Ulcera Casi clinici ulcera Bianconi

							  CASO CLINICO 1


Quando le nuove evidenze
  modificano la terapia
SIGNORA I. anni 50

• Nel 1988 (aveva 36 anni) ematemesi e melena,
  ricoverata in chirurgia veniva diagnosticata
  radiologicamente una ulcera duodenale per cui
  veniva iniziata terapia con Ranitidina 300 mg x
  2 per due mesi e consigliata uan terapia di
  mantenimento con Ranitidina 150 mg x 2 che
  la paziente continua per circa un anno poi
  autonomamente sospende.
• Le vengono dati consigli dietetici e consigliato
  l’abolizione del fumo e una particolare
  precauzione nell’uso di FANS soprattutto per
  automedicazione
• La signora adotta uno stile di vita più adeguato,
  soprattutto sospende il fumo, e chiede al medico
  curante la prescrizione di un antidolorifico da usare
  per la dismenorrea e la cefalea al posto dell’acido
  acetil-salicilico, il quale prescrive Paracetamolo.
• ma nel 1992 nuovo episodio di melena per cui viene
  diagnosticata endoscopicamente recidiva di ulcera
  duodenale e iniziata di nuovo terapia con Ranitidina
  300 mg x2 e di nuovo viene data l’indicazione per
  una terapia di mantenimento a tempo indeterminato,
  che la paziente questa volta segue in modo per due
  anni poi continua in modo più saltuario.
    COSA SUGGERIAMO AL MEDICO
    CURANTE DELLA SIGNORA I. ?
• Che ha fatto bene a consigliare
  Paracetamolo come antidolorifico? E
  perché?
• Di indagare bene sulla dieta della signora I.
  e sulle condizioni di lavoro e familiari
  (stress)?
• Di accertare la presenza di Helicobacter
  Pilory? Con quali esami?
• Di mantenere la terapia di mantenimento
  con Ranitidina 150 mg serale e di ottenere
  la massima compliance della signora I. ?
     CAMBIANO LE EVIDENZE
• Nel dicembre 1999 nel corso di una visita in cui la
  paziente accusa epigastralgia e confessa di aver
  sospeso la Ranitidina da alcuni mesi, il medico curante
  spiega alla signora I. le nuove acquisizioni in tema di
  patogenesi dell’ulcera peptica e propone di andare a
  cercare la presenza di HP,
• la signora I. dichiara di non voler fare un altro esame
  endoscopico e a questo punto il medico propone un a
  ricerca degli anticorpi anti-HP sulle feci che risulta
  positivo,
• il medico curante propone una terapia eradicante di 7
  giorni con Omeprazolo 20 mg x2, Amoxicillina 1 g x2,
  Claritromicina 500 mg x 2 che la signora esegue
     VALUTIAMO I RISULTATI

  Dopo 6 mesi esegue un Breath-test che risulta
                       negativo:
• Questo risultato è sufficiente per considerare
  la eradicazione avvenuta?
• E’ corretto suggerire alla signora I. di non
  assumere più terapia di mantenimento con
  Ranitidina né con PPI?
   l’endoscopia non aveva evidenziato né ernia
         iatale, né reflusso gastro-esofageo
• Quali farmaci devono essere usati con
  precauzione e possibilmente evitati in futuro?
LA SIGNORA I. E’ IN COMPLETO
BENESSERE DA OLTRE DUE ANNI

fareste altri controlli?
Nel caso dovesse assumere FANS
fareste una gastroprotezione?
   CASO CLINICO 2

Quando le evidenze sono forti, ma
 la durata della terapia è ancora
           controversa
  SIGNORA L. Anni 49

