M�thodes, indications et complications de la chirurgie dans la by 5K4v9Jq8

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									                  Traitement chirurgical de la maladie de Crohn.
                                        Mehdi Karoui


Service de Chirurgie Générale et Digestive
Hôpital Henri Mondor
51 Av du maréchal de Lattre de Tassigny
94000 Créteil
Tel : 01.49.81.24.31
Email : mehdi.karoui@hmn.aphp.fr




INTRODUCTION

La chirurgie est nécessaire chez plus de 80% des patients atteints de maladie de Crohn (MC)
1. Quel que soit le type d’intervention réalisée, celle-ci ne guérira pas le patient, qui sera
exposé à long terme à une récidive sur l’intestin restant, avec un taux de réintervention pour
récidive qui s’échelonne entre 26 à 65% après 10 ans d’évolution 2. Le traitement chirurgical
des lésions intestinales dues à la MC doit donc obéir à deux critères essentiels : n’opérer que
les formes compliquées et résistantes au traitement médical, et pratiquer une résection
intestinale la plus limitée possible, enlevant les seules lésions responsables des symptômes
observés. La décision chirurgicale doit s’inscrire dans une stratégie médico-chirurgicale, où
les possibilités du traitement médical sont évaluées, en particulier dans la perspective d’une
prévention de la récidive par la prescription d’immunosuppresseurs.

PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Limiter l’étendue de la résection intestinale

La résection intestinale est la base du traitement chirurgical de la MC. La MC étant une
maladie potentiellement pan intestinale, l’exérèse la plus large des lésions apparentes ne peut
prétendre la guérir. La résection doit être « minimale », limitée aux lésions macroscopiques
repérées par l’inspection de la lumière intestinale et responsables des symptômes. La marge
de sécurité de part et d’autre des lésions doit être courte ( 5 cm). Dans une étude randomisée
portant sur 152 patients opérés d’une résection iléo-caecale, le taux de récidive sur l’intestin
restant et de réinterventions étaient similaires en cas de marge de sécurité de 2 cm ou de 12
cm 3. Dans cette même étude, un envahissement microscopique des marges n’avait aucune
valeur pronostique rendant compte de l’absence de bénéfice de l’examen
anatomopathologique extemporané des tranches de section. L’emploi de l’endoscopie per-
opératoire ne doit pas être systématiquement recommandé 4. Une étude a comparer les
aspects macroscopiques per-opératoires : inflammation séreuse, lésions de « fat wrapping »,
épaississement pariétal,, à l’importance et à l’étendue des lésions muqueuses appréciées par
l’entéroscopie 5. L’inflammation muqueuse dépassait les limites de l’inflammation séreuse,
par contre, l’épaississement pariétal pouvait exister sans lésion muqueuse. Ce dernier aspect
correspondait à des segments porteurs de lésions de contiguïté autour de foyers fistuleux ou
abcédés. Il importe donc en cas d’adhérences, voire de tumeur inflammatoire, d’effectuer une
viscérolyse complète afin d’éviter une large résection en bloc, excessive. Seule la présence de
lésions muqueuses importantes invite à la résection.
Une dernière question est l’inventaire des lésions en cas de sténoses étagées jéjuno-iléales.
Elles apparaissent parfois sous une forme discrète : simple épaississement annulaire de la
paroi du grêle, souligné par un lacis vasculaire sur la séreuse et une ébauche de « fat
wrapping ». Il est aisé de les identifier et d’apprécier leur diamètre en introduisant par une
entérotomie, une sonde de foley ou de fogarty, dont le ballonnet peut être gonflé jusqu’à un
diamètre de 2 cm. Toute sténose d’un diamètre  2 cm doit être traitée 6. Il serait dangereux
de laisser en place une sténose en aval d’une résection ou d’une plastie.
Enfin, le compte rendu opératoire doit spécifier d’une part si l’intervention a permis de
blanchir le patient ou si il reste des lésions et d’autre part la longueur de grêle restant en fin
d’intervention.

Faire un bilan pré-opératoire des lésions

Avant de décider de l’intervention, une analyse de la condition du patient et un bilan récent
des lésions intestinales, sont indispensables. Sur le plan général, on évalue l’état nutritionnel
par l’importance de l’amaigrissement, la valeur des taux d’albumine et d’hémoglobine, et
l’existence d’un syndrome inflammatoire. Sur le plan morphologique, un transit du grêle est
indispensable. La coloscopie permet de reconnaître une atteinte colique, conséquence d’une
localisation de la maladie de Crohn ou simples lésions inflammatoires limitées témoignant
d’une complication à type de fistule iléo-colique. Un scanner abdominal est utile lors de
complications à type de masse inflammatoire ou d’abcès ou encore dès que l’on craint un
processus fistuleux quel que soit son type.

Préparer le patient à l’intervention

En dehors de l’urgence, la nécessité d’une préparation à l’intervention peut être discutée dans
deux éventualités. La première est le sevrage d’une corticothérapie si celle-ci dépasse 20 mg/j
de prednisone. Dans une étude de Post et collaborateurs., la corticothérapie au long court était
associée à un risque de fistule anastomotique 7. Les immunosuppresseurs et l’infliximab ne
semblent pas quant à eux augmenter le taux de complication septique post-opératoire.
La deuxième est la réalisation d’une nutrition parentérale dès qu’existent une dénutrition
sévère et à un taux d’albumine <30g/L, souvent associés à un risque accrue de complications
postopératoires et notamment de fistule anastomotique 8. Elle est effectuée pour une durée
de 7 à 21 jours selon la gravité. Cependant plusieurs études dans la littérature ont montré que
cette nutrition préopératoire semblait inutile et ne diminuait pas la morbidité et la mortalité de
l’intervention 9. On peut donc considérer que cette renutrition est inutile pour la majorité des
patients devant être opérés pour MC et ne peut être discutée qu’au cas par cas, chez un sujet
dénutri avec un abcès drainé 10.
Enfin, si une stomie est envisagée, il importe que l’opéré soit vu au préalable par un
stomathérapeute, pour amorcer la préparation psychologique et évaluer l’emplacement électif
de la stomie.

