Baisse des r�sistances vasculaires syst�miques

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Baisse des r�sistances vasculaires syst�miques Powered By Docstoc
					      Prise en Charge
Hémodynamique au Cours de la
 Grossesse et du Péripartum
   DESC Réanimation Médicale
       NICE – Juin 2007
 Mathieu SCHOEFFLER (DESAR) - LYON
                        Introduction :
•       Modifications physiologiques de
        la grossesse :
    –     Maintien de l’homéostasie            de la mère
          et du fœtus
    –     Modifications de la physio-patho-
          logie et de la prise en charge de réanimation
          des patientes
    –     Impact des pathologies sous
          jacentes et des complications de la grossesse
•       Monitorage hémodynamique
        (invasif) :
    –     Répond à un besoin thérapeutique
          en cas d’insuffisance des méthodes non invasives
          (Eclampsie + OAP + IRA)
    –     Doit être interprété en fonction de
          valeurs normales modifiées par la
          grossesse et/ou le péripartum
                       Introduction :
• Mortalité maternelle : 11,5 pour 100 000
  naissances vivantes entre 1991 et 1997 (avec un objectif à
  court terme de 3,3) liée principalement à des pathologies hypertensives
  (30,3%), hémorragiques (15,5%), infectieuses (9,6%) ou pulmonaires
  (Demirkiran, Int J Obstet Anesth, 2003).

• Incidence de l’hospitalisation en réanimation durant
  la grossesse et le péri-partum : 1 à 9 / 1000 grossesses
• Indications d’admission en réanimation en cours de
  grossesse ou en péri-partum (Collop, Chest, 1993) :
   – Pathologies hypertensives (30,8 %) : pré éclampsie,
       éclampsie, HELLP syndrome, …
   – Hémorragies du péripartum (20,3 %)
   – Complications pulmonaires : OAP, embolie pulmonaire,
       pneumopathie, SDRA, asthme
  Physiologie de la Grossesse :
• Modifications physiologiques
  de la grossesse
  – Correspondent à une
    adaptation de l’organisme
    maternel à l’augmentation des
    besoins métaboliques liés au maintien, à
    la croissance et au développement de
    l’embryon puis du fœtus
  – Concernent tous les
    grands systèmes de
    l’organisme :
     •   Cardiovasculaire
     •   Respiratoire
     •   Énergétique et métabolique
     •   Endocrinien
     •   Etc…
 Physiologie de la Grossesse :
• Modifications physiologiques   de la
  grossesse :
  – 1 - cardiovasculaires :
 Physiologie de la Grossesse :
• Cardiovasculaires :
  – Augmentation du                                 Débit Cardiaque
    débit cardiaque
                                                    Ejection VG
     • Augmentation du volume    30 %
       d’éjection VG (T1et T2)
     • Augmentation de la                            FC

