Caso Clinico Meningite meningococ by 6s04Sw6

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									Governo do Distrito Federal – GDF
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – SES
Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde –
FEPECS
Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS
Curso de Graduação em Medicina
Pediatra - Hospital Regional da Asa Sul




  Apresentação: Karolina Vêncio Frauzino Ramos
           Orientadora: Luciana Sugai
         Brasília, 25 de janeiro de 2011
           www.paulomargotto.com.br
   Admissão no HRAS: 04.01.2011

   Criança com 3 anos, natural e procedente de
    Ipameri-GO,
    Peso 18kg.



Queixa principal:
   “Febre alta e mancha no corpo” há um dia.
   Criança iniciou quadro de febre alta dia 02/01/11,
    adinamia e 1 mancha hiperemiada em membro
    inferior. Procurou atendimento em Domiciliano
    Ribeiro-GO, sendo então liberado para casa.

   No mesmo dia, a mãe notou aumento das lesões,
    com persistência da febre e cefaléia, procurando
    atendimento em Cristalina-GO.

   Antecedentes: nascido de parto cesáreo, a termo,
    sem intercorrências. Nega internações anteriores.
    Nega comorbidades. Vacinação completa. Pais
    hígidos.
Exame físico:
   REG, afebril, hidratado, eupneico, corado,
    acianótico, anictérico. Peso 18kg.
    Presença de lesões purpúricas em
    orelha,tronco,membros sup. e inferiores.
   AR: MV+ e sem RA, FR=32irpm
   ACV: RCR,2T, BNF sem sopros, FC=90bpm
   ABD: flácido e indolor,sem VMG
   EXT: perfundidas. Presença de lesões purpúricas
    em MMII, com dor ao toque em membro esquerdo.
Figuras do caso clínico mostrando
rash purpúrico nos MMII.




                                    Imagens: Ramos, KVF
Sintomas
               -Púrpura trombocitopênica ?
cardinais
               -Púrpura de Henoch-schonlein ?
   Febre
               -Erupções por drogas?
   Adinamia
               -Endocardite bacteriana?
   Púrpura    -Enterovirose?
   Cefaléia   -Meningococcemia ?

                 Quais dados clínicos faltariam
                 para sua Hipótese Diagnóstica?

                 Qual seria a conduta tomada
                 frente ao caso?
   Do Hospital de Cristalina, foi encaminhada para
    Hospital do Gama (03/01/11), onde chegou com febre e
    aumento das lesões purpúricas em MMII e tronco,
    estado geral comprometido, Glasgow 12, desidratação e
    rigidez de nuca.
    rigidez de nuca. Tendo recebido a seguinte conduta
    inicial:

          Rocefin 4g EV – dose inicial
          Decadron – 1mg/kg – dose inicial
                      1,5mg/kg – manutenção
          Penicilina Cristalina – 400.000mg/kg/dia :2/2h
          Hidratação Venosa
          Encaminhamento à UTI-HRAS.
Sintomas cardinais
                      -Púrpura trombocitopênica ?
                      -Púrpura de Henoch-schonlein ?
   Febre
                      -Erupções por drogas?
   Adinamia
                      -Endocardite bacteriana?
   Púrpura
                      -Enterovirose?
   Cefaléia          -Meningite meningocóccica +
                      -Meningococcemia ?
   Rebaixamento      meningococcemia

    de consciência
   Rigidez de nuca   A conduta para o caso foi
                      adequada?
   Com a hipótese de Meningite com
    Meningococcemia, paciente foi trazido pelo SAMU
    do HRG, no dia 04/01/2011, respirando ar
    ambiente, com Acesso Venoso Periférico em MSE,
    REG, hidratado, consciente, dispneico, pálido,
    acianótico, afebril, com lesões purpúricas
    disseminadas pelo corpo.