Place de la coelioscopie

La laparoscopie a été récemment proposée pour le traitement chirurgical de la MC 11.
Plusieurs avantages plaident pour son utilisation dans la MC 12 :
    Elle permet un moindre traumatisme de la paroi abdominale chez des patients jeunes,
       pour lesquels le souci esthétique est important,


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       Du fait du risque d’interventions itératives (80% des patients seront opérés au moins
        une fois, et 30 à 40% d’entre eux, deux fois), la laparoscopie pourrait limiter le
        traumatisme itératif de la paroi abdominale (éventration), mais aussi peut-être les
        difficultés opératoires par l’éventuelle réduction des adhérences postopératoires,
     Elle s’accompagne d’une diminution de la douleur postopératoire et de la durée
        d’hospitalisation et pourrait permettre un retour plus rapide à une activité normale.
Du point de vue technique, toutes les résections intestinales pour MC sont réalisables par
coelioscopie et semblent être associées à une morbidité comparable à celles effectuées par
laparotomie 13. La faisabilité et les résultats de la laparoscopie seront discutés en fonction de
l’intervention.

Bilan per-opératoire des lésions

L’inventaire des lésions doit être complet au niveau du grêle et du colon. La viscérolyse est
nécessaire en cas de réintervention. L’épaississement, la congestion vasculaires des parois du
grêle, la présence de fistules rendent en règle aisée l’identification des lésions. Dans les
formes mineures, les lésions prédominent au niveau du bord mésentérique des anses grêles.
La palpation permet d’évaluer au mieux cette donnée. Un aspect connu est aussi
l’épaississement de la graisse mésentérique au contact de la paroi intestinale et l’apparition de
franges ou de coulées adipeuses sur les parois elles-mêmes (fat wrapping). Cet aspect est
associé à une inflammation transmurale active avec présence d’ulcérations muqueuses,
siégeant électivement au niveau du bord mésentérique de l’anse. Le mésentère est
habituellement le siège d’adénopathies de parfois plusieurs centimètres de diamètre, qu’il
n’est pas utile de biopsier ou de réséquer comme dans une résection carcinologique.

INTERVENTIONS POUR LESIONS DE L’INTESTIN GRELE

Les interventions à froid

Les résections intestinales

      Technique

La résection le plus souvent réalisées est la résection iléo-caecale pour traiter une iléite
terminale, et les résections segmentaires du grêle pour traiter des lésions jéjunales ou iléales
non terminales. L'intervention débute par une exploration complète de l'abdomen permettant
l’inventaire des lésions (cf supra). La section du mésentère doit être effectuée au contact de
l’intestin. L’épaississement du mésentère parfois rend compte des difficultés d’hémostase.
Dans ces cas, nous préconisons des ligatures serties sur le versant mésentérique. La résection
se doit d’emporter les lésions intestinales macroscopiques avec une marge d’environ 2
centimètres. En pratique, on inspecte la muqueuse au niveau de la tranche de section en
éversant la paroi, la présence d’ulcérations muqueuses fait reporter la section en amont ou en
aval en tissu sain. On ne résèque que ce qui est macroscopiquement envahi. La coupe colique
est effectuée en amont de l’angle colique droit mobilisé. On réalise ainsi une iléocaecectomie.
La différence de calibre entre le colon droit et l’iléon permettent d’envisager plusieurs types
d’anastomose : terminoterminale, terminolatérale ou latérolatérale. Récemment, plusieurs
auteurs ont rapporté, à partir de séries rétrospectives, une diminution du taux de récidive sus-
anastomotique après résection iléocaecale, en cas d’anastomose iléocolique latéro-latérales
mécaniques 14, plutôt que terminolatérales ou terminoterminales manuelles, ce résultat
pouvant s’expliquer par une diminution du reflux fécal dans l’intestin grêle sus-


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anastomotique, reflux fécal incriminé par certains auteurs dans la physiopathologie de la MC
15. Une étude randomisée multicentrique est en cours pour conforter ces résultats. La
longueur des résections dépend de celle des lésions. Une résection iléo-cæcale limitée aux 30
ou 40 derniers centimètres n’entraîne généralement que peu de séquelles. Dans 20% des cas,
la perte de la valvule iléo-cæcale entraîne une diarrhée dans les premières semaines ou mois
post-opératoires et les troubles de l’absorption de la vitamine B 12 sont peu fréquents.
En cas de lésions étagées, la crainte d’une mutilation excessive entraînant un syndrome de
grêle court doit guider la décision, même lors d’une première intervention, à fortiori s’il s’agit
d’une réintervention pour récidive. Il est possible d’effectuer de multiples résections
ménageant des zones saines, même courtes entre elles.
Ces interventions, et notamment la résection iléo-cæcale, classiquement réalisées par une
courte laparotomie, peuvent être « cœlio-assistées ». La laparoscopie première permet une
exploration de l’ensemble du grêle et la mobilisation du côlon droit et de la dernière anse
grêle. La résection et l’anastomose sont faites par une incision de 5 à 6 cm, soit médiane péri-
ombilicale, soit de Mac Burney en fosse iliaque droite. Une étude randomisée a comparé la
laparoscopie à la chirurgie conventionnelle dans les résections iléo-cæcales 13. Elle a montré
que la consommation de dérivés morphiniques, le délai de reprise du transit et la durée
d'hospitalisation (5 [4-30] jours pour la laparoscopie vs 6 [4-18] jours pour la laparotomie)
n'étaient pas significativement différents. La laparoscopie s'accompagnait d'une récupération
plus précoce de la fonction pulmonaire et d'un taux plus faibles de complications mineures.
Cette étude randomisée confirme l’ensemble des séries de la littérature et démontre la
faisabilité et l’innocuité de la laparoscopie dans la résection iléocaecale pour MC.

