4ta clase periodoncia 17/08/2004 by abOL5i

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                                                                     4ta clase periodoncia 17/08/2004


    Técnicas de control de placa bacteriana
          profesional y del paciente
   Ya vimos durante la clase pasada que la etiología de la enfermedad periodontal es la
placa bacteriana, por lo tanto, nuestro rol será combatir la placa para que los tejidos
periodontales se mantengan íntegros y sanos.
   Las medidas del control de la placa bacteriana pueden ser realizadas tanto por el
profesional como por el paciente.

   Control de placa bacteriana
   Por definición, el control de la placa bacteriana es la remoción de la placa bacteriana y
la prevención de su acumulación en la superficie dentaria y tejidos adyacentes, y también
en los elementos que nosotros hayamos introducido en el interior de la cavidad bucal.

   Sabemos que para evitar enfermar nosotros debemos evitar que se acumule la placa
bacteriana, por eso hemos definido que el pilar fundamental para prevenir la enfermedad
periodontal (ya sea gingivitis o periodontitis) es el control de esta placa bacteriana
supragingival, a partir de la cual se va a desarrollar posteriormente la placa bacteriana
subgingival. Entonces, el control de esta placa supragingival es lo que vamos a tener, en
primer instancia, atacar y lograr. Además, esto nos permite compartir con el paciente la
responsabilidad sobre el control de placa bacteriana. Ni el paciente solo, ni nosotros solos
somos capaces de lograr nuestro objetivo; entonces, enseñamos al paciente a hacer el
control de su placa bacteriana para poder lograr tener éxito en nuestros tratamientos y
mantener la salud.

   Motivación
   Para esto, tenemos que ser capaces de tener un individuo altamente motivado. Controlar
la placa bacteriana no es fácil, es una constante que tenemos que estar reforzando en
nuestros pacientes, luchando con ellos porque traen un hábito de incultura al respecto que
es muy difícil, a veces, de vencer.
   Para ello tenemos que lograr esto, motivarlos. Si no somos capaces de motivar a nuestros
pacientes será muy difícil que tengamos éxito en la terapia que estamos instaurando.

   Objetivos del control de PB
   El control de placa bacteriana, como todas las cosas, tiene algunos objetivos, entre los
cuales es primordial la mantención de la salud bucal. Si nosotros logramos que el paciente
no acumule placa bacteriana, vamos a lograr tener un paciente sano. De esta forma estamos
previniendo que se instalen las enfermedades periodontales. Si nosotros, insisto, logramos
estos objetivos vamos a tener éxito que es lo que en definitiva buscamos en nuestra terapia.
Si no hemos logrado mantener la salud o prevenir la aparición de la enfermedad, este
control de placa bacteriana nos va a servir para tratar esta enfermedad, para recuperar la
salud perdida. Ahí es donde yo hago hincapié en la motivación que debemos tener en
nuestros pacientes para lograr eso. Y una vez que hemos logrado recuperar la salud


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tenemos esta última etapa (que la verán más adelante ustedes), el mantenimiento de la salud
periodontal post tratamiento, que es la última fase del tratamiento periodontal. También va
a ser vital tener un control de placa bacteriana sino vamos a tener recidiva en nuestra
enfermedad.

  Control de PB paciente/profesional

     Del paciente: Mecánico
                    Químico

     Profesional: Mecánico
                   Químico

  Hay diferentes maneras de hacer este control de placa bacteriana. Una parte la puede
hacer el paciente y otra parte la hace el profesional. En ambos casos el control puede ser
mecánico o químico, ya sea del paciente o profesional.

   Medidas de control de placa del pcte
   El paciente, como ya dije, puede hacer el control mecánico o químico. El más confiable
es el control de placa mecánico que se refiere al cepillado y al uso de elementos auxiliares
de higiene. El control de placa químico lo utilizamos solamente como un auxiliar al control
de placa mecánico. El control de placa químico aún no se ha logrado que solo sea capaz de
lograr un manejo de la higiene.

