Domanda di partecipazione ATI by EqGveB

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                                                                   Mod. per imprese raggruppate




                     ALL’ AZIENDA USL 5 DI PISA
                                      Via Zamenhof, 1 56127 Pisa




                        DOMANDA DI PARTECIPAZIONE




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Dell’ATI costituita dalle seguenti imprese:
     1. Capogruppo         ________________________________________________________________

    2. Mandante/i________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
Io sottoscritto ______________________________ nato a _________________________ il     ____________
in qualità di (carica sociale)________________________ dell’impresa __________________________________

Io sottoscritto ______________________________ nato a _________________________ il ____________

in qualità di (carica sociale)________________________ della __________________________________

Io sottoscritto ______________________________ nato a _________________________ il     ____________
in qualità di (carica sociale)________________________ della __________________________________

Io sottoscritto ______________________________ nato a _________________________ il     ____________
in qualità di (carica sociale)________________________ della __________________________________

Io sottoscritto ______________________________ nato a _________________________ il     ____________
in qualità di (carica sociale)________________________ della __________________________________

Io sottoscritto ______________________________ nato a _________________________ il ____________

in qualità di (carica sociale)________________________ della __________________________________

Io sottoscritto ______________________________ nato a _________________________ il     ____________
in qualità di (carica sociale)________________________ della __________________________________
                                    CHIEDONO

di partecipare alla gara …………………..STRUTTURE IN RETE………
                  Autorità di Vigilanza dei Contratti Pubblici CIG 03666801E



                 e dichiarano congiuntamente di partecipare come segue:




                                              Specificare la % esecuzione e descrizione del Servizio
       Denominazione imprese

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2
3
4
5




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ogni pagina del presente modulo dovrà essere firmato dal dichiarante




                 Impresa                                            Legale Rappresentante             firma
_____________________                                       ____________________             _____________
_____________________                                       ____________________             _____________
_____________________                                       ____________________             _____________
_____________________                                       ____________________             _____________
_____________________                                       ____________________             _____________
_____________________                                       ____________________             _____________
_____________________                                       ____________________             _____________
N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità di ciascun soggetto
     firmatario (Carta d’Identità/Patente di guida/Passaporto)


ATTENZIONE:
La domanda deve essere sottoscritta, a pena di esclusione dalla gara, da persona abilitata ad impegnare il
concorrente. In caso di partecipazione di associazione temporanea già costituito , alla domanda deve essere
allegato, in copia autentica, il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria ;in
mancanza la domanda deve essere sottoscritta dai rappresentanti di tutte le imprese da associarsi. Alla
domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione,
copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.




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Modulo per Dichiarazioni requisiti tecnici/economici e di idoneità da compilarsi da
parte di ciascuna impresa componente l’ATI.
Io sottoscritto ______________________________ nato a _________________________ il ____________

in qualità di (carica sociale)________________________ della società:



sede legale _____________________________________ sede operativa ____________________________________
numero di telefono ______________________ n. fax ____________________________
Codice Fiscale __________________________ Partita IVA _____________________________________________

Solo per l’impresa Capogruppo:
referente per la gara Nome e Cognome ___________________________________________________
indirizzo al quale inviare la Lettera Invito el’eventuale corrispondenza per la gara:
Via______________________________________Città___________________________Cap_________
n. tel. __________________________ n. fax _____________________________
n. cell. _________________________ indirizzo e-mail _____________________


consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni
penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/00, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti al provvedimento emanato
                                              DICHIARA
                                      ai sensi della normativa vigente
            che i fatti, stati e qualità riportati successivamente corrispondono a verità.

requisiti di idoneità professionale
- iscrizione al Registro delle imprese e Albo imprese sociali ex D.Lgs 155/06 se istituito c/o la
C.C.I.A.A.
-iscrizione nella Sezione A) o C) dell’Albo istituito dalla Regione Toscana ai sensi dell’art. 3 della
L.R.87/1987 e/o di altri Albi Regionali equivalenti

Riportare gli estremi iscrizione all’Albo, data d’inizio dell’attività, data termine dell’attività della impresa, l’oggetto sociale.




DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) attestanti:


   CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica e durata della stessa)
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

   LEGALI RAPPRESENTANTI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e durata della stessa, eventuali
    firme congiunte)
   N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa
        persona, l’apposito modello di idoneità ( v. ultima pagina del presente fac-simile di Domanda)
       _______________________________________________________________________
       _______________________________________________________________________
       _______________________________________________________________________
       _______________________________________________________________________


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   PROCURATORI (nominativi, dati anagrafici, residenza, ed estremi della Procura Generale/Speciale)
   N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa
        persona, l’apposito modello di idoneità

       _______________________________________________________________________
       _______________________________________________________________________
       _______________________________________________________________________
       _______________________________________________________________________
       _______________________________________________________________________


- di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione
equivalente e l’insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;
  che nei propri confronti non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o di decreto p enale di
condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice
di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale,
commessi anche dai soggetti espressamente indicati dall’art. 38 co. 1 lett. c) del Codice dei contratti e s.m.i. , cessati
dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente Bando di gara;
         di avere subito condanne relativamente a:          ______________________________
          _____________________________________________________________________________________
          ai sensi dell’art._________ del C.P.P _______________________________________________________
          nell’anno___________________________
          e di aver ___________________________________________

         (indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che Sono causa di esclusione la condanna con sentenza
         passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode,
         riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18.

- che nei Carichi Pendenti presso la procura della Repubblica di …………………………… nei miei confronti risulta:
      negativo
      iscritto il seguente procedimento__

    __________________________________________
- di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e
tasse, secondo la Legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico
- di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e
assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico.Dichiara inoltre i
seguenti riferimenti INPS e INAIL:
   INPS
                Ufficio/Sede                         indirizzo                  CAP                      Città


                    Fax                                   Tel.                          Matricola Azienda


   INAIL
                Ufficio/Sede                         indirizzo                  CAP                      Città


                    Fax                                   Tel.                                 P.A.T.




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                               DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68)
- di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché:
    ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da
     15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
    non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con
     organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.




             Ufficio Provinciale                       indirizzo                   CAP                      Città


                     Fax                                    Tel.                                     NOTE




DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (Legge 18/10/2001 n.383)
    di   non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14 – della Legge
       18/10/2001 n.383, sostituito dall’art.1 della Legge 22/11/2002 n.266.
    di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14 – della Legge 18/10/2001
       n.383, sostituito dall’art.1 della Legge 22/11/2002 n.266 ma che il periodo di emersione si è concluso.
-che al concorrente non è stata erogata alcuna delle sanzioni o delle misure cautelari di cui al D. Lgs. 231/2001 che gli
impediscano di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni, emessa anche in sede cautelare, compresi i
provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36 bis co. 1 del D.L. 223/06 convertito con modificazioni dalla L. 04/08/06 n.248;



DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’ (art.47, D.P.R. 28/12/2000 n.445) comprovanti:
-di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dall’Azienda USL 5 o di
non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da
parte delL’Azienda USL5;

-di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara in oggetto, false dichiarazioni in
merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione le procedure di gara, risultanti da dati in possesso
dell’Osservatorio;

-di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezze e ogni altro obbligo
derivante dai rapporti di lavoro risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;

-di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90;

-l’insussistenza di situazioni di controllo/collegamento ai sensi degli artt. 2359 c.c. e 34/2 del D.lgs163/06. Qualora si
verifichino situazioni di controllo/collegamento, queste non devono avere un’influenza sul contenuto delle rispettive
offerte e sul comportamento delle controllate/collegate nell’ambito della gara ( Corte di giustizia europea sez. IV,
19/5/09 n. C-538/07).