      Résultats

La mortalité est quasi nulle après résection intestinale pour MC. La complication post-
opératoire à craindre est une fistule anastomotique qui peut entraîner une péritonite post-
opératoire nécessitant une réintervention, le démontage de l’anastomose et l’extériorisation en
stomie des deux extrémités intestinales. Le rétablissement de la continuité a lieu 3 ou 4 mois
plus tard. Bien que peu fréquente (5,7% dans une série de 1008 anastomose faites chez 343
patients), la survenue d’une fistule anastomotique est une complication grave favorisée par la
corticothérapie au long cours, la dénutrition (albuminémie < 30 g/l) , la présence d’un abcès
ou d’une fistule au moment de l’intervention 16.
A distance, la principale complication est représentée par la survenue d’une récidive. Ce
risque est diversement apprécié selon que la récidive est endoscopique, ou clinique avec
réapparition de symptômes, ou chirurgicale avec nécessité d’une réintervention. L’incidence
des récidives endoscopiques est de 70% à un an et près de 85% à 3 ans 17. Dans une série
récente 1 portant sur plus de 1900 patients avec MC, 71% étaient opérés au moins une fois
dans les 10 ans suivant le diagnostic de MC. Une récidive clinique était notée chez 33% des
patients à 5 ans et 44% à 10 ans. La cause de ces récidives n’est pas clairement comprise. Le
caractère sténosant ou perforant de la maladie ne semble pas en cause. Dans l’étude de
Bernell et collaborateurs. 1, les facteurs de risque indépendants de récidive clinique étaient :
le sexe féminin (RR=1,2), une localisation sur l’intestin grêle ou iléocolique (contre
colorectal) (RR=1,8) et l’existence d’une fistule périnéale (RR=1,4). Le passage du contenu
intestinal dans le néo-iléon terminal et l’anastomose paraissent être des facteurs importants
15. Le rôle du tabac est actuellement bien démontré et impose de fortement suggérer au
patient d’arrêter de fumer en cas de MC (opérée ou non).
La fréquence de la récidive post-opératoire justifie de proposer un traitement prophylactique
des rechutes. Actuellement, seul des dérivés aminosalycilés (type PentasaR) ont démontré une
efficacité pour la prévention des rechutes 18. Enfin, sans qu’il n’y ait d’études contrôlées


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pour le démontrer, de plus en plus d’auteurs proposent de prescrire de l’azathioprine pour les
formes considérées à haut risque de récidive (deuxième résection intestinale, résection
étendue > 1 mètre).

      Indications

Les principales indications de résection sont représentées par les sténoses, les masses
inflammatoires et les fistules, sous réserve qu'elles soient symptomatiques, et après échec du
traitement médical. Il s'agit le plus souvent de sténoses fibreuses sur lesquelles le traitement
médical a peu d'efficacité, mais il peut également s'agir de masses associant des sténoses
inflammatoires, des fistules internes voire des petits abcès entre les anses. Le traitement
médical ne permet pas toujours une régression complète de ces masses inflammatoires qui
restent douloureuses et l'intervention se trouve indiquée quand le traitement médical ne
progresse plus.
Les fistules internes entre deux segments intestinaux ne sont une indication chirurgicale que si
elles sont symptomatiques. Les fistules non compliquées de suppuration peuvent avoir des
présentations anatomo-cliniques variées et sont une complication fréquente de la MC,
secondaires à une atteinte trans-murale. Elles sont fréquemment associées à des sténoses et
représentent de 10 à 30% des indications chirurgicales 19,20. Dans le cas de récidive après
résection, elles ont surtout pour origine l’anastomose antérieure. Schématiquement, on
distingue le segment intestinal atteint de lésions de MC, responsable de la fistule qui
s’extériorise dans une structure proximale : « la victime ». Le responsable est le grêle dans 2/3
des cas et le colon dans 1/3 20. Ces fistules peuvent avoir une symptomatologie propre et être
décelées dans 40 à 70% des cas en préopératoire 19,20. Le principe du traitement chirurgical
est d’identifier le segment digestif responsable, de le réséquer et d’effectuer après parage la
suture simple de l’organe victime. Une résection du segment victime ne doit être effectuée
que pour des raisons techniques. Dans le cas ou les deux segments intestinaux sont porteurs
de lésions de MC, une double résection est nécessaire.
     - Les fistules entéro-cutanées ou entéro-vésicales entraînent un inconfort. Leur
        traitement chirurgical est souhaitable. Les fistules entéro-vésicales doivent être
        opérées en raison du risque d’infection urinaire. Une simple suture au niveau de la
        vessie suffit 19
     - Les fistules entre grêle et colon sont peu symptomatiques, cependant les signes de
        sténose du grêle qui les accompagnent ont fait souvent décider de l’intervention. Pour
        les fistules grêle-grêle, la résection en bloc n’est acceptable que pour les anses
        proches, sinon la dissection et l’identification du segment responsable doivent
        permettre de limiter l’exérèse.
     - Les fistules iléo-sigmoïdiennes doivent faire rechercher en préopératoire des lésions
        spécifiques sur le colon. En leur absence, le colon est suturé et le grêle réséqué.

Les stricturoplasties

      Technique

En présence de multiples atteintes de l’intestin grêle, des résections étendues ou multiples
risqueraient de conduire à un grêle court. Pour éviter ces séquelles, les techniques de
stricturoplastie, initialement décrites dans le traitement des sténoses tuberculeuses, ont été
appliquées à la maladie de Crohn à partir de 1982. Elles réalisent une plastie d’élargissement
des sténoses. Plusieurs types de stricturoplastie ont été proposés selon la longueur de la
sténose. Celles qui sont le plus souvent réalisées sont les stricturoplasties courtes type


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Heineke Mikulicz, adaptées aux sténose de moins de 10 cm. Elles consistent en une incision
longitudinale faite sur le bord anti-mésentérique de la sténose au bistouri électrique en raison
de l’importance du saignement pariétale. La longueur de l’incision dépend de celle de la
sténose : elle doit déborder d’environ 2 cm en intestin sain. L’incision étant ensuite fermée
transversalement en un plan par des points séparés selon le même principe qu’une
pyloroplastie. Ces stricturoplasties peuvent être multiples en cas de sténose étagées, certains
patients pouvant en avoir jusqu’à 20. Il est admis que seules les sténoses d’un diamètre
inférieur à 2 cm relèvent d’un geste, ce qui amène à vérifier en per-opératoire le calibre de
toutes les sténoses à l’aide, par exemple, d’une sonde urinaire introduite par une entérotomie,
le ballonnet étant gonflé à 2 cm.
Les stricturoplasties type Finney sont adaptées aux sténoses plus longues, de 10 à 20 cm. Elles
réalisent un diverticule latéral du grêle. Cette disposition pose cependant plusieurs questions
non résolues : quelle peut être la valeur sur le plan fonctionnel digestif de ce diverticule ?
Quel est le risque de pullulation microbienne ? Existe-t-il un risque accru de cancer au niveau
des zones de plastie ? La plastie longue isopéristaltique latérolatérale proposée par F
Michelassi 21 a l’avantage d’éviter la formation d’un diverticule latérale.

      Résultats

L’équipe de la Cleveland Clinic a récemment rapporté les résultats de 1124 stricturoplasties
effectuées chez 314 patients porteurs d’une MC 22. Ces plasties étaient jéjunales (15%),
iléales (38%), iléales et jéjunales (28%) ou anastomotiques iléocoliques (9%). La mortalité
opératoire était nulle, la durée moyenne d’hospitalisation était de 8 jours et la morbidité était
de 18%. Il y a eu 1% de reprises chirurgicales, 7% d’hémorragies digestives minimes et 5%
de complications septiques : abcès intra-abdominaux (2%), fistules (2%), abcès de paroi (1%).
En analyse multivariée, l’âge (12% à 20 ans vs. 41% à 70 ans, p =0.008) et la perte de poids
préopératoire (15% sans perte de poids vs. 50% avec perte de 20 kg, p=0.05) étaient les deux
facteurs prédictifs de morbidité. Avec un recul moyen de 7.5 ans, le taux de réintervention
pour récidive était de 37%. Ces réinterventions étaient indiquées pour occlusion dans 92% des
cas et plus d’une fois sur deux, une stricturoplastie itérative était réalisée. Un cas de cancer fut
observé au niveau d’une Finney réalisée 7 ans auparavant. En analyse multivariée, les facteurs
prédictifs de récidive étaient l’âge jeune (p=0.002), la durée d’évolution de la maladie
(p=0.005) et le délai écoulé depuis la résection antérieure (p=0.01).

      Indications – contre-indications

Les indications des stricturoplasties sont :
    les atteintes diffuses jéjuno-iléales, avec des sténoses étagées, courtes et fibreuses
    les sténoses, y compris les sténoses anastomotiques, chez des patients ayant déjà eu
       des résections intestinales étendues ou multiples, chez qui une nouvelle résection ferait
       courir le risque de grêle court
    les récidives précoces sous la forme de sténose dans l’année qui suit une résection.

Les contre-indications sont :
    localisation de la MC au niveau de l’iléon terminal
    la présence d’un sepsis intra-abdominal (abcès, perforation, phlegmon)
    la suspicion d’un cancer
    une grande dénutrition (à cause du risque de fistule)




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      les très longues sténoses (> 20 cm) ou les sténoses courtes très rapporchées se prêtent
       mal à la technique et doivent être réséquées.

Les interventions en urgence

La MC est découverte lors d’une intervention en urgence dans 20 à 30% des cas. Il importe
donc, devant la méconnaissance complète de l’histoire de cette MC, d’éviter les résections
intestinales trop étendues

Les péritonites par perforations du grêle

Elles doivent être traitées par laparotomie. Le plus souvent, la perforation siège sur l’iléon
terminal au niveau d’une zone d’intestin malade, souvent associée à une sténose. Le segment
perforé est réséqué et l’intervention se termine par une double stomie d’aval et d’amont en
canon de fusil en fosse iliaque droite. Le rétablissement de la continuité est réalisée à 2 ou 3
mois après un bilan d’extension de la maladie par un transit du grêle et une coloscopie.

Les abcès intra-abdominaux

Ils compliquent presque toujours une poussée évolutive de la maladie et font la gravité des
formes « fistulisantes » de la MC. Il est utile de distinguer les abcès intra-péritonéaux et les
abcès rétro-péritonéaux 23. Les abcès rétropéritonéaux peuvent siéger dans la fosse iliaque
interne ou dans le muscle psoas. D’autres migrent dans les parois pelviennes latérales ou
même dans l’espace pré sacré. La séquence thérapeutique la meilleure est de drainer l’abcès,
soit sous guidage échographique ou tomodensitométrique, soit par abord chirurgical direct.
Les patients sont soumis à une alimentation parentérale totale de 15 jours à 3 semaines et à
une antibiothérapie 24. On intervient ensuite pour effectuer, à froid, la résection chirurgicale,
au mieux par laparoscopie, avec rétablissement immédiat de la continuité digestive 25.
Lorsque le drainage direct n’est pas possible, en particulier pour les abcès intra-péritonéaux,
l’intervention peut être retardée lorsque cet abcès est inférieur à 5 cm. Un traitement médical
est entrepris, la résection sera à effectuer après cette préparation. Cette conduite est aussi
adoptée en cas de masse inflammatoire qui correspond souvent à des fistules intra-
mésentériques où la résection après refroidissement est aussi plus facile. En cas d’abcès
volumineux intra-péritonéal, la laparotomie doit être effectuée. Une résection au plus près des
lésions de MC suivie d’une double stomie minimise le risque de sacrifier du grêle « victime »,
siège de lésions inflammatoires non spécifiques 26.

L’hémorragie intestinale grave

Définie par la nécessité d’une transfusion de 4 à 5 culots par 24 heures ou par la survenue
d’un collapsus, l’hémorragie intestinale grave complique l’évolution de moins de 1% des MC
27. Les lésions responsables sont situées préférentiellement au niveau du grêle (66% des cas)
27. La difficulté est de situer le point de saignement, surtout dans les localisations du grêle
qui peuvent être étagées. L’artériographie mésentérique peut permettre de localiser et de
traiter le saignemement par injection intra-artérielle de vasopressine. En l’absence de repérage
préopératoire, l’endoscopie peropératoire localisera au mieux le segment à réséquer.


