Institute for Clinical Systems Improvement ICSI by 6wH3vvWt

VIEWS: 8 PAGES: 10

									                             ПРОЕКТ




СТАНДАРТ МЕДИЧНОЇ
    ДОПОМОГИ

  СТАБІЛЬНА
 СТЕНОКАРДІЯ

 ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА




           2010
                                  1
А. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Діагноз: Ішемічна хвороба серця, стабільна стенокардія напруги
Шифр МКБ-10: І20.8
Шифр згідно з Класифікатором послуг, що пропонуються:
Розробники:

 Матюха Лариса          керівник групи, доцент кафедри сімейної медицини НМАПО
 Федорівна              ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ
                        України зі спеціальності «Загальна практика-сімейна
                        медицина», к.м.н., доцент
 Мороз Галина           Головний науковий співробітник Науково-практичного центру
 Зотівна                профілактичної та клінічної медицини ДУС, д.м.н., професор

 Хіміон Людмила         кафедра сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика, , к.м.н.,
 Вікторівна             доцент

 Заремба Євгенія        кафедра сімейної медицини Львівського НМУ ім. Данила
 Хомівна                Галицького, д.м.н., професор

 Бабиніна Лідія         кафедра сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика, д.м.н.,
 Яківна                 професор

 Ілляш Марія            зав. відділом Національного наукового центру "Інститут
 Григорівна             кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска". д.м.н., професор

 Устілєнцев Олексій     головний лікар Дніпровської амбулаторії загальної практики-
 Миколайович            сімейної медицини Чернігівського р-ну, Чернігівської обл.,
                        сімейний лікар вищої категорії

 Матвієць Людмила       психолог, психотерапевт
 Григорівна

 Головащук Лариса       медична сестра загальної практики-сімейної медицини
 Анатоліївна

 Зінковський            пацієнт
 Микола
 Олексійович




                                                                                      2
За методичної підтримки та експертизи

Степаненко     Алла     Консультант ДП «Державний експертний центр», радник
Василівна               Міністра охорони здоров’я, д.м.н, професор
Ліщишина      Олена     Директор департаменту стандартизації медичних послуг ДП
Михайлівна              «Державний експертний центр», к.м.н.
Шилкіна Олена           начальник відділу методичного забезпечення державних
Олександрівна           гарантій Департаменту стандартизації медичних послуг ДП
                        «Державний експертний центр» МОЗ України
Кравець Оксана          начальник відділу стандартизації розробки, досліджень та
Миколаївна              реєстрації лікарських засобів Департаменту стандартизації
                        медичних послуг ДП «Державний експертний центр» МОЗ
                        України

Рецензенти:

Лисенко Григорій        Директор інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л.
Іванович                Шупика, д.мед.н.професор
Шумаков    Валентин     Зав.відділом інфаркту міокарда та відновлювального
Олександрович           лікування, Національний науковий центр "Інститут кардіології
                        ім. академіка М.Д. Стражеска", д.мед.н., професор.

Дата наступного оновлення: 2014 рік




                                                                                  3
                        ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

АКШ      – аортокоронарне шунтування
ІАПФ     – інгібітори ангіотензин-перетворюючого фермента
АТ       – артеріальний тиск
АГ       – артеріальна гіпертензія
БПКК     - блокатори повільних кальцієвих каналів
ГКС      - гострий коронарний синдром
ЗАК      – загальний аналіз крові
ЗХС      – загальний холестерин
ЕКГ      -електрокардіографія
ЕхоКГ    - ехокардіографія
ІМТ      –індекс маси тіла
ІМ       – інфаркт міокарда
ІХС      – ішемічна хвороба серця
ЛШ       – лівий шлуночок
НПЗП     – нестероїдні протизапальні препарати
ПМСД     – первинна медико-санітарна допомога
ПТІ      - протромбіновий індекс
СДЛШ     – систолічна дисфункція лівого шлуночка
СС       – стабільна стенокардія
ТГ       - тригліцериди
ФК       – функціональний клас
ФР        - фактори ризику
ХОЗЛ     – хронічне обструктивне захворювання легень
ХСЛПВЩ   - холестерин ліпопротеїдів високої щільності
ХСЛПНЩ   - холестерин ліпопротеїдів низької щільності
ЧТКА     - черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика




                                                                 4
Б. Стандарт медичної допомоги
Розроблений на основі адаптованої клінічної настанови на підставі даних
доказової медицини

