PAG 1 PRESEN

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					    Protocolo de manejo integral de la pancreatitis aguda
            grave (PAG) en Medicina Intensiva*.

   I. Diagnostico, estratificación de gravedad e ingreso en
                               UCI
                        Consensuado con:
           Servicio de Cirugía. Dr. Jose Luis Salvador.
           Servicio de Digestivo. Dr. Vicente Ripolles.
     Servicio de Medicina Intensiva. Dra. Amparo Ferrándiz.
           Servicio de Radiología. Dr. Jose García Vila.

  Elaborado por Dr. Pedro Lorente ( pjlogar@telefonica.net. )
                     UCI. Noviembre 2008
                     ucicastellon.blogspot.es

*( Basada en la recomendaciones de la 7ª Conferencia de Consenso entre Asociación Española de
Gastroenterología ( AEGE), Club Español Biliopancreático ( CEBP), Asociación Española de Cirugía ( AEC ),
Sociedad Española de Radiología Medica ( SERAM), Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (
SEMES) y Sociedad Española de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias ( SEMICYUC).Pamplona 2004.

*Basada en las recomendaciones del Club Español Biliopancreatico para el tratamiento de la Pancreatitis Aguda.
Gastroenterol Hepatol. 2008;31(6):366-87.
1. Justificación
La situación actual de la PAG es preocupante por las
   siguientes cuestiones:
1. Los criterios de estratificación, diagnostico e
   ingreso en la UCI no son uniformes.
2. La mortalidad de la PAG que ingresa en UCI es
   mas elevada en España que en el resto de paises.
   (Mortalidad bruta 31% y mortalidad relacionada
   con complicaciones séptica de 45% muy
   superiores a la media de paises extranjeros 12 %
   de mortalidad bruta).
2. Factores de riesgo
   Obesidad (IMC > 30 kg/m2 ). La obesidad es un
    factor de mal pronóstico y buen predictor de
    gravedad. Nivel de evidencia: 1a. Grado de
    Recomendación: A.

   Edad. La mortalidad es mayor en los ancianos ,
    especialmente los mayores de 70 a.

   Etiología. Las PA tras CPRE, o como consecuencia de
    una intervención quirúrgica , tienen peor pronóstico .
    Nivel de evidencia: 4. Grado de Recomendación: C.

   Signos clínicos aislados: fiebre, taquipnea, tetania, alteraciones en la radiografía de tórax (derrame
    pleural o infiltrados), intensidad del dolor abdominal a la palpación, masa abdominal, ascitis y signos de
    Grey-Turner o Cullen (equimosis en flancos o periumbilical).aparecen en un reducido numero de casos
3.Criterios clínicos pronósticos de
gravedad
   La evaluación clínica en las primeras 24
    horas de ingreso es poco fiable.
   Los parámetros como tensión arterial,
    frecuencia respiratoria, temperatura,
    leucocitosis, dolor, diuresis horaria,
    pueden ser útiles y específicos a las 48h.
   La presencia inicial de FMO identifica
    inicialmente la gravedad, aunque sólo
    se presenta en principio en un 50% de las
    PAG que evolucionarán posteriormente
    con complicaciones. Nivel de evidencia:
    1b. Grado de Recomendación: A.
3.Criterios clínicos pronósticos de
gravedad

   Los sistemas tradicionales de
    gravedad (Criterios de Ranson ,
    Glasgow Criterios de Imrie) sirven
    para estimar las formas leves y
    moderadas pero no las graves.
   La combinación de APACHE-II con
    un índice de obesidad mejora la
    precisión para establecer el
    pronóstico= APACHE O .
4.Marcadores inflamatorios

   Discriminan adecuadamente las
    formas graves de las leves en fase
    temprana. Nivel de evidencia: 1b. Grado de
    recomendación: A.

   Deben resolverse los problemas
    técnicos para su aplicación a la
    práctica clínica. Nivel de evidencia: 5. Grado de
    recomendación: D.
4. Marcadores inflamatorios
biológicos

   Elastasa polimorfonuclear (E-PMN).
    Es un buen marcador temprano de
    gravedad. Es útil para discriminar formas
    graves, aunque existen problemas
    técnicos para su aplicación de forma
    generalizada.
   El corte discriminante de PAG con E-PMN
    es 250 µg/dl en el momento del
    ingreso y > 300 µg/dl al cabo de 24
    horas . Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A.
4. Marcadores inflamatorios
biológicos
   La PCR sérica fue el primer marcador
    estudiado como diferenciador entre
    formas graves y leves de PA con un punto
    de corte a las 48 h de 150 mg/dl. Nivel de
    evidencia: 1b. Grado de recomendación: A.
   Presencia de fallo organico progresivo
    determinado con la progresión de la
    escala Secuential Organ Failure
    (SOFA).
   Hematocrito persistentemente
    elevado > 44 que no desciende a pesar
    de la adecuada fluidoterapia tras 24
    horas.
5.Criterios radiológicos precoces de
gravedad