  Control de placa mecánico
  ¿Y qué vamos a utilizar para hacer el control de placa mecánico? Todos estos elementos
que vemos acá:
   Cepillos dentales, ya sean manuales o eléctricos. (Varían en tamaño, diseño, dureza,
      longitud y disposición de las cerdas)
   Higiene interproximal:
       Palillos interdentales
       Cepillos unipenachos e interproximales
       Seda/cinta dental; con/sin cera / con/sin flúor.
   Elementos auxiliares:
       Dentífricos (con flúor, clorhexidina, sustancias desensibilizantes)
       Sustancias reveladoras de placa bacteriana.
       Irrigadores bucales

   Cepillo dental
   Los cepillos dentales tienen diferentes formas, tamaños, diseños. Pero veamos qué
cepillo indicamos. Siempre el paciente nos pregunta a nosotros "dr, ¿qué cepillo uso?" y
nosotros tenemos que definir qué le vamos a indicar. A veces va a estar asociado al
paciente, a la presencia de ciertas características de él o a la técnica que le vamos a enseñar.
Pero en general, los cepillos que indicamos son cepillos de nylon que han sido
científicamente formulados y que se ha logrado un gran avance al redondear sus puntas.
Suaves, que son más flexibles y nos permiten higienizar interdentariamente y


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subgingivamente. Los cepillos duros se usaron mucho antiguamente porque tienen una
mayor eficacia en el barrido de la placa bacteriana, pero con el tiempo, los estudios
demostraron que se asociaban al desgaste de los cuellos dentarios y también a resorciones
gingivales. Utilizamos cepillos de penachos múltiples, mango recto, flexible, de cabeza
corta.

   Ustedes van a encontrar en el mercado una cantidad de cepillos impresionante. Cada
casa tiene 5, 10, no sé cuántos tipos y diseño. Tendrán que formarse a su debido tiempo, su
opinión y criterio acerca de cuál recomendar. Pero en general, resumiendo, cepillos de
nylon con filamentos suaves, redondeados, penachos múltiples para tener un buen acceso a
higiene.

    El ADA da algunas dimensiones que son recomendables en cuanto a su largo (25,4 a
31,8 mm), ancho (7,9 a 9,5 mm), 2 a 4 hileras de cerdas y 5 a 12 penachos por fila. Lo que
sí, también los estudios han manifestado que, en general, ningún cepillo manifiesta una
superioridad muy importante sobre otro. En realidad parece, más bien, que el éxito (si bien
el cepillo es súper importante) va muy asociado a la técnica y a la forma en que el paciente
ataca la placa bacteriana.
    ¿Con qué frecuencia cepillar? Esta es una pregunta también, muy importante, muy
relevante. Recomendamos, al menos, 2 veces al día, después de cada ingestión de alimento.
Idealmente, y ustedes lo ven en todas las campañas de educación, se dice "después que
coma, después que tome bebida, ya sea en el patio, en el colegio, donde sea cepillarse". Lo
importantes es que por lo menos debemos cepillar 2 veces al día. Mañana y noche un
cepillado religioso que nos demore por lo menos unos 3 a 5 minutos. Está visto que en
menos tiempo es imposible limpiar una boca que tenga su dentadura completa.
    ¿Qué técnica de cepillado indicar? Nosotros recomendamos preferentemente estas:
Bass, Charters y en menor grado la técnica de Stillman. Estas son nuestras preferidas y las
vamos a ver a continuación.

   Técnica de Bass
   Es una técnica que está indicada para la higienización del surco gingival por lo cual la
denominamos técnica sulcular. Utilizamos un cepillo suave y de extremos redondeados.
Los filamentos se posicionan en 45° respecto al eje mayor del diente dirigidos hacia el
surco gingival, con movimientos vibratorios anteroposteriores presionamos las cerdas
hacia el surco gingivodentario e interproximal. Tratamos, por lo menos, de dar entre 10 a
20 movimientos por pieza dentaria, tanto por lingual, vestibular y palatino. Su única
contraindicación está dada para aquellos pacientes que presentan recesiones gingivales.

   Aquí tenemos - el profe muestra una foto - el posicionamiento del cepillo en 45°
orientado hacia el surco gingivodentario, buscamos penetrar este surco y una vez que está
puesto el cepillo vamos a realizar movimientos anteroposteriores abarcando 2 a 3 piezas
por vez.

   Técnica de Charters
   Está indicada en pacientes que tienen espacios interproximales amplios (troneras
amplias) o que tienen recesión gingival. También utilizamos un cepillo multipenacho suave
de extremo redondeado y en este caso los filamentos del cepillo van a estar dirigidos en


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45° grados hacia el borde incisal u oclusal, hacia coronal. A diferencia de la técnica de
Bass que se posicionaba hacia el surco gingivodentario, en Charters lo vamos a posicionar
hacia el borde incisal u oclusal. Y hacemos un movimiento vibratorio hacia atrás y adelante
para llegar posteriormente en un barrido hacia oclusal.
   Recuerden que las cerdas van hacia el borde oclusal o incisal para que penetre. Muchas
veces hay troneras amplias, hay recesiones, entonces necesitamos barrer esas zonas.