       Fréquence Cardiaque
       (T3)
  – Augmentation du
    travail ventriculaire G
                                   – Baisse des résistances
  – Augmentation de la             vasculaires systémiques et
    MV O2 (consommation            pulmonaires (permettant une
    d’oxygène du myocarde)         hyper volémie et une TA
                                   normale)
  Physiologie de la Grossesse :
• Cardiovasculaire :
• Remodelage cardiaque :
   – Dilatation des 4 cavités
     (prédisposant aux arythmies
     supra ventriculaires)
     normalisation en 2 sem
   – Hypertrophie VG
     normalisation en +/- 24 sem
   – Fuites valvulaires (IT, IP et IM
     (1/3 cas))
• Expansion volémique par
  augmentation du volume
  plasmatique plus que du
  volume érythrocytaire.
Physiologie de la Grossesse :
  Physiologie de la Grossesse :
• Cardiovasculaire :                                        DLG
• Influence de la position :
   – Compression Veineuse
     Cave Inférieure par le
     mobile utérin (après 24 SA)
     en décubitus dorsal strict
                                                VCI
   => diminution du retour         DD
     veineux
   => diminution du débit                  Effet Poseiro    DLG
     cardiaque (30%)
   => hypotension
   – Prévention et TTT par
   => Décubitus latéral            DD
     GAUCHE 15 à 20°
   => déplacement manuel sur       - Stabilité Hémodynamique en
     le coté G du mobile utérin    réponse à l’orthostatisme
     pour libérer la VCI           augmentée durant la grossesse
 Physiologie de la Grossesse :
• Modifications physiologiques   de la
  grossesse :
   – 2 - respiratoires :
  Physiologie de la Grossesse :
• Respiratoires :
• Adaptations
  physiologiques
  – à l’augmentation des
    besoins métaboliques
  – aux modifications de
    mécanique ventilatoire
    liées à la présence du
    mobile fœtal
  Physiologie de la Grossesse :
• Respiratoires :
• Modifications :
   – Augmentation de la
     ventilation minute
   – Augmentation du volume
     courant (40%)
   – Alcalose respiratoire
     modérée compensée (pH
     normal, PaCO2 = 30 mmHg et HCO3-
     = 18 à 21 mEq/l)
   – Diminution de la CRF (25%)
   – Augmentation de la
     consommation d’oxygène
     et des besoins en O2 (30 à 40
     ml/min)
  Physiologie de la Grossesse :
• Respiratoires :
• Conséquences :
   – Diminution des réserves
     en oxygène de l’organisme
   – Augmentation du risque
     d’hypoxie (maternelle et
     fœtale) en cas d’hypo-
     ventilation ou d’apnée
     (diminution du temps d’apnée)
   – Normocapnie à 40 mmHg =
     témoin d’une hypo-
                                     Pregnancy
     ventilation et d’une
     défaillance respiratoire
 Physiologie de la Grossesse :
• Modifications physiologiques   de la
  grossesse :
   – 3 - endocriniennes :
  Physiologie de la Grossesse :
• Endocriniennes :
• Nombreuses modifications touchant principalement :
   – Hypothalamus
   – Hypophyse
   – Surrénales
• Modifications :
   – Augmentation de cortisol et corticotropine
   – Augmentation de l’ante hypophyse par prolifération des
     cellules à prolactine (augmentant le risque d’ischémie de cette
     glande en cas de variations hémodynamiques = Sd Sheehan)
   – Oestrogènes : contrôle du flux sanguin utéro-placentaire
   – Progestérone et PG E2 + PG I2 : effet vasodilatateur local
     (utéro-pacentaire) et général (baisse des résistances vasculaires
     systémiques)
 Physiologie de la Grossesse :
• Modifications physiologiques de la
  grossesse :
   – 4 – travail et accouchement :
  Physiologie de la Grossesse :
• Travail et accouchement :
• Modifications per partum :
   – Augmentation du débit cardiaque + 50%
   – Augmentation de volémie + 300 à 500 ml/contraction
   – Augmentation de la consommation d’oxygène
   – Analgésie obstétricale (vasodilatation périphérique, baisse des
     sécrétions adrénergiques liées à la douleur)
   – Hémorragie physiologique per partum (500 ml)
• Modifications post partum :
   –   Auto transfusion (500 ml) par délivrance placentaire
   –   Libération de la compression aortique et cave inférieure
   –   Augmentation du débit cardiaque (+ 60 à 80 %)
   –   Retour progressif à la normale en 2 sem à 3 mois
Monitorage Hémodynamique :
• Intérêt et indications du monitorage
  hémodynamique
  – en cours de grossesse,
  – pendant et
  – après l’accouchement
• Monitorage :
  – Non invasif
  – Invasif
 Monitorage Hémodynamique :
• Monitorage Non Invasif :
  – Echocardiographie + Doppler : bonne corrélation avec les
    donnée invasives pour le volume d’éjection VG, le débit
    cardiaque, les pressions de remplissage et la PAPs (Belfort, Am J
    Obstet Gynecol, 1994)
  – Doppler Oesophagien : sous estime le débit cardiaque de
    40% pour les techniques sans mesure continue du diamètre
    aortique (Belfort, Obstet Gynecol, 1997 ; Penny, Am J Obstet Gynecol, 2000)
  – Bio Impédance Electrique Thoracique : influancées par la
    position maternelle (Clark, Obstet Gynecol, 1994 ; Weiss, Am Emergency
    Med, 1995)
  – Excrétion Urinaire de Sodium : pour les patientes oliguriques
    en pré éclampsie, contrairement à la diurèse, la mesure de Na U
    sous estime l’importance de l’hypovolémie et des besoins de
    remplissage (Lee, Am J Obstet Gynecol, 1987)
Monitorage Hémodynamique :
• Monitorage Invasif : Cathéter Artériel
  Pulmonaire (Swann Ganz) :
  – Généralités : intérêt diagnostic et
    thérapeutique notamment en péri opératoire pour les
    patients ASA III ou IV sans réel gain sur la
    mortalité (Sandham, NEJM, 2003) voire un effet
    délétère (Connors, JAMA, 1996).
  – Patient instable (ARDS, choc septique) :
    données insuffisantes
Monitorage Hémodynamique :
• Monitorage Invasif : Cathéter Artériel
  Pulmonaire (Swann Ganz) :
  – Obstétrique : peut être utilisé dans :
     • les pré éclampsies sévères
       compliquées d’OAP et/ou d’IRA                (Gilbert ,
      Am J Obstet Gynecol, 2000)
    • Les valvulopathies instables
    • Les cardiomyopathies
    • Les défaillances respiratoires ou rénales
    • Les chocs septiques ne répondant pas aux
      thérapeutiques standard (Mabie, Am J Obstet Gynecol,
      1990)
Monitorage Hémodynamique :
Indications obstétricales :