   FR: 36 irpm, SpO2: 99%, FC: 103bpm,
    PA:111x92x83mmHg. Pupilas isocóricas e
    fotorreagentes e rigidez de nuca.
Foi tomada a seguinte conduta:
   Hemocultura
   Manitol solução injetável 200mg/ml na UTI
   Punção liquórica após primeira dose de manitol
   Dieta zero + HV em acesso periférico
   Ceftriaxona 1g EV 1x/dia por 10 dias
   Dexametasona 4mg/ml 2,5ml por 4 dias
   Midazolan 15mg amp 3ml na UTI
   Isolamento de contato


Para os contatantes:
   Rifampicina 600mg 12/12h por 2 dias.
Leucócitos totais: 13.000
Segmentados: 73%
Linfócitos: 12%

Monócitos: 15%
Bastões: 8%
Plaquetas: 86.000

Hemoglobina: 11,5
Hematócrito: 35%
Proteína         154 mg/dL
Glicose          Zero
Cloro            103 mg/dL
Hemáceas         50/mm3
Células          3000 /mm3
Segmentados      100%
Bacterioscopia   negativa
   Negativa
Paciente evolui com melhora clínica progressiva.

No segundo dia de tratamento recebe alta da UTI já
 sem febre.

Refere melhora da cefaléia e da dor em MMII por
 volta do 4º dia de tratamento.

Recebe alta dia 16/01/2011, com diminuição
 significativa do rash petequial (agora só em MMII) e
 sem outros sintomas.
Figura do caso clinico, com meningite
meningocócica+meningococcemia após tratamento
com ceftriaxona (10 dias).
                                        Imagens: Ramos, KVF
   Processo inflamatório das leptomeninges e espaço
    subaracnóide.

   Mais comum em crianças de 1 mês a 5 anos de
    idade – 90% dos casos.
Lactentes até 2 meses   E.coli, Enterobacter sp.,
                        klebsiela pneumoniae,
                        Salmonella enteritidis,
                        streptococcus agalactiae,
                        listeria monocytogenes
Até os 5 anos           Neisseria meningitidis,
                        haemophilus influenzae,
                        streptococcus pneumoniae
Procedimentos           S.aureus, s.epidermidis
neurocirúrgicos
Pós punção lombar       s.aureus, pseudomonas.
                           1.Solução de continuidade
     Foco primário         2.Infecção adjacente às
                              meninges
                           3.Foco infeccioso distante

     Bacteremia                              Perda da auto-
                                             regulação da PIC

Invasão das meninges

                                                 Edema cerebral
 Reação inflamatória
Prevalência de Gram –
-Prematuros têm menores                   Síndrome da secreção
níveis de IgG e RNs a termo,              inapropriada do ADH
de IgM e IgA.
Neonatos e lactentes            Em lactentes até 2 anos
                                de idade não se
                                observam os sinais
   Febre
                                menínegos!!
   Irritação
   Grito meníngeo
   Recusa alimentar
   Vômitos
   Abaulamento de fontanela
   Convulsões


         Sepse neonatal = punção liquórica!!!
Pré-escolares - adultos   Aumento de PIC:
                          •   Diminuição do nível de
   Febre                     consciência, papiledema,
                              pupilas pouco reativas,
   Cefaléia intensa          postura de
   Rigidez de nuca           descerebração e reflexo
                              de Cushing
   Sinais meníngeos
   Vômitos
                          Encefalite:
   Convulsões            •   Paralisias, convulsões,
                              tremores, ptose,
                              hipoacusia, nistagmo,
1.   Análise liquórica
2.   Exames de imagem
3.   Aglutinação pelo látex
4.   Hemocultura
5.   Hemograma completo
6.   Eletrólitos
7.   Função renal
 1. Análise liquórica
                       RN                                    Criança/adulto
Aspecto                Incolor/xantocrômico                  Límpido/incolor
Citometria(cels/mm³)   Até 30                                Até 5
Citologia              100%MN                                100%MN
Glicose mg/dL          32-120                                40-80
Proteína mg/dL         19-149                                20-40




                        Behrman Richard E, Kliegman Robert M, Jenson Hal B, Stanton Bonita F. Tratado de Pediatria
                              - Nelson, 18ª edição, Editora Elsevier, 2009;
2. Exames de imagem:

