IL MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL PAZIENTE CHIRURGICO IN TERAPIA by 751FP9J

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									     IL MONITORAGGIO
EMODINAMICO DEL PAZIENTE
 CHIRURGICO     IN TERAPIA
         INTENSIVA

         Spanò Domenico
  “Ruolo dell’infermiere e risposta alle
               emergenze”

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      Sistemi di Monitoraggio
• Monitoraggio invasivo;
• Rilevazione e registrazione parametri; il
  loro significato;
• Interpretazione dei parametri, quando
  intervenire.



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Definizione di Assistenza in Terapia
             Intensiva
• Per assistenza intensiva s’intende un’assistenza
  ed una sorveglianza continua e professionale ad
  un paziente che temporaneamente si trova ad
  essere del tutto o in parte dipendente.




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    Definizione di Terapia Intensiva
• Per Terapia Intensiva s’intende il recupero, l’appoggio
  ed il mantenimento delle funzioni vitali, che sono
  provvisoriamente e gravemente alterate.
  La struttura di T . I. potrà essere operante soltanto in
  reparti appositamente attrezzati: l’ambiente, il tipo di
  materiale e di attrezzature, il personale specializzato e
  tutto l’occorrente per il funzionamento di un tale
  reparto è molto costoso, ecco perché verranno
  assistiti solo pazienti con gravi patologie o in pericolo
  di vita.


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L’obiettivo principale dell’assistenza
     infermieristica intensiva è
           rappresentato:
• Dal ristabilimento e dal mantenimento di tutte le
  funzioni vitali, come quella respiratoria, cardiaca
  o circolatoria, con una terapia non specifica, ma
  che garantisca la conservazione di tali funzioni
  elementari.




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 L’assistenza intensiva e la Terapia
intensiva possono essere necessarie:
 a pazienti con insufficienza respiratoria e/o gravi malattie
    cardiovascolari;
   negli stati di coma di diversa eziologia;
   nelle complicanze gravi post-operatorie;
   nelle alterazioni gravi del bilancio idroelettrolitico e/o di quello
    acido-basico;
   nelle emorragie e negli stati di shock;
   nelle gravi lesioni traumatiche;
   nelle intossicazioni esogene;
   dopo interventi cardiochirurgici ed altri interventi maggiori.



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    IL monitoraggio (sorveglianza
             elettronica).
• E’ fondamentale nella terapia intensiva ed il suo
 scopo principale è di ottimizzare l’assistenza al
 paziente potendo agire tempestivamente.         I
 più importanti parametri di sorveglianza
 strumentale sono:
ECG, frequenza cardiaca, caratteri del polso;
Temperatura corporea, frequenza respiratoria;
Pressione arteriosa e venosa.


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     I più importanti parametri di
       sorveglianza clinica sono:
Palpazione del polso;
Valutazione dello stato di coscienza e delle
 condizioni psichiche;
Aspetto, espressione, portamento del corpo;
Tipo e frequenza del respiro.



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    Sistemi di monitoraggio
 emodinamico invasivo e non nel
      Paziente Chirurgico

• Di seguito sono indicate, le varie fasi di
  preparazione e monitoraggio che vengono
  effettuate, in condizioni standard nei
  pazienti sottoposti generalmente ad
  intervento chirurgico in elezione.


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Incannulazione, di via venosa centrale
 (vena giugulare interna destra di prima
 scelta) o vena succlavia con catetere a tre
 vie (monitoraggio pressione venosa
 centrale);
Incannulazione, previa anestesia locale, di
 arteria (radiale o femorale) per il
 monitoraggio invasivo in continuo della
 pressione arteriosa e della emogasanalisi;


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Valutazione della emogasanalisi e del
 tempo di coagulazione attivato in
 condizioni basali;
Monitoraggio di tracciato ECG;
Monitoraggio della Saturimetria
Monitoraggio della Pressione Arteriosa
Posizionamento Ossigeno-Terapia;
Posizionamento di sondino naso gastrico e
 catetere vescicale.
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    Pressione Venosa Centrale
 E’ la pressione che si registra all’unione delle vene
  cave con l’atrio destro. Il punto di prima scelta per
  l’incannulazione è la vena giugulare interna, sia
  per l’alta percentuale di successo d’inserimento sia
  per la bassa incidenza di complicazioni; anche la
  vena succlavia viene usata moltissimo come
  accesso venoso centrale, perché assicura un flusso
  sanguigno rapido e perché c’è un diminuito rischio
  di irritazione ed ostruzione. In questa ottica la
  monitorizzazione della CVP è utilizzata per la
  valutazione del volume ematico così come per la
  funzione del cuore destro.

