T3
             T4T4 4
             T3    T                                T4      T
              T4 T3 T4
                     4
                                                       T4 T4 3
                                T3

                 T3                  T4
             T3    T4
              T4    T3
                T3 T3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona



                                   T T
                                T4 3 3
                               T4        T3
                               T3        T
                                   T4 T 3 4      T
                                                T34T4
                                T3                    T4
                T     T3                      T4      T3
             T4T4 4
             T3    T                          T4      T
              T4 T3 T4
                     4
                                                 T4 T4 3


                 T
             T 3 3 T4
              T4    T3
                T3 T3
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona



                                    T T
                                 T4 3 3
                                T4     T3
                                T3     T4
                                    T4         T
                                              T34T4
                                 T3                 T4
                T     T3                    T4      T3
             T4T4 4
             T3    T       T4               T4      T
              T4 T3 4            T3            T4 T4 3


                 T         T3
             T 3 3 T4
              T4
                T3 T3
La producción de hormonas tiroideas aumenta en
un clima frío

                          FRÍO
       CALOR              TRH



         energía




                       TSH
         T3, T4
El metabolismo de las hormonas tiroideas a una forma
inactiva puede servir para ahorrar energía en una
situación de desnutrición

                             T4




                        En el ayuno o desnutrición




              T3        T3 inversa (rT3)
            (activa)         inactiva
La falta de yodo disminuye la secreción de hormonas
tiroideas

                                 inhibición
                                 TRH




              inhibición



                           TSH

     T3, T4
La falta de yodo disminuye la secreción de hormonas
tiroideas

                                 inhibición
                                 TRH




              inhibición



                           TSH

     T3, T4
La disminución de hormonas tiroideas induce un
aumento compensador de TRH y TSH

                                 desinhibición
                             TRH



              inhibición




                           TSH
     T3, T4
El aumento de TRH y TSH devuelve la secreción de
hormonas tiroideas a la normalidad

                                desinhibición
                            TRH



             inhibición




                          TSH
  T3, T4
El aumento de TSH provoca un crecimiento del tiroides


                                 desinhibición
                             TRH



              inhibición
                                                 BOCIO


                           TSH
  T3, T4
Si la falta de yodo es acentuada, además se produce
hipotiroidismo

                                 desinhibición
                             TRH



              inhibición




                           TSH
    T3, T4
La falta de hormonas tiroideas en la infancia produce
retraso en el crecimiento y en el desarrollo mental
(cretinismo)




         cretinismo                Enanismo hipofisario
                               (falta de hormona de crecimiento)
    Mecanismos de acción de
      Hormonas Tiroideas:
Penetración a célula por difusión pasiva o
transporte específico.
En citoplasma T4 pasa a T3, para unirse a
receptores específicos hTR- 1.
Complejo T3-receptor se enlaza a DNA y
aumenta expresión de genes a través de
m-RNA
Tejido blanco   Efecto             Mecanismo

Corazón         Cronotrópico       Aumenta Nº y afinidad de receptores β

                Inotrópico         Aumenta respuesta a catecolaminas.
                                   Aumenta la proporción de cadena pesada αde miosina



Tejido          Catabólico         Estimula la lipólisis
adiposo

Músculo         Catabólico         Aumenta desdoblamiento proteíco

Hueso           En el desarrollo   Estimula desarrollo y crecimiento esquelético normal y recambio oseo
                y metabólico

SNC             En el desarrollo   Promueve desarrollo normal

Intestino       Metabólico         Aumenta velocidad de absorción de carbohidratos

Lipoproteína    Metabólico         Estimula formación de receptores de LDL
Otro            Calorigénico       Estimula el consumo de O2 por tejidos metabólicamente activos.
                                   Aumenta metabolismo basal.
       FISIOPATOLOGÍA:
        DISFUNCIONES
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Bocio
Pruebas de disfunción de tiroides
anormal en paciente clínicamente
eutiroideo.
        HIPERTIROIDISMO
Exposición de tejidos a cantidades elevadas de
hormonas tiroideas.
Cualquier causa de hipertiroidismo se
acompaña de aumento de H Tiroideas, tiroxina
libre(FT4), aunque un 5-10% es normal y T3 se
encuentra aumentada.
En el hipertiroidismo 1º TSH está disminuida,
no así en los casos 2º y 3º en que está
aumentada.
Clasificación etiológica               Mecanismo patogénico

