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TRATAMIENTO DE LA
DIABETES
DRA. KARINA FUENTES
SERVICIO DE DIABETES Y NUTRICION
HOSPITAL PRIVADO DE CORDOBA
LA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA COMPENSAR LA
RESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIÓN DE LA DM
TIPO 2
INFLUENCIAS GENÉTICAS HIPERINSULINEMIA
NORMOGLUCEMIA
RESISTENCIA HIPERINSULINEMIA
TISULAR HIPERGLUCEMIA
CÉLULA
MÁXIMA
A LA INSULINA BETA
A
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA
INFLUENCIAS AMBIENTALES DM T2
FALLA
PANCREÁTICA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Mejoría sintomática. Prevención de
complicaciones agudas.
Permitir una buena calidad de vida
Mantener glucemias “normales”. Evitar
complicaciones crónicas.
Tratamiento de las enfermedades
metabólicas concomitantes (HTA,
dislipemias, obesidad, etc.).
BASES DEL TRATAMIENTO
PLAN ALIMEN EJERCICIO EDUCACIÓN FARMACOS
Mecanismos de acción
Inhibidores de la DPP-
4, GLP-1 (incretinas)
mejoran la respuesta
ante el nivel de
Hígado glucosa
Las biguanidas y las tiazolidinedionas Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y
reducen la producción de glucosa las meglitinidas aumentan la producción de
insulina
Intestino
delgado Músculo
esqueleticol Tejido
adiposo
Los inhibidores de la
alfa-glucosidasa
enlentecen la absorción
de almidón
Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la
resistencia a la insulina
¿que son
las
incretinas? “son enterohormonas
segregadas en intestino…como
influyen en la glucosa?
Se inactivan por la DPP-IV
Mejoran la secrecion de
insulina…¿son un tipo nuevo de
sulfodrogas?
Las Incretinas Tienen Funciones
Fisiológicas Importantes
Las incretinas son hormonas segregadas por las células endócrinas del intestino
Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones
múltiples incluyendo la secreción de insulina dependiente de glucosa, la
supresión del glucagón postprandial, y el retraso del vaciamiento gástrico
Fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por vía
oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se
alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa
Este fenómeno bien descripto se denomina “efecto incretina”
El efecto incretina representa ~60% de la liberación total de insulina luego
de una comida
AMILINA
polipeptido amiloide del islote constituido
por 37 aminoacidos.
es cosecretado junto con la insulina desde
las cel B de los islotes
sus niveles plasmaticos aumentan en
respuesta al estimulo nutricional
su secrecion tambien es estimulada por
glucagon, GLP-1 y agonistas colinergicos.
es inhibida por somatostatina e insulina.
GIP:
es un peptido de 42 aminoacidos.
producido en las cel K enteroendocrinas del
duodeno.
es inactivado por la DPP-IV.
el GIP es secretado despues de la ingestion
de nutrientes, funciona con efecto incretina y
mejora la secrecion de insulina dependiente de
glucosa.
GLP 1:
es un peptido intestinal de 30 aminoacidos producido por
las cel L enteroendocrinas en el ileon distal y colon.
Se secreta minutos despues de que comienza la ingesta y
es controlada a traves de una combinacion de mecanismos
neurales y endocrinos.
es inactivado por DPP-IV. Tanto su inactivacion como su
clearence renal hacen que tenga una vida media muy corta
(minutos).
GLP-1 controla la glucosa sanguinea principalmente
estimulando la secrecion de insulina e inhibiendo la secrecion
de glucagon y el vaciamiento gastrico.
Tambien activa regiones en el SNC importantes para la
saciedad.
promueve la expansion de la masa de celula B por
estimulacion de su proliferacion e inhibicion de su apoptosis.
Incretinas: Actividad que se superponen en
la homeostasis de la glucosa
Ante la
ingesta de
alimentos
GLP-1 GIP
Células beta Células beta
Mejora la secreción Preservación y
de insulina
dependiente de expansión de la masa
glucosa b-celular
a
a
Nauck MA,
Efectos del GLP-1: Actividad en el
metabolismo de la glucosa
GLP-1 que se segrega
ante la ingesta de Disminuye el
alimentos excesivo
Promueve la saciedad y trabajo de
reduce el apetito célula b
Aumenta la Células alfa
respuesta de ↓ Secreción prandial de
la célula b glucagón
Hígado
Células beta Por ↓ Glucagón se
Potencian la secreción reduce la producción
de insulina dependiente hepática de glucosa
de glucosa
Estómago
Ayuda a regular el
vaciamiento gástrico
Nauck MA
Efectos del GIP: Actividad en el
metabolismo de glucosa, lípidos y Ca
GIP que se segrega ante
la ingesta de alimentos
Factor óseo anabólico
Tejido adiposo Tejido Adiposo
Captación de glucosa
Estimula la
dependiente de insulina
lipoproteina lipasa
Nauck MA
Desarrollo de la Exenatida:
Un Mimético de la Incretina
Exenatida (Exendina-4)
• Versión sintética de la proteína
salival presente en el monstruo de
Gila
• Aproximadamente un 50% de
identidad con el GLP-1 humano
Se une a los receptores
conocidos del GLP-1 humano
en las células β in vitro
Resistente a la inactivación de
la DPP-IV
GLP-1 Preservó la Morfología de Celulas
Insulares Humanas In Vitro
Controles Células tratadas con
GLP-1
Los Islotes en cultivo
Día 1
tratados con GLP-1
fueron capaces de
mantener su
Día 3
intergridad por un
período de tiempo
Día 5 mayor.
Exenatida:
Los eventos adversos más comunes asociados con
exenatida son efectos gastrointestinales ,más comunes al
comienzo del tratamiento
El tratamiento con exenatida está asociado con índices
de hipoglucemia bajos
Cuando se la coadministró con MET sola, la exenatida
no fue asociada con mayor riesgo de hipoglucemia
Cuando se la coadministró con SU, la exenatida fue
asociada con mayor incidencia de hipoglucemia en
comparación con SU sola
Generalmente manejable mediante la reducción de la
dosis de SU
INHIBIDORES DE LA DPP-4
♣ Es una nueva clase de hipoglucemiantes orales.
♣ Favorecen y prolongan la acción de las incretinas
al retardar su degradación en metabolitos GLP1 y
GIP.
♣ Disminuye las concentraciones de glucagon.
♣ Se administra por vía oral, una vez al día,
♣ Se puede combinar con otros hipoglucemiantes.
♣ Se usa en insuficiencia renal, ajustando la dosis.
♣ Conocido como Sitagliptin.
UKPDS: 0,9 HbA1c a través de 12 años promedio
logró reducir:
25% Eventos microvasculares (p<0.009)
21% Retinopatía (p<0.015)
34% Microalbuminuría (p<0.00005)
16% IAM (p<0.052)
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) Lancet
1998;352:837-53
DCCT
RESULTADOS
TRATAMIENTO INTENSIVO
(Múltiples dosis o bombas de infusión)
76% RETINOPATIA
39% MICROALBUMINURIA
60 %NEUROPATIA
54% RETINOPATIA PROLIFERATIVA
Indicaciónes de Insulinoterapia en
diabetes tipo 2
Hiperglucemia sintomática
Emergencia o estrés agudo que agrava la
diabetes
Diabéticos desnutridos
IAM
Respuesta insuficiente a dosis adecuadas
de hipoglucemiantes orales
Rev. Soc. Arg. Diabetes Vol 38 Nº 4 2004
Insulinoterapia en diabetes tipo 2
No aumenta riesgo cardiovascular
UKPDS 33 Lancet 352 : 837- 53
Hipoglucemia: Bajo riesgo si se utiliza
automonitoreo y esquemas adecuados
Menor rechazo del paciente con una
buena educación diabetológica y
aceptación del médico
Acción de las Insulinas
Glargina
NPH
Aspártica
Corriente
Lispro
Detemir
0 1 2 3 4 6 8 16 24
Horas
Insulinas disponibles
Ultra-rápidas: Lispro y Aspártica
Corriente
NPH
Mixta: Aspártica bifásica(30/70)
Mixta: Lispro + Protamina (25/75)
Mixta: Lispro + Protamina (50/50)
Glargina
Detemir
Insulinoterapia Intensificada
Es una forma inteligente y dinámica de reemplazo insulínico
Forma de reemplazo más fisiológica
Múltuples dosis de insulina
- Acción prolongada
- Acción rápida
Bomba de infusión continua subcutánea (ICSI)
Esquema de tratamiento más flexible
Flexibiliza el plan de alimentación
Bien aceptado por los pacientes, genera una sensación de
control
Mejora el estilo de vida
Disminuye el riesgo de complicaciones crónicas
Algoritmo de tratamiento
Consenso ADA-
DIAGNOSTICO
EASD
Diabetología 2006
Modificaciones en el estilo Modificación en el estilo de
de vida + Metformina vida + INCRETINAS?
No Hemoglobina Glicosilada ≥ 7%
Si
Insulina Sulfonilurea Glitazona Agregar
INCRETINAS?
Hab1c ≥ 7% Hab1c ≥ 7% Hab1c ≥ 7%
No No No
Si Si Si
Intensificar con
Insulina + Glitazona + Insulina Agregar Sulfonilurea Agregar
INCRETINAS?
Hab1c ≥ 7% No Hab1c ≥ 7%
No Si Si
Agregar Insulina o intensificar la
Intensificar la terapia con insulina + terapia con insulina
Metformina con o sin Glitazona
