CREDIT CARD AUTHORIZATION FORM - DOC 6 by y8KMCD8

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									                      CREDIT CARD AUTHORIZATION FORM
                     AUTORISATION À nous faire parvenir et à donner à votre banque


From : …………………………………………… (Cardholder Name) Nom du détenteur de la carte
To : ……………………………………………… ( Merchant Staff/Manager) Nom de votre banque
Date : …………………………


I hereby authorize Khuon tour (Merchant Name) to debit my credit card (VISA/MASTER Card only) so as
to pay for : acompte/réglement voyage en Asie


The number of which are stated below Montant et renseignements ci-dessous :


Cardholder Name Nom du détenteur de la carte …………………………………………………….
Date of Birth Date de naissance …………………………………………………….

Passport Number N° passeport ou CI : …………………………………………………….

Type of Card (visa ou Master) : ……………………………………………………..

Card Number N° de la carte :………………………………………………………

Expiry Date date d’expiration : ……………………………………………………..

CVC2 or CVV2 3 N° en italique au dos de la carte:………………( The three digits at back of credit card in

ITALIC format)

Amount in USD Montant en $US : ……………………………………………………..



Cardholder Signature du détenteur de la carte :……………………………………………………….


Please Enclose :
               Copy of Passport or ID
               Copy of Credit Card color (Master or Visa Card)
Joindre la copie de votre passeport ou CI ou apparait votre signature et votre photo + la copie recto verso en
couleur de votre carte de crédit.

								
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