Sobreproducción de H Tiroídea:
Enf de Graves                    Ac estimulante del receptor de TSH
Bocio multinodular tóxico        Hiperfunción autónoma
Adenoma folicular                Idem
Adenoma hipofisiario             Hipersecreción de TSH(rara)
Insensibilidad hipofisiaria      Resistencia a H Tiroidea
Enfermedad hipotalámica          Exceso de TRH(rara)
Tu de células germinales(mola    Estimulación de HCG
o coriocarcinoma)
Ca tiroideo folicular            Metástasis funcionales
metastasico


Destrucción de glándula tiroides

Tiroiditis linfocítica          Liberación de H almacenada
Tiroiditis granulomatosa        Idem
subaguda
Tiroiditis de Hashimoto         Idem
  ENFERMEDAD DE GRAVES
Principal causa de hipertiroidismo.
Descrita en 1786.
Incidencia (USA) 0,4% de la población.
Predomina en el sexo femenino
  ENFERMEDAD DE GRAVES
 Se asocia a bocio difuso del 90% de los
enfermos tienen Ac TSH-R(estimulante) contra
receptores de membrana folicular.
Se asocia a: HLA-B8 y DR3
Asociación a otros trastornos autoinmunitarios
    Trastorno endocrino
     –   DM
     –   Enf. de Addison
     –   Orquitis u ooforitis autoinmunes.
     –   Hipoparatiroidismo idiopático.
              Clínica
Triada diagnostica:
– Hipertiroidismo
– Bocio difuso
– Oftalmopatia
                 Clínica-Graves
                 Hipertiroidismo
General:
– Aumento de temperatura y sudoración
– Perdida de peso, aumento de apetito.
Piel y fanereos:
–   Piel sudorosa y aumento de temperatura local.
–   Hipo pigmentación (autoinmunidad y no TSH)
–   Mixedema pretibial y dermopatìa infiltrativa.
–   Pelo fino y quebradizo, uñas de Plummer.
Cardiovascular:
– Aumento de receptores ß determinando mayor sensibilidad
  a las catecolaminas, aunque estas están normales.
– Aumento de frec. Cardiaca, contractilidad miocárdica y
  baja resistencia periférica: puede llevar a TPSV y FA e ICC
  de alto gasto cardiaco.
                 Clínica-Graves
                 Hipertiroidismo
Sistema digestivo:
– Aumento del tránsito intestinal.
Sistema osteotendineomuscular:
– Hiperrreflexia osteotendinea con fase de relajación rápida.
– Debilidad y atrofia muscular:miopatía hipertiroidea.
– Aumenta reabsorción ósea con posibilidad de osteopenia,
  con hipercalcemia e hipercalciuria.
Trastornos hematopoyeticos:
– Anemia perniciosa.
Sistema nervioso:
– Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, manía y psicosis.
                 Clínica-Graves
                 Hipertiroidismo
Sistema endocrino:
– Hiperglicemia posprandial precoz y de corta duración y
  aumento de requerimientos de insulina en DM.
– Trastornos menstruales inconstantes: oligomenorrea y
  disminución de la fertilidad. En el varón, impotencia y baja
  en la fertilidad por alteración de metabolismo de hormonas
  esteroidales.
Metabolismo:
– Colesterol total bajo asociado a aumento de receptores
  hepáticos.
– Aumento en la degradación de las proteínas con balance
  nitrogenado negativo.
           Clínica-Graves
                Bocio
Aumento uniforme de la glándula tiroides.
Palpación: superficie lisa, blanda y firme.
Nunca produce compresión.
Aumento de la vascularizacion.
            Clínica-Graves
             oftalmopatia
Oftalmopatia no infiltrativa
– Oftalmopatia palpebrorretractil – benigna y
  proporcional a hipertiroidismo.
Oftalmopatia infiltrativa
– No vinculado al grado de hipertiroidismo.
– Patogenia autoinmune.
– Infiltración del tejido retroorbitario
– Afectación de modo desigual a ojos.
         Crisis tirotòxica
Complicación de extraordinaria gravedad.
Complicación propia del Graves.
Comienzo brusco, con taquicardia o
fibrilación auricular, diarrea profusa más
deshidratación, ansiedad, agitación
psicomotora, coma y muerte.
Mortalidad 20%
      Diagnostico-Graves
Clínica
Laboratorio: T4 libre y TSH.
            Hipotiroidismo
Niveles bajos de T3 y T4 séricas, T4 libre
siempre está bajo.
TSH está elevado(>20mU/L) y con secreción
nocturna intacta , salvo en caso de enfermedad
hipofisiaria o hipotalámica, en que está
disminuida y con la secreción nocturna normal
ausente.
TSH entre 5-20 revelan hipotiroidismo
incipiente, usualmente con T3 yT4 normal.
                      Hipotiroidismo
      CAUSAS:
Etiología                      Patogenia
Congénito                      Aplasia o hipooplasia de tiroides.
                               Defectos de biosítesis o acción de hormonas.
Adquirido
Tiroiditis de Hashimoto        Destrucción autoinmune
Deficit de yodo                Baja en sintesis y liberación
Tiroiditis linfocítica         Idem
Ablación tiroidea por          Idem
   cirugía, radioterapia con
   I 131, por radioterapia
   por cáncer.
                      Hipotiroidismo
       CAUSAS:
Etiología                     Patogenia