   Técnica de Stillman
   Esta técnica lleva en 45° las cerdas del cepillo. En parte ubicado sobre la encía y en
parte ubicado sobre el diente. También vamos a realizar movimientos suaves
anteroposteriores para desplazarlo hacia coronario, produciendo un barrido de toda la cara
vestibular del diente. Indicada en zonas de recesión gingival y exposición radicular.
   El cepillo se posiciona en 45°, parte sobre la mucosa gingival y la corona. Se realiza en
un movimiento de barrido hacia incisal.


   Cepillo dental eléctrico (1939)
   Tenemos estos cepillos manuales y también existen, desde hace ya mucho tiempo, el
cepillo dental eléctrico. Ultimamente han tenido mucho auge comercial pero estaba de hace
mucho tiempo. Hoy día con las pilas y las baterías, recargables sobre todo, ha sido posible
entrar casi con posibilidad de masificar un cepillo dental.
En un principio se utilizaron este tipo de cepillos para los siguientes tipos de situaciones:
 Pacientes discapacitados, que necesitan que le hagan su higiene porque ellos son
    incapaces de hacerla.
 Pacientes hospitalizados que requieren que les laven los dientes. Hay pacientes que
    permanecen largos días en UTI, en USI, es necesario que otra persona le realice la
    higiene.
 Pacientes con poca motricidad fina. Hay pacientes que son torpes, manualmente poco
    hábiles.
 Pacientes poco motivados. El cepillo eléctrico es un elemento muy importante como
    instrumento de motivación. Los pacientes lo encuentran entretenido y les ayuda a tener
    una mejor higiene.

   Se asocian a mayor grado de recesión gingival (siempre ha estado en discusión).
Requieren menor esfuerzo por el operador, es más fácil, el cepillo trabaja solo y uno no
tiene que estar moviendo el brazo así que es una comodidad también. Pero los estudios han
demostrado que los cepillos eléctricos no son superiores a los cepillos manuales (que es
otra cosa que les van a preguntar). En realidad, el mejor cepillo es el que el paciente es
capaz de utilizar mejor, ya sea manual o eléctrico.

   Higiene interproximal
   La higiene interproximal es de vital importancia. La zona interproximal está ocupada por
la papila y en los molares posteriores por el col, y siendo el col interdentario una zona de
menor queratinización está más expuesto al ataque de la placa bacteriana; por lo tanto, la
higiene interproximal es fundamental en esa zona.




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   Los cepillos dentales comunes y corrientes no penetran entre medio de los dientes. Son
capaces de limpiar las caras vestibulares, oclusales, palatinas o linguales, pero muy poco
entremedio de los dientes, por lo tanto este es un instrumento de higiene auxiliar
fundamental e imprescindible si queremos tener éxito en el control de la PB(placa
bacteriana).
   Tenemos las sedas y cintas dentales, de las cuales hay también una infinidad, donde se le
agregan elementos como clorhexidina o cera, entre otros. También tenemos los cepillos
interproximales y palillos interdentarios que se utilizan en troneras amplias, cuando hay
diastemas, cuando tenemos que limpiar furcas o tunelizaciones después de acciones
quirúrgicas que realizamos en algunos pacientes.

  Tenemos seda y cintas dentales (la cinta es más plana) con cera, sin cera, con menta, sin
menta, con flúor, sin flúor, con o sin clorhexidina. Para acceder a las zonas posteriores se
puede utilizar un porta seda, que uno lo puede llevar a distancia en la boca.



   Cepillos interdentales
   El cepillo interproximal (o interdental) tiene que ser siempre un poquito más grande que
la tronera o el espacio que vamos a limpiar, en forma tal que presione contra los lados del
diente y sea más eficaz su acción.

    Cepillo unipenacho
    Este cepillito (mostrando una foto) se llama unipenacho. Es muy eficiente para limpiar
en caras distales de molares, debajo de los pónticos, en el intermediario de las prótesis
fijas, también en pacientes que tienen aparatos ortodóncicos, en zonas de furca. Tiene una
amplia utilidad en la higiene interproximal y cuando hay elementos protésicos u
ortodóncicos

  Palillos interdentales
  Ya casi no se utilizan. Hubo un tiempo en que se utilizaban bastante los marca Stim-U-
Dent. Hoy día no los promueven y casi no se ven en el mercado.

