TRATAMIENTO DE LA DIABETES

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TRATAMIENTO DE LA DIABETES Powered By Docstoc
					TRATAMIENTO DE LA
    DIABETES

         DRA. KARINA FUENTES
   SERVICIO DE DIABETES Y NUTRICION
    HOSPITAL PRIVADO DE CORDOBA
     LA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA COMPENSAR LA
  RESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIÓN DE LA DM
                            TIPO 2

INFLUENCIAS GENÉTICAS                            HIPERINSULINEMIA

                                                 NORMOGLUCEMIA




   RESISTENCIA                                    HIPERINSULINEMIA
     TISULAR            HIPERGLUCEMIA
                                        CÉLULA
                                                       MÁXIMA
  A LA INSULINA                          BETA
                                                          A
                                                    INTOLERANCIA
                                                    A LA GLUCOSA




INFLUENCIAS AMBIENTALES                                DM T2
                                                                        FALLA
                                                                     PANCREÁTICA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


   Mejoría sintomática. Prevención de
    complicaciones agudas.
   Permitir una buena calidad de vida
   Mantener glucemias “normales”. Evitar
    complicaciones crónicas.
   Tratamiento de las enfermedades
    metabólicas concomitantes (HTA,
    dislipemias, obesidad, etc.).
   BASES DEL TRATAMIENTO




PLAN ALIMEN   EJERCICIO   EDUCACIÓN   FARMACOS
                               Mecanismos de acción
                                                                                      Inhibidores de la DPP-
                                                                                       4, GLP-1 (incretinas)
                                                                                       mejoran la respuesta
                                                                                          ante el nivel de
  Hígado                                                                                      glucosa




            Las biguanidas y las tiazolidinedionas          Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y
              reducen la producción de glucosa               las meglitinidas aumentan la producción de
                                                                                insulina



Intestino
delgado                                                           Músculo
                                                                 esqueleticol          Tejido
                                                                                      adiposo


                                   Los inhibidores de la
                                      alfa-glucosidasa
                                  enlentecen la absorción
                                         de almidón
                                                             Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la
                                                                           resistencia a la insulina
 ¿que son
    las
incretinas?         “son enterohormonas
               segregadas en intestino…como
                   influyen en la glucosa?




                 Se inactivan por la DPP-IV




                  Mejoran la secrecion de
              insulina…¿son un tipo nuevo de
                       sulfodrogas?
              Las Incretinas Tienen Funciones
                  Fisiológicas Importantes

   Las incretinas son hormonas segregadas por las células endócrinas del intestino

   Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones
    múltiples incluyendo la secreción de insulina dependiente de glucosa, la
    supresión del glucagón postprandial, y el retraso del vaciamiento gástrico

   Fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por vía
    oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se
    alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa

        Este fenómeno bien descripto se denomina “efecto incretina”
        El efecto incretina representa ~60% de la liberación total de insulina luego
         de una comida
AMILINA

       polipeptido amiloide del islote constituido
 por 37 aminoacidos.

        es cosecretado junto con la insulina desde
 las cel B de los islotes
        sus niveles plasmaticos aumentan en
 respuesta al estimulo nutricional

       su secrecion tambien es estimulada por
 glucagon, GLP-1 y agonistas colinergicos.

       es inhibida por somatostatina e insulina.
GIP:

       es un peptido de 42 aminoacidos.

    producido en las cel K enteroendocrinas del
 duodeno.

        es inactivado por la DPP-IV.

     el GIP es secretado despues de la ingestion
 de nutrientes, funciona con efecto incretina y
 mejora la secrecion de insulina dependiente de
 glucosa.
GLP 1:
        es un peptido intestinal de 30 aminoacidos producido por
  las cel L enteroendocrinas en el ileon distal y colon.

      Se secreta minutos despues de que comienza la ingesta y
  es controlada a traves de una combinacion de mecanismos
  neurales y endocrinos.

       es inactivado por DPP-IV. Tanto su inactivacion como su
  clearence renal hacen que tenga una vida media muy corta
  (minutos).

       GLP-1 controla la glucosa sanguinea principalmente
  estimulando la secrecion de insulina e inhibiendo la secrecion
  de glucagon y el vaciamiento gastrico.

       Tambien activa regiones en el SNC importantes para la
  saciedad.

        promueve la expansion de la masa de celula B por
  estimulacion de su proliferacion e inhibicion de su apoptosis.
Incretinas: Actividad que se superponen en
la homeostasis de la glucosa


             Ante la
           ingesta de
           alimentos

      GLP-1                                    GIP

    Células beta                            Células beta
  Mejora la secreción                      Preservación y
     de insulina
   dependiente de                       expansión de la masa
       glucosa                                b-celular
                                    a
                         a




                        Nauck MA,
Efectos del GLP-1: Actividad en el
metabolismo de la glucosa
   GLP-1 que se segrega
    ante la ingesta de                                             Disminuye el
        alimentos                                                    excesivo
                                      Promueve la saciedad y        trabajo de
                                         reduce el apetito           célula b


Aumenta la                                             Células alfa
respuesta de                                      ↓ Secreción prandial de
 la célula b                                             glucagón

                                                          Hígado
       Células beta                                  Por ↓ Glucagón se
  Potencian la secreción                            reduce la producción
 de insulina dependiente                             hepática de glucosa
        de glucosa
                                                       Estómago
                                                   Ayuda a regular el
                                                  vaciamiento gástrico


                           Nauck MA
Efectos del GIP: Actividad en el
metabolismo de glucosa, lípidos y Ca

  GIP que se segrega ante
  la ingesta de alimentos
                                          Factor óseo anabólico