Adquirido                     Disminución de síntesis y liberación de hormonas.
Fármacos
- Yodo inorgánico
- Yodo orgánico(amiodarona)
- Tioamidas(PTU,Metimazol)
- Litio
- Tiocianato
- Perclorato de potasio
Hipopituitarismo              Secreción deficiente de TSH
Enf hipotalamica              Secreción deficiente de TRH
             Hipotiroidismo
El hipotiroidismo idiopatico es la forma mas
común de esta patología en el adulto y
representa la etapa final de una tiroiditis
autoinmune. Proceso similar a la tiroiditis
crónica de Hashimoto en su etapa final.
Enfermedad altamente subdiagnosticada.
           Clínica hipotiroidismo
General:
     Hipotermia e intolerancia al frío.
     Tendencia a subir de peso.
Piel y fanereos:
     Piel seca y fría, turgente sin fovea, en forma difusa. Puede presentar
     tono amarillento por depósito de caroteno que depende de H
     tiroideas para su transformación a vitamina A.
     Pelo quebradizo, sin brillo, es característico la caída desde cuero
     cabelludo y cola de cejas.
Sistema cardiovascular:
     Miocardiopatía relacionada al depósito de mucopolisacárido con
     reducción global de función ventricular izquierda. Disminución de
     voltaje al ECG.
     Vasoconstricción periférica.
         Clínica hipotiroidismo
Aparato respiratorio:
    Tendencia a la apnea del sueño.
    Baja respuesta a la hipercapnea e hipoxia.Debilidad de
    musculatura diafragmática que puede llevar a
    hipoventilación alveolar: Ins. Respiratoria Global Crónica.
Aparato digestivo:
    Estreñimiento es común. Aclorhidria existe si se asocia a
    anemia perniciosa.
    Macroglosia, hinchazón y palidez de las encías.
Riñón:
    Se reduce el flujo plasmático renal sin alteración de la
    creatinina.
    Hiponatremia dilucional.
          Clínica hipotiroidismo
Sangre:
    Anemia normo-normo.
    Puede haber megaloblastocis por baja de absorción de
    B12.
Sistema nervioso y muscular:
    Bradipsiquis, baja en audición, ataxia, hasta demencia
    reversible; neuropatías por compresión. En lactantes
    lleva a retardo mental(cretinismo) por trastorno de
    mielinización.
    ROT torpes con fase de relajación prolongada.
    Debilidad muscular, calambres y rigidez.
    Depresión mayor.
          Clínica hipotiroidismo
Endocrino:
    Crecimiento enlentecido con retardo del cierre de los
    cartílagos de crecimiento, más depresión de nivel de H
    de crecimiento que depende de H tiroideas.
    Puede haber ciclos anovulatorios, menstruación escasa o
    amenorrea 2ª, eventualmente más galactorrea con
    hiperprolactinemia por aumento de TRH. En hombres,
    ginecomastia e infertilidad.
Metabolismo:
    Colesterol y triglicéridos aumentados por menor actividad
    de lipoproteinlipasa y menor cantidad de receptores de
    LDL en hígado.
       Coma mixedematoso
Grave complicación de aparición infrecuente y
que representa una emergencia medica.
Alteración de conciencia, bradicardia,
hipoventilación alveolar,piel y facies típica.
Baja de temperatura (32).
Aumento de la secreción de ADH(hiponatremia)
Puede representar el ultimo estadio de un
mixedema de largo tiempo.
 Diagnostico - hipotiroidismo
Subdiagnosticada.
TSH – invariablemente elevada.
Hipotiroidismo secundario y terciario
infrecuentes – T4 libre.
                    Bocio
Aumento de la glándula tiroidea.
La principal causa es un déficit en la formación
y secreción de hormonas tiroideas.
Aumento de la TSH la cual produce una
hipertrofia e hiperplasia de la glándula tiroides.
Aguda – involucion de la glandula a su forma
normal
Crónica – manteciòn del bocio.
Cuadros agudos a repetición – bocio
multinodular.
                              Bocio
Causa                                 Patogenia