   Irrigadores
   Son elementos muy útiles que ayudan en el control de la PB porque este chorrito de agua
a presión es capaz de penetrar interdentario, debajo de la prótesis fija, también para limpiar
los aparatos de ortodoncia, desorganizando la PB. Además tiene la virtud de que se le
pueden adicionar sustancias antisépticas, lo cual también nos va a ayudar al control de la
PB.
   Antes eran muy escasos y muy caros. Ahora la tecnología ha permitido que estén más al
alcance de los pacientes y es ampliamente recomendable decirle a nuestros pacientes que
los utilicen porque van a lograr mejor control de PB.
   Como dije, lanzan chorros de agua que pueden lograr a penetrar algo bajo la encía
(subgingivalmente) y se pueden adicionar agentes antiplaca, lo cual lo haces bastante
útiles.
   Sin embargo, estos doctores -Matsuzaki y cols (1974) y Hugoson (1978), no lograron
demostrar que eran superiores en la reducción de placa en los pacientes que los usaron.


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   Sustancias reveladoras
   Otro elemento auxiliar que utilizamos mucho son las sustancias reveladores a de PB, que
nos vana permitir visualizar donde está PB, nos sirve para evaluar la eficacia del cepillado
que está logrando nuestro paciente, y además lo podemos indicar para que el paciente se
controle en su casa. Es de uso domiciliario y también para nosotros en la clínica para poder
ver los progresos de nuestro paciente.

   Pastas dentales
   También tenemos las pastas dentales, que tienen muchas ventajas y condiciones.
Presentan poder abrasivo, limpian, pulen superficies, facilitan la eliminación de PB y
además tienen la propiedad de poder agregarle diferentes sustancias con propósitos
terapéuticos y preventivos, como es el flúor, la clorhexidina y otra serie de elementos
antiplaca.
   Las pastas dentales tienen una fórmula más o menos común. Abrasivos, detergentes,
espesadores, endulzantes, humectantes (importante para que no se seque la pasta cuando se
queda abierto el tubo de pasta dental), saborizantes y principios activos.
   Eso es en cuanto al control mecánico de PB que puede realizar el paciente, en el cual
ustedes lo van a instruir en su consulta para que lo realice en casa.

     Abrasivos: Sílice, alúmina. Eliminan pigmentos.
     Detergentes: Lauril sulfato sódico (efecto espumante)
     Espesadores: Sílice, gomas.
     Endulzantes: Sacarina
     Humectantes: Glicerina, sorbitol. Impiden que se seque la pasta.
     Saborizantes: Menta, mentol y otros.
     Principios activos: Fluoruros, triclosán, clorhexidina, fluoruro estañoso, etc.

   *Alguien pregunta si es bueno o no mojar cepillo. El doctor responde que el cepillo seco
tiene más eficacia en el cepillado porque el nylon mojado se ablanda.

   Control químico de la PB
   Se utiliza como un auxiliar del cepillado mecánico. El control químico de PB por sí solo
no es suficiente para lograr el control de PB.
   Los elementos químicos que se utilizan van a actuar tanto cualitativa como
cuantitativamente para evitar que las bacterias se adhieran, o para destruirlas alterando su
patogenia, o también para ayudarnos a remover la placa que ya se ha instalado.

  Sustancias utilizadas para el control de la PB
  ¿Qué sustancias se utilizan para el control de la PB?
   La bisguanidina, cuyo elemento más representativo es la clorhexidina, que es tal vez
     el antiplaca más utilizado por los periodontistas.
   Compuestos fenólicos. Eucaliptol, timol, el triclosán (que además es un bi-fenólico
     que se le han atribuido algunas propiedades antiinflamatorias).
   Los fluoruros, que tienen más bien un efecto anticaries, a pesar de que en
     concentraciones más altas también logran tener un efecto antibacteriano.


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     Sales metálicas, con buen efecto antibacteriano, pero tienen problemas como que
      tienen mal gusto y son tóxicas, por lo tanto, prácticamente no se utilizan.
     Agentes oxigenantes. Peróxido de hidrógeno, peroxiborato sódico.
     Compuestos cuaternarios de amonio. El cloruro de cetilpiridino y el cloruro de
      benzalconio que se utilizan al 0.05% son bastante eficientes pero tienen muy poca
      duración su efecto en boca, no más allá de 3 - 4 horas, por lo tanto no es muy
      recomendable.