   La TC con contraste intravenoso
    completa la clasificación radiológica y la
    extensión de la necrosis .
   Debe someterse a esta prueba a todos
    los pacientes con criterios de
    gravedad entre los 3 y 10 días tras el
    comienzo de los síntomas.
   La TC simple (TC sin contraste
    radiológico intravenoso) identifica las
    lesiones morfológicas del páncreas en
    Grados A, B, C, D y E. Las dos últimas
    categorías son sinónimo de gravedad .
6.Criterios radiológicos precoces de
gravedad
   Debe realizarse TC helicoidal con contraste
    intravenoso (también denominada TC-dinámico) a
    todos los pacientes con PAG en las primeras 72
    horas desde el inicio de los síntomas. Nivel de
    evidencia: 2c. Grado de recomendación: B.

   Se consideran criterios de gravedad radiológica la
    existencia de necrosis pancreática (falta de
    realce del tejido pancreático tras la administración
    de contraste) y/o la existencia de colecciones
    líquidas agudas extrapancreáticas (Grado D y E
    de la clasificación por TC de Balthazar) . Nivel de
    evidencia: 4. Grado de recomendación: C.
6.Criterios radiológicos precoces de
gravedad

   La TC en las primeras 24 h permite hacer una
    primera clasificación radiológica que detecta las
    formas leves, e indica los casos potencialmente
    graves que requieren mayor vigilancia. Nivel de
    evidencia: 2c. Grado de recomendación: B.
   La resonancia magnética (RM) es una
    alternativa fiable a la TC para realizar un
    seguimiento repetido o valoración de la necrosis y
    las colecciones; y en pacientes con alergia a los
    contrastes yodados o insuficiencia renal. Nivel de
    evidencia: 4. Grado de recomendación: C.
Algoritmo de diagnóstico, estratificación de gravedad
             e ingreso en UCI de la PAG
                                                                                                Dx PA

       Estratificación de gravedad en 48h
                                                                                      •Inestabilidad Hemodinámica.
                                                                          NO          •Insuficiencia Respiratoria
                 Criterios:                                                           •Insuficiencia Renal
                 •Impresión Clínica. SRIS*.
                 •PCR>150 mg/dl a las 48h
                 •HTO>44% a las 24h.
                 •APACHE II >8(anexo 1)             Sin ningún criterio
                 •APACHE O ≥ 6(anexo 2)                de gravedad
                 •ECO abdominal                                                                         SI
                 con liq. Peritoneal
                 •IMC > 30
                 •Empeoramiento SOFA**
                                                            PAL                     Planta
                                                    (Pancreatitis Aguda Leve)      Reevaluar
                     >1 criterio de
                       gravedad

                  TAC dinámica con contraste iv:
Estratificacion de severidad( Balthazar+extension de necrosis).ITC
                                                                                  Algoritmo de
                           (anexo 3 y 4)
                                                                                  diagnóstico,
                                                                                estratificación de
                                                                                   gravedad e
  <4 puntos                                   >4 puntos                          ingreso en UCI


 PAL: Planta
                                              PAG: UCI
  reevaluar
Anexo 1: Sistema de valoración de la gravedad APACHE II (Acute Physiology And
Chronic Health Evaluation).




                www.sfar.org/scores2/apache22.html
    Anexo 2: Calculo de APACHE-O.


       Se calcula añadiendo al APACHE II una puntuación
        según el Indice de Masa Corporal (IMC).



                      +1 punto si el IMC es 25-30.

                      +2 puntos si el IMC es > 30.


              IMC= peso (Kg) / altura2 (m2)

1.Toh SKC, Walters J, Johson CD. APACHE-O. A new predictor
of severity in acute pancreatitis. Gastroenterology. 1996;110:A437.
        Anexo 3:Tomografia computarizada. Criterios tomográficos clásicos de
        Balthazar




1.   Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP, Megibow AJ,Caccavale R, Cooper MM. Acute
     pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology. 1985;156:767-72.

2. Balthazar EJ, Freeny PC, Van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis.
    Radiology. 1994;193: 297-306

3. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JC.Acute pancreatitis: value of CT in
    establishing prognosis. Radiology.1990;174:331-6.
          Anexo4: Tomografía computarizada y PAG. Estratificación de la gravedad. Índice de
          severidad de TC (ITC)




1. Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP, Megibow AJ,Caccavale R, Cooper MM. Acute
pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology. 1985;156:767-72.

2. Balthazar EJ. Complications of acute pancreatitis. Clinical and CT evaluation. Radiol
Clin North Am. 2002;40:1211-27.

3. Balthazar EJ. Staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am. 2002;40:1199-209.
Anexo5: Indice SOFA




      http://www.sfar.org/scores/sofa.html

				
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