Blok 9 Chirurgie

Document Sample
Blok 9 Chirurgie Powered By Docstoc
					Chirurgie

Zwelling huid:

Anamnese:
   - Hoelang is het er al?
   - Verandering in grootte/symmetrie/kleur/vlekkerig?
   - Meer verheven geworden?
   - Jeuk?
   - Zon?
   - Verbrandingen?
   - Bloedingen?

Gepigmenteerde zwelling van de huid- Differentiale diagnose:
   - Melanoom
   - Dysplastische naevus
   - Moedervlek (naevus naevocellularis)
   - Andere benigne gepigmenteerde huidafwijking, bv verruca seborrhoica
   - Gepigmenteerd basocellulair carcinoom

Specifiek lichamelijk onderzoek:
   - Grootte
   - Kleur
   - Begrenzing
   - Verhevenheid
   - Haargroei
   - Huidlijnen
   - Algemene inspectie
   - Lymfeklierinspectie

Melanoom- Symptomen:
   - veranderde gepigmenteerde laesie
   - jeuk
   - bloeden

Melanoom- lichamelijk onderzoek:
   - asymmetrie
   - onregelmatige begrenzing
   - wisselende kleurschakelingen
   - diameter > 6mm
   - verheven, hobbelig
   - ulceratie

Melanoom- Aanvullende diagnostiek:
   - excisie van de laesie met een marge van 2mm tot aan de subdermis
   - histologisch onderzoek
   - dermatoloog voor andere moedervlekken
Er zijn 4 melanoomvormen bekend:
    1. Superficial spreading melanoom
        Radiair in epidermis en bovenste deel dermis, latere invasieve dieptegroei,
        kans op metastase
    2. Nodulair melanoom
        Radiaire en invasieve groei, op de romp, snel groeiend, fors, donker en snel
        bloedend
    3. Letigo maligna melanoom
        Melanoom in situ, ouderen, in het gelaat, na langdurige radiaire groei ook
        invasief
    4. Acrolentigieuze melanoom
        Zeldzaam, handpalm en voetzool

Prognose:
   - dikte (<1,5 mm=goed)
   - ulceratie (= slecht)
   - geslacht (vrouw = goed)
   - localisatie (extremiteiten = goed)

Melanoom- behandeling:
   - Definitieve excisie (marge 1-2 cm), tot de onderliggende fascie
   - Eventueel sentinel node (eerste aangedane lymfeklier) bioptie

Follow-up:
    - Er dient gelet te worden op mogelijke locoregionale recidivering.
    - Palpatie kliergebieden.
    - Metastasen in longen, lever, huid, czs en tractus digestivus.

Kernpunten:
   - Elke huidlaesie die niet binnen 2-3 weken geneest, is verdacht voor
      huidkanker.
   - Iedere gepigmenteerde huidlaesie die verandert is verdacht voor melanoom.
   - Wanneer men denkt aan een melanoom, moet een excitiebiopsie worden
      uitgevoerd voor histologisch onderzoek.
   - Bij een follow-up na melanoom wordt vooral gelet op mogelijke locoregionale
      metastasering. In die gevallen is behandeling met curatieve intentie nog
      mogelijk.
Zwelling huid:

Specifieke anamnese:
   - Hoelang?
   - Spontaan ontstaan?
   - Beloop?

Specifiek lichamelijk onderzoek:
   - Grootte, hoogte, kleur, begrenzing
   - Opgeworpen rand?
   - Hoornplug?
   - Ontsteking in directe omgeving?
   - Mobiel?
   - Glanzend?
   - Vergrote lymfeklieren?

Differentiële diagnose:
    - keratoacanthoom (lijkt op plaveiselcelcarc. , maar kan spontaan genezen)
    - plaveiselcelcarcinoom
    - basocellulair carcinoom (geen hoornweefsel)
    - verruca seborrhoica (vlakker, multipel)
    - keratoma senile (multiple, bij ouderen)
    - molluscum contagiosum (doorzichtig)
    - Kaposi-sarcoom (paarsrood, multiple en niet zon gerelateerd)
    - granuloma pyogenicum (fel rood, dunne epitheellaag, laesie voorafgaand)

Keratoacanthoom- Symptomen:
   - Ontstaat snel (6-8 weken)
   - Spontane involutie (na 2-3 weken)
   - 25% heeft focale maligne degeneratie