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Le indicazioni per il posizionamento
           del CVC sono:
 Infusione di sostanze diverse contemporaneamente;
 Irreperibilità venosa periferica;
 Nutrizione parenterale totale anche per lunghi periodi;
 Infusione di quantità elevate di liquidi;
 Valutazione della pressione venosa centrale;
 Somministrazione di chemioterapie;
 Esecuzione di prelievi ematici.


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  Procedura in cui l’infermiere si
renderà parte attiva con le seguenti
              attività:
Verifica del consenso informato;
Rispetto della privacy del paziente;
Assistenza al paziente durante il
 posizionamento;
Collaborare all’ esecuzione della manovra
 con il medico;
Gestione del catetere venoso centrale.
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     Materiale occorrente per il
      posizionamento del CVC
 CVC di calibro adeguato confezionato in apposito kit
  sterile, contenente tutto l’occorrente per
  l’incannulazione;
 Anestetico locale (Lidocaina 2 %);
 Siringa da 5 ml. con ago sottile;
 Fiale di soluzione fisiologica;
 Acetone o benzina per sgrassare la cute;
 Occorrente per tricotomia ( se necessaria );
 Disinfettante iodato;


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       Materiale occorrente per il
        posizionamento del CVC
 Telini sterili e guanti sterili;
 Camici sterili, mascherine e
    cuffie;
   Ferri chirurgici con garze e
    medicazioni sterili;
   Filo 2/0 non riassorbibile per
    cute;
   Arcella;
   Soluzione infusionale con
    deflussore;
   Contenitore per rifiuti speciali.



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           Fase di preparazione
 Il posizionamento avviene al letto del paziente.
 Eseguire una tricotomia se necessario;
 Posizionare il malato senza cuscino, la testa ruotata dal lato
  opposto in cui si opera, in lieve
  Trendellenburg,mantenendo le braccia lungo il corpo;
 Eseguire il lavaggio antisettico delle mani;
 Predisporre il campo sterile;
 Collaborare con il medico rispettando le tecniche asettiche.



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           Fase di applicazione
Il medico procede:
 Alla disinfezione ampia della cute;
 Dispone sul paziente 2 telini sterili così da delimitare il
   campo d’intervento;
 Procede eseguendo anestesia locale della cute e del
   sottocute in un punto subito sotto la clavicola;
 Assembla l’ago e la siringa da 10 ml contenuti nel kit e
   aspira 2-3 ml di soluzione fisiologica;
 Punge la vena nel punto anestetizzato



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 Inserisce l’ago aspirando e appena si evidenzia
  un franco reflusso ematico introduce il Seldinger
  attraverso lo stantuffo della siringa che è dotato
  di un foro d’accesso; in seguito lo fa procedere
  per circa 20-25 cm, toglie la siringa con cautela
  per non far fuoriuscire la guida e procede con la
  dilatazione della zona circostante ad essa con il
  dilatatore;
 Inserisce quindi il catetere sul Seldinger che
  verrà poi rimosso non appena il CVC sarà
  completamente in sede;
 Collega la linea infusionale tramite prolunga
  con un rubinetto atre vie.


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L’infermiere provvede ora a:
• Eseguire la prova di verifica di
  funzionalità della via venosa, che consiste
  nell’abbassare il flacone di soluzione
  infusionale sotto il piano del letto ( se il
  CVC è stato posizionato correttamente si
  evidenzia un buon reflusso ematico ).


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Il medico conclude provvedendo a:
• Fissare il CVC con 2 punti di sutura;
• Disinfettare la zona trattata.
    L’infermiere a questo punto sistema la
   medicazione accuratamente e dispone
   affinchè venga eseguito un Rx Torace
   secondo indicazione medica. Durante tutta
   la procedura vanno monotorizzati la
   frequenza cardiaca e respiratoria del
   paziente.

