?? ? rena

							                                     สรุ ปเรื่อง Renal function tests

1. ไตเป็ นแบ่งเป็ น 2 ส่ วนคือ cortex และ medulla
2. หน่วยย่อยที่สุดของไตคือ nephron ประกอบด้วยส่ วนประกอบดังนี้
            - Glomerulus ประกอบด้วย capillary ล้อมรอบด้วย Bowman's capsule
                                                      ่
            - Proximal convoluted tubule (PCT) อยูในชั้น cortex
            - Loop of Henle เริ่ มต้นในชั้น cortexจากนั้ นทอดยาวลงสู่ ช้ น medulla และกลับสู่ ช้ น cortex
                                                                         ั                       ั
                                                    ่
            - Distal convoluted tubule (DCT) อยูในชั้น cortex
            - Collecting duct ทาหน้าที่นา urine ออกสู่ renal pelvis
                                           ั
3. ส่ วนต่างๆ ของ nephron ทาหน้าที่ดงต่อไปนี้
            - Glomerulus ทาหน้าที่กรอง (filtration) สารต่างๆ เข้าสู่ PCT
            - PCT ทาหน้าที่ดูดกลับ (reabsorb) และขับออก (secrete) โดยดูดกลับสารส่ วนใหญ่ที่ถูกกรอง
ได้แก่ Na+, Cl-, glucose, amino acid, vitamin, magnesium, calcium, bicarbonate และขับสารบางชนิดได้แก่
H+ และยาบางชนิด
            - Loop of Henle เกี่ยวข้องกับ countercurrent multiplication mechanism
ซึ่ งเกี่ยวข้องกับการทาให้ปัสสาวะเข้มข้น โดยส่ วน ascending limb จะดูดกลับ Na+, K+, Cl- เข้าสู่ medulla
ทาให้เกิด osmotic gradient ระหว่าง medulla และ renal tubule ส่ วน descending limb
จะดูดกลับน้ าทาให้ปัสสาวะในส่ วน renal tubule มีความเข้มข้นขึ้น
            - DCT และ collecting duct ดูดกลับ Na+และขับ K+ออก ภายใต้การควบคุมของ aldosterone
ดูดกลับน้ าภายใต้การควบคุมของ ADH ดูดกลับ urea ขับ (secrete) H+, creatinine, ammonia ออกสู่ ปัสสาวะ
                                                                 ่
4. Juxtaglomerular apparatus สร้างเอนไซม์ renin ทาหน้าที่ยอย angiotensinogen ให้เป็ น angiotensin
Iจากนั้ น angiotensin I ถูกย่อยโดย converting enzyme ได้ angiotensin II
                                    ้                                               ั
            Angiotensin II กระตุน adrenal cortex ให้สร้าง aldosterone นอกจากนี้ยงทาให้เกิด
vasoconstriction อันเป็ นผลทาให้ blood pressure เพิ่มขึ้นและเพิ่มอัตราการกรองของไต
5. ฮอร์ โมนที่เกี่ยวข้องกับการทางานของไต ได้แก่
                                  ้
            ADH ทาหน้าที่กระตุนการดูดกลับน้ า
            Aldosterone ทาหน้าที่กระตุนให้ไตดูดกลับ Na+ และขับ K+
                                        ้
            Parathyroid hormone ทาหน้าที่กระตุนให้ไตดูดกลับ Ca2+ และขับ PO42-
                                                  ้
                                                            ่
6. หน้าที่ของไตได้แก่ 1) Filtration หรื อการกรอง สิ่ งที่ผานการกรองเรี ยกว่า ultrafiltrate
                          2) Reabsorption โดยสารส่ วนใหญ่ที่กรองผ่าน glomerulus จะถูกดูดกลับที่ PCT
                          3) Homeostatic function หมายถึงการควบคุมสมดุลของสาร ได้แก่ ควบคุม water
balance ควบคุม electrolyte & acid-base balance ควบคุม blood pressure
                           4) Metabolic function เกี่ยวข้องกับ metabolism ของสารต่างๆ ได้แก่
gluconeogenesis, การกาจัดฮอร์ โมนและ cytokines
                           5) Endocrine function โดยไตทาหน้าที่สร้างฮอร์โมน erythropoietin, prostaglandin
                                              ่
และเกี่ยวกับการเปลี่ยน vitamin D ให้อยูในรู ปที่ active
                   ั
7. ไตทาหน้าที่ขบของเสี ย โดยมีสารประกอบ non-protein nitrogenous product เป็ น waste
productที่สาคัญได้แก่ urea, creatinine, uric acid
                                                                   ั
6. Urea เป็ น metabolite ของ protein การสร้าง urea เกิดขึ้นที่ตบโดย urea cycle อัตราการขับถ่าย urea
       ่ ั
ขึ้นอยูกบอัตราการกรอง (GFR), plasma renal flow, urine flow rate
           Urea เป็ นสาร non-protein nitrogenous compound ที่มีปริ มาณมากที่สุดใน plasma
                                                                                          ่
6. Creatinine เป็ น metabolite ของ creatine และ creatine phosphate ซึ่ งเป็ นสารที่อยูที่กล้ามเนื้อ
                                  ่ ั
ปริ มาณของ creatinine ขึ้นอยูกบ muscle mass
7. Uric acid เป็ น metabolite ของ purine
8. การตรวจ urea, creatinine มีประโยชน์คือ
                     -ประเมิน glomerular filtration (GFR)
                     -ช่วยวินิจฉัยภาวะ azotemia:
                                        prerenal azotemia
                                        renal azotemia
                                        postrenal azotemia
                     BUN: Creatinine ratio ปกติ 10-15:1 หาก ratio สู งขึ้นพบได้ใน prerenal และ
postrenal azotemia หากค่า BUN, Creatinine สู งแต่ ratio ปกติน่าจะเป็ น renal azotemia
9. ปกติเรารายงานระดับ BUN โดยข้อแตกต่างระหว่าง ureaกับ BUN คือ Urea เป็ นสาร non-protein
nitrogenous compound ประกอบด้วย nitrogen เป็ นองค์ประกอบ urea 1 โมเลกุล (หนัก
60กรัม)ประกอบด้วย nitrogen 2 อะตอม(หนัก 28 กรัม) หรื อ urea = 2.14 x BUN
10. BUN สู งกว่าปกติในภาวะต่อไปนี้
           Prerenal azotemia ได้แก่ dehydration, shock, GI hemorrhage, stress, congestive heart
                      failure, myocardial infarction, high protein diet, high protein catabolism
           Renal azotemia ได้แก่ acute renal failure, chronic renal failure, glomerulonephritis
           Postrenal azotemia ได้แก่ calculi, prostate hypertrophy, tumor, cancer
                                      ิ
11. การตรวจวัด BUN นิยมใช้วธี urease method โดยเอนไซม์ urease จะย่อย urea ให้เป็ น ammonium ion
จากนั้น ammonium ทาปฏิกิริยากับ -ketoglutarate และ NADH วัด absorbance ของ NADH ที่ลดลงที่
340 nm
12. การตรวจวัด BUN ใช้สิ่งส่ งตรวจเป็ น serum หรื อ plasma
   Citrate และ fluoride ที่ความเข้มข้นสู งยับยั้ง urease ทาให้ค่าที่ได้ต่ากว่าความเป็ นจริ ง
   ห้ามใช้ ammonium heparin เนื่ องจากทาให้ค่าสู งกว่าความเป็ นจริ ง
13. Plasma creatinine เป็ นสัดส่ วนผกผันกับ glomerular filtration rate
    ระดับของ plasma creatinine ขึ้นกับ muscle mass, glomerular filtration rate
    Creatinine ถูกกรองผ่าน glomerulus ไม่มีการ reabsorption ที่ renal tubule แต่มี secretion ในส่ วน
    proximal และ distal tubule
14. การทา creatinine clearance ช่วยประเมินการทางานของไตได้ดีกว่า serum creatinine เนื่องจากค่า
    serum creatinine จะมีการเปลี่ยนเมื่อการทางานของไตลดลงประมาณครึ่ งหนึ่ง
                            Ccr = UV x 1.73
                                   A
    การทา creatinine clearance จะได้ค่าสู งกว่าความเป็ นจริ ง แต่มีขอดีคือเป็ นสาร endogenous
                                                                        ้
    การทา inulin clearance จะให้ค่าที่ใกล้เคียงกับ GFR มากที่สุด ข้อเสี ยคือเป็ นสาร exogenous ต้องมีการ
    ให้จากภายนอกเข้าสู่ ร่างกายทางหลอดเลือด
     สาร radioactive ที่ใช้ในการประเมิน GFR คือ 125I- isothalamate
15. การตรวจวัด creatinine ทาโดย Jaffe method โดย creatinine ทาปฏิกิริยากับ picric acid ในสารละลาย
   ด่าง ได้ creatinine picrate
   สารหลายชนิดรบกวนการตรวจวัด โดย Jaffe method ได้แก่ ascorbic acid, pyruvate, ketone, glucose,
   uric acid, cephalosporin ทาให้ค่าสู งกว่าความเป็ นจริ ง bilirubin และ hemoglobin ทาให้ค่าต่ากว่าความ
   เป็ นจริ ง
   วิธีที่มีความจาเพาะกับ creatinine คือ coupled enzymatic method
16. Serum creatinine สู งขึ้นในโรคต่อไปนี้
          - โรคกล้ามเนื้อ เช่น rhabdomyolysis, acromegaly, gigantism
          - Renal disease ได้แก่ acute renal failure, chronic renal failure, glomerulonephritis
          - Prerenal azotemia
          - Postrenal azotemia
           - ได้รับยาบางชนิดซึ่งขัดขวางการขับ creatinine เช่น trimethoprim, cimetidine
17. BUN: creatinine ratio ปกติมีค่า 10-15:1 หาก ratio สู งขึ้นน่าจะเป็ น prerenal หรื อ postrenal azotemia
    หาก ratio ปกติแต่ค่าสู งขึ้นทั้ง BUN และ creatinine แสดงว่าน่าจะเป็ น renal azotemia
                       ้
18. Uric acid สู งในผูป่วย gout, renal disease ได้แก่ chronic renal failure, increase nuclear catabolism,
                                ้
   Lesch-Nyhan syndrome, ผูป่วยโรคมะเร็ งที่ได้รับเคมีบาบัด
19. การตรวจ uric acid นิยมใช้ uricase method โดยในวิธีน้ ี uricase ย่อย uric acid ได้ allantoin, CO2 และ
    H2O2 จากนั้น H2O2 ทาปฏิกิริยากับ indicator dye โดยมี peroxidase เร่ งปฏิกิริยาได้สารมีสี
20. Estimated GFR หมายถึงการคานวณหาค่า GFR โดยอาศัยระดับของสารใน serum ได้แก่ ระดับของ
   serum creatinine (MDRD, CKD EPI, Cockroft-Gault formula) ระดับของสาร low molecular weight
  protein ได้แก่ cystatin C
21. การทา concentration ได้แก่ การตรวจ urine specificity, serum & urine osmolality, Fishberg
   concentration test เป็ นการประเมินความสามารถของไตในการทาให้ปัสสาวะเข้มข้น (concentration-
   dilution mechanism)
22. การตรวจ urine sodium ช่วยแยก renal failure ว่าเป็ น prerenal หรื อ renal โดยการคานวณหา fractional
    excretion of sodium (FENa)

                  FENa =        urine Na+/serum Na+          x 100
                           urine creatinine/ serum creatinine

23. Acute renal failure หมายถึงการที่การทางานของไตลดลงอย่างเฉี ยบพลัน สาเหตุเกิดจาก
      - prerenal azotemia ได้แก่ hypovolemia, shock, congestive heart failure, hypotension, decreased
renal blood flow
      - renal failure ได้แก่ acute glomerulonephritis, acute tubular necrosis
      - renal failure ได้แก่ prosthetic hypertrophy
                                  ั
   ผลการทดสอบทางห้องปฏิบติการที่พบใน acute renal failure ได้แก่
         - BUN, creatinine สู ง
         - Creatinine clearance ลดลง
         - Na+ ต่า K+ สู ง
         - Ca2+ ต่า PO43- สู ง
         - Blood pH ต่า
24. Chronic renal failure หมายถึงการที่การทางานของไตค่อยๆ ลดลง อัตราการกรองค่อยๆ ลดลง
สาเหตุเกิดจาก DM, hypertension, chronic glomerulonephritis, polycystic kidney disease
         Chronic renal failure อาจเรี ยกว่า chronic kidney disease (CKD) แบ่งเป็ นระยะต่างๆ
ตามอัตราการกรอง (GFR) ได้ 5 ระยะ
                                        ั
         ผลการทดสอบทางห้องปฏิบติการที่พบใน chronic renal failure ได้แก่
         - BUN, creatinine สู ง
         - Creatinine clearance ลดลง
         - Na+ ต่า K+ สู ง
         - Ca2+ ต่า PO43- สู ง
         - Blood pH ต่า
         - serum erythropoietin ต่า
25. Glomerulonephritis เป็ นภาวะที่มีการอักเสบของ glomerulus เกิดจากหลายสาเหตุได้แก่
         - Infection เช่น post streptococcal glomerulonephritis, bacterial endocarditis
         - Immune diseases e.g. SLE, Goodpasture's syndrome, IgA nephropathy
         - Vasculitis
         - Diabetic nephropathy
    ผลการตรวจทางห้องปฏิบติการ: ั
         - Urinalysis พบ WBC, RBC, Dysmorphic Red Blood Cells , RBC cast, protein
         - Blood chemistry: BUN, creatinine สู ง, total protein, albumin อาจต่าลง
         - การทดสอบอื่น เช่น Complement ลดลง, ANA positive กรณี immune diseases, ASO titer สู ง
26. Nephrotic syndrome เป็ นกลุ่มอาการที่พบในผูป่วย renal diseases เช่น glomerulonephritis, renal
                                                   ้
                                                     ้
failure ลักษณะสาคัญของ nephrotic syndrome คือ ผูป่วยมีอาการบวม, proteinuria มากกว่า 3.5 g/day,
hyperlipidemia, พบ oval fat bodies ในปัสสาวะ, serum protein ลดลง