            Valvulopathie sévère
            Cardiomyopathie
            EP ou embolie amniotique


            SDRA
            HTAP
            OAP + éclampsie

            Insuffisance rénale et oligurie

            Choc réfractaire
Monitorage Hémodynamique :
• Monitorage Invasif : Cathéter Artériel
  Pulmonaire (Swann Ganz) :
 OUI mais on a aussi :

 -l’échocardiographie !!
 -le PICCO…
Monitorage Hémodynamique :
• Monitorage Invasif : Cathéter Artériel
  Pulmonaire (Swann Ganz) :
  – Complications : en nette régression :
     • Pneumothorax (6 à 0.1%)
    • Arythmies ventriculaires
    • Embolie gazeuse
    • Embolie pulmonaire (7.2 à 1%)
    • Rupture d’artère pulmonaire
    • Lésions valvulaires
    • Sepsis (2 à 0.5 %)
Monitorage Hémodynamique :
• Cathéter Artériel Pulmonaire (Swann Ganz) :
  – Données obtenues :
     • Variables hémodynamiques de base (pré/post charge, contractilité, FC, PVC,
       SvO2,…)
     • Status hémodynamique, réponse au traitement (PAPO et volume d’éjection
       VG = courbe PV de Franck-Starling)
  – Interprétation des mesures :
     • PVC reflète la Pré charge VD SAUF si
        – Défaillance VD,

