Presentazione di PowerPoint by fY7R4421

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									CARCINOMA DEL RETTO O
      DELL'ANO
     RETTORRAGIA, DOLORE, TENESMO

            Esplorazione digitale
                Rettoscopia
              Rx clisma opaco
                 CEA, GICA


                Rx torace
             Ecografia epatica
           Ecografia transrettale



M0                                  M1
Nell'80% dei tumori del retto e dell'ano, la
diagnosi può essere posta con I'anamnesi e
l'esame obiettivo. Il dolore è frequente nel
carcinoma anale, raro in quello rettale
(tranne che in presenza di tumore avanzato,
con tenesmo o infiltrazione perineurale con
dolore irradiato al sacro).
L'esplorazione rettale permette di valutare la
mobilità e le dimensioni della lesione, e di
palpare eventuali linfonodi pararettali. Anche la
regione inguinale deve essere esaminata per
escludere la presenza di metastasi linfonodali; se
i linfonodi inguinali sono ingrossati, occorre
eseguire una biopsia (possibilmente con la
tecnica dell'aspirazione con ago sottile).
La ricerca del sangue occulto nelle feci è
un mezzo economicamente vantaggioso
per la ricerca del carcinoma colorettale. I
tumori scoperti con questo esame hanno
una prognosi migliore di quelli scoperti in
seguito alla comparsa di sintomi.
Il 5% dei pazienti con carcinoma dimostrato
alla biopsia sviluppa un altro tumore
sincrono o metacrono, e il 30% ha dei polipi.
E' dunque indispensabile controllare l'intero
colon. Il clisma opaco è un esame poco
costoso, ma ha un tasso del 5-10% di falsi
negativi.
L'ecografia transrettale dimostra con
accuratezza l'estensione del tumore nella
parete rettale nell'85-93% dei pazienti. Non
fornisce    informazioni      sui  linfonodi
pararettali. Assieme alle informazioni
fornite dall'esame obiettivo, permette di
valutare    la    possibilità   di  eseguire
un'escissione locale con conservazione degli
sfinteri.
               Presenza di sangue nelle feci,
RETTORRAGIA,   rettorragia, mucorrea, dolore
  DOLORE,      e tenesmo sono i sintomi più
  TENESMO      comuni;     l’esordio    acuto
               (occlusione) è poco frequente
  RETTORRAGIA,          L’ esplorazione digitale è fondamentale:
    DOLORE,             positiva nei tumori bassi, permette di
    TENESMO             apprezzarne la sede, il diametro, la
                        posizione, la mobilità, l’estensione, la
                        presenza di ulcerazioni. La diagnosi deve
                        essere perfezionata con un esame
Esplorazione digitale   endoscopico (rettoscopia), che permette di
                        visualizzare anche i tumori più alti e di
    Rettoscopia
                        ottenere la conferma istologica. Va
  Rx clisma opaco       comunque esplorato tutto il colon, con un
    CEA, GICA           Rx clisma opaco, per riconoscere la
                        presenza di tumori sincroni (2-7% dei casi)
                        o di polipi (10-50%).
 RETTORRAGIA,
                         La       stadiazione     preoperatoria     è
   DOLORE,               fondamentale per impostare la terapia, e
   TENESMO               comprende Rx torace ed ecografia epatica;
                         definitivamente confermata l’importanza
                         dell’ecografia transrettale, che permette di
 Esplorazione digitale   stadiare preoperatoriamente i parametri T
     Rettoscopia         ed N con elevata sensibilità e specificità
   Rx clisma opaco       (90%). La TAC fornisce informazioni meno
      CEA, GICA          precise dell’ecografia transrettale; può
                         essere utilizzata se quest’ultima non è
                         disponibile. Utile infine la determinazione
                         dei markers (CEA, GICA): se elevati,
     Rx torace           potranno risultare importanti nei controlli
  Ecografia epatica      postoperatori.
Ecografia transrettale
La TC della pelvi è utile poiché è in grado di
dimostrare la presenza di linfonodi di
diametro superiore a 1,5 cm. Può inoltre
definire l'estensione extramurale dei tumori
rettali T3.
La         determinazione       preoperatoria
dell'antigene carcinoembrionario (CEA) è un
indicatore prognostico importante, poiché
livelli superiori a 5 mg/ml sono associati alla
successiva comparsa di metastasi a distanza
nel 46-85% dei pazienti. Un CEA elevato
deve indurre a una minuziosa valutazione del
fegato e dei polmoni, cioè delle localizzazioni
più frequenti delle metastasi del carcinoma
rettale.
La colonscopia ha il vantaggio di poter permettere una diagnosi
istologica. Il chirurgo può eseguire una rettosigmoidoscopia con
strumento rigido o una sigmoidoscopia con strumento a fibre
ottiche per valutare la resecabilità del carcinoma o dell'adenoma
villoso. La biopsia del tumore rettale o anale è un punto cruciale
nella diagnosi e nel trattamento. Piccole lesioni in situ o lesioni non
invasive possono essere tranquillamente asportate localmente,
verificando la negatività dei margini, e non richiedono ulteriori
terapie. I carcinomi squamosi invasivi devono essere trattati con
radioterapia e non richiedono l'escissione chirurgica.
L'adenocarcinoma del retto è localizzato al di sopra della linea
dentata, e quindi la biopsia non è dolorosa. L'escissione locale
richiede però l'anestesia poiché la dissezione della sottomucosa o
dei piani più profondi è dolorosa
   M0                                         M1

