Docstoc

03.formulir pendaftaran santri baru

Document Sample
03.formulir pendaftaran santri baru Powered By Docstoc
					                           FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
 Pas Foto
Tempel Di               PONDOK PESANTREN AL UKHUWAH SUKOHARJO
   Sini
                                TAHUN PELAJARAN 2012/2013
                                                                                         No. Pendaftaran :
  Petunjuk pengisian ! Harap diisi dengan huruf kapital                                  ____ / ____ / A / ___ / 12
            PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN (diisi oleh panitia)
  No.Kuitansi Pendaftaran                                 : …………………………
  Surat Pernyataan                                        :  Sudah Belum
  Foto Copy Raport 5 Semester Terakhir                    :  Sudah Belum
  Pas Foto                                                :  Sudah Belum
  Foto Copy Akte Kelahiran                                :  Sudah Belum                 NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)   :
  Foto Copy Kartu Keluarga                                :  Sudah Belum                   Sudah            Belum
  Foto Copy KTP Orang Tua                                 :       Sudah       Belum          Sudah              Belum
  ___________________________                             :       Sudah       Belum
                                             DATA CALON SANTRI
  Nama (sesuai Akte Kelahiran )                 :

  Tempat Lahir                                  :
  Tanggal/Bulan/Tahun Lahir                     :             /           /
  Golongan Darah                                :
  Jumlah Saudara Kandung                        :             (Tidak termasuk calon santri yang bersangkutan)
  Anak ke                                       :
  Alamat Rumah                                  :

  Desa/Kelurahan                                :
  Kecamatan                                     :
  Kabupaten/Kota                                :
  Propinsi                                      :
  Kode Pos                                      :
  Negara                                        :
                           DATA SEKOLAH ASAL CALON SANTRI
  NISN (Nomor Induk Siswa Nasional )            :                                     *bisa ditanyakan ke sekolah asal
  Tahun Lulus                                   :
  Nama Sekolah                                  :
  Alamat Sekolah                                :
  Kota                                          :
  Propinsi                                      :
  Negara                                        :
  Telepon Sekolah                               :
                               DATA ORANG TUA CALON SANTRI
  A. DATA AYAH
     Nama                                       :
     Tempat Lahir                               :
     Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
     Pekerjaan (mohon sebutkan                  :
      nama Instansi dan jabatan)
      Pendidikan terakhir                       :         SD      SMP       SMA              S1__________________
      (Beri Tanda Contreng)                               S2 __________________              S3__________________
  Formulir Pendaftaran santri Baru Al Ukhuwah Sukoharjo                                                 Halaman 1 dari 1
B. DATA IBU
   Nama                                       :
   Tempat Lahir                               :
   Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
   Pekerjaan (nama instansi dan jabatan )     :
   Pendidikan terakhir                        :         SD      SMP       SMA        S1
    (Beri Tanda Contreng)                               S2 __________________        S3__________________

Alamat Orang Tua                              :

Desa/Kelurahan                 :
Kecamatan                      :
Kabupaten/Kota                 :
Propinsi                       :
Kode Pos                       :
Negara                         :
Telepon/HP Ayah                :
Telepon/HP Ibu                 :
Telepon Rumah                  :
No. HP untuk SMS dari Pesantren:
                                                  (Nomor ini digunakan untuk menerima SMS resmi dari Pesantren)
E-mail Orang Tua                : ________________________________________
Penghasilan Per Bulan           : ± Rp.
                 Dimohon untuk mengisi (mencontreng pertanyaan berikut ini !
√ Kedua Orang Tua masih hidup ?
     o YA            o TIDAK, yang masih hidup adalah : o IBU           o AYAH
√ Apakah biaya ditanggung oleh Orang Tua atau Wali (selain orang tua)
     o Orang Tua o Wali
                       Jika ditanggung Wali, isilah data Wali berikut ini!

                                        DATA WALI (diisi jika ada)
Nama                               :              ___________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir              :              ________________ , ____(tgl) - ____ (bln) - ________(tahun)
Pekerjaan (nama instansi, jabatan) :              _________________________ , ________________________
Pendidikan Terakhir                :              ___________________________________________________
Alamat Tinggal                     :              ___________________________________________________
Desa/Kelurahan, Kecamatan          :              _________________________ , ________________________
Kabupaten/Kota, Propinsi           :              _________________________ , ________________________
Negara, Kode Pos                   :              ___________________________________________________
E-mail                             :              ___________________________________________________
No. Telepon Rumah                  :              ___________________________________________________
No. HP (bisa lebih dari satu)      :              ___________________________________________________
No.HP untuk SMS dari Pesantren :                  ___________________________________________________
                                                  (Nomor ini digunakan untuk menerima SMS resmi dari Pesantren)
Hubungan wali dengan Calon Santri :                     o Keluarga, sebutkan _______________________________
                                                        o Tetanga           o Orang Lain (Muhsinin)

                                                                             …………….. , ………………….2012
         Paraf Petugas                                  Orang Tua/Wali                 Calon Santri


  ………………………..
          (Nama Jelas)                                  (Tulis Nama Jelas)              (Tulis Nama Jelas)

Formulir Pendaftaran santri Baru Al Ukhuwah Sukoharjo                                          Halaman 2 dari 2

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:9
posted:5/17/2012
language:
pages:2