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Formulaire-Intelligent_Nutrition-Belgique

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Formulaire-Intelligent_Nutrition-Belgique Powered By Docstoc
					                                                           S.I.I.N. SA
                                  SCIENTIFIC INSTITUTE FOR INTELLIGENT NUTRITION
                                                                 Axis Parc
                                        Rue Emile Francqui 3 - 1435 Mont-Saint-Guibert - Belgique
                                                         Tel: 0032 (0)10 81 52 71
                                                        Fax : 0032 (0)10 84 55 71



                               BULLETIN D'INSCRIPTION
                               Cursus INTELLIGENT NUTRITION

            Remplir un bulletin par participant SVP et le renvoyer par fax au 0032 (0) 10 84 55 71
                          ou par mail à l'adresse suivante: contact@siin-nutrition.com

                                          Nombre de places limitées.
                                         La réservation est obligatoire


Date d'inscription:

Coordonnées du participant
Nom du participant:
Prénom du participant:
Rue:
Code Postal:                             Localité:                                   Pays:
Tél:                                                                      Fax:
E-mail:

 Coordonnées de facturation
Nom de la Société:
Rue:
Code Postal:                             Localité:                                   Pays:
Tél:                                                                      Fax:
Nr T.V.A.

1) Noms des participants au cursus :
        Nom                                     Prénom                                 Date naissance




2) Prix du cursus :
                                                                    Nombre       Montant            Total
Prix par participant - Cycle complet                                             1,200.00 €                 0.00 €
Je paie par chèque                                                                 25.00 €                  0.00 €
Total à payer                                                                                               0.00 €

3) PAIEMENT Coordonnées bancaires (S.I.I.N.) :
Je m'engage à payer la totalité du cursus sur le compte de S.I.I.N., dès réception du bon de commande.

 Coordonnées bancaires Belgique       IBAN BE35 7320 1768 1737
                                       BIC CREGBEBB
 Coordonnées bancaires France         IBAN FR76 2780 0400 0106 1318 8030 154
                                       BIC KREDFRPPXXX


                                              REMARQUES
 Nombres de places limitées
 Paiement de la totalité du cursus pour valider votre inscription

				
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posted:5/16/2012
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