Keratoacanthoom- Aanvullende diagnostiek:
   - bioptie

Keratoacanthoom- Behandeling:
   - afweging: wel of geen biopsie vooraf
   - wel of geen primair radicale excisie
   - cosmetisch resultaat

Kernpunten:
   - Bij een zwelling van de huid moet altijd het risico van een maligniteit in de
      beschouwing worden meegenomen.
   - Bij de geringste twijfel over de goedaardigheid moet pathologisch onderzoek
      worden uitgevoerd.
   - Bij de behandeling moet altijd een afweging worden gemaakt met betrekking
      tot radicaliteit en cosmetisch resultaat, waarbij de uitslag van het PA-
      onderzoek natuurlijk essentieel is.
   - Altijd moet een afweging worden gemaakt ten aanzien van nacontrole.
Zwelling hoofd/hals

Specifieke anamnese:
   - Pijnlijke zwelling?
   - Keelontsteking doorgemaakt?
   - Conditie patiënt?
   - Katten?
   - Nachtzweten?
   - Gewichtsverlies?
   - Roken/drinken?
   - Verandering van stem of slikstoornissen?
   - Tremor, hartkloppingen, diarree of gejaagdheid?
   - Medische voorgeschiedenis?

Specifiek lichamelijk onderzoek:
   - Palpabel?
   - Plaats?
   - Pijnlijk?
   - Los van de huid?
   - In continuïteit met klieren/weefsels?
   - Doorsnede?
   - Vast aan de onderlaag?
   - Vorm en grote schildklier normaal?
   - Inspectie mond/keelholte normaal?
   - Overige lymfestations en lever en milt normaal? (systemische infectie)

Differentiële diagnose:
    - Lymfadenitis (vergroting door een ontsteking)
       (verdwijning binnen 3 wkn, pijnlijk)
    - Schildkliernodus
       (slikklachten en benauwdheid)
    - Schildkliercarcinoom
       (heesheid en slikstoornissen, papillair 20-40 jr, folliculair 60 jr)
    - Lymfekliermetastase
       (carcinoom tong, mondholte of larynx, heesheid, roken en alcohol)
    - Lymforeticulaire maligniteit
       (moeheid, nachtzweten en gewichtsverlies)
    - Laterale halscyste
       (solitair)
    - (sub)cutaan gezwel
       (vast aan de huid of spieren)

Schildkliercarcinoom- Lichamelijk onderzoek:
   - vaste zwelling in schildklier
   - vaste zwelling(en) in lymfeklierketen in de hals
Schildklierzwelling- Aanvullende diagnostiek:
   - TSH-bepaling in het serum
   - Echografie
   - Cytologische punctie
   - Laryngoscopie

Papillair/folliculair schildkliercarcinoom- Behandeling:
   - totale thyreoidectomie
   - lymfeklierdissectie (bij lymfekliermetastasen)
   - jodium-123-ablatie

Beloop:
   - Prognose is goed, geen invloed van lymfekliermetastasen
   - Eventueel calciuminname en vitamine D
   - Jodium-123-scintigram, om de resten te beoordelen
   - Inname Thyrax

Kernpunten:
   - Een zwelling in de hals die langer dan 3 weken bestaat, vereist nader
      onderzoek.
   - Een cytologische punctie is het diagnostisch onderzoek van keuze bij een
      schildkliernodus.


Zwelling hoofd/hals

Specifieke anamnese:
   - Hoelang?
   - Spontaan ontstaan?
   - Beloop?
   - Conditie patiënt?
   - Verkouden?
   - Koorts?
   - Doorsnede?
   - Lymfomen?
   - Mobiel/vast?
   - Hobbelig/glad?
   - Elastisch/vast?

Specifiek lichamelijk onderzoek:
   - Palpatie bij een ontspannen m. sternocleidomastoideus
   - Mobiliteit ten opzichte van omgeving?
   - MRI of CT bij twijfel
   - KNO spiegelonderzoek
   - Lymfedrainage palperen
Zwelling in de parotis (speekselklier)- Differentiële diagnose:
  - Pleiomorf adenoom
  - Warthin tumor
  - Parotiscarcinoom
  - Maligne lymfoom
  - Metastase van een huidtumor in het gelaat/temporaal
  - Wekedelensarcoom
  - Lipoom
  - Solitaire lymfadenitis in de glandula parotidea

Pleiomorf adenoom- Symptoom:
    - pijnloze zwelling in de glandula parotidea

Pleiomorf adenoom- Lichamelijk onderzoek:
    - Vast-elastisch aanvoelende zwelling van de glandula parotidea
    - De zwelling voelt dikwijls wat hobbelig aan
    - Bij palpatie is de zwelling mobiel ten opzichte van de onderlaag en
      overliggende huid, tenzij ze is uitgebreid naar mediaan of uitgaat van de diepe
      kwab van de glandula parodidea
    - De functie van de n. facialis is intact en symmetrisch
    - ( Gelobde begrenzing en chondromyxoide)

Zwelling in de gladula parotidea- Aanvullende diagnostiek:
  - Cytologische punctie (benigne/maligne)
  - MRI- of CT-scan van de glandula parotidae en het halsgebied bij verminderd
       mobiele zwellingen.

