Your Federal Quarterly Tax Payments are due April 15th Get Help Now >>

Dieu tri soi mat bang ERCP by RcgaaA

VIEWS: 0 PAGES: 35

									     ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
        BẰNG ERCP
(Soi chụp mật tụy ngược dòng)


       BS Trịnh Đình Hỷ
         (Olivet - Pháp)
* Sỏi mật là một bệnh lý rất thông
thường ở Việt Nam

* Điều trị thường bằng ngoại khoa :
     - nếu có sỏi túi mật, cắt túi mật,
nếu có thể được (đa số trường hợp)
bằng nội soi qua ổ bụng
     - nếu có sỏi ĐMC +/- ĐMTG, mở
ra và lấy hết sỏi
  Những trường hợp sỏi ĐMC
không giải quyết được (hoặc khó
  giải quyết) bằng phẫu thuật :
 Khi ĐMC bị viêm nặng, phù nề, khó bóc
tách, dễ gây tổn thương
 Khi sỏi quá nhiều, hoặc quá lớn, hoặc kẹt tại
bóng Vater, làm kéo dài cuộc mổ, thêm rủi ro
còn sót sỏi
 Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, BN bị
sốc, hoặc bị viêm tụy cấp
Soi chụp mật tụy ngược dòng
ERCP (Endoscopic retrograde
 cholangio-pancreatography)
         Cắt cơ vòng Oddi
• Thực hiện lần đầu tiên năm 1973 bởi
  Classen (Đức) và Kawai (Nhật)
• Sau khi thông núm, là tác động quan
  trọng nhất để lấy sỏi mật trong ĐMC
  +/- ĐMTG
• Thủ thuật căn bản phải nắm vững,
  nhằm không phải chỉ riêng lấy sỏi mật,
  mà là dẫn lưu đường mật cho mật được
  thông chẩy bình thường.
         Chỉ định cắt cơ vòng
            trong sỏi mật
      Không có chỉ định cắt cơ vòng trong sỏi túi mật

• Sỏi ĐMC +/- ĐMTG có triệu chứng
• Sỏi ĐMC +/- ĐMTG còn sót lại hoặc tái phát,
  sau phẫu thuật
• Rò mật sau phẫu thuật
• Viêm cơ vòng Oddi (với sỏi hay không)
• Viêm tụy cấp do sỏi ĐMC, tiến triển không tốt
Những chỉ định hay nhất của cắt cơ vòng
  Bệnh lý sỏi ĐMC còn sót lại (khoảng 4,5 %)
  hoặc tái phát, sau khi cắt túi mật hay lấy sỏi
  ĐMC bằng phẫu thuật
 Bệnh lý sỏi ĐMC trong trường hợp cấp cứu :
       Viêm đường mật nhiễm khuẩn nặng
       mưng mủ, thường thường với nhiễm
       khuẩn huyết
       Viêm tụy cấp tiến triển không tốt sau
       48 tiếng đồng hồ, đặc biệt khi có sỏi
       kẹt trong bóng Vater
Sự tiến triển trong chỉ định cắt cơ vòng

 • Trong những năm đầu tiên, dành riêng
   cho những bệnh nhân già yếu, nhiều
   rủi ro, bị phẫu thuật gạt bỏ hoặc thất
   bại
 • Sau này, chỉ định rộng rãi hơn, phối
   hợp với phẫu thuật
Trong trường hợp chẩn đoán sỏi túi mật và ĐMC,
  có thể :
  a) ERCP trước, cắt cơ vòng nếu thấy sỏi ĐMC,
     sau cắt túi mật qua ổ bụng
  b) cắt túi mật qua ổ bụng, kiểm tra ĐMC. Nếu
     có sỏi, lấy ra bằng ống Dormia, nếu cần
     dùng ống nội soi mật. Nếu khó khăn, đặt ống
     dẫn đường mật (Pedinelli hoặc Kehr), rồi
     ERCP, cắt cơ vòng vài ngày sau
  c) siêu âm nội soi, nếu thấy sỏi, làm ERCP và
     cắt cơ vòng, sau cắt túi mật qua ổ bụng. Nếu
     không, chỉ cắt túi mật qua ổ bụng.
Diễn tiến cắt cơ vòng
Diễn tiến cắt cơ vòng
Vài hình ảnh cắt cơ vòng
          Kết quả cắt cơ vòng
• Tỷ lệ thành công thông núm và cắt cơ vòng
tùy thuộc kinh nghiệm của BS nội soi, và
những khó khăn cơ thể học gặp phải trên mỗi
bệnh nhân.
• Từ 60 % trong những bước đầu và những
trường hợp khó khăn (túi thừa, tiền sử cắt dạ
dầy), cho tới 95 %.
• Kỹ thuật đặc biệt : cắt sơ (precut), hoặc cắt
phễu mật (infundibulotomy), hoặc kỹ thuật
hẹn nhau (rendez-vous).
         Lấy và tán sỏi mật
Sau khi cắt cơ vòng :
  - sỏi có thể rơi ra một cách tự nhiên
  - nhưng thường thường phải lấy ra bằng
  ống rọ (Dormia) hoặc ống bong bóng
Khi sỏi quá lớn so với lỗ cắt cơ vòng :
dùng phương pháp tán sỏi (lithotripsy)
 • Tán sỏi cơ học (mecanical lithotripsy)
 • Tán sỏi điện-thủy (electro-hydraulic
   lithotripsy)
 • Tán sỏi bằng laser đập mầu (pulsed dye
   laser)
 • Tán sỏi bằng sóng sốc ngoài cơ thể (ESWL,
   extra-corporeal shock wave lithotripsy)
              Tán sỏi cơ học