Gli accertamenti possono dimostrare la presenza di
metastasi, in genere epatiche ma anche polmonari. Se
resecabili, il tumore rettale verrà trattato come di
norma. In presenza di metastasi non resecabili si dovrà
invece scegliere tra la chirurgia (eventualmente
scartando gli interventi più demolitivi) oppure un
trattamento alternativo (escissione locale per i T1-T2,
coagulazione o radioterapia per i T3-T4).
                M0                                    M1
                                             SI                   NO
                                                   Resecabile


               T1               T2           T3-T4


              N0                           Radioterapia
           ø < 3 cm                        preoperatoria
       distanza < 10 cm
                           NO
         non ulcerato
       ben differenziato
           SI                                                    SI
                                      Tumore inasportabile
                                     o alto rischio operatorio

Radioterapia    ESCISSIONE LOCALE
               T1          I tumori stadiati come T1N0, purché di diametro
                           inferiore ai 3 cm, non oltre i 10 cm dal margine, non
                           ulcerati, ben differenziati, possono essere sottoposti
              N0           a trattamenti conservativi per via transanale, in
           ø < 3 cm        grado di fornire risultati sovrapponibili alla chirurgia
       distanza < 10 cm    tradizionale:
         non ulcerato      • ESCISSIONE LOCALE, con asportazione a tutto
       ben differenziato   spessore della parete, con 1-2 cm di margine libero
                           dal tumore; con la TEM (Transanal Endoscopic
           SI              Microsurgery) possono essere trattate anche lesioni
                           più alte dei 10 cm; se l’esame istologico rivela uno
                           stadio >T1 o una marcata radicalità, è obbligatoria la
Radioterapia               radicalizzazione chirurgica.
                           •RADIOTERAPIA intracavitaria (in genere 90-150Gy in
                           4 sedute); è possibile estendere il limite di
 ESCISSIONE LOCALE         dimensioni del tumore trattato sino a 4,5 cm e,
                           secondo alcuni A., potrebbero essere trattati anche
                           gli stadi T1N1
                           Gli altri tumori T1 che non rispondono a questi
                           requisiti devono essere trattati con la terapia
                           chirurgica.
                 Resecabile      Tutti gli altri stadi (T2, T3, T4)
                                 devono essere sottoposti al
T2       T3-T4                   trattamento             chirurgico
                                 tradizionale. La maggioranza
        Radioterapia
                                 degli A. indica, per gli stadi T3
        preoperatoria            e T4, un trattamento radiante
                                 preoperatorio (40-45 Gy in 4-6
                                 settimane). In caso di paziente
                            SI   ad alto rischio chirurgico o di
 Tumore inasportabile            rifiuto all’intervento, possono
o alto rischio operatorio
                                 comunque essere proposti i
                                 trattamenti conservativi.
               T1                       T2           T3-T4


              N0                                   Radioterapia
           ø < 3 cm                                preoperatoria
       distanza < 10 cm
                                 NO
         non ulcerato
       ben differenziato
           SI                                                            SI
                                              Tumore inasportabile
                                             o alto rischio operatorio