TC Cerebral
- presença de sinais focais
- Manutenção de Coma após 72h do tratamento
- Meningite de repetição
- Casos de história de otite média crônica
- Quando houver aumento do Perímetro Cefálico



US Cerebral  lactentes com fontanela anterior
 aberta para acompanhamento
1.   Análise liquórica
2.   Exames de imagem  RNM
                              •Especificidade de 95-100%
3.   Aglutinação pelo látex
                              •Sensibilidade de 30-70%
4.   Hemocultura

5.   Biópsia das lesões cutâneas  meningococcemia
6.   Hemograma completo + Eletrólitos + Função
     renal
0-2 meses                     Ampicilina + Ceftriaxona

2meses 50 anos                Ceftriaxona

Adultos >50 anos,             Ceftriaxona + ampicilina
alcoólatras ou debilitados

Pós-punção lombar             Ceftriaxona + oxacilina

Depressão da imunidade        Ceftazidime + ampicilina
celular


                        Tempo de tratamento: 7-14 dias
                    1a escolha             2a escolha
Meningococo         Penicilina             Cefalosporia de 3a
                    Ampicilina             geração
Estreptococo B/A    Penicilina/ Ceftriaxona Cefalosporina de 3a
                    /Vancomicina            geração
Hemófilo            Ceftriaxona            Cefalosporina de 3a
Enterobactéria      Cefalosporina de 3a    Piperacilina/azteronan/qu
                                           inolonas
Estáfilo coagulase+ Oxacilina              Vancomicina/co-
                                           trimoxazol
Listeria            Ampicilina             Co-trimoxazol
Pseudomonas         Ceftazidime            Piperacilina/aztreonan/qu
                                           inolonas
   Objetivo: diminuir chance de sequelas
    neurológicas;

   Indicação: suspeita de meningite por hemófilo


    dexametasona 0,15mg/kg 6/6h por 2 dias.


   Iniciar medicação 20-30min antes da
    antibioticoterapia.
Pra etiologias: hemófilo ou meningococo:

 -acompanhantes com contato prolongado
 -profissionais de saúde, se contato com secreções

       Adultos        Rifampicina 600mg de 12/12h, por
                      2/4 dias.
       Crianças       Rifampicina 20mg/kg :12/12h, por
                      2/4 dias.
       Gestantes      Ceftriaxona 250mg, dose única


 Para hemófilo: Quimioprofilaxia em caso de contatante
   menor de 2 anos, não vacinado.
                                           Vacinação para
                                           hemófilo: 2, 4, 6 e 15
                                           meses
   Coma                         Artrite reativa
   Choque séptico               SIHAD
   Efusão subdural estéril
   Empiema subdural
   Ventriculite
   Hidrocefalia
   Sequelas neurológicas
   Figuras 1 y 2: Tomografía axial computarizada que muestra imagen hipodensa
    hemisférica izquierda en espacio subdural correspondiente a empiema subdural. Efecto
    de masa marcado sobre la línea media y sistema ventricular.




                                              Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
                                              2009;8(1). Evacuación quirúrgica del empiema subdural
                                              secundario a sepsis otológica
-Febre de evolução        -FR <8 ou >30/min
 prolongada/retorno da    -Pulso <40 ou >140
 febre                    -Acidose
-Convulsões dias após o    -Leucócitos <4000 cel/mL
 início do tratamento      -Rebaixamento de
-Exantema que progride      consciência
 rapidamente               -Sinais neurológicos focais
-Oligúria ou               -Papiledema
 PA<90mmHg                -Perfusão periférica lenta

 Controvérsia:
 Punção liquórica de controle após 24-48h de
 evolução
   Meningite meningocóccica x meningococcemia x
    bacteremia sem sepse.

   Causada pelos sorogrupos A, B, C, W135 e Y da
    neisseria meningitidis, um diplococo gram
    negativo, um colonizador comensal da nasofaringe.