             ? ? ? Ah ! ? ? ?
        – Sd d’hyper perméabilité capillaire pulmonaire (SIRS, choc
          septique ou éclampsie)
        – Grossesse (valeurs extrêmes toujours informatives)
     • PAPO variable +++ et modifiée par la grossesse (Wallenburg,
                       ? ? ? Oh ! ? ? ?
       Elsevier, 1988 et Wallenburg, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,
       1991)
     • SvO2 : marqueur de balance entre apports et consommation
                       ? ? ? Hou La ! ? ? ?
       tissulaire d’O2 dépendant de DC, Hb, SaO2 et métabolisme
       donc peu spécifique
 Monitorage Hémodynamique :
• Pré éclampsie :
• Incidence : 5%, Survient après 32 SA
• Indications de réanimation
     – Pré éclampsie + OAP ou défaillance cardio
       respiratoire (2,9 % des cas)
     – Pré éclampsie + IRA oligo anurique
     – La plus fréquente : 22 % (Kilpatrick, Chest, 1992)
• Clinique : HTA, OMI, Protéinurie, RCIU
• Complications : défaillance cardiaque, OAP,
  insuffisance rénale, oligo anurie, souffrance
  fœtale (Anomalies de l’adaptation cardiovasculaire à la 2eme invasion trophoblastique)
• PEC : délivrance anticipée après 34 SA, poursuite de
  grossesse et maturation fœtale sous surveillance stricte
  avant 34 SA (améliore le pronostic néonatal)
 Monitorage Hémodynamique :
• OAP + pré éclampsie :
• Physiopathologie : œdème par hyper perméabilité capillaire
  et fuite capillaire, hypo albuminémie, diminution de la pression
  oncotique, défaillance VG par élévation de la post charge.
• Épidémiologie : OAP + pré éclampsie = 3% des cas
  responsable de mortalité maternelle de 11% et
  périnatale de 9 à 23%
• Monitorage hémodynamique invasif : permet
  d’appréhender la physiopathologie et donc l’origine de
  l’OAP A Consommer de Préférence avant : … la
        (défaillance VG, élévation de PAPO…) et adapter
                              1985
  prise en charge (Remplissage colloïdes, Albumine,
  Inotropes + ou diurétiques) (Benedetti, Am J Obstet Gynecol, 1985)
• PEC : intensification du traitement diurétique (87 à
  100%) selon les données de cathétérisme (élévation de
  pressions de remplissage Dtes et Gches) (Gilbert, Am J Obstet
  Gynecol, 2000)
 Monitorage Hémodynamique :
• Insuffisance Rénale Aigue + pré éclampsie
• Indication la plus fréquente de cathétérisme et monitorage invasif
  en cours de grossesse (Gilbert, Am J Obstet Gynecol, 2000)
• Mise en évidence de 3 profils       (Clarck, Am J Obstet Gynecol, 1986)
    – PAPO basse + Débit cardiaque élevé + RVS basses
    – PAPO normale ou élevée + débit cardiaque normal ou élevé
      +RVS normales
    – PAPO élevée + RVS élevées + débit cardiaque abaissé
• Pas de données démontrant un réel bénéfice en
  terme pronostic de la prise en charge invasive et
  donc du cathétérisme artériel pulmonaire de ces
  patientes en l’absence de OAP et/ou IRA…
Monitorage Hémodynamique :
• Monitorage Invasif : Cathéter Artériel
  Pulmonaire (Swann Ganz) :
Monitorage Hémodynamique :
• HTAP Primitive :
• Incidence : 1 à 2/million, femmes X 5 +++        (Rubin,
  Chest, 1993)
• Mortalité pendant la grossesse : 30 à 50%       (Weiss,
  Am J Coll Cardiol, 1998)
• Cathéter Artériel Pulmonaire :
   – Diagnostic de élévation de l’HTAP, défaillance VD
     (Monnery, BJA, 2001)
   – Thérapeutique per et post partum immédiat    (Stewart,
     Chest, 2001)
   – Guide traitement : vasodilatateur artériel
     pulmonaire (epoprostenol,…) et anticoagulation
     permettant de réduire la mortalité péri partum
 Monitorage Hémodynamique :
• Cardiopathie congénitale :
• Incidence :
  – < 2% croissante,
  – dont < 10% NYHA III ou IV (85% des décès)
• Clinique : durant la grossesse :
  – Fuite valvulaire mieux tolérée que sténose
    (vasodilatation, baisse des RVS)
  – Sténoses mal tolérées (tachycardie (accouchement),
    augmentation du travail cardiaque et surcharge volémique)
    => ACFA et défaillance cardiaque
• Conséquences : certaines cardiopathies contre
  indiquent la grossesse en raison d’une mortalité
  élevée (cardiopathies cyanogènes, Eisenmenger, HTAP)
Monitorage Hémodynamique :
• Cardiopathie congénitale :
• Shunt gauche – droite (CIA, CIV, CAP)
  – Souvent bien toléré pendant la grossesse
  – Mortalité élevée (50%) et avortement (75%) si HTAP
    et hypoxie sévère
  – HTAP secondaire => inversion du shunt et cyanose
  – Diminution des résistances vasculaires =>
    augmentation du shunt et hypoxie +++
  – Mauvaise tolérance aux variations volémiques
    et aux diminutions de pression de remplissage
    (vasoplégie ou hémorragie) pdt l’accouchement
    => Hypotension, hypoxie, Décès
  – Nécessité de maintenir des pressions de remplissage
    élevées surtout pendant le travail
Monitorage Hémodynamique :
• Cardiopathie congénitale :
• Cardiomyopathie Hypertrophique CMO :
  – Grossesse : peut révéler la CMO :
     • Diminution des RVS
     • Tachycardie
     • Diminution du remplissage ventriculaire G
     • Aggravation de l’obstruction intra VG
  – Prise en charge :
     • Prévention et TTT de l’hypotension et de la vasoplégie
     • Bêta Bloquant
     • Valsalva
• Syndrome de Marfan :
  – Risque de dissection aortique (racine Ao > 45 mm), rupture
    artérielle, hémorragie intra cérébrale, rupture d’artère splénique
  – Monitorage de l’hypertension et du diamètre aortique +++
Monitorage Hémodynamique :
• Valvulopathies :
• Rétrécissement Mitral (RARE !!!) :
  – Etiologie : Complication + fréquente du RAA
  – Complications :
     • OAP, IVD, ACFA + embolisation
     • Favorisées par la grossesse (hyper volémie, tachycardie)
       => augmentation des pressions de remplissage G, OAP,
       défaillance cardiaque D puis G
  – Prise en charge :
     • Analgésie efficace (péridurale) : prévention de la tachycardie
     • Bêta Bloquants
     • Monitorage hémodynamique invasif (management des
       variations volémiques peri et post partum)
Monitorage Hémodynamique :
• Valvulopathies :
• Sténose Aortique :
  – Moins fréquent, mortalité 17%
  – Risque principal : diminution du débit cardiaque et
    réduction de la perfusion coronaire
  – Conséquences : mauvaise tolérance aux
    variations volémiques peri et post partum => intérêt
    du monitorage (invasif)
• Insuffisances Valvulaires (Mitrale et
  Aortique) :
  – Conséquences : tolérance améliorée durant la
    grossesse : variations hémodynamiques de la
    grossesse (augmentation de la volémie et diminution de RVSI)
    favorisent le flux antérograde trans valvulaire
Monitorage Hémodynamique :