  Vehículos de administración de antisépticos
  ¿Cómo se administran todos esos tipos de antisépticos? Aquí tenemos las diferentes
maneras de administrarlos, todos estos vehículos.
   Colutorios (saborizantes, colorantes, conservantes)
   Spray, que tiene la ventaja de lograr una alta concentración en el sitio, pero si tiene
     mal sabor se esparce mucho por la mucosa bucal (¿?), lo cual es una desventaja.
   Irrigadores
   Dentífricos
   Barnices. Existen barnices con clorhexidina.
   Durante un tiempo se adicionaron a la goma de mascar.

   Mecanismo de acción de los antimicrobianos
   Hay algunos patrones que son más o menos comunes a ellos, inhibiendo la formación de
la pared celular (clorhexidina, penicilinas), alterando la adherencia de las bacterias al
diente (como es la clorhexidina), inhibiendo la síntesis proteica (tetraciclionas) y, también
interfiriendo en la síntesis de ácidos nucleicos (metronidazol). Muchas de estas
propiedades están relacionadas con los antibióticos. El antibiótico no se utiliza en el control
de PB, pero son los mismos mecanismos de acción que tienen algunas de estas sustancias.

  Características ideales de un agente químico
   Selectividad contra la flora patógena que tenemos en la enfermedad periodontal.
   Sustantividad. Que permanezca en el tiempo en el sitio de acción, es decir, poco nos
     sirve un agente químico que va a permanecer media hora o una hora en la cavidad
     bucal o adherida a la pieza dentaria. Lo ideal es que tenga una permanencia bastante
     larga.
   Penetranilidad. Que sea capaz de penetrar o destruir la bacteria.
   Seguridad. Que no dañe los tejidos.
   Estabilidad. Que no se desestabilice, que no pierda su efectividad al entrar en
     contacto con las sustancias en el medio bucal.
   No ser citotóxico.
   No crear resistencia bacteriana, que es bastante importante porque estos son
     elementos que vamos a utilizar por mucho tiempo, a veces.
   Fácil de usar y que tenga buen sabor para que el paciente lo utilice. A veces el
     problema de estos agentes químicos es que son de mal sabor.
   Bajo costo. Para que pueda llegar al máximo de personas.




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   Mecanismos de acción de la clorhexidina
   Ya les dije anteriormente que el antiséptico que más utilizábamos en periodoncia es la
clorhexidina, lo que mejor ha andado y nos ha dado mejores resultados.
    La clorhexidina se une a la pared celular a través de sus cargas positivas, lo cual
      determina que la bacteria se permeabilice y se destruya.
    Tiene una alta adsorción a la superficie dentaria, lo cual nos da mayor tiempo de
      permanencia.
    Una sustantividad deseada más larga, que va alrededor de 12 horas.
    Nos va a disminuir la formación de la película sobre el diente.
    Se presenta al 0,10%, al 0,12%, al 0,2%, y últimamente ha salido al mercado una al
      0,02% que se llama clorhexidina de mantención.
    Puede estar en gel, en colutorios, pastas dentales, spray, barnices.

  Usos clínicos de la clorhexidina
  Algunas indicaciones en clínica:
   Como auxiliar de la higiene bucal, obviamente. Es lo primero que les dije. Por si
     solos no logran mejorar el control de PB, sí como un coadyudante a la terapia
     mecánica.
   Para pacientes que tengan enfermedades sistémicas o que estén con
     inmunosupresiones, de modo tal que se produce un desequilibrio bacteriano en su
     boca, entonces también podemos ayudarlo para prevenir la instalación de otros tipos
     de enfermedades o lesiones.
   Para disminuir las bacteremias después de una cirugía.
   En pacientes que tienen dispositivos protésicos de cualquier tipo en su boca, ya sea
     implantes, ortodoncia, prótesis fija o removibles.
   Pacientes discapacitados que no logran un control de placa bacteriana. También
     podemos ayudarlo con esto.
   Pacientes con alto riesgo de caries.
   Úlceras, aftas, y yo agregaría
   Para bajar la carga bacteriana antes de una terapia quirúrgica o de un tratamiento por
     terapia mecánica. Hacemos que nuestro paciente en la clínica se enjuague con un
     poquito de clorhexidina antes de proceder a atenderlo.

   La clorhexidina tiene algunos efectos adversos por su uso prolongado. Tinciones
(dentarias o de mucosa), descamación de mucosa, alteración del sabor (que es bastante) y
nos aumenta la cantidad de depósitos calcificados.
   Esta es la forma en que la indicamos. Colutorio de 15 ml, 2 veces por día, o sea, cada 12
horas. Clorhexidina al 0,12%.