Asociado a Eu o Hipotiroidismo

Deficiencia de yodo                   Falla de biosíntesis de H
Exceso de yodo                        Bloquea secreción de H
Bociógeno en dieta: col, yuca, nabo   Falla biosíntesis de H
Fármacos bociógenos:                  Idem
Tioamidasa:PTU,metimazol
Tiocianato:nitroprusiato
Derivado anilinico:sulfonilurea,
Sulfonamidas,fenilbutazona.
Litio                                 Bloquea secreción de H
                                    Bocio
Causa


Asociado a Eu o Hipotiroidismo              Patogenia

Congénitas                                  Varios defectos de biosíntesis
Transporte defectuoso de yoduro
Organificación defectuosa
Síntesis de tiroglobulina anormal
Interrelación anormal de yodotirosina
Deterioro de proteolisis de tiroglobulina
Deyodación defectuosa de yodotirosina


Resistencia de hipofisis o periférica a H   Anormalidad del receptor o posreceptor
   tiroideas
                              Bocio
Bocio con hipertiroidismo     Patogenia

Enfermedad de Graves          Ac estimulador de TSH-R
Bocio multinodular tóxico     Hiperfunción autónoma
(enf de Plummer)
Tumor de células germinales   Estimulación de tiroides por hCG
Adenoma hipofisiario          Sobreproducción de TSH
Tiroiditis                    Crecimiento debido a infiltración y edema
       Pruebas de laboratorio
Medición de hormonas totales:
– T4 Total: (5 – 9 ugs/dl)
– T3 Total: (0.08 – 0.12 ugs/dl)
– Las determinaciones de hormonas libres solo dan
  una extrapolación de la real función de la glándula
  tiroides.
– Las hormonas totales disminuyen en el
  hipotiroidismo y aumentan en hipertiroidismo pero
  si hay patología de TBG o síndrome de resistencia
  a la acción de hormonas tiroideas esta situación no
  es confiable
        Pruebas de laboratorio
Hormona libre:
– Los niveles de T4 libre dan un fiel reflejo del
  estado funcional de la glándula tiroides.
– T4 libre esta disminuida en hipotiroidismo y
  elevada en el hipertiroidismo.
Hormona libre:
– La T3 libre aumente en el hipertiroidismo y solo
  se encuentra disminuida en etapas avanzadas
  de el hipotiroidismo.
    Pruebas de laboratorio
TBG:
– Una modificación en la concentración de la
  TBG puede alterar los niveles de T4t y en
  menor medida los de T3t y conducir a errores.
           Alteraciones de TBG
Fármacos: Estrógeno, clofibrato, embarazo, hepatitis aguda y
 crónica, Porfiria intermitente, tumor productor de estrógeno.

TBG        T3,T4,RT3 total   T3,T4,TR3 libre   TSH en plasma   ESTADO
              en plasma         en plasma                      CLINICO

ALTA       ALTA              NORMAL            NORMAL          EUTIROIDEO
               Alteraciones de TBG
Farmacos: (glucocorticoides, andrógenos), Acromegalia, Sd.nefrótico
    Hipoproteinemia, Cirrosis, Tu productores de testosterona.


 TBG      T3,T4,RT3 total   T3,T4,TR3 libre TSH en plasma   ESTADO
             en plasma         en plasma                    CLINICO



 BAJA     BAJA              NORMAL         NORMAL           EUTIROIDEO
   Función hipotálamo-hipofisiaria
                TSH
TSH:
– Producida por la adenohipofisis.
– Concentraciones básales : 0,2-5 mU/dl
– Principal examen para pesquisar hipotiroidismo
  primario (aumento de TSH).
– La disminución de T4 y TSH sugieren un
  hipotiroidismo de origen hipotalàmico o hipofisiario.
– La existencia de hormonas tiroideas y TSH
  aumentadas sugiere la producción autónoma de
  TSH por la Adenohipofisis (adenoma)
Función hipotálamo-hipofisiaria
             TSH
Prueba de estimulacion con TRH:
– Mide las variaciones de TSH después de la
  administración de TRH.
– Respuesta disminuida en forma fisiológica en
  los mayores de 65.
– En los casos de hipotiroidismo hipotalamico
  existe una respuesta enlentecida de la
  secreción de TSH y en la disfunción
  adenohipofisiaria respuesta nula.

				
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