Pleiomorf adenoom van de glandula parotis- Behandeling:
    - oppervlakkige partiele parotidectomie (met risico op beschadiging n. facialis)


Zwelling hoofd/hals

Specifieke anamnese:
   - Hoelang?
   - Spontaan ontstaan?
   - Beloop?
   - Conditie patiënt?/ Verkouden?
   - Keelontsteking doorgemaakt?
   - Alcohol gebruik/ roken?
   - Overmatige transpiratie?
   - Stemveranderingen?
   - Slikproblemen?
   - Koorts?
   - Pijnlijk?
   - Doorsnede?
   - Lymfomen?
   - Mobiel/vast?
   - Hobbelig/glad?
   - Elastisch/vast
Specifiek lichamelijk onderzoek:
   - Palpatie bij een ontspannen m. sternocleidomastoideus
   - Mobiliteit ten opzichte van omgeving?
   - MRI of CT bij twijfel
   - KNO spiegelonderzoek
   - Lymfedrainage palperen
   - Doorsnede?
   - Lymfomen?
   - Mobiel/vast?
   - Hobbelig/glad?
   - Elastisch/vast?
   - Slijmvliesafwijkingen?

Zwelling hoofd/hals- Differentiële diagnose:
  - Lymfekliermetastase (langzaam ontstaan, niet pijnlijk, toename grootte/aantal)
  - lymforeticulaire maligniteit (vermoeidheid, gewichtsverlies, nachtzweten)
  - (bij)schildklierzwelling (bewegen mee met slikken)
  - infectieuze lymfadenitis (snel ontstaan, pijnlijk, verdwijnt binnen 3 weken)
  - speekselklierzelling (anatomie)
  - neurogene tumoren
  - congenitale halszwelling
  - laryngokele/farynxdivertikel

Lymfekliermetastase- Lichamelijk onderzoek:
   - geen drukpijn
   - zeer vaste consistentie
   - fixatie aan omringende weefsels

Lymfadenitis- Lichamelijk onderzoek:
   - drukpijn
   - vaste-elastische consistentie

Lymfekliermetastase hals- Aanvullende diagnostiek:
   - cytologische punctie
   - endoscopie mondkeelholte
   - X-thorax (longcarcinomen)
   - echografie hals (andere lymfekliervergrotingen)

Plaveiselcelcarcinoom tong- Behandeling:
   - gemodificeerde radicale halsklierdissectie
   - resectie van de primaire tumor
   - bestraling
Kernpunten:
   - Een langer bestaande lymfekliervergroting in de hals vereist nadere
      diagnostiek.
   - Een cytologische punctie, eventueel onder geleide van echografie, is van groot
      belang bij de diagnostiek.
   - Een chirurgische biopsie vroeg het diagnostische traject dient te worden
      vermeden.
   - Radiologische diagnostiek heeft slechts beperkte waarde.
   - Patiënten met maligniteit in het hoofd-halsgebied moeten multidisciplinair
      besproken en behandeld worden.


Knobbel in de borst

Specifieke anamnese:
   - Eerdere afwijkingen aan borsten?
   - Kinderen/borstvoeding?
   - Menstruatiecyclus (regelmatig/hoeveel menstruaties)?
   - Anti conceptie?
   - Familiair?
   - Leeftijd?