Положення              Обґрунтування               Критерії якості медичної допомоги
стандарту медичної
допомоги
Розділ І. Організація надання медичної допомоги
Забезпечити            Більшість пацієнтів із СС   Обов’язкові:
доступність            отримують діагностично-     1. Наявність клінічної настанови,
допомоги на            лікувальну та               даного стандарту та локального
                       профілактичну допомогу в
первинному рівні,      закладах ПМСД.              протоколу та клінічного маршруту
виконання              На підставі підтверджених   пацієнта з СС.
лабораторних та        даних доведено, що          2. Забезпечення всіх пацієнтів
інструментальних       своєчасна діагностика,      «Інформаційним листом»;
методів, визначення    ,призначення корекції       4. Забезпечення проведення
ФР та верифікацію      факторів ризику та          лабораторних - ЗАК (гемоглобін),
діагнозу.              адекватної                  визначення рівня глікемії, ЗХС та
У разі необхідності    медикаментозної терапії,    інструментальних досліджень – ЕКГ
забезпечити            залучення до участі в       5. Наявність реєстру пацієнтів з ІХС
доступність            процесі лікування           для проведення постійного
направлення пацієнта пацієнта та членів його       моніторингу.
на ІІ і ІІІ ланку      родини, затримує
медичної допомоги      прогресування               Бажані:
(кардіолога,           захворювання, розвиток      1. Внесення змін до нормативних
кардіохірурга та ін.)  ускладнень, підвищує        документів щодо можливості
для остаточного        працездатність, поліпшує    визначення ХСЛПВЩ, ХСЛПНЩ,
встановлення діагнозу якість життя.                ТГ, АЛТ/АСТ на першому рівні
і погодження                                       медичної допомоги (наявність
оптимального курсу                                 біохімічного аналізатора в
лікування.                                         амбулаторіях, що обслуговують
                                                   понад 5 тис. населення).
                                                   2. Наявність комп'ютерного
                                                   забезпечення для проведення
                                                   постійного моніторингу пацієнтів з
                                                   ІХС.
                                                   3. Наявність в громаді структур для
                                                   надання соціально-психологічної
                                                   підтримки з метою допомоги в
                                                   корекції способу життя
Розділ ІІ. Діагностика
Всім хворим з            Стенокардія – це          Обов'язкові:
підозрою на              клінічний                 1. Проведення лікарського огляду
стенокардію              симптмокомплекс, тому     2. Визначення ФР.
необхідно виключити      ретельна оцінка даних     3. Клінічна диференціальна
ГКС, верифікувати        анамнезу є ключовим       діагностика ангінозного і
стабільну                моментом у діагностиці    неангінозного болю.
стенокардію/встанови     стенокардії. Раннє        4. Провести первинну оцінку
ти функціональний        виявлення стенокардії     пацієнта, визначити функціональний
клас, визначити          сприятиме призначенню     клас СС, визначити наявність
наявні фактори           своєчасного лікування і   показань для консультації
ризику та встановити     попередженню              кардіолога.
ступінь ризику           ускладнень.               4. Організація і проведення
                                                                             5
виникнення                                           лабораторного обстеження:
фатальних наслідків.                                 - ЗАК (гемоглобін)
                                                     - визначення рівня ЗХС глюкози,
                                                     АЛТ, АСТ, в сироватці плазми крові;
                                                     3. Інструментальні обстеження:
                                                      - реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях
                                                     - тест на толерантність до фізичних
                                                     навантажень (ВЕМ, тредміл) – за
                                                     показаннями (направлення на ІІ
                                                     ланку медичної допомоги).