Radioterapia    ESCISSIONE LOCALE

                                               NO
           SI              Radicalità

                                             AMPUTAZIONE
                             RESEZIONE
                                              ADDOMINO-
                             ANTERIORE
                                              PERINEALE
                                                                        SI
                                           Tumore inasportabile
                                          o alto rischio operatorio

Radioterapia   ESCISSIONE LOCALE

                                            NO
          SI         Radicalità

                                                        Se evoluzione
                                                          occlusiva

           RESEZIONE              AMPUTAZIONE
           ANTERIORE               ADDOMINO-
                                   PERINEALE

                                             FOTOCOAGULAZIONE
                                                COLOSTOMIA
                      Eventuale
                                                           ESCISSIONE LOCALE
   Follow-up        Chemioterapia
                                                             COAGULAZIONE
                     Radioterapia       Eventuale
                                       Radioterapia            Radioterapia
Gli adenocarcinomi superficiali (T1 e T2, cioè lesioni che
coinvolgono la muscularis propria ma non la oltrepassano)
possono essere asportati per via locale se sono entro 10 cm
dalla linea dentata, mobili e non superiori a 3 cm di diametro.
L'asportazione locale può essere eseguita per via transanale o
con accesso trans-sacrale. Lesioni superiori a 4 cm di
diametro e a non più di 5 cm dall'orifizio anale richiedono la
RAP, mentre lesioni di 4 cm e a più di 5 cm dall'orifizio anale
possono essere trattate con una resezione anteriore senza
colostomia. I tumori T1 asportati localmente non richiedono
ulteriori terapie. Il rischio di recidiva nei T2 (21%) comporta
invece chemioterapia e radioterapia postoperatorie. La
possibilità di trattare con escissione locale le lesioni con
diametro compreso fra 3 e 4 cm dipende dalla localizzazione
(p. es. prossimità agli sfinteri).
Gli adenocarcinomi che penetrano più profondamente nella
parete rettale (T3, invasione a tutto spessore della parete)
possono essere asportati per via locale a patto che: (1) i
margini di resezione siano negativi; (2) il grado di invasione
della parete sia minimo; (3) il diametro non superi i 3 cm; (4) il
paziente riceva nel postoperatorio una radio- e chemioterapia.
Nei pazienti con lesione a meno di 5 cm dall'orifizio anale si
esegue una RAP, in quelli con lesione a più di 5 cm una
resezione anteriore. Tutti i pazienti devono ricevere chemio e
radioterapia, specie se si dimostra la presenza di adenopatie
metastatiche. La recidiva locale dei T3NO o T3N1 è del 25%
circa dopo chirurgia radicale, e scende al 12% associando una
chemioradioterapia adiuvante. Sfortunatamente, il 20-40% di
questi pazienti svilupperà una ripresa a distanza della
malattia.
Il tumore fisso alla pelvi, che invade gli
organi vicini o di diametro superiore a 5 cm
può    essere    utilmente    trattato    con
radioterapia preoperatoria (con o senza
chemioterapia), al fine di aumentarne la
resecabilità; i pazienti possono poi essere
sottoposti a RAP o a resezione anteriore.
Circa il 60% dei tumori inizialmente fissi
può essere resecato dopo la radioterapia.
       Radicalità
                    Il     trattamento     chirurgico   consiste
                    nell’asportazione del tumore, è può essere
                    condotto con due metodi principali:
RESEZIONE
ANTERIORE           • RESEZIONE ANTERIORE, ricostituendo il
  AMPUTAZIONE
                    transito con anastomosi colorettale o coloanale
   ADDOMINO-        transanale (in questo caso con eventuale
   PERINEALE        confezione di reservoir ileale); poiché è stato
                    dimostrato che sono sufficienti 2 cm di margine
                    libero dal tumore (escludendo i G3, per cui un
                    margine maggiore sarebbe raccomandabile), e
   Eventuale        grazie all’utilizzo delle suturatrici meccaniche,
 Chemioterapia      un numero crescente di pazienti un tempo
  Radioterapia      sottoposi ad intervento demolitivo può essere
                    trattato con questo intervento.
  Follow-up
        Radicalità

                     •AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE;
RESEZIONE            un numero sempre minore di pazienti viene
ANTERIORE            trattato con questa tecnica altamente
                     demolitiva; la scelta è oggi prevalentemente
  AMPUTAZIONE        condizionata dalla sede della neoplasia (tumori
   ADDOMINO-         molto bassi) e dalla estensione (infiltrazione
   PERINEALE         dell’apparato sfinteriale o degli organi
                     limitrofi).