• Nel giugno 1991 per la persistenza di
  epigastralgia resistente agli antiacidi,
  esegue una endoscopia che evidenzia:
  BULBITE DUODENALE EROSIVA, nel corso di
  tale indagine il cardias appare congesto,
  l’esofago regolare e il piloro beante.
• Viene trattata con RANITIDINA 300 mg x 2
  per due mesi e successivamente viene
  consigliata una terapia di mantenimento a
  150 mg/die che la signora mantiene alcuni
  mesi poi sospende.
          CAMBIANO LE EVIDENZE
           E CAMBIA LA CLINICA
• Negli anni successivi la signora L. gode di un
  relativo benessere e si limita ad assumere
  Ranitidina 150 mg/die per brevi periodi in
  corrispondenza di disordini alimentari.
• Nell’ottobre 1999, ricompare l’epigastralgia e la
  pirosi. La signora L. che nel frattempo si è
  trovata in una situazione familiare stressante
  (si deve occupare del fratello che si è ammalato
  di Alzheimer) attribuisce a questa situazione la
  sintomatologia e continua ad assumere
  Ranitidina anche se in maniera più continuativa
• Una notte compare un forte dolore epigastrico per cui
  si rivolge al PS dove riscontrano un sanguinamento
  delle alte vie digestive, una gastroscopia evidenzia
  un’ulcera duodenale sanguinante per cui viene iniziata
  terapia con Omeprazolo 20 mg x 2 per due settimane
  poi ridotta a 20 mg per altre 6, e viene consigliata
  una terapia eradicante per Helicobacter Pilory che la
  signora L. esegue per una settimana con :
  – Omeprazolo 20 mg x 2,
  – Claritromicina 500 mg x 2 e
  – Amoxicillina 1 g x 2.
• Nel maggio 2000 esegue Breath test di controllo
  risultato negativo
           PONIAMOCI ALCUNE
               DOMANDE
• E’ giustificato eseguire una eradicazione in caso
  di ulcera duodenale senza documentazione di
  positività per HP?
• La ricomparsa della sintomatologia con una
  pregressa endoscopia per duodenite erosiva in
  un paziente in terapia con anti-H2 impone di
  pensare a una riacutizzazione dell’ulcera e
  quindi di approfondire gli esami?
• Quali indagini avreste suggerito al medico
  curante della signora L.?
       DOVE LA REALTA’ E’ PIU’
            COMPLESSA
• Nell’ottobre 2001 la signora L. si reca dal
  proprio medico alcune volte per una faringite
  ricorrente che non giustifica visto che ha
  smesso di fumare e per sensazione di bocca
  amara specie al risveglio.
• Dall’anamnesi emerge che accusa senso di
  ripienezza epigastrica dopo i pasti, specie se
  più abbondanti e saltuario senso di peso
  retrosternale e di rigurgito, ma nega
  epigastralgia e pirosi.
       QUALE DIAGNOSI
       DIFFERENZIALE?

• Angina pectoris?
• Reflusso gastro-esofageo?
• Ansia somatizzata?
  PRO E CONTRO A CIASCUNA IPOTESI.
 INDAGINI ADEGUATE PER RISPONDERE
        AL QUESITO DIAGNOSTICO.
           CAMBIANO LE COSE
• La signora L. esegue una nuova gastroscopia e
  questa volta il referto è differente:
• ESOFAGITE DA REFLUSSO DI II° - III° GRADO
  CON METAPLASIA COLONNARE , ERNIA IATALE
  DA SCIVOLAMENTO DI 2-3 CM, ESITI
  CICATRIZIALI DI ULCERA DUODENALE
• L’endoscopista data la severità del quadro
  esofagitico e la presenza di metaplasia
  colonnare consiglia la terapia con PPI a dosi
  piene indefinitamente.
• Siete d’accordo?
     LA PRESENZA DI HP PUO’
   MODIFICARE QUESTO QUADRO?
• La signora L. ha eseguito in passato
  l’eradicazione (negatività che persiste tutt’ora),
• la eventuale presenza di HP incide sulla storia
  naturale della malattia da reflusso gastro-
  esofagea oppure no?
• Quali sono i rischi che una situazione
  endoscopