03.formulir pendaftaran santri baru by RahmatdChodry

VIEWS: 9 PAGES: 2

									                           FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
 Pas Foto
Tempel Di               PONDOK PESANTREN AL UKHUWAH SUKOHARJO
   Sini
                                TAHUN PELAJARAN 2012/2013
                                                                                         No. Pendaftaran :
  Petunjuk pengisian ! Harap diisi dengan huruf kapital                                  ____ / ____ / A / ___ / 12
            PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN (diisi oleh panitia)
  No.Kuitansi Pendaftaran                                 : …………………………
  Surat Pernyataan                                        :  Sudah Belum
  Foto Copy Raport 5 Semester Terakhir                    :  Sudah Belum
  Pas Foto                                                :  Sudah Belum
  Foto Copy Akte Kelahiran                                :  Sudah Belum                 NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)   :
  Foto Copy Kartu Keluarga                                :  Sudah Belum                   Sudah            Belum
  Foto Copy KTP Orang Tua                                 :       Sudah       Belum          Sudah              Belum
  ___________________________                             :       Sudah       Belum
                                             DATA CALON SANTRI
  Nama (sesuai Akte Kelahiran )                 :

  Tempat Lahir                                  :
  Tanggal/Bulan/Tahun Lahir                     :             /           /
  Golongan Darah                                :
  Jumlah Saudara Kandung                        :             (Tidak termasuk calon santri yang bersangkutan)
  Anak ke                                       :
  Alamat Rumah                                  :

  Desa/Kelurahan                                :
  Kecamatan                                     :
  Kabupaten/Kota                                :
  Propinsi                                      :
  Kode Pos                                      :
  Negara                                        :
                           DATA SEKOLAH ASAL CALON SANTRI
  NISN (Nomor Induk Siswa Nasional )            :                                     *bisa ditanyakan ke sekolah asal
  Tahun Lulus                                   :
  Nama Sekolah                                  :
  Alamat Sekolah                                :
  Kota                                          :
  Propinsi                                      :
  Negara                                        :
  Telepon Sekolah                               :
                               DATA ORANG TUA CALON SANTRI
  A. DATA AYAH
     Nama                                       :
     Tempat Lahir                               :
     Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
     Pekerjaan (mohon sebutkan                  :
      nama Instansi dan jabatan)
      Pendidikan terakhir                       :         SD      SMP       SMA              S1__________________
      (Beri Tanda Contreng)                               S2 __________________              S3__________________
  Formulir Pendaftaran santri Baru Al Ukhuwah Sukoharjo                                                 Halaman 1 dari 1
B. DATA IBU
   Nama                                       :
   Tempat Lahir                               :
   Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
   Pekerjaan (nama instansi dan jabatan )     :
   Pendidikan terakhir                        :         SD      SMP       SMA        S1
    (Beri Tanda Contreng)                               S2 __________________        S3__________________

Alamat Orang Tua                              :

Desa/Kelurahan                 :
Kecamatan                      :
Kabupaten/Kota                 :
Propinsi                       :
Kode Pos                       :
Negara                         :
Telepon/HP Ayah                :
Telepon/HP Ibu                 :
Telepon Rumah                  :
No. HP untuk SMS dari Pesantren:
                                                  (Nomor ini digunakan untuk menerima SMS resmi dari Pesantren)
E-mail Orang Tua                : ________________________________________
Penghasilan Per Bulan           : ± Rp.
                 Dimohon untuk mengisi (mencontreng pertanyaan berikut ini !
√ Kedua Orang Tua masih hidup ?
     o YA            o TIDAK, yang masih hidup adalah : o IBU           o AYAH
√ Apakah biaya ditanggung oleh Orang Tua atau Wali (selain orang tua)
     o Orang Tua o Wali
                       Jika ditanggung Wali, isilah data Wali berikut ini!

                                        DATA WALI (diisi jika ada)
Nama                               :              ___________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir              :              ________________ , ____(tgl) - ____ (bln) - ________(tahun)
Pekerjaan (nama instansi, jabatan) :              _________________________ , ________________________
Pendidikan Terakhir                :              ___________________________________________________
Alamat Tinggal                     :              ___________________________________________________
Desa/Kelurahan, Kecamatan          :              _________________________ , ________________________
Kabupaten/Kota, Propinsi           :              _________________________ , ________________________
Negara, Kode Pos                   :              ___________________________________________________
E-mail                             :              ___________________________________________________
No. Telepon Rumah                  :              ___________________________________________________
No. HP (bisa lebih dari satu)      :              ___________________________________________________
No.HP untuk SMS dari Pesantren :                  ___________________________________________________
                                                  (Nomor ini digunakan untuk menerima SMS resmi dari Pesantren)
Hubungan wali dengan Calon Santri :                     o Keluarga, sebutkan _______________________________
                                                        o Tetanga           o Orang Lain (Muhsinin)

                                                                             …………….. , ………………….2012
         Paraf Petugas                                  Orang Tua/Wali                 Calon Santri


  ………………………..
          (Nama Jelas)                                  (Tulis Nama Jelas)              (Tulis Nama Jelas)

Formulir Pendaftaran santri Baru Al Ukhuwah Sukoharjo                                          Halaman 2 dari 2

								
To top