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            Fase di gestione
• Ogni approccio al CVC deve essere proceduto
  dal lavaggio antisettico delle mani; evitando
  manipolazioni frequenti su tutta la linea
  d’infusione. La sostituzione della via infusionale
  compresa la rubinetteria deve avvenire ogni 72
  ore; se vengono somministrati lipidi e/o NTP
  provvedere alla sostituzione entro 24 ore
  dall’inizio dell’infusione. Il ripristino della
  medicazione deve essere effettuato in maniera
  sterile ogni 48/72 ore e tutte le volte che la
  stessa si presenta sporca, bagnata, staccata.
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• Registrare la data d’inserzione del CVC sulla
  cartella infermieristica così come ogni
  sostituzione delle linee infusionali e medicazioni
  effettuate. La rimozione del CVC si esegue
  quando non sussistono più le condizioni per la
  permanenza del catetere:
 Sospensione della terapia;
 Malfunzionamento ;
 Sepsi del sito d’inserzione;
 Sospetta sepsi del paziente.
  Nei casi di sepsi accertata o sospetta si può far
  ricorso alla coltura del catetere.


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Cateterismo dell’arteria polmonare
con catetere         di Swan-Ganz
• Introdotto ormai più di venti anni fa, ha
  rappresentato un significativo passo avanti
  per definire e monotorizzare lo stato
  emodinamico del paziente. Usato
  generalmente durante un intervento di
  cardiochirurgia, il catetere viene inserito
  attraverso un introduttore posto nella vena
  giugulare interna o in alternativa nella
  vena succlavia.
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 Cateterismo dell’arteria polmonare
 con catetere         di Swan-Ganz
• La presenza di un palloncino all’apice lo rende
  meno traumatico e ne facilita l’avanzamento
  all’interno delle vene sino ad arrivare alle cavità
  cardiache. Il posizionamento nell’arteria che
  porta il sangue dal ventricolo destro verso i
  polmoni ( arteria polmonare ) si effettua sotto il
  controllo radioscopico o monotorizzando le
  morfologie delle curve pressorie.


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 Cateterismo dell’arteria polmonare
 con catetere         di Swan-Ganz
• Con questo esame si possono misurare:
 Le pressioni nelle cavità destre del cuore ( atrio
  destro e ventricolo destro ), nel circolo polmonare
  ;
 Calcolare il volume del sangue pompato da ogni
  ventricolo in un determinato tempo ( portata
  cardiaca );
 Effettuare i prelievi del sangue.


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 Cateterismo dell’arteria polmonare
 con catetere         di Swan-Ganz
• Le misurazioni delle pressioni ed i prelievi
  vengono effettuati attraverso le aperture presenti
  nel catetere, mentre la portata cardiaca viene
  calcolata da un computer collegato con un
  particolare strumento       ( termistore ) posto
  all’apice del catetere. Esistono delle condizioni
  cliniche di pazienti in cui il cateterismo cardiaco
  destro diviene pressochè obbligatorio in quanto è
  necessario il monitoraggio emodinamico.



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 Cateterismo dell’arteria polmonare
 con catetere         di Swan-Ganz
• L’esecuzione di tale esame infatti, in queste
  condizioni, permette al medico di “pilotare” le
  scelte terapeutiche che devono essere effettuate “
  d’urgenza “. Tali condizioni di “ emergenza “
  sono costituite da:
 L’insufficienza cardiaca acuta grave;
 Lo shock ( cardiogeno e non cardiogeno );
 L’embolia polmonare acuta


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Cateterismo dell’arteria polmonare
con catetere         di Swan-Ganz
• Con questo tipo di catetere possono essere
  misurate facilmente la CVP, la pressione in
  arteria polmonare (PAP; vn. syst 15-30
  mmhg, dyast 4-12 mmhg, media 9-16
  mmhg) e la pressione capillare polmonare
  di incuneamento (PCWP; vn. 2-12 mmhg).