INTERVENTIONS POUR LESIONS DU COLON ET DU RECTUM



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Intervention en urgence : la colite aiguë grave

Environ 5 à 10% des patients ayant une MC colique présenteront une colite aiguë grave
nécessitant une intervention en urgence. Sa définition est clinicobiologique (critères de
Truelove), ou surtout endoscopique : ulcérations creusantes, laissant voir la musculeuse, et/ou
décollement muqueux 28. La colectomie subtotale (CST) avec iléostomie et sigmoïdostomie
est réalisée pour des colites aiguës graves résistantes au traitement médical intensif. La CST
doit être réalisée en urgence, avant tout traitement médical, en cas de colectasie (ou de
mégacolon toxique), qui expose à la péritonite par perforation, ou en cas de rectorragies
importantes nécessitant des transfusions. La CST peut être également proposée pour certaines
colites subaiguës chez des patients dénutris, corticothérapés, chez qui la crainte d’une
complication anastomotique fait différer le rétablissement de la continuité ou quand les
lésions coliques s’accompagnent de lésions rectales ou surtout périnéales accessibles à un
traitement médical ou chirurgical, mais dont la présence contre-indique au moins
temporairement la réalisation d’une anastomose. Pendant la période d’exclusion, la
cicatrisation ou la réparation d’une fistule ano-périnéale ou la cicatrisation de lésions rectales
pourra permettre une anastomose iléo-rectale ultérieure.
Sur le plan technique, la colectomie peut être difficile en raison de la fragilité des parois
coliques, et la rupture per-opératoire du côlon, en particulier lors de l’abaissement de l’angle
colique gauche, est un facteur de morbidité accrue. Pour certains auteurs, la colectomie est
associée à une omentectomie afin de limiter le risque d’occlusion ultérieur 29. La section
iléale est pratiquée juste en amont de la valvule si le grêle est sain. En cas de lésions iléales, la
section du grêle se fait en amont, en zone macroscopiquement saine. Le sigmoïde distal est
sectionné en veillant à garder assez de longueur pour qu'il puisse être extériorisé en fosse
iliaque gauche, ou éventuellement dans la partie basse de la médiane. Si le sigmoïde distal est
le siège d'une perforation, il faut prolonger la résection jusque sur le rectum qui est fermé
(intervention de Hartman). L' iléostomie est confectionnée à travers le muscle grand droit en
un endroit repéré avant l’intervention. En postopératoire, bien que cela n’ait pas été démontré,
la plupart des équipes lave le moignon rectal avec des lavements de dérivés salycilés et/ou
corticoïdes.

Les interventions à froid

Les interventions réalisées sont la colectomie segmentaire, la colectomie subtotale avec
anastomose iléo-sigmoïdienne ou iléo-rectale, la proctectomie et la coloproctectomie totale
avec iléostomie, et les stomies de dérivation. La coloproctectomie totale avec anastomose
iléo-anale est contre-indiquée dans la maladie de Crohn et ne devrait être réalisée que dans
des cas exceptionnels, sans lésions du grêle ou ano-périnéales, et après information du patient
du risque d'échec, de l'ordre de 50%, secondaire à une récidive périnéale et/ou intestinale de la
maladie, pouvant conduire à des réinterventions difficiles.

La colectomie segmentaire

Suivant le ou les segments de colon réséqués, la colectomie segmentaire peut être une hémi-
colectomie droite, éventuellement étendue au côlon transverse en fonction de l’extension des
lésions, ou une colectomie segmentaire gauche, ou une hémi-colectomie gauche. La
colectomie est suivie d’une anastomose iléo-colique, ou colo-colique, ou colo-rectale. En
urgence, les deux extrémités peuvent être sorties en stomie et l’anastomose remise à un temps
ultérieur. Une colectomie segmentaire ne modifie que peu ou pas la fonction intestinale.



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La colectomie subtotale avec anastomose iléorectale

Après colectomie subtotale, l’anastomose est faite, selon les lésions, entre l’iléon terminal et
le bas sigmoïde quelques centimètres au dessus de la charnière recto-sigmoïdienne, ou le haut
rectum. La conservation de toute l’ampoule rectale et à fortiori de quelques centimètres de
sigmoïde permet d’assurer un résultat fonctionnel acceptable, fait de 3 à 6 selles molles ou
liquides par 24h, avec parfois une impériosité et quelques troubles de la continence. La
décision de réaliser une colectomie subtotale avec une anastomose iléo-rectale (AIR) dépend
de plusieurs éléments : l’état du rectum, la présence de lésions périnéales, le résultat
fonctionnel attendu et le risque de récidive. La présence d’un rectum très malade ou d’un
microrectum inextensible, ou des lésions anopérinéales majeures sont une contre-indication à
une AIR. Inversement, un rectum normal ou une rectite modérée, l’absence de lésions
périnéales ou de lésions du grêle associées, sont des éléments en faveur d’une AIR. La
morbidité de l’AIR varie de 15 à 32%. La complication chirurgicale la plus fréquente est la
fistule anastomotique dont la fréquence varie de 3 à 8% 30,31. La dénutrition, la
corticothérapie, ou l’inflammation locale augmentent ce risque et peuvent faire prendre la
décision de protéger l’anastomose par une iléostomie temporaire qui ne supprime pas le risque
de fistule mais en diminue les conséquences.