                                                     Бажані:
                                                     Лабораторні: визначення ХСЛПВЩ,
                                                     ХЛНЩ, ТГ
                                                     Інструментальні: ЕхоКГ, добовий
                                                     моніторинг ЕКГ, рентгенографія
                                                     органів грудної клітини
Розділ ІІІ. Лікування
Лікарі загальної        Мета лікування пацієнта      Обов'язкові
практики повинні        з СС:                        Немедикаментозне лікування
докласти зусиль для     1.Покращення прогнозу        1. Всім хворим з СС рекомендувати
того, щоб пацієнти      шляхом попередження          корекцію наявних ФР і модифікацію
неухильно               розвитку ІМ і смерті:        стилю життя (припинення
виконували              - профілактика гострого      тютюнопаління, корекція
призначене              коронарного тромбозу         харчування, фізичної активності,
немедикаментозне і      - профілактика розвитку      обмеження вживання алкоголю).
медикаментозне          дисфункції ЛШ                Розробка індивідуального плану
лікування,              - підтримання ЧСС            корекції ФР в обов’язковому
усвідомлювали           близько 60/хв. (в спокої)    партнерстві з пацієнтом.
необхідність            2. Лікування і мінімізація   2. Надати всім пацієнтам
постійного прийому      симптомів :                  «Інформаційний лист»
препаратів, були        - короткочасний контроль     3. Роз’яснити, в яких ситуаціях
ознайомлені з           симптомів                    необхідно звернутись до лікаря, за
побічними діями         - тривалий контроль та       невідкладною допомогою.
лікарських              попередження симптомів       Медикаментозне лікування.
препаратів.             Існують докази, що           Терапія покращення прогнозу
                        своєчасне призначення        1. Призначати низькі дози аспірину
                        немедикаментозної і          для постійного прийому (75-162мг на
                        медикаментозної терапії у    добу) всім хворим, якщо немає
                        пацієнтів із СС знижує       протипоказань
                        прогресування                При непереносимості або
                        захворювання, рівень         протипоказаннях до прийому
                        ускладнень і смертності      аспірину – призначати клопідогрель
                        від нього.                   – 75мг на добу
                                                     2. Призначати статини для
                        При неефективності           постійного прийому всім пацієнтам,
                        медикаментоз-                незалежно від вихідного рівня ЗХС
                        ної терапії – направлення    (за відсутності протипоказань, під
                        до кардіолога або            контролем безпеки їх застосування)
                        кардіохірурга                для підтримання рівня
                                                     ЗХ<4,5ммоль/л
                                                     3. Всім пацієнтам, які перенесли ІМ у
                                                                               6
разі відсутності протипоказів
призначати бета-блокатори для
постійного прийому
4. Розглянути необхідність
призначення інгібіторів АПФ всім
пацієнтам з СС.
5. Призначати ІАПФ за відсутності
протипоказів пацієнтам з СС і СН,
ЦД, АГ, мікроальбумінурією,
хронічною хворобою нирок.
Короткочасний контроль
симптомів
1. Призначати гліцерилтринітрат у
вигляді таблеток під язик або спрею
для невідкладного лікування нападу
стенокардії
    Терапія для тривалого
    контролю симптомів і
    попередження нападів
1. Призначати бета-блокатори всім
пацієнтам з СС, які не мають
протипоказань для профілактики
нападів.
2. Пацієнтам, які мають
протипоказання або погано
переносять бета-блокатори,
призначати БПКК, які знижують
ЧСС (верапаміл, ділтіазем), якщо
немає протипоказань,
3. В разі недостатньої ефективності
бета-блокаторів додати
дігідропирідинові БПКК тривалої дії
або нітрати тривалої дії для
профілактики нападів стенокардії.
5. Пацієнтів, у яких симптоми
стенокардії погано контролюються
при застосуванні медикаментозної
терапії у повній терапевтичній дозі,
слід направити до
кардіолога/кардіохірурга, для
визначення необхідності проведення
реваскуляризації міокарда.
Бажані
1. Призначення метаболічних
препаратів (триметазидин) у
пацієнтів ІІІ-ІУ ФК в разі
недостатнього контролю симптомів.
2. Призначення івабрадину у разі
неможливості досягнення цільового
рівня ЧСС призначенням ББ/БКК
(протипокази, побічні ефекти)

                         7
Реваскуляризація      Доведено, що проведення     1. Покази та вибір метода
міокарда              реваскуляризації міокарда   реваскуляризації міокарда (АКШ або
                      (АКШ або ЧТКА)              ЧТКА) визначаються ступенем та
                      позитивно впливає на        розповсюдженістю стенозування
                      полегшення симптомів        коронарних артерій за даними
                      СС, та на прогноз (АКШ).    коронарографії.