Máy tán cấp cứu SOEHENDRA   Máy tán OLYMPUS
Khi còn sót lại sỏi : dẫn lưu đường mật
   a) ống dẫn lưu mũi-mật (naso-biliary tube)
b) stent nhựa tạm thời
          Kết quả toàn bộ
Cắt cơ vòng
  • 90 % : cắt cơ vòng thành công
  • 10 % còn lại : làm lại ERCP 3 – 7 ngày sau,
    tăng tỷ lệ thành công
Lấy sỏi
  • 65 % : sỏi ĐMC và trong gan lấy ra hết ngay
    lần đầu
  • 90 % : hết sỏi sau tán sỏi cơ học (có khi nhiều
    lần), và dẫn lưu đường mật tạm thời bằng stent
    nhựa
• 10 % còn lại : cần đến những
  phương pháp đặc biệt như tán sỏi
  bằng điện-thủy hay laser, qua « ống
  mẹ - ống con » hay đường xuyên
  gan, tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng
  sốc.

Nếu không có những phương tiện đó :
phẫu thuật hoặc stent thường trực
              Biến chứng
A) Biến chứng sớm
 1- Biến chứng chung của tất cả các xét
    nghiệm nội soi và phẫu thuật (phản
    ứng dị ứng thuốc, sự suy giảm tim, hô hấp do
    gây mê, viêm phổi do dịch tràn ngược, và tổn
    thương dạ dầy, tá tràng bởi ống nội soi).
 2 - Biến chứng đặc thù của ERCP
    Viêm tụy cấp (3 - 7 %), chẩy máu (2 %),
    nhiễm khuẩn và thủng tá tràng (1 %)
Đa số những biến chứng này thường nhẹ hay
vừa, và điều trị được một cách bảo thủ bằng
nội khoa, không cần đến phẫu thuật.
        B) Biến chứng muộn
1. Viêm túi mật cấp ở BN còn sỏi túi mật.
   Tỷ lệ : 10 - 20 % (tổng kết bệnh nhân
   được theo dõi từ 5 tới 10 năm sau khi cắt
   cơ vòng).
 Đối với BN trẻ, nên cắt túi mật qua ổ
   bụng nếu còn sỏi trong túi mật
1. Hẹp lại lỗ cắt cơ vòng (restenosis),
   thường đi với sỏi tái phát trong ĐMC. Tỷ
   lệ : 1 - 3,5 %
   Tỷ lệ biến chứng và tử vong

ERCP điều trị, tỷ lệ biến chứng : 8 - 10 %,
tỷ lệ tử vong : 1 %.
Với kinh nghiệm, biến chứng giảm xuống
5 %, tử vong 0,5 %
Đa số biến chứng giải quyết bằng điều trị
nội khoa
Chỉ cần đến phẫu thuật trong 1 % biến
chứng
      Hai điều cần phải nhấn mạnh
1) Để tăng hiệu quả và giảm biến chứng của ERCP,
   phải có một số BS nội soi chuyên môn về ERCP,
   được đào tạo kỹ lưỡng, có nhiều kinh nghiệm,
   trong một BV lớn, có nhiều bệnh nhân mật tụy.
2) ERCP phải được xem, không như một động tác
   kỹ thuật lẻ loi, nhưng như một phương pháp
   điều trị các bệnh lý gan mật tụy, trong một ê kíp
   đa ngành gồm các chuyên viên về chẩn đoán
   hình ảnh, ngoại khoa, gây mê hồi sức, giải phẫu
   bệnh, ung bướu, nội khoa và nội soi, cộng tác
   với nhau một cách hài hòa.

								
To top