Choix entre colectomie segmentaire ou subtotale

La colectomie subtotale ou totale a été longtemps regardée comme l’intervention de choix
dans la maladie de Crohn épargnant le rectum. Inversement, la colectomie segmentaire était
moins souvent réalisée en raison d’un risque de récidive qui semblait plus important.
Plus récemment, la politique d’épargne intestinale en vigueur pour l’intestin grêle a été
appliquée au côlon, privilégiant pour les atteintes segmentaires les colectomies segmentaires.
Une étude suédoise a comparé les colectomies segmentaires aux colectomies subtotales avec
anastomose iléo-rectale 32. Le côlon était divisé en 5 segments : cæcum, côlons ascendant,
transverse, descendant et sigmoïde. Les taux cumulés de récidive nécessitant une nouvelle
résection étaient similaires (55,3 vs 53,1 à 10 ans), mais la deuxième résection était réalisée
après un délai médian plus court après colectomie segmentaire (4,2 vs 7,2 ans, p=0,046). La
fonction ano-rectale était meilleure après colectomie segmentaire qu’après colectomie totale
(1,8 selle/24h versus 4,9 selles/24h). Le nombre de segments coliques réséqués était la seule
variable indépendante prédictive du résultat fonctionnel. A distance la principale complication
est la survenue d’une récidive. Le risque est différent selon l’intervention réalisée. Dans une
autre étude suédoise portant sur 394 patients opérés d’un Crohn colique, le risque cumulé à 10
ans de récidive symptomatique était de 58% après colectomie totale et anastomose iléo-
rectale, 47% après colectomie segmentaire, 24% après colectomie totale et iléostomie et 37%
après coloproctectomie totale et iléostomie 33. Après anastomose iléo-rectale, et avec un
recul de 12 ans, 76% des patients avaient un rectum en fonction. L’analyse multivariée a
montré que la présence de lésions anopérinéales (RR=1,5), l’anastomose iléo-rectale
(RR=2,9) et la colectomie segmentaire (RR=3) étaient des facteurs indépendants de risque de
récidive. Eviter une iléostomie définitive est un souhait compréhensible des patients, mais il
double le risque de voir survenir une récidive. D’autres séries ont confirmé que le risque de
récidive à 10 ans se situait autour de 60% après colectomie totale et anastomose iléo-rectale et
autour de 10% à 25% après colectomie totale ou coloproctectomie totale et iléostomie. Il faut
noter qu’une éventuelle récidive peut être traitée par une résection itérative avec une nouvelle
anastomose et prolonger ainsi la période sans stomie. A 10 ans, le taux de conservation d’un
rectum fonctionnel varie de varie de 60 à 86% 32,34. Dans cette dernière étude, la présence de
manifestations extra-intestinales et l’absence de prophylaxie par dérivés salicylés étaient


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significativement associées en analyse univariée au risque de perte du rectum 34. En analyse
multivariée, seule la présence de manifestations extra-intestinales était significativement
prédictive d’échec de l’AIR et de perte du rectum (RR=3,1). Au total, bien qu’il n’existe pas
d’étude randomisée en cas d’atteintes coliques limitées de la MC, il existe probablement une
place pour la colectomie segmentaire, en particulier chez les patients n’ayant jamais eu
d’atteinte pancolique au cours de l’évolution de la maladie. Compte tenu des récidives
précoces, il semble raisonnable chez ces patients d’évaluer l’intérêt des immunosuppresseurs
dans la prévention des récidives.

Coloproctectomie totale avec iléostomie terminale définitive

Cette intervention est indiquée pour des lésions de colite résistantes au traitement médical,
associées à des lésions rectales incompatibles avec une anastomose iléo-rectale, ou des lésions
périnéales majeures compromettant la fonction sphinctérienne. L’exérèse comporte une
colectomie totale et une proctectomie qui, en l’absence de cancer, est menée au contact du
rectum, en restant à distance des parois pelviennes pour réduire le risque de complications
sexuelles et urinaires. L’amputation rectale peut être inter-sphinctérienne, avec résection du
sphincter interne et conservation du sphincter externe et de l’orifice anal, ou plus classique
avec résection complète de l’appareil sphinctérien et de l’anus et fermeture périnéale. La
conservation de l’orifice anal peut donner le sentiment d’une intervention moins mutilante,
mais l’amputation inter-sphinctérienne se complique souvent d’écoulements anaux, de retards
de cicatrisation ou de sinus périnéaux persistants qui peuvent conduire à de nouvelles
interventions. Une omentoplastie faite en pédiculisant le grand épiploon sur la gastro-
épiploïque gauche permet de combler la cavité pelvienne et faciliter la cicatrisation périnéale.
Dans notre expérience, la proctectomie est une intervention rare, réalisée chez moins de 3%
des patients. Les deux principales indications de proctectomie sont la présence de lésions
anopérinéales sévères et récidivantes pouvant aboutir au maximum à une destruction
sphinctérienne avec incontinence et la présence d’une dysplasie ou d’un cancer sur le rectum.
En postopératoire, la complication la plus fréquente est la survenue, dans près de 25% des cas,
d’un sinus périnéal 35. Ce risque est corrélé à l’âge jeune des patients, à l’existence d’une
atteinte rectale et à la survenue d’une contamination fécale peropératoire 36. La prise en
charge du sinus périnéal est difficile. Il faut éliminer une cause évidente telle qu’une fistule
digestive, un sinus pilonidal méconnu, une rétention de muqueuse rectale ou un granulome sur
corps étranger 36. Le traitement d’un tel sinus périnéal n’est pas simple, et un drainage, un
curetage de la fistule, voir une excision radicale, avec un comblement par un lambeau
musculaire (graciloplastie), une omentoplastie peuvent être réalisés 37.
A long terme, le taux de récidive clinique varie de 15 à 37% 35. Dans cette dernière étude,
les auteurs ont comparé les résultats de l’AAP et de l’AIR chez respectivement 86 et 65
malades. Si la morbidité était significativement plus importante après AAP qu’après AIR
(53% vs. 32%, p=0,02), le taux de récidive symptomatique était significativement plus faible
après AAP qu’après AIR (29% vs. 68%, p<0,0001). De plus, la probabilité de réintervention
pour récidive symptomatique était significativement plus faible après AAP qu’après AIR
13%, 16%, 26% vs. 29%, 46% et 48%, respectivement à 5, 10 et 15 ans (p=0,002) 36. En
revanche le délai de réintervention était comparable après AAP et AIR (5 à 6 ans).