Specifiek lichamelijk onderzoek:
   - Verschil links rechts
   - Verkleuringen/afwijkingen/intrekkingen van huid en tepel
   - Beoordeling lymfeklieren (vergrote of vaste schieten weg)
   - Staand en liggend onderzoek
   - Aan laten wijzen van afwijking
   - Afwijking pijnlijk, afgrensbaar, vast, regelmatig, plaats en grote

Differentiële diagnose:
    - dominante melkklierschijf
    - cyclische hobbeligheid
    - fibroadenoom (solide tumor en glad begrenst)
    - cyste (glad begrenste tumor dat vocht bevat)
    - mammacarcinoom (solide en slecht afgrensbaar, met slagschaduw op echo)

Mammacarcinoom- Symptomen:
  - knobbel in de borst
  - geen knobbel, maar ontdekt bij mammografische screening

Mammacarcinoom- Lichamelijk onderzoek:
  - niet-pijnlijke, vaste, vaak onregelmatige knobbel
  - huidverandering, m.n. intrekking of roodheid
  - tepelverandering, m.n. intrekking
  - vergrote en verharde okselklieren
Triple diagnostiek:
    - De combinatie van lichamelijk onderzoek, beeldvorming van de borst en een
        cytologische of histologische punctiebiopsie.
    - Alledrie afwijkend  mammacarcinoom 100% zeker
    - Alledrie benigne  maligniteit vrijwel voor 100% uitgesloten
    - Twijfel  dikkenaaldbiopsie of chirurgische biopsie

Aanvullende diagnostiek:
    - mammografie
    - echografie
    - cytologische punctie/dikkenaaldbiopsie
TNM classificatie van het mammacarcinoom:
Tx    tumor kan niet worden geclassificeerd
T0    geen primaire tumor te vinden
Tis   carcinoom in situ
T1    < 2 cm
T2    > 2 cm < 5 cm
T3    > 5 cm
T4    elke afmeting met ingroei in huid- of borstwand
Nx    niet te onderzoeken regionale klieren
No    geen pathologische regionale klieren
N1    pathologische beweeglijke regionale klieren
N2    pathologische gefixeerde regionale klieren
N3    pathologische klieren in ipsilaterale mammaria interna klieren
M0    geen metastasen op afstand
M1    metastase op afstand (ook supraclaviculaire pathologische klieren)

Epidemiologie:
   - 9000 vrouwen/jaar in Nederland
   - 1 op de 9 a 10 vrouwen krijgt ooit borstkanker
   - 35% overlijdt vroegtijdig aan de gevolgen ervan
   - 70% is ouder dan 50 jaar

Etiologie:
    - westerse landen
    - hoge alcoholconsumptie
    - roken
    - langdurig pilgebruik op jonge leeftijd
    - langdurige oestrogeensubstitutie in de menopauze
    - aantal cycli (minder=minder kans)
    - erfelijkheid
    - leeftijd eerste kind
    - aantal kinderen
    - duur van lactatie
    - Draagsters van genmutaties hebben 60-80% kans op borstkanker en 20-40%
       kans op ovariumcarcinoom (beide door BRCA)

Primaire preventie (voorkomen):
   - overmatige alcohol en vetinname en roken wordt ontraden
   - preventieve borstamputatie bij detectie van veroorzakend gen
Secundaire preventie (screening):
   - 50-75 jaar
   - iedere 2 jaar
   - reductie van kanker 10-20%
   - opkomst van 75%
   - 13/1000 doorgestuurd, 10/1000 daadwerkelijk borstbioptie, 6/1000 kanker
   - familiaire jongere vrouwen checken eens per jaar en op jongere leeftijd

Behandeling:
   - een zo klein mogelijke kans op recidivatie
   - een zo beperkt mogelijke mutilatie
   - zo min mogelijk bijwerkingen
   - kans op hematogene uitzaaiingen bepalen en eventueel te behandelen
   - borstsparende behandeling
   - ablatio mammae (alles weghalen)
   - okselklierdissectie als lymfekliermatastasen zijn aangetoond (weghalen vet uit
      oksel en beoordelen)
   - aanvullende radiotherapie
   - aanvullende hormonale behandeling
   - aanvullende chemotherapie
   - hormonale behandeling
   - combinatie van aanvullende chemotherapie en hormonale behandeling

Risicofactoren voor een recidief na borstsparende behandeling (excisie met 1 cm
marge en nabestraling):
    - het carcinoom groeit tot in de chirurgische snijvlakken
    - meer dan 1 tumor in de borst
    - > 40 jaar
    - geen bestraling
Een borstsparende behandeling geeft, mits goed uitgevoerd, een lokale genezingskans
en overleving die overeenkomen met mamma-amputatie.

Proportionele vermindering van de sterftekans:
   - Adjuvante systemische therapie kan het risico om binnen 10 jaar aan de
       gevolgen van borstkanker te overlijden, verminderen.
   - Hormonale therapie  daling van 33%
   - Chemotherapie premenopauzaal  daling van 25%
   - Chemotherapie postmenopauzaal  daling van 12 %
   - Chemotherapie en hormonen  daling van 50%

Ductaal carcinoom in situ:
   - Mailigne proliferatie van het ductale epitheel zonder doorbraak van het ductale
       basale membraan.
   - Geen infiltratie, kan niet metastaseren
   - Kan matig, goed of slecht gedifferentieerd zijn (kernatypie, necrose en
       architecturale opbouw)
   - Urnicentrisch (= een gedeelte van de melkklier)
   - Meestal niet voelbaar
   - Behandeling; ruime excisie of ablatio mammae
Lobulair carcinoom in situ:
   - Maligne proliferatie van het epitheel van de lobuli (van de melkklieren zelf)
   - Vrijwel nooit zichtbaar, alleen te vinden via microscopisch onderzoek
   - Is een risicofactor; 2-4x zoveel kans op mammacarcinoom in beide borsten

Lokaal gevorderd mammacarcinoom:
   - Criteria;
       - mastitis carcinomatosa (vergroot/rood/ontstoken/vast)
       - tumor > 5 cm
       - ingroei huid met ulceratie of ingroei spieren en thoraxwand
       - huidmetastasen in borstgebied
       - vergrote en met elkaar vergroeide lymfeklieren in de oksel
   - Groot risico op metastasen
   - Chemotherapie, bestraling, amputatie en hormoonbehandeling

Hematogeen gemetastaseerd mammacarcinoom:
  - Palliatieve behandeling (symptomen van uitzaaiingen bestrijden) door
      chemotherapie, chirurgische ingrepen, radiotherapie en/of
      hormoonbehandeling.

Redenen voor controle na een in opzet curatieve behandeling van een
mammacarcinoom:
   1. vroege detectie recidieven
   2. vroege detectie nieuwe primaire tumoren
   3. detectie van metastasen
   4. late complicaties
   5. psychosociale ondersteuning
   6. evaluatie

Kernpunten:
   - Mammacarcinoom is de meest voorkomende maligne aandoening bij de
      vrouw in Nederland; 1 op de 9 a 10 vrouwen zullen er in hun leven mee te
      maken krijgen.
   - Erfelijke belasting en reproductieve/hormonale factoren zijn de belangrijkste
      kenmerken die het risico van mammacarcinoom bepalen.
   - Screening door middel van mammografie leidt tot een reductie van 10-20 %
      van de sterfte ten gevolge van mammacarcinoom in de gescreende populaties.
   - De triple diagnostiek is de basis van de diagnose en bestaat uit lichamelijk
      onderzoek, beeldvorming en biopsie.
   - Behandeling is multidisciplinair
   - Borstsparend of mamma-ablatie
   - Invasief mammacarcinoom kan lymfogeen en hematogeen metastaseren.
Zwelling extremiteit

Specifieke anamnese:
   - Pijn?
   - Ontstekingsverschijnselen?
   - Temperatuurverhoging?
   - Groeisnelheid?
   - Groeiwijze?
   - Functionele klachten?
   - Andere kwaadaardige aandoeningen?
   - Erfelijke ziekten?
   - Blootstelling chemische stoffen of bestraling?

Wekedelentumor- Symptomen:
  - Pijnloze zwelling die gedurende langere tijd in omvang toeneemt
  - Zwelling die na een trauma niet snel verdwijnt

Wekedelentumor- Lichamelijk onderzoek:
  - extremiteit, romp of hoofd-halsregio;
     - beweeglijkheid van de zwelling tov de omgevende structuren
     - grootte en consistentie van de tumor
     - ingroei in de huid, aanwezigheid van lymfeklieren
     - motoriek en sensibiliteit
  - buik of retroperitoneum;
     - onderzoek is vaak moeilijk
     - vaginaal en/of rectaal onderzoek

Tumor uitgaande van het steun- en bewegingsapparaat- Differentiële diagnose:
  - primaire tumor (maligne, benigne) (zeldzaam) (klein subcutaan = benigne,
      groot onder spierfascie = maligne)
  - metastase
  - abces (met onstekingsverschijnselen)
  - spierruptuur (na trauma, snel over)
  - hematoom

Wekedelenzwelling- Aanvullende diagnostiek:
  - Hb
  - Leukocyten (ontsteking)
  - Bezinking (ontsteking)
  - LDH (celverval)
  - Blanco röntgenfoto van de tumor en de thorax (verkalking, infiltratie,
     metastase)
  - MR, MRA of spiraal CT scan van de tumor
  - CT-scan longen bij afwijkende foto
  - Incisie- (excisie) biopsie parallel aan de lichaamsas
  - Dikkenaaldbiopsie
  - Cytologische punctie
Wekedelentumor- Behandeling:
  - diagnose en stadieren
  - multidisciplinair overleg; chirurg, radioloog, patholoog, radiotherapeut,
     internist
  - vaststellen van (gecombineerd) behandelingsplan; chirurgie, radiotherapie
     en/of chemotherapie
  - de chirurg coördineert de diagnostiek en het opstellen van het
     behandelingsplan

Kernpunten:
   - Wekedelentumoren vormen een zeldzame heterogene groep van tumoren.
   - Elke snelgroeiende (subfaciale) zwelling kan een wekedelensarcoom zijn.
   - Eerst dient lokale non-invasieve beeldvormende diagnostiek te worden
      uitgevoerd.
   - Aanvullende diagnostiek bestaat uit cytologie, dikkenaaldbiopsie en/of
      incisiebiopsie voor cytologische en/of histopathologische diagnose en
      tumorgradering.
   - Het behandelingsplan moet multidisciplinair worden vastgesteld.
   - Nieuwe inzichten in de molekulaire biologie van deze tumoren zal in de
      toekomst van belang zijn bij het optimaliseren van diagnostiek en
      behandeling.


Chronische bovenbuikpijn

Specifieke anamnese:
   - Pijn?
   - Verloop?
   - Eetlust?
   - Braken?
   - Moe?
   - Donkere ontlasting?
   - Gewichtsverlies?
   - Geen zin in vlees?
   - Voorgeschiedenis?
   - Medicijnen?

Specifiek lichamelijk onderzoek:
   - Inspectie
   - Bleke slijmvliezen?
   - Bloeddruk/pols
   - Supraclaviculaire lymfeklieren?
   - Normale peristaltiek?
   - Hart en longen rare geluiden?
   - Drukpijn bovenbuik?
   - Palpale weerstand?
   - Vergrote lever?
   - Afwijkingen cavum Douglasi (rectaal toucher)
Chronische bovenbuikpijn- Differentiële diagnose:
   - maagcarcinoom
   - pancreaskopcarcinoom
   - levercarcinoom (levermetastase)
   - chronische pancreatitis
   - ulcus ventriculi of duodeni

Maagcarcinoom- Symptomen:
  - pijn in epigastrio
  - verminderde eetlust, afkeer van vlees
  - braken
  - moeheid
  - donkere ontlasting
  - gewichtsverlies

Maagcarcinoom- Lichamelijk onderzoek:
  - bleekheid
  - mager
  - drukpijn bovenbuik
  - palpabele tumor in epigastrio
  - palpabele, vergrote lymfeklier links supraclaviculair

Maagcarcinoom- Aanvullende diagnostiek:
  - rontgencontrastonderzoek
  - gastroscopie met biopsieen
  - echografie
  - CT-scan

Maagcarcinoom- Behandeling:
  - partiele gastrectomie met Billroth 1 (end-to-end) of 2 (end-to-site)
      reconstructie
  - totale maagresectie

Kernpunten:
   - De prognose van het maagcarcinoom bedraagt in de westerse wereld 10-28%.
   - De behandeling is primair chirurgisch
   - Bij een niet-resectabel maagcarcinoom kan een palliatieve gastro-enterostomie
      worden overwogen.


Haemoptoe

Specifieke anamnese:
   - Vastzittende hoest?
   - Sputum opgeven eventueel met bloed?
   - Dyspnoe?
   - Roken?
   - Geschiedenis?
   - Medicatie?
Haemoptoe- Lichamelijk onderzoek:
   - inspectie
   - pols/bloeddruk
   - long auscultatie

Haemoptoe- Differentiële diagnose:
   - ontstekingsprocessen in de brochusboom/longparenchym
   - cardiovasculaire oorsprong, bv longembolie
   - neoplastische afwijking, mn longcarcinoom (SCLC/NLCSC)

Longcarcinoom- Symptomen:
   - vastzittende hoest
   - haemoptoe
   - obstructiepneumonie
   - symptomen van regionale uitbreiding en metastasen
   - paraneoplastische syndromen

Longcarcinoom- Lichamelijk onderzoek:
   - afwijkingen bij percussie en auscultatie
   - afwijkingen tgv regionale uitbreiding en metastasen (pijn, heesheid, palpabele
      klieren in hals)