    Eventuale
                     Le altre tecniche (intervento di Hartmann,
  Chemioterapia      resezione   addonimo-sfinterica,      resezione
   Radioterapia      addomino-sacrale) hanno indicazioni limitate.


  Follow-up
        Radicalità




RESEZIONE       AMPUTAZIONE   Una chemio- e/o radioterapia
ANTERIORE        ADDOMINO-
                 PERINEALE    adiuvante postoperatoria è
                              proposta ai pazienti N+
                              (stadio III TNM); alcuni
                              Autori la estendono anche ai
      Eventuale
                              casi T3 e T4.
    Chemioterapia
     Radioterapia



       Follow-up
        Radicalità


                              I       pazienti       trattati
                              radicalmente devono essere
RESEZIONE       AMPUTAZIONE
ANTERIORE        ADDOMINO-    seguiti    (follow-up)     per
                 PERINEALE    almeno      5    anni    dopo
                              l’intervento,     con     una
                              programmazione        regolare
         Eventuale            per controlli che via via si
       Chemioterapia          dirada nel tempo (ogni 3
        Radioterapia
                              mesi per i primi 2 anni, ogni
                              6 mesi per i successivi, poi
                              annualmente.
     Follow-up
         Tumore inasportabile
        o alto rischio operatorio
                                          La palliazione con colostomia
                         SI               derivativa deve essere riservata
                                          ai casi con evoluzione occlusiva,
                                          in     pazienti   con    tumore
                                          inasportabile o in condizioni
      Se evoluzione
                                          scadute, poiché non risolve
        occlusiva
                                          eventuali problemi come il
                                          dolore, il tenesmo e il
                                          sanguinamento (in questi casi
                                          può essere indicato far eseguire
FOTOCOAGULAZIONE
                                          una radioterapia); può essere
   COLOSTOMIA                             sostituita da una disostruzione
                                          con fotocoagulazione laser.
                      ESCISSIONE LOCALE
 Eventuale              COAGULAZIONE
Radioterapia              Radioterapia
Nei pazienti in cui il tumore non sia
asportabile, con occlusione o subocclusione,
deve essere eseguita una colostomia. In
alternativa, per evitare la colostomia, può
essere tentata una disostruzione endoscopica
con laser; può essere utile nei pazienti
trattati       preoperatoriamente        con
radioterapia.
Le metastasi sistemiche sono di solito multiple devono essere
trattate con terapia sistemica. Occasionalmente i pazienti
presentano tre o meno metastasi epatiche o polmonari; in tal
caso la resezione radicale di queste lesioni (con margini
negativi) è possibile nel 20-42% dei casi, con un 5% di
sopravvivenza a 5 anni. La resezione di quattro o più lesioni
non migliora la sopravvivenza. Il trattamento con 5-
fluorouracile e folati può migliorare la sopravvivenza e il
Performance Status dei pazienti con malattia metastatica
(periodo di benessere > 50% del tempo). In media, la
sopravvivenza è prolungata di 6 mesi in pazienti che hanno
di base una sopravvivenza con una mediana di 9 mesi.
Questo migliora-mento è bilanciato dall'1% di mortalità e
dal 15% di morbilità causati dalla chemioterapia.
               CARCINOMA DELL’ANO


< 2/3 circonferenza        > 2/3 circonferenza

                            Resezione addominale
Chemioradioterapia

                          Linfonodi        Linfonodi
Curativa   Non curativa                    inguinali
                          inguinali
 (75 %)                                     negativi
                           positivi

           Resezione
           addomino-       Dissezione    Chemioradio
            perineale     linfonodale      terapia
                            inguinale
Il carcinoma dell'ano esteso per meno dei 2/3 della
circonferenza o che invade il canale anale dovrebbe
essere trattato con chemioradioterapia (protocollo di
Nigro). I pazienti nei quali il tumore è esteso per oltre
i 2/3 della circonferenza, che sono incontinenti o nei
quali la chemioradioterapia non dia risultati,
dovrebbero essere sottoposti a RAP (resezione
addominoperineale). I pazienti con metastasi ai
linfonodi inguinali (15%) possono essere sottoposti a
dissezione linfonodale inguinale palliativa, ma
dovrebbero       essere      trattati     anche      con
chemioradioterapia.

								
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