Les stomies de dérivation

Une iléostomie latérale de dérivation peut être réalisée en amont de lésions de colite ne
nécessitant pas dans l’immédiat une colectomie, mais associées à des lésions ano-périnéales
sévères ou compromettant la continence, le temps que le traitement médical ou chirurgical de


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ces lésions permette une éventuelle cicatrisation des lésions en vue d’une restauration de la
continuité. Cette éventualité est peu fréquente ; la continuité est rarement rétablie et
l’iléostomie de dérivation a été une première étape vers la coloproctectomie avec iléostomie
définitive. Edwards et collaborateurs. 38 ont étudié 73 malades ayant eu des dérivations
fécales pour MC colique réfractaire (55 malades) et pour maladie ano-périnéale sévère de
1970 à 1997. La rémission clinique initiale a été de 86% (respectivement 87% et 83%). Vingt-
neuf malades (40%) (25 pour MC colique et 4 pour MC ano-périnéale parmi les répondeurs à
la diversion) ont eu un rétablissement de continuité. Parmi eux, 13 malades (45%) ont eu des
suites simples sans récidive, avec un suivi médian de 36 mois, soit 18% de fermeture
définitive sur l’ensemble des malades. Au total, pour 52 malades (71%), il a été nécessaire de
réaliser une coloproctectomie ou de maintenir la dérivation par iléostomie. Cette étude montre
que la diversion fécale est associée avec un bon taux de réponse initial mais qu’à long terme
le rétablissement de continuité digestive est rare. Ceci confirme la série récente de 31 patients,
rapportée par Yamamoto et al. 39, chez lesquels une iléostomie de dérivation avait été
effectuée pour lésions anorectales sévères. Malgré un taux de rémission clinique initial de
81%, 21 (68%) patients ont nécessité une proctectomie secondaire et seulement 3 (10%)
patients avaient eu un rétablissement de la continuité digestive après un recul moyen de 103
mois. Ludwig et collaborateurs. 40 ont par ailleurs rapporté plus de 30 iléostomies et
colostomies faites par laparoscopie, avec des suites postopératoires très simples sans
morbidité spécifique, confirmant l’intérêt de l’approche laparoscopique dans cette indication.
Si le colon est sain, la dérivation peut être une simple colostomie latérale.

Les indications

En dehors de l’urgence, l’indication vient principalement des colites réfractaires au traitement
médical, des lésions sténosantes symptomatiques ou des sténoses infranchissables en
endoscopie empêchant le contrôle du colon d’amont. Dans les maladies de Crohn anciennes,
de plus de 15-20 ans, la présence d’un cancer doit être évoquée surtout devant une sténose
courte. Enfin, la présence de dysplasie ou à fortiori d’un cancer est une indication formelle.
Dans ce cas précis, la résection est de type carcinologique avec un curage ganglionnaire. Les
lésions épargnant le rectum et le périnée sont traitées par une colectomie segmentaire en cas
de lésion colique segmentaire ou une colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale en cas
de lésion étendue ou de pancolite. Les lésions s’accompagnant de lésions rectales ou
périnéales sévères sont une indication, après échec du traitement médical, à une
coloproctectomie totale avec iléostomie définitive. La diversion fécale, bien qu’associée à un
taux élevé de réponse clinique initiale en cas de MC colorectale réfractaire ou de lésions
périnéales sévères, ne protège que rarement de la chirurgie colique ou de l’AAP et ne doit être
discutée que pour des patients sélectionnés. Elle permet en effet de réduire la morbidité d’une
chirurgie colique lourde faite en urgence, de faciliter la cicatrisation colique et périnéale, et de
retarder la coloproctectomie totale à la phase aiguë.

CAS PARTICULIERS

Localisations duodénales

Les localisations duodénales tiennent une place limitée (1 à 4% des cas) dans la MC. Elles
sont rarement isolées. Elles précèdent parfois l’apparition des atteintes plus distales posant
alors des problèmes de diagnostic. Elles sont le plus souvent découvertes lors du bilan de
lésions intestinales 41. Les manifestations les plus sérieuses sont surtout les sténoses, les
ulcérations et les fistules. Dans 60% des cas, une intervention est nécessaire 41.


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Les sténoses

Elles peuvent être courtes , scléreuses, annulaires. Elles peuvent être entourées d’une réaction
inflammatoire. Elles peuvent être longues plus ou moins serrées. Leur siège principal est le
premier duodénum, juxta-pylorique, le deuxième duodénum ensuite, rarement plus distal.
Elles peuvent être multiples et toutes, sous peine de complications, doivent être parfaitement
identifiées et traitées en cas de traitement chirurgical. Deux techniques sont proposées dans le
traitement des sténoses duodénales de la MC :
- La gastro-jéjunostomie
Ce court-circuit peut aussi être obtenu par une anastomose duodéno-jéjunale lorsque la
sténose est située au-delà du genu inferius. La gastro-jéjunostomie a l’inconvénient d’exposer
au reflux bilieux gastrique, au dumping syndrome et surtout à l’ulcère anastomotique. Pour
s’y opposer, une vagotomie complémentaire est préconisée, si possible une vagotomie supra-
sélective pour en diminuer les conséquences 42.

- Les plasties
Elles sont de type Heineke-Mickulicz. Elles sont réalisables après large mobilisation du cadre
duodénal, sur des sténoses courtes, sans grosse réaction inflammatoire. Pour les sténoses du
premier duodénum, elles peuvent être étendues au pylore. En cas de pyloroplastie, la
vagotomie doit aussi être envisagée. Il est enfin possible de traiter une longue sténose
duodénale par une plastie utilisant un patch jéjunal, fait d’une anse jéjunale isolée sur un
pédicule vasculaire 43. Les résultats des plasties et des courts-circuits ont été revus dans deux
séries récentes. La première fait état de 21 cas de gastroentérostomie avec un seul échec avec
un recul moyen de 8 ans, de 13 plasties avec deux échecs avec un recul de 3 ans 42. La
deuxième rapporte 13 cas de courts-cicuits et 10 cas de plastie avec environ la moitié d’échecs
entraînant des réinterventions après l’une ou l’autre des techniques 41. La conclusion de cette
dernière étude était que les plasties entraînaient nombre de complications précoces et d’échecs
tardifs et n’avaient ainsi aucun avantage sur les dérivations.
Il apparaît ainsi que les plasties doivent être réservées aux cas de sténoses très courtes,
scléreuses pour lesquels les conditions techniques sont les meilleures. Les autres cas peuvent
être traités par gastro-entérostomie et vagotomie. Avec ces deux techniques, il est fréquent de
constater en post-opératoire, des retards à la reprise d’une évacuation gastrique correcte. Dans
les suites plus tardives, des récidives de sténoses peuvent apparaître, obligeant à réopérer les
cas de plasties par plastie itérative ou par court-circuit. Des sténoses peuvent survenir sur le
jéjunum de part et d’autre d’une gastro-entérostomie, obligeant à des gastro-entérostomies
itératives toujours délicates.