   Otro elemento que usamos es el triclosán, como dije anteriormente, un bifenólico de
amplio espectro con baja sustantividad, lo cual determina que no sea tan recomendable.
Pero tiene este otro efecto que si es importante en cierta medida, que se le atribuyen
propiedades antiinflamatorias. Puede estar adicionado en colutorios y pastas.
   El Listerine, tan publicitado, es un compuesto fenólico. También no tiene alta
sustantividad, por lo tanto, su capacidad de ayudarnos a controlar la PB es menor que la de



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la clorhexidina. Aquí se habla de 3 a 4 horas, o sea, para mantener un nivel estable
tendríamos que utilizarlo unas 4 o 5 veces al día, por lo menos.

   Algunas clorhexidinas que están en nuestro mercado: Oralgene al 0,12%, Garonsept al
0,12% y Perio-aid que también va al 0,12%.
   Hasta aquí es lo que nosotros tenemos como control de PB realizados por el paciente, ya
sea mecánico o químico. Ahora hablaremos del control de PB que puede realizar el
profesional, o sea, ustedes.

   Control de placa bacteriana por el profesional
   El control de PB realizado por el profesional también puede ser mecánico o químico. El
mecánico lo realizamos mediante acciones de destartraje, de pulido coronario y de pulido
radicular.
   El control de placa químico lo vamos a realizar mediante acciones de irrigación
subgingival y a través de instalación en el surco (o en el saco en este caso) de vehículos de
liberación que van a entregar los medicamentos para combatir la enfermedad periodontal
en forma lenta y gradual.

   Control de placa profesional mecánico
   Se refiere a las acciones que realiza el profesional para remover PB y depósitos de
tártaro que se han acumulado sobre las superficies dentarias, a través del destartraje y los
pulidos radiculares.
   Esto es súper importante. Todos los estudios (longitudinales) han demostrado que para
que el paciente logre mejoría en su periodontitis, la instrumentación mecánica realizada
por el profesional debe ser eficiente (porque si no lo hacemos bien el paciente no va a
mejorar) y un riguroso control de placa por tarde del paciente.
   La técnica de pulido radicular no es fácil, es cansadora y cuesta aprenderla, pero una vez
que se logra, el paciente tiene posibilidades de mejorar. Mientras no se realice bien un
pulido radicular, el paciente no tiene posibilidades de mejorar.
   Esto tiene que ir asociado al control de placa por parte del paciente. Si el profesional
hace un muy buen pulido radicular, hace una muy buena técnica mecánica pero el paciente
no controla su placa bacteriana, el éxito va a estar distante. El logro va a ser pobre. Por eso
es que recomendamos que los pacientes no deben ser instrumentados mientras no tengan un
buen control de PB. Si el paciente no ha aprendido a controlar su PB (a regular su higiene)
no debe ser instrumentado. Ahí entra a jugar lo que hablábamos al principio, lo de la
motivación. Y explicarle bien a nuestro paciente la naturaleza, la etiología de esta
enfermedad, de qué se trata, a qué viene. Porque si nosotros no somos capaces de eso y no
somos capaces de que lo entienda vamos a tener muy poca colaboración.

  Destartraje
  Es el procedimiento dirigido a la eliminación del tártaro de la superficie dentaria, tanto
coronaria como radicular, por lo que puede ser supra o subgingival.

  Instrumental utilizado en maniobras de destartraje
  En el destartraje vamos a utilizar instrumentos manuales: Jaquette y puntas Morse.
Además podemos usar instrumentos ultrasónicos: ultrasonido y piezo eléctricos.



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  Destartraje manual
   El instrumento más usado es el Jaquette, que posee dos bordes cortantes que
     terminan en punta. Deben adaptarse a la superficie a instrumentar con un ángulo de
     90° o levemente inferior.
   El borde cortante debe engachar el margen apical del depósito, mientras se efectúan
     movimientos de tracción hacia coronario en sentido vertical y oblicuo.
   Jaquette 31 - 32 para molares y premolares.
   Jaquette 30 - 33 para incisivos y caninos.

  El destartraje supragingival es cuando actuamos coronario al margen gingival. Es
subgingival cuando actuamos apical al margen gingival.

  Instrumentos ultrasónicos
  El ultrasonido es lo que más utilizamos en clínica. Tenemos:
   Ultrasonido: Es un instrumento que convierte la corriente alterna en una frecuencia
      de 25.000 a 35.000 Hz, que se transmiten en un inserto magnetoestrictivo el cual va
      chocando contra el tártaro, lo va fracturando y va haciendo que se desprenda.
   Piezo eléctrico, que son una segunda generación. Utilizan un cristal de cuarzo, lo
      que los permite operar a mayor frecuencia (40.000 Hz) y generar menos calor.
   Los ultrasonidos, si bien es cierto tienen algunas ventajas importantes en cuanto al
      tiempo de trabajo y al menor cansancio tanto del paciente como del operador, pueden
      ser tan eficaces como el destartraje manual.
   Hay que tener cuidado con las restauraciones cerámicas porque podemos trizarlas o
      fracturarlas.

