FORMATO REPORTE DE ACCIDENTES by paginawebsalgar

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									                      EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
                          HOSPITAL SAN JOSE
                          SALGAR, ANTIOQUIA
                           NIT 890.981.424 – 7

                       REPORTE DE ACCIDENTE


                  ESPACIO PARA REGISTRAR EN SECRETARIA
No. RADICADO                       FECHA

NOMBRE                             CEDULA

EDAD                               DIRECCIÓN:


                                   TELÉFONO:

FECHA DEL ACCIDENTE:               HORA DEL ACCIDENTE:




                     DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE




FIRMA DE LA PERSONA ACCIDENTADA    FIRMA DE QUIEN PRESENCIÓ EL
                                   ACCIDENTE

								
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