Les fistules

Elles sont exceptionnellement primitives, dues à une lésion duodénale. En règle, le duodénum
est « victime » d’une lésion intestinale proche : angle colique droit, récidive sur l’iléon néo-
terminal après résection iléo-colique droite. La fistule est punctiforme et peut être traitée par
suture simple après résection de l’intestin lésé. Si la perte de substance est large, une
anastomose duodéno-jéjunale latéro-latérale sur anse en Y est la solution la plus sûre. Le
patch jéjunal pourrait aussi être utilisé.

Le syndrome appendiculaire




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Un syndrome appendiculaire peut être un mode de découverte d’une iléite terminale de
Crohn. Quelque soit la méthode utilisée, laparotomie ou laparoscopie, les aspects
macroscopiques d’iléite ou d’iléo-colite doivent être appréciés. Le dogme de l’abstention de
tout geste sur le grêle avec mise en œuvre du traitement médical associant antibiothérapie et
nutrition parentérale semble être remis en question par une étude récente qui a démontré que
la résection iléocaecale pourrait en fait être la meilleure solution si le diagnostic
macroscopique d’iléite terminale est quasi certain. En effet, dans ces formes révélatrices
aiguës de la MC, la récidive symptomatique de la maladie iléale nécessitant à court terme une
résection iléocaecale semble être la règle (92% des patients dans les trois ans) 44. Si
l’exploration découvre une péritonite débutante, il s’agit de la conséquence d’une perforation
parfois difficile à mettre en évidence, la résection sans rétablissement de la continuité sera
nécessaire. Si le grêle terminal est normal, l’appendice enflammé est enlevé et la découverte
de lésions de la MC sur l’appendice sera une surprise exceptionnelle d’examen anatomo-
pathologique.
Faut-il alors faire une appendicectomie ? La réponse aujourd’hui communément admise est :
oui, en l’absence d’atteinte débordant le caecum. Dans ces conditions, en effet, ce geste ne
présente pas de risque accru (l’exploration, même en l’absence d’appendicectomie peut être
suivie d’une fistule entéro-cutanée), et s’il n’aide pas le plus souvent au diagnostic
histologique, il facilité l’interprétation d’une nouvelle crise douloureuse iliaque droite.




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SYNTHESE

Le caractère chronique et récidivant de la maladie de Crohn fait qu’au moins 80% des patients
auront recours un jour à la chirurgie. Ce risque dépend de la localisation de la maladie, trois
fois plus élevé dans les atteintes de l’intestin grêle ou l’iléon terminal que dans les
localisations colorectales. Quelle que soit l’indication de la chirurgie dans la maladie de
Crohn, celle-ci ne se conçoit qu’en association avec le traitement médical.
Le chirurgien doit garder à l'esprit que le risque de récidive doit faire prévaloir le principe
d’épargne intestinale, le risque de résections étendues ou répétées pouvant conduire à des
troubles de l’absorption et un grêle court. La corticothérapie au long cours et la dénutrition
sont des facteurs de risque de morbidité post-opératoire.
Les lésions de l’intestin grêle sont traitées par des résections ou des stricturoplaties.
Les principales indications de résection sont représentées par les sténoses, les masses
inflammatoires et les fistules, sous réserve qu'elles soient symptomatiques, et après échec du
traitement médical. La présence d'un abcès localisé est une indication à une ponction et/ou un
drainage radio-guidés. L'intervention est programmée, après un court délai, essentiellement si
persistent des symptômes dus à l'obstruction ou la fistule souvent associées. Après résection,
l’incidence des récidives cliniques est d’environ 10% par an et le taux de réinterventions après
10 ans est de l’ordre de 35%.
Les indications des stricturoplasties sont les atteintes diffuses avec des sténoses étagées, les
sténoses chez des patients ayant déjà eu des résections intestinales étendues ou multiples, et
les récidives précoces sous la forme de sténose dans l’année qui suit une résection.
Les lésions colorectales sont traitées selon leur étendue par des colectomies segmentaires,
subtotales ou des coloproctectomies totales avec iléostomie. Le risque de récidive après
colectomie segmentaire ou colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale est de 50-60% à
10 ans. Il est de 10-20% après coloproctectomie totale avec iléostomie. La coloproctectomie
totale avec anastomose iléo-anale est contre-indiquée dans la maladie de Crohn et ne devrait
être réalisée que dans des cas exceptionnels, sans lésions du grêle ou ano-périnéales, et après
information du patient des risques de récidive de la maladie et du taux d'échec voisin de 50%.
En urgence l’indication principale d’une colectomie vient d’une colite aiguë grave résistant
au traitement médical ou plus rarement d’une complication septique, d’une perforation
colique ou d'une hémorragie grave. En dehors de l’urgence, l’indication vient principalement
des colites réfractaires au traitement médical, des lésions sténosantes symptomatiques ou des
sténoses infranchissables en endoscopie. Dans les maladies de Crohn de plus de 15-20 ans, la
présence d’un cancer doit être évoquée surtout devant une sténose courte. La présence de
dysplasie ou à fortiori d’un cancer est une indication formelle.
La place des stomies de dérivation est réduite, limitée aux lésions périnéales ou rectales
sévères, dans l'espoir qu'un traitement de ces lésions permettra de rétablir la continuité, cas de
figure peu fréquent.




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