  Mecanismo de acción de ultrasonido
  Se han descrito 4:
   Mecánico: En la cual, la vibración de las puntas produciría microfracturas del
      tártaro, procediendo a que se desprenda. tiene un defecto, que generan mucho calor,
      por lo tanto, tienen que utilizarse con agua.
   Irrigación: El ultrasonido tiene un defecto, que generan mucho calor. Por lo tanto,
      tienen que utilizarse con agua. El efecto de lavado también estaría ayudado a la
      remoción de los depósitos y detritus que se quedan en el saco periodontal.
   Cavitación: Al entrar en contacto el agua con la punta, se formaría una burbuja que
      al estallar podría estar alterando la indemnidad de la bacteria, permitiendo que se
      lise o destruya.
   Turbulencia acústica: Onda hidrodinámica que podría alterar la bacteria,
      produciendo su destrucción (in viro).

  Destartraje ultrasónico v/s manual
  El destartraje con ultrasonido tiene algunas ventajas:
   Menor tiempo operatorio.
   Menor desgaste físico del paciente y el operador.




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  También existen algunas desventajas:
   Todos estos ultrasonidos nebulisan agua, el cual estaría contaminada. Por lo tanto
     es necesaria la protección tanto del operador como del paciente, con mascarillas, con
     lentes protectores. Hay que tener la precaución, después, de descontaminar las
     superficies a las cuales posiblemente haya llegado material contaminado.
   Existe menor sensibilidad al tacto.

     A pesar de estas ventajas y desventajas, si nosotros realizamos bien un destartraje
      manual o ultrasónico, llegaremos a los mismos resultados. Existen algunos estudios
      que demuestran resultados clínicos similares.

   Pulido coronario
   Es importante, porque las superficies que queden rugosas van a ayudar a retener la PB,
por lo tanto, el pulido coronario no sólo es desmanchar una pieza dentaria (sacar las
tinciones que por cosmética al paciente siempre le preocupan y siempre nos va a estar
pidiendo una limpieza). El pulido coronario implica también dejar superficies lisas, suaves,
donde sea más difícil que se adhiera la placa bacteriana.
   Siempre los dientes se van a manchar por estar situaciones: el cigarrillo (nuestro
principal enemigo), el café, colorantes, la clorhexidina en su uso prolongado. Lo importante
es que la superficie coronaria hay que dejarla extremadamente lisa y suave para dificultar
que se vuelva a adherir la PB.

    El pulido coronario se realiza mediante el uso de pastas profilácticas aplicadas con
copas de goma o escobillas en las caras libres. En las caras proximales se utilizan tiras de
lija de pulir y puntas de goma.


   Pulido radicular
   Es la acción más importante que nosotros realizamos en la terapia periodontal. Es lo que
no vamos a poder sacarle nunca el bulto cuando es necesario (¿?) hablando de pacientes
con periodontitis, cuando ya tienen sarro.
   Es un procedimiento que está destinado a remover cemento o dentina contaminada con
PB, tártaro y/o toxinas bacterianas, con el objeto de crear condiciones biológicas
compatibles con la salud periodontal. En otras palabras, biocompatibilizar la superficie
radicular. Para eso debemos desintoxicarla, eliminar todas las toxinas, todos los elementos
que impidan que la encía se pueda adherir al diente o regenerar tejido que se hayan perdido
o dañado.

  Instrumental utilizado en pulido radicular
  Hay curetas:
   Universales, y
   Sitio específicas de Gracey (1 al 18)




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Felipe Bahamondes                            12


  Características de las curetas Universales
   Se utilizan en distintas caras de la pieza dentaria. Variando la posición y el ángulo
     del operador y ángulo de trabajo, las podemos utilizar en diferentes caras de la pieza
     dentaria.
   La hoja tiene un ángulo de 90° para atacar el diente.
   Pueden utilizarse por ambos bordes cortantes.

  Características de las curetas sitio específicas
   Están diseñadas para utilizarse en una determinada cara de la pieza dentaria.
   Tienen una hoja con borde activo en 60-70°.
   Sólo se usa el borde cortante que va hacia el diente. El borde que da hacia la encía
     no es cortante.