ІУ Профілактика (вторинна)
Проводиться всім     Доведено, що корекція ФР     Обов'язкові
пацієнтам з СС для   та ефективна                 1. Постійний прийом
попередження         медикаментозна терапія       медикаментозної терапії для
прогресування та     (щоденна пожиттєва)          покращення прогнозу (аспірин,
розвитку ускладнень. покращують прогноз у         статини,бета-блокатори, ІАПФ) і
                     хворих на СС                 попередження нападів стенокардії (за
                     Доведено, що зниження        необхідності).
                     кількості ліпідів в плазмі   2. Всім хворим проводити
                     крові шляхом корекції        моніторинг досягнення та
                     дієти або застосування       підтримання цільового рівня ЗХС,
                     ліків через 2-3 роки веде    АТ, ЧСС.
                     до затримки                  3. Проводити моніторинг корекції
                     прогресування                ФР, пов’язаних зі стилем життя та
                     коронарного                  підтримувати мотивацію щодо
                     атеросклерозу, що            припинення ттютюнопаління,
                     підтверджено ангіо-          корекції харчування, фізичної
                     графічно, а ще через 2-3     активності, маси тіла та обсягу талії,
                     роки – до зниження           обмеження вживання алкоголю.
                     статистики несмертельних      4.Обовязкове медикаментозне
                     і смертельних інфарктів      лікування супутніх захворювань (АГ,
                     міокарда.                    цукрового діабету та ін. ) проводиться
                                                  у відповідності до стандартів і
                                                  протоколів.
                                                  3.Своєчасне направлення пацієнта на
                                                  вищі рівні медичної допомоги,
                                                  консультацію кардіолога,
                                                  кардіохірурга (за показаннями)


В. Індикатори для моніторингу якості медичної допомоги в рамках ПМСД

   1. Наявність у сімейного лікаря УКПМД та локального протоколу ведення
      хворого з СС.
   2. Відсоток пацієнтів з СС, яким надані рекомендації щодо модифікації
      стилю життя та «ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТ ПАЦІЄНТА»
   3. Відсоток пацієнтів з СС , яким призначено аспірин (клопідогрель)
   4. Відсоток пацієнтів, яким призначено статини.
   5. Відсоток пацієнтів з СС, яким призначено бета-блокатори.
   6. Відсоток пацієнтів з СС, які мають цільовий рівень артеріального тиску.
   7. Відсоток пацієнтів з СС, які мають цільовий рівень холестерину.




                                                                            8
Г. Література

1. Адаптована клінічна настанова «Стабільна стенокардія». – 2010 р.
2. Management of Stable Angina. A National Сlinical Guideline. Scottish
    Intercollegiate Guidlines Network. 2007. 63 p. [172 references]
3. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: stable
    coronary artery disease. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems
    Improvement (ICSI); Thirteenth edition, April 2009.- 45 p. [75 references]
4. Evaluation of Primary Care Patients with Chronic Stable Angina: Guidelines from
    the American College of Physicians Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD,
    MPH; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Raymond J. Gibbons, MD; Douglas K.
    Owens, MD; Sankey V. Williams, MD; Kevin B. Weiss, MD, MPH; and Christel
    Mottur-Pilson, PhD, the ACP/ACC Chronic Stable Angina Panel* 6 July 2004 |
    Volume 141 Issue 1 | Pages 57-64
5. Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic
    Suspected or Known Coronary Artery Disease: A Clinical Practice Guideline from
    the American College of Physicians Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD,
    MPH; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Raymond J. Gibbons, MD; Douglas K.
    Owens, MD; Sankey V. Williams, MD; Christel Mottur-Pilson, PhD; and Kevin B.
    Weiss, MD, MPH, for the American College of Physicians/American College of
    Cardiology Chronic Stable Angina Panel* 5 October 2004 | Volume 141 Issue 7|
    Pages 562-567
6. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the
    Management of Patients With Chronic Stable Angina: A Report of the American
    College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice College
    Guidelines Writing Group to Develop the Focused Update of the 2002 Guidelines
    for the Management of Patients With Chronic Stable Angina Circulation
    2007;116;2762-2772
7. Guidelines on management of stable angina pectoris.The Task Forse on the
    Managment of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, EHJ
    2006;27:1341-1381
8. Медикаментозне лікування стабільної стенокардії. Методичні рекомендації
    Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС Асоціації
    кардіологів України. Київ, 2008.-64с
9. Наказ МОЗ України від 05.05.2003 № 191 Про затвердження тимчасових
    державних соціальних нормативів за спеціальністю «Загальна практика -
    сімейна медицина».
10. Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 436 Про затвердження протоколів
    надання медичної допомоги за спеціальністю "Кардіологія".
11. Наказ МОЗ України від 28.12.2002 № 507 Про затвердження нормативів
    надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги.




                                                                                 9
Додаток 1

Перелік документів, обов'язкових до заповнення щодо даного діагнозу,
затверджений МОЗ України (Наказ МОЗ № 184 від 26.07.1999 р.):
амбулаторна картка (ф. №025-о); журнал реєстрації хворих (ф. №74/о); облікова
форма роботи лікаря амбулаторії і поліклініки (ф. №339/о); талон амбулаторний
пацієнта (ф. № 025-2о; 025-о; 024-7/о)




                                                                           10

								
To top