   Nos EUA, possui maior prevalência em menores de
    de 2 anos (50%), com 25% dos casos acometendo
    maiores de 30 anos.
   Em 1990, a incidência variou de 0,8 a 1,3/100.000
    pessoas, com 2100 a 3.500casos/ano, sendo mais
    prevalente entre crianças pequenas.
                      Infecção primária


Bacteremia                                Estado de portador

                          -Hemorragias
Reação inflamatória       -CIVD
mediada por               -Síndrome de
complemento, com          Waterhouse-
produção de TNF-x         Friderichsen
e ILs                     -Meningite

                                          Reicidiva: Pesquisar
Vasculite de                              deficiência de
pequenos vasos                            complemento.
Padrões reconhecidos:



   Bacteremia sem sepse
   Meningococcemia (sepse) sem meningite
   Meningite com/sem menincococcemia
Bacteremia sem sepse

   Quadro semelhante à infecção viral
    Febre, cefaléia, mialgia, fraqueza, faringite,
    vômitos e/ou diarreia.

   Pode ter resolução espontânea.
Meningococcemia aguda:

   Inicia-se como infecção viral comum

   7% dos casos: rash maculopapular, dor nas
    extremidades, mialgia ou recusa em caminhar

   Casos fulminantes: progressão súbita para choque
    séptico, com petéquias proeminentes e púrpuras,
    hipotensão, CID, acidose, hemorragia adrenal,
    insuficiência renal, falência miocárdica e coma.
Meningococcemia aguda:

   Outras manifestações: artrite séptica (8%), diarreia
    (6%), endocardite, pericardite purulenta,
    pneumonia (8%), endoftalmite, linfadenite
    mesentérica, osteomielite, sinusite, otite média e
    celulite periorbitária, uretrites, cervicites,
    vulvovaginites.

   A meningite pode estar presente ou não!
Meningococcemia crônica:

   Apresentação rara
   Febre, aparência não-tóxica, artralgias, cefaléia e
    um rash semelhante ao da infecção gonocóccica
    disseminada.

   Sintomas são intermitentes, com duração média de
    6-8semanas.

   Hemoculturas são positivas
   Pode haver evolução para meningite
Imagem de: http://www.umm.edu/
Imagem de: http://www.vaccineinformation.org
   Isolamento do agente em: sangue, líquor ou lesões
    purpúricas (cultura ou bacterioscopia)
Cultura de nasofaringe: não é critério diagnóstico!!

Outros achados:
    Leucopenia ou leucocitose com desvio para a
    esquerda, trombocitopenia, proteinúria e
    hematúria.
   Aumento da PCR e VHS, hipoalbuminemia,
    hipocalemia e acidose metabólica.
   CIVD: testes de coagulação prolongados
   Pacientes hospitalizados:

  Penicilina G 250.000-400-000 U/kg/dia a
               cada 4-6h, IV

  Cefotaxima 200mg/kg/dia                   Por 5 a 7 dias

  Ceftriaxona 100mg/kg/dia


Tratamento precoce: prioridade para um bom prognóstico!!!
   Surdez – 5-10%
   Trombose arterial ou venosa
   Necrose avascular das epífises
   Gangrena de extremidades
   Hemorragia adrenal
   Artrite reativa
   Reativações latentes de herpes




                         Imagens de: http://www.vaccineinformation.org
1.   http://www.vaccineinformation.org
2.   http://www.umm.edu
3.   Behrman Richard E, Kliegman Robert M, Jenson Hal B,
     Stanton Bonita F. Tratado de Pediatria - Nelson, 18ª
     edição, Editora Elsevier, 2009;
4.   Eduardo Marcondes & Flavio Adolfo Costa Vaz & Jose
     Lauro Araujo Ramos & Et Al. Pediatria Básica: Pediatria
     Clínica Especializada. Editora Sarvier, 2004;
5.   Marín AO, Melcón AG, Morales UR, Marín MR.
     Evacuación quirúrgica del empiema subdural
     secundario a sepsis otológica. Revista Cubana de
     Medicina Intensiva y Emergencias,2009;8(1).
1.   Marra A, Camargo LFA. Corticóide para todas as
     meningites? Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.2 São
     Paulo Apr./June 2003

								
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