  Curetas sitio específicas (Dr. Clayton Gracey - U. De Michigan)
   Cureta 1/2 - 3/4: Se utilizan en caras libres y proximales de dientes anterosuperiores
    e inferiores.
   Cureta 5/6: Para dientes anteriores y premolares.
   Curetas 7/8 - 9/10: En caras libres de molares y premolares.
   Curetas 11/12 - 15/16: Para caras mesiales de molares.
   Curetas 13/14 - 17/18: Para caras distales de molares.

  Curetas Gracey de Vástago extendido
   Curetas After Five. Poseen un cuello 3 mm más largo que las curetas Standard. Se
    utilizan en sacos profundos.
   Las Mini Five y Curvettes tienen su hoja más angosta en un 50%. Se utilizan en
    zonas de furcas, sacos estrechos y bolsas profundas.

   Control de placa químico profesional (subgingival)
   En cuanto al control de PB químico profesional, insisto, el que nosotros podemos hacer
en nuestra consulta, en nuestro sillón, utilizamos la irrigación subgingival, para la cual se
han utilizado múltiples cantidades de sustancias. Muchas sustancias se han probado
buscando cuál de ellas tiene los mejores efectos para lograr un buen control de la PB.
Algunas de ellas como clorhexidina, povidona yodada, peroxido de hidrogeno. Incluso
podemos utilizar suero fisiológico como lavado, con buen efecto.
   Se puede utilizar después del pulido radicular, o durante el pulido radicular. Pero todo
este tipo de sustancias tienen su efecto limitado porque son incapaces de permanecer
mucho tiempo en el saco periodontal. Además, su efecto es sólo superficial, no va a
penetrar los tejidos infiltrados.
   El efecto de lavado es muy importante, por eso es que hay veces en que se ha utilizado
suero fisiológico y se logran buenos resultados porque el lavado y el arrastre que se
produce en el surco del saco periodontal es importante. Pero todos estos fármacos nos
pueden llevar a un mejor control de la PB.
   Esto está limitado en cuanto a dosis y su efecto, su mecanismo, su cantidad de acción
porque el surco lo expulsa. No son capaces de permanecer en la bolsa por mucho tiempo.




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Felipe Bahamondes                          13


   Vehículos de liberación lenta
   Se han inventado algunos productos que se introducen al saco periodontal, vehículos de
liberación lenta, como:
    Dentomycin - USA - gel de Minociclina al 2%.
    Elizol - Dinamarca - gel de Metronidazol
    Actisite - USA - fibras impregnadas de clorhidrato de tetraciclina al 25% que se
       fijan por 10 a 12 días con cianocrilato.
    Periochip - dispositivo reabsorvible con clorhexidina al 4%.

   De todos estos, el que más éxito ha tenido es el Actisite, que puede permanecer más
tiempo en el saco periodontal, al fijarlo con un segmento de cianocrilato, que nos permite
tenerlo de 10 a 12 días liberando lentamente esta tetraciclina que posee.
   En todo caso, estos son elementos que no están disponibles en el mercado (acá por lo
menos) pero se han utilizado con cierto éxito.

  Resultados del control de PB profesional químico
   Disminución de la profundidad del sondaje, aumento de inserción clínica, y
     reducción o eliminación del sangramiento.
   Las fibras de tetraciclina son las que lograron mejor resultado porque permiten una
     mayor concentración en el surco lo cual hace que sea indicada en sitios refractarios,
     en sitios que no ceden al tratamiento periodontal.

   Efectos clínicos de las medidas de control de PB
   Quiero que les quede muy claro que todo esto que hemos hablado del control de PB y
que está conducente a mantener la salud periodontal o a recuperarla, son estos los
parámetros clínicos que nosotros debemos pesquisar que hayan desaparecido:
    Disminución o desaparición de los signos inflamatorios de la encía. Nosotros
      tenemos que tender a recuperar todas las características normales que debe tener una
      encía, a través de las medidas de control de PB mecánicas, químicas, etc.
    Disminución de la profundidad del sondaje. Al disminuir la profundidad del sondaje
      se producen dos situaciones: una, que la encía al desinflamarse nos va a dar una
      medición menor, y hemos logrado que la encía logre, en cierta medida, pegarse al
      diente.
    Hay ganancia o mantención del nivel de inserción clínica.
    En definitiva, todos estas medidas de control de PB que hemos visto, nos van a llevar
      a esto: Controlar la enfermedad periodontal para que no avance, y recuperar la
      salud.




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