• Cardiopathies Ischémiques :
  – Rares mais risque relatif X 6 chez les femmes
    enceintes par rapport aux femmes appariées
    (Salonen Ros, Epidemiology, 2001)
  – Etiologie : favorisées par :
     • Augmentation de la MVO2 (consommation O2)
     • Hypercoagulabilité
     • Age maternel plus élevé
  – Prise en charge : idem patiente non
    enceinte avec un délais de 2 semaines entre le SCA
    et l’effort de l’accouchement (convalescence)
Monitorage Hémodynamique :
• Mortalité maternelle associée à une
  pathologie cardiaque :



       HTAP
       Sd de MARFAN
       Sd d’EISENMENGER
       Cardiopathie du Péri Partum
       Infarctus du myocarde
Monitorage Hémodynamique :
• Valvulopathies à risque maternel et fœtal
  pendant la grossesse :
                     Conclusion :
• La prise en charge en réanimation des femmes per et péri
  partum :
   – Concerne principalement des pathologies
      • Hypertensives (Pré éclampsie, HELLP,…) avec des complications rénales,
         hépatiques et neurologiques (MAT)
      • Hémorragiques
      • Infectieuses non mentionnées
      • EMBOLIQUES (EP, embolie amniotique,…) non mentionnées
      • Sans rapport avec la grossesse (Sepsis, Pneumopathies, Asthme)
   – Ne diffère pas de la prise en charge des autres patients
   – Doit prendre en compte les modifications physiologiques et les
     impératifs métaboliques materno-fœtaux
   – Le cathéter de Swann Ganz doit rester d’indication pondérée
     en raison de :
       • Données difficilement interprétables et modifiées par la grossesse
       • Complications de mise en place
       • Mobilisation fréquente du cathéter rendant ininterprétables les
         données recueillies

				
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