Longcarcinoom- Aanvullende diagnostiek:
   - X-thorax
   - CT scanning
   - Bronchoscopie
   - Cytologie borstelmateriaal
   - Histologie weefselbiopten
   - PET (gewijzigde metabole eigenschappen)
   - Mediastinoscopie (kijken via suprasternale incisie)

Longcarcinoom- Behandeling:
   - indien operabel;
      - lobectomie
      - zonodig gevolgd door radiotherapie
   - indien onoperabel;
      - radiotherapie/chemotherapie

Kernpunten:
   - Opgeven van bloederig sputum, vooral bij een stevige roker, is verdacht van
      een longcarcinoom.
   - Bij de aanvullende diagnostiek van longcarcinoom neemt brochoscopie, met
      cytologisch onderzoek van borstelmateriaal en weefselbiopt, een centrale
      plaats in.
   - 2/3 van de patiënten met longkanker heeft ten tijde van de diagnose
      metastasen op afstand en is daardoor inoperabel.
   - Bij patiënten met longkanker is voor een goed behandeladvies zorgvuldige
      stadiering van wezenlijk belang (TNM).
Slik- en passagestoornissen

Specifieke anamnese:
   - Brandend maagzuur achter het borstbeen bij bukken en liggen?
   - Medicatie
   - Voedsel blijft steken?
   - Pijn?
   - Moeite met slikken? (dysfagie)
   - Gewichtsverlies?
   - Roken/drinken?
   - Hartinfarct?

Specifiek lichamelijk onderzoek:
   - Gewicht, lengte
   - Leeftijdsschatting
   - Grote en palpabele lymfeklier supraclaviculair?
   - Pols en tensie
   - Ademruis?
   - Souffles?
   - Abdominale afwijkingen?

Passageklachten retrosternaal- Differentiële diagnose:
   - maligne oesophagustumor (heesheid, stridor, snelle ontwikkeling)
   - benigne oesophagustumor (heesheid, stridor, snelle ontwikkeling)
   - peptische oesophagusstrictuur
   - achalasie (afwezige peristaltiek)
   - oesophagusspasmen
   - oesophagusweb (hyperplasie)
   -
Oesophaguscarcinoom- Symptomen:
   - snelle progressieve dysfagie (moeite met slikken)
   - gewichtsverlies en malaise
   - odynofagie (pijn bij het eten)

Oesophaguscarcinoom- Lichamelijk onderzoek:
   - vermagering
   - pathologische halsklieren
   - stridor en heesheid
   - grote, hobbelige lever

Oesophaguscarcinoom- Aanvullende diagnostiek:
   - Primaire diagnose; endoscopie en bioptie
   - Operabiliteit; anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG, X-thorax, longfunctie,
      laboratoriumonderzoek
   - Resectabiliteit; endosonografie (uitgroei tumor in andere weefsels)
   - Curabilitiet; uitwendige echografie hals, CT-scan (long-, levermetastasen)
Oesophaguscarcinoom- Behandeling:
   - In opzet curatief; resectie, eventueel voorafgegaan door chemotherapie
   - Palliatief; endoprothese of brachytherapie (kortdurende inwendige bestraling)

Beloop:
   - Recidieftumor  palliatale behandeling

Kernpunten:
   - Dysfagie is een alarmsymptoom en verdient altijd een zorgvuldige analyse
   - Resectie van een oesophaguscarcinoom is de behandeling van keuze wanneer
      die in opzet curatief kan zijn
   - Onder palliatieve omstandigheden verdient een niet-operatieve behandeling de
      voorkeur.


Veranderd defecatiepatroon

Specifieke anamnese:
   - Bloedverlies?
   - Hoelang?
   - Verloop?
   - Loze aandrang?
   - Normale passage?
   - Continentie?
   - Uitstralende pijn?
   - Mictie?
   - Roken/drinken?
   - Familieanamnese?
   - Geschiedenis?