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   L’assistenza infermieristica in
 terapia intensiva nel monitoraggio
              dell’ECG
• E’ fondamentale per l’infermiere
  professionale l’interpretazione dell’ECG,
  che è basata sull’identificazione della
  morfologia dei tracciati; infatti tenendo
  conto di qualche semplice regola,
  applicando dei principi base, l’ECG può
  essere analizzato facilmente, permettendo
  così di poter intervenire tempestivamente
  con la terapia adeguata.
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        Morfologia dell’ECG
• La contrazione di ogni muscolo si
  accompagna a modificazioni elettriche
  chiamate “depolarizzazioni” che possono
  essere registrate da due elettrodi fissati alla
  superficie del corpo. Nonostante il cuore
  abbia quattro cavità, dal punto di vista
  elettrico possiamo considerarne soltanto
  due: una costituita dai due atri e l’altra dai
  due ventricoli.
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         Morfologia dell’ECG
• La depolarizzazione inizia in una regione di
  tessuto specializzato dell’atrio destro detta Nodo
  Seno Atriale (SA) o Nodo Sinusale. L’onda di
  depolarizzazione si propaga, poi, alle circostanti
  fibre muscolari striali. E’ necessario un certo
  intervallo di tempo perché l’onda di
  depolarizzazione raggiunga una seconda zona
  specializzata nell’atrio destro: il Nodo Atrio
  Ventricolare (AV).
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        Morfologia dell’ECG
• Quindi le contrazioni degli atri provocano
  sull’ECG un onda chiamata P; poiché la
  massa ventricolare è maggiore, quando i
  ventricoli si contraggono, si produce una
  deflessione di ampiezza maggiore
  sull’ECG: è il complesso QRS. L’onda T
  dell’ECG è generata dal ritorno della
  massa ventricolare allo stato elettrico di
  riposo ( ripolarizzazione ).
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L’ECG normale ha questa
morfologia caratteristica:




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• In ultima analisi un ciclo cardiaco è dato
  dall’onda P di attività elettrica atriale,
  legata alla contrazione degli atri, ed un
  complesso QRS, dove la Q deve essere
  sempre molto piccola, R è la deflessione
  positiva ed S quella negativa, che
  costituiscono l’attività dei ventricoli; a
  questo punto segue un tratto S e T, e
  l’onda T, quindi una pausa;

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• Il tratto ST riveste notevole importanza ai fini
  dell’interpretazione dell’ECG, perché esprime lo
  stato delle coronarie e dell’ossigenazione del
  miocardio, intesa come flusso ematico; in caso
  di infarto acuto, tale tratto si presenta in genere
  molto sopraslivellato rispetto alla linea
  isoelettrica su cui giace di norma.
  L’interpretazione dell’ECG da parte
  dell’Infermiere Professionale che assiste i
  pazienti in Terapia Intensiva, diventa quindi
  fondamentale,al fine di poter intervenire
  tempestivamente.

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• Il monitoraggio emodinamico che noi
 utilizziamo quotidianamente,
 l’elettrocardiogramma, ha come primo
 scopo quello di diagnosticare
 tempestivamente le aritmie e le ischemie.
 Mentre le aritmie sono direttamente
 visualizzate dal monitoraggio ECG, le
 alterazioni del tratto ST si rilevano solo
 quando l’ ischemia è già conclamata,
 quindi occorre conoscere altri dati per
 prevenirla.
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• Altro parametro da osservare nell’ECG è
 la presenza dell’onda P e se essa è
 positiva o negativa, cioè se dagli atri,
 rispetto all’elettrodo esplorante parte il
 segnale o se il segnale elettrico si porta
 agli atri da qualche altro segnapassi.




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• Essenziale da monitorare sono
   i complessi QRS, perché se vi
   è un blocco della conduzione
   più a valle, cioè nella branca
   destra (BBD) o nella branca
   sinistra (BBS) del fascio di His
   il QRS sarà slargato e di forma
   strana, ad M, con cuspidi cioè
   come a 2 picchi, perché la
   depolarizzazione dei ventricoli
   avverrà in modo asincrono.




