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12-03-13-Inscription-en-ligne-Chirurgie-formulaire2

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12-03-13-Inscription-en-ligne-Chirurgie-formulaire2 Powered By Docstoc
					                               INTERVENTIONS CHIRURGICALES
                                           FICHE D’INSCRIPTION ET D’AUTORISATION
                                                    CÉGEP DE ST-FÉLICIEN
                                              DÉPARTEMENT DE SANTÉ ANIMALE
                                                    418-679-5412 POSTE 282



NOM DU PROPRIÉTAIRE DE L’ANIMAL : Cliquez ici pour taper du texte.

LE PROPRIÉTAIRE EST-IL DÉJÀ VENU AU CÉGEP AVEC CET ANIMAL OU UN AUTRE ANIMAL? Choisissez un élément.

NO. TÉL. POUR REJOINDRE LE PROPRIÉTAIRE LE JOUR : Cliquez ici pour taper du texte.

AUTRES NO TÉL. :          Cliquez ici pour taper du texte.

ADRESSE no et rue                 Cliquez ici pour taper du texte.
ADRESSE ville                     Cliquez ici pour taper du texte.
ADRESSE code postal :             Cliquez ici pour taper du texte.

COURRIEL :       Cliquez ici pour taper du texte.




IDENTIFICATION DE L'ANIMAL: Choisissez un élément.                           POIDS (kg) : Cliquez ici pour taper du texte.
NOM: Cliquez ici pour taper du texte.               SEXE : Choisissez un élément.
                                                ÂGE (mois ou an) Cliquez ici pour taper du texte.
ESPÈCE (croisé ou race): Cliquez ici pour taper du texte.
L’ANIMAL EST-IL DÉJÀ VENU AU CÉGEP? PRÉCISER : Cliquez ici pour taper du texte.
    SEULS LES ANIMAUX VACCINÉS DEPUIS DEUX SEMAINES OU PLUS SERONT ACCEPTÉS
Vous devez nous envoyer une copie des certificats de vaccination par fax au 418-679-2604 ou par mail :
                                  jdaigle@cstfelicien.qc.ca ou fprive@cstfelicien.qc.ca
L’animal a t-il été vacciné au cours de la dernière année? Choisissez un élément.

ESPACE CI-DESSOUS RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION. Ne rien écrire.
Certificats de vaccination obligatoires vus par :

Rappel :



INTERVENTION CHIRURGICALE SOUHAITÉE :Choisissez un élément.
DANS LE CAS D’UN MÂLE, LES 2 TESTICULES SONT-ILS PRÉSENTS? Choisissez un élément.

J’ai lu les conditions à la page suivante et j’ai dûment confirmé l’autorisation en bas de page :
                                                  CONDITIONS

Si votre animal est sélectionné, il séjournera à l'animalerie du Cégep entre 24 et 48 heures (ou plus). Il
entrera en contact avec d'autres animaux. Durant son séjour, il peut attraper des maladies, affections,
parasites, se blesser, s'enfuir, etc. Le risque est mince et nous prenons toutes les mesures nécessaires
pour éviter ces désagréments. Ce pourquoi nous exigeons une vaccination complète.

Votre animal sera anesthésié pour subir son intervention chirurgicale (ou autre intervention). Les
techniques, le matériel et l'équipement utilisés sont adéquats et correspondent aux standards reconnus
par la profession vétérinaire.

Toute anesthésie représente un certain risque pour la vie de l'animal (arrêt respiratoire, arrêt cardiaque).
Nous prenons toutes les précautions nécessaires pour diminuer ce risque mais il demeure présent. En
nous confiant votre animal, vous êtes conscient de ce risque

En cas d'incendie, de vandalisme, de vol ou tout autre sinistre, les assurances du Cégep ne protègent
pas votre animal. Si à la suite de son séjour au cégep votre animal a des symptômes non reliés à
l’intervention qu’il a subie comme de la diarrhée, des vomissements ou de la déshydratation, vous devez
consulter le plus tôt possible une clinique vétérinaire.
Le Cégep ne remboursera aucun des frais ultérieurs éventuels (vétérinaires ou autres) que votre animal
pourrait occasionner suite à son séjour, à son utilisation ou à l'intervention qu'il a subie.

Si votre animal est choisi, LE CÉGEP VOUS CONTACTERA. Un dépôt de $40.00 sera exigé pour
confirmer votre rendez-vous. La sélection s’effectue dans l’année scolaire en cours, soit de septembre à
février. Vous devrez vous présenter avec votre animal en laisse ou en cage de transport à l’heure
convenue.

Ayant pris connaissance des énoncés ci-haut mentionnés, j'autorise le Cégep de St Félicien à
héberger et à pratiquer l’intervention sélectionnée ci-haut.


Date : Cliquez ici pour taper du texte.

J’AUTORISE LE CÉGEP Choisissez un élément.

Nom ou signature du propriétaire (ou du responsable) pour confirmer l’autorisation :
                                            Cliquez ici pour taper du texte.




Après avoir complété le formulaire, sauvegardez-le sur votre ordinateur et
retournez-le par courriel en pièce jointe à Mme Francine Privé :

                                          fprive@cstfelicien.qc.ca

				
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