Bloedverlies bij de ontlasting- Differentiële diagnose:
   - Rectumcarcinoom (bier en roken  adenocarcinoom –95%-)
   - groot villeus carcinoom (los en week)
   - sarcoom in de bekken (extraluminaal met glad en intact slijmvlies)
   - colitis ulcerosa
   - anuscarcinoom

Rectumcarcinoom- Symptomen:
   - bloedverlies per anum tijdens defecatie
   - tenesmi
   - pijn bij defecatie
   - potlooddunne ontlasting
   - incontinentie
   - uitstralende pijn van bil naar achterzijde bovenbeen

Rectumcarcinoom- Specifiek lichamelijk onderzoek:
   - tumor in het rectum bij rectaal toucher
   - bij de vrouw vaginaal toucher met beoordeling ingroei vagina-achterwand
   - palpatie liezen en supraclaviculair en lever
   - onderzoek abdomen voor ascitis
Rectumcarcinoom- Aanvullende diagnostiek:
   - colonscopie met biopten
   - endorectale echografie bij zeer kleine tumoren
   - MRI of CT scan bij grote tumoren
   - Coloninloopfoto met dwarse opname om de plaats van de tumor in het bekken
      te bepalen
   - Rectoscopie als de distale begrenzing zorgvuldig bepaald moet worden
   - Urologisch onderzoek bij verdenking op ventrale doorgroei
   - Bij grote comorbiditeit of uitgebreide lokale tumorgroei onderzoek naar
      metastasen op afstand

Rectumcarcinoom- Behandeling:
   - eventueel ontlastende stoma
   - radiotherapie
   - totale mesorectale excisie (TME)
   - rectumextirpatie met stoma op sigmoid of low anterior resectie

Kernpunten:
   - Elk rectumcarcinoom behoeft een zorgvuldige stadiering omdat een lokaal
      uitgebreid carcinoom een andere voorbehandeling behoeft.
   - Bij de aanwezigheid van metastasen op afstand zijn er mogelijkheden voor een
      andere lokale therapie dan een rectumextirpatie ter bestrijding van de klachten.
   - De standaardbehandeling van een niet doorgegroeid rectumcarcinoom is een
      totale mesorectale excisie met sparen van de autonome zenuwplexus.


Veranderd defecatiepatroon

Specifieke anamnese:
   - Obstipatie?
   - Rommelingen en buikkrampen voorafgaand aan defecatie?
   - Diarree?
   - Bloed in ontlasting?
   - Continentie?
   - Opgeblazen gevoel?
   - Koorts?
   - Normale menstruatie?
   - Moe?
   - Gewichtsverlies?
   - Familiaire aanleg?

Specifiek lichamelijk onderzoek:
   - Totale aanzien patiënt?
   - Opgezette buik?
   - Auscultatie?
   - Drukpijn?
   - Palpabele abdominale afwijkingen?
   - Massa in darmen?
   - Vergrote adnex?
Differentiële diagnose:
    - sigmoidcarcinoom
    - diverticulitis van het sigmoid
    - ziekte van Crohn
    - ovariumcarcinoom
    - peritonitis carcinomatosa van een orgaan buiten de buikholte

Sigmoidcarcinoom- Symptomen:
   - Obstipatie anders dan voorheen
   - Diarree afgewisseld met obstipatie
   - Ileusklachten
   - Bloedverlies per anum, meestal samen met defecatie
   - Algemene malaise ten gevolge van metastasen
   - Gewichtsverlies

Sigmoidcarcinoom- Lichamelijk onderzoek:
   - vrijwel nooit palpabele afwijkingen in de buik
   - vergrote lever (bij aanwezigheid van metastasen)
   - bij rectaal toucher een extraluminale massa wanneer een lang sigmoid in het
      bekken ligt
   - bloed aan de handschoen na rectaal toucher
   - opgezette buik en ileusperistaltiek bij (dreigende) afsluiting van de darm
   - ascitis

Sigmoidcarcinoom- Aanvullende diagnostiek:
   - colonscopie
   - coloninloopfoto
   - Hb, alkalische fosfatas (leverfunctiestoornissen)
   - CEA (niet geschikt voor diagnostiek van de primaire tumor)
   - Echografie van de bovenbuik
   - CT-scan

Sigmoidcarcinoom- Behandeling:
   - laparotomie, resectie colon

Beloop:
   - de wonden genezen
   - de defecatie is weer normaal
   - palliatieve behandeling

Kernpunten:
   - Bij de combinatie van algemene malaise en obstructieklachten moet de
      aanwezigheid van een reeds uitgezaaide kwaadaardige tumor sterk worden
      overwogen.
   - Bij elke patiënt behoort het uitvragen van de familieanamnese een onderdeel
      te zijn van het afnemen van een anamnese.
   - Bij een colocarcinoom is vrijwel altijd een palliatieve resectie te bestrijding
      van de symptomen geïndiceerd.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:193
posted:4/27/2012
language:
pages:20