ULTERIORI DICHIARAZIONI:
-di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando di gara, nel
Disciplinare tecnico e di valutazione, reperibile sul sito www.usl5.toscana.it;

-di non essere componente di altro Consorzio o alcuna altra A.T.I. partecipante alla gara;




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ACCESSO ATTI
qualora un partecipante alla gara eserciti ai sensi del D. Lgs. n. 241/90 la facoltà di “accesso agli atti”

     di autorizzare la consultazione dell’offerta tecnica e dell’offerta economica.

    di non autorizzare ………….., per le seguenti motivazioni :…………………….




REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICA E FINANZIARIA (verrà operata la sommatoria dei requisiti posseduti da
ciascuna impresa dell’ATI, come sotto dichiarati)
DICHIARAZIONI BANCARIE
        Istituto di credito __________________________agenzia di ______________________________________
        Istituto di credito __________________________agenzia di ______________________________________

   ATTENZIONE le dichiarazioni min. due, devono essere allegate in originale

   Fatturato per servizi socio-sanitari
          ESERCIZI FINANZIARI                                     Fatturato




                  Somma

   Indicare l’Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate alla quale rivolgersi ai fini di eventuali verifiche
                    Ufficio                         indirizzo                    CAP                       Città


                     Fax                                   Tel.                                  NOTE




- almeno due dichiarazioni bancarie, in originale, emesse da Istituti bancari o
intermediari autorizzati ai sensi della L. 385/1993 in grado di attestare la solvibilità e
solidità finanziaria;
- fatturato almeno pari ad €. 315.000,00 per servizi similari effettuati presso strutture
pubbliche e/o private nel triennio 2006 - 2008 (nel caso il concorrente abbia già
presentato la dichiarazione dei redditi relativa all’anno 2008, altrimenti il triennio da
considerare è quello 2005 - 2007).
Se il concorrente non è in grado, per giustificati motivi, ivi compreso quello concernente
la costituzione o l’inizio dell’attività da meno di tre anni, di presentare le referenze
soprarichieste, puo’ presentare una sola referenza bancaria in originale e produrre il
proprio fatturato ancorché relativo a pochi mesi. Questi, difatti, verranno in proporzione
rapportati ai tre anni per la verifica del superamento della soglia minima.
Il concorrente può soddisfare la richiesta relativa al possesso dei requisiti di carattere economico,
finanziario avvalendosi dei requisiti di altro soggetto ex art. 49 del D.lgs. 163/06 e s.m.i.




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Elencazione dei principali servizi similari a quello in appalto


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                 Descrizione del servizio
                                                                   Destinatario/a




presentazione dell’elenco dei principali servizi similari, con l’indicazione degli importi,
delle date e dei destinatari, pubblici o privati. Il periodo di riferimento è l’ultimo triennio
antecedente alla data per la consegna della domanda di partecipazione ( 30/09/09).
Livello min: almeno un servizio.




D.Lgs. 81/08 e s.m.i. - Salute e Sicurezza sul lavoro

Dichiara di osservare gli adempimenti di legge in materia d’igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro
ed il possesso dell’idoneità tecnico professionale come indicata nell’allegato XVII del D.Lgs.
81/08.
        1.   Autocertifica il possesso di (barrare la casella) della seguente documentazione che presenterà nel caso in
             cui risulti aggiudicataria del presente appalto:

                  Organigramma di sicurezza (Datore di Lavoro, Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione,
                   Medico competente, Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza);
                  Referenti per l’appalto;
                  Contratti collettivi di lavoro applicati;
                  Mezzi/attrezzature disponibili per l’esecuzione del servizio;
                  Mezzi/attrezzature antinfortunistiche (compresi i DPI) inerenti alla tipologia del servizio da eseguire;
                  Curricula formativi (sia professionali che di sicurezza) dei lavoratori impegnati nell’esecuzione del
                   Servizio.
                  Analisi degli infortuni occorsi negli ultimi tre anni;
                  Documento di valutazione dei rischi ex art. 29 del D.Lgs. 81/08 e art.16 LR 38/07.