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• Quindi nel caso di blocco di branca sinistra,
  l’aspetto sarà di un QRS slargato come due
  cuspidi unite da un tratto a concavità verso
  l’alto; sinusale, se parte dal nodo del seno e se
  vi sono onde P sull’ECG, espressione di
  contrazione elettromeccanica atriale; se tali
  onde mancano essendo sostituite da tante
  piccole onde “ f ”, avremo una fibrillazione
  atriale, se le onde saranno intaccature più
  grandi a denti di sega, avremo onde “ F “ più
  grandi da flutter atriale.

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Morfologia patologica sull’ECG
• Onda T Invertita (
  ischemia ), che è
  espressione, talora, di un
  infarto recente, quando
  in una seconda il tratto
  ST si livella e compare
  l’onda T negativa di
  lesione a branche
  simmetriche Invertita!!
  Rispetto all’onda R.


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Morfologia patologica sull’ECG
• Tratto ST
  sopraslivellato,
  espressione di un
  episodio recente ed
  acuto di infarto (
  Lesione ); se il tratto
  ST è sottoslivellato
  possiamo pensare ad
  ischemia
  subendocardica.

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 Morfologia patologica sull’ECG
• Onde Q di Necrosi, occhio
  alla presenza di onde T a tenda alte
  ed appuntite in un paziente con
  dolore alla pancia o al petto!
  Occhio a tratti ST sopraslivellati e
  T che tendono a farsi negative: è
  segno di infarto acuto da
  fibrinolisare; le onde Q di necrosi,
  ossia onde Q di dimensioni 1/3
  rispetto all’onda R sono l'esito di
  un infarto già avvenuto e
  stabilizzatosi.



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• L’infermiere Professionale che assiste
  pazienti che presentano le patologie
  cardiache prima descritte, deve saper
  riconoscere sia i sintomi con cui si
  manifestano, ma soprattutto deve essere a
  conoscenza della terapia farmacologica
  da utilizzare a seconda della necessità.



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         I sintomi patologici
dell’insufficienza cardiaca in genere
                 sono:
 La Dispnea: è il sintomo caratteristico
  dell’insufficienza del cuore sinistro o globale con
  un aumento degli atti respiratori;
 La cianosi: è la conseguenza del diminuito
  volume/minuto della portata cardiaca, con un
  rallentamento del flusso capillare;
 La Tachicardia: è l’aumento della frequenza
  cardiaca, con cui il cuore tenta di mantenere un
  normale volume/minuto.


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   Farmaci d’emergenza usati nella
  fase precoce dell’infarto cardiaco
Nitroglicerina sublinguale, betabloccanti
 per ridurre il consumo di ossigeno del
 cuore, sedativi e quando vi sia la necessità (
 morfina ) per attenuare il dolore;
Eparina per via venosa.



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     Terapia Farmacologica usata
           frequentemente
 Digitale: è il farmaco di scelta in caso di
  insufficienza cardiaca e serve ad aumentare la forza
  di contrazione del cuore; oggi vengono sempre più
  usati i vasodilatatori ( es. nitrati ) ed i diuretici;
 Antiaritmici: vengono prescritti per eliminare o
  ridurre i disturbi aritmici.I farmaci più usati sono: la
  chinidina ,i betabloccanti,l’ amiodarone ;
 Diuretici: producono un’ulteriore riduzione del
  lavoro cardiaco, aumentando l’eliminazione renale
  di sodio ed acqua (Lasix, Moduretic ).
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• Sicuramente molta importanza hanno gli
 altri parametri di controllo che in genere
 presentano i pazienti chirurgici nel post-
 operatorio, sarà cura dell’infermiere
 professionale adottare i controlli e le
 misure terapeutiche a seconda dell’entità
 e della gravità dell’intervento.



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       Parametri da monitorare nel
    paziente chirurgico nel     post-
                operatorio
• Controllo di drenaggi e sonde facendo attenzione che gli
    escreti defluiscano liberamente;
•   Controllo delle medicazioni;
•   Controllo della temperatura corporea;
•   Controllo della terapia infusionale;
•   Controllo della diuresi e del bilancio dei liquidi;
•   Controllo degli esami ematici su prescrizione medica.
               Conclusione
• Riassumere gli argomenti esposti
• Trarre conclusioni interessanti
  per gli spettatori

								
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