      Tejido adiposo                       Tejido Adiposo
                                        Captación de glucosa
        Estimula la
                                       dependiente de insulina
    lipoproteina lipasa




                            Nauck MA
Desarrollo de la Exenatida:
Un Mimético de la Incretina
Exenatida (Exendina-4)
  • Versión sintética de la proteína
    salival presente en el monstruo de
    Gila
  • Aproximadamente un 50% de
    identidad con el GLP-1 humano
       Se une a los receptores
        conocidos del GLP-1 humano
        en las células β in vitro
       Resistente a la inactivación de
        la DPP-IV
GLP-1 Preservó la Morfología de Celulas
Insulares Humanas In Vitro
         Controles   Células tratadas con
                           GLP-1

                                            Los Islotes en cultivo
 Día 1
                                             tratados con GLP-1
                                             fueron capaces de
                                                mantener su
 Día 3
                                             intergridad por un
                                             período de tiempo
 Día 5                                            mayor.
Exenatida:
   Los eventos adversos más comunes asociados con
    exenatida son efectos gastrointestinales ,más comunes al
    comienzo del tratamiento
   El tratamiento con exenatida está asociado con índices
    de hipoglucemia bajos
       Cuando se la coadministró con MET sola, la exenatida
        no fue asociada con mayor riesgo de hipoglucemia
       Cuando se la coadministró con SU, la exenatida fue
        asociada con mayor incidencia de hipoglucemia en
        comparación con SU sola
       Generalmente manejable mediante la reducción de la
        dosis de SU
      INHIBIDORES DE LA DPP-4

♣   Es una nueva clase de hipoglucemiantes orales.
♣   Favorecen y prolongan la acción de las incretinas
    al retardar su degradación en metabolitos GLP1 y
    GIP.
♣   Disminuye las concentraciones de glucagon.
♣   Se administra por vía oral, una vez al día,
♣   Se puede combinar con otros hipoglucemiantes.
♣   Se usa en insuficiencia renal, ajustando la dosis.
♣   Conocido como Sitagliptin.
UKPDS:  0,9 HbA1c a través de 12 años promedio
logró reducir:


    25% Eventos microvasculares     (p<0.009)

    21% Retinopatía                    (p<0.015)

    34% Microalbuminuría           (p<0.00005)

    16% IAM                       (p<0.052)

        UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) Lancet

     1998;352:837-53
           DCCT
        RESULTADOS

 TRATAMIENTO     INTENSIVO
 (Múltiples dosis o bombas de infusión)
       76% RETINOPATIA
       39% MICROALBUMINURIA
       60 %NEUROPATIA
       54% RETINOPATIA PROLIFERATIVA
Indicaciónes de Insulinoterapia en
diabetes tipo 2

 Hiperglucemia sintomática
 Emergencia o estrés agudo que agrava la
  diabetes
 Diabéticos desnutridos
 IAM
 Respuesta insuficiente a dosis adecuadas
  de hipoglucemiantes orales

                     Rev. Soc. Arg. Diabetes Vol 38 Nº 4 2004
Insulinoterapia en diabetes tipo 2


    No aumenta riesgo cardiovascular
                    UKPDS 33 Lancet 352 : 837- 53

    Hipoglucemia: Bajo riesgo si se utiliza
     automonitoreo y esquemas adecuados
    Menor rechazo del paciente con una
     buena educación diabetológica y
     aceptación del médico
Acción de las Insulinas
                                   Glargina
                                     NPH
                                   Aspártica
                                   Corriente
                                    Lispro
                                   Detemir




   0   1   2   3   4   6     8         16      24


                           Horas
Insulinas disponibles
   Ultra-rápidas: Lispro y Aspártica
   Corriente
   NPH
   Mixta: Aspártica bifásica(30/70)
   Mixta: Lispro + Protamina (25/75)
   Mixta: Lispro + Protamina (50/50)
   Glargina
   Detemir
    Insulinoterapia Intensificada
   Es una forma inteligente y dinámica de reemplazo insulínico
   Forma de reemplazo más fisiológica
   Múltuples dosis de insulina
                - Acción prolongada
                - Acción rápida
   Bomba de infusión continua subcutánea (ICSI)
   Esquema de tratamiento más flexible
   Flexibiliza el plan de alimentación
   Bien aceptado por los pacientes, genera una sensación de
    control
   Mejora el estilo de vida
   Disminuye el riesgo de complicaciones crónicas
Algoritmo de tratamiento
                                                                                                             Consenso ADA-
                                     DIAGNOSTICO
                                                                                                                 EASD
                                                                                                            Diabetología 2006
                          Modificaciones en el estilo                 Modificación en el estilo de
                           de vida + Metformina                        vida + INCRETINAS?

             No               Hemoglobina Glicosilada ≥ 7%

                                               Si

             Insulina               Sulfonilurea                   Glitazona                  Agregar
                                                                                           INCRETINAS?
          Hab1c ≥ 7%                Hab1c ≥ 7%                Hab1c ≥ 7%

     No                      No                            No
             Si                          Si                               Si

  Intensificar con
      Insulina                + Glitazona                + Insulina              Agregar Sulfonilurea       Agregar
                                                                                                         INCRETINAS?

          Hab1c ≥ 7%                      No           Hab1c ≥ 7%

No                Si                                         Si

                                                    Agregar Insulina o intensificar la
Intensificar la terapia con insulina +                    terapia con insulina
  Metformina con o sin Glitazona

				
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