Inoltre, sin da ora, in caso di aggiudicazione, si impegna a proprie spese ed a propria piena e totale responsabilità:
     1. a formare ed informare i propri dipendenti relativamente ai rischi connessi allo svolgimento del servizio
           oggetto della presente gara, ed alle misure di protezione da attuare per ridurre tali rischi;
     2. a controllare e a pretendere che i propri dipendenti rispettino le norme vigenti
          di sicurezza e di igiene, nonché le disposizioni che l’Azienda USL5 ha


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         definito in materia;
     3.   a disporre e controllare che i propri dipendenti siano dotati ed usino i Dispositivi di
          Protezione Individuali e collettivi previsti ed adottati dall’appaltatore stesso per
           i rischi connessi agli interventi da effettuare;
     4. a curare che tutte le attrezzature di lavoro ed i mezzi d’opera siano a norma ed
          in regola con le prescrizioni vigenti;
     5. ad informare immediatamente il Committente in caso di infortunio/incidente e di
         ottemperare, in tali evenienze, a tutte le incombenze prescritte dalla legge;
     6. ad applicare nei confronti di eventuali subappaltatori la formazione e
          il trasferimento dell’informazione circa i contenuti di cui al Documento
         di Valutazione dei Rischi da Interferenze, oggetto del contratto di appalto
         ed all’organizzazione e al rispetto dei conseguenti interventi compensativi
         di tutela.



    Autorità di Vigilanza

            Si richiama l’attenzione circa la Determinazione N.1/2008 del 10/01/08 dell’Autorità per la vigilanza sui contratti
            pubblici, in merito alla previsione di misure sanzionatorie ad opera dell’Autorità, a carico delle imprese che non
            comprovano il possesso dei requisiti di partecipazione e l’obbligo per la Stazione Appaltante di comunicare
            all’Autorità la mancata comprova del possesso dei requisiti e la produzione di dati e documenti non veritieri,
            attraverso il Casellario informatico degli operatori economici dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e
            forniture.




La presente dichiarazione è composta da n…………. pagine da me sottoscritte.



            Luogo e data………                                           Firma del dichiarante……………………….


___________________                            _______________________________________________________________
          Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d’Identità/Patente
          di guida/Passaporto)

Ogni pagina del presente modulo dovrà essere firmato dal dichiarante




                                                                  9
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                Modulo per Dichiarazioni di idoneità da compilarsi da parte
                         del Legale rappresentante/Procuratore
                              di ciascuna Impresa dell’ATI
IO SOTTOSCRITTO                _____________________________________________________
NATO A _____________________________________________ IL ________________________
IN QUALITA’ DI (carica sociale)________________________________________________________________

DELLA IMPRESA (denominazione e ragione sociale) _______________________________________

                                                     DICHIARO,
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni
penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti al provvedimento emanato.
                                        ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445

CHE I FATTI, STATI E QUALITA’ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA’

Normativa di riferimento – D.Lgs. n. 163 del 12/04/06 “codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture”
           che nei propri confronti non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di
           applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in
           danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale.
           di avere subito condanne relativamente a:____________________________________________________
           _____________________________________________________________________________________
           _____________________________________________________________________________________
           ai sensi dell’art._________ del C.P.P _______________________________________________________
           nell’anno______________________________________________________________________________
           e di aver ______________________________________________________________________________
             (indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che Sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata
             in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali
             definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18).

           Di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dall’Azienda
           USL 5; o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con
           qualsiasi mezzo di prova da parte della Azienda USL 5;

           Di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara in oggetto, false
           dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione le procedure di gara,
           risultanti da dati in possesso dell’Osservatorio.


        La presente dichiarazione è composta da n…………. pagine da me sottoscritte.



         Luogo e data………                                         Firma del dichiarante……………………….


___________________                         _______________________________________________________________
N.B.   Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (Carta d’Identità/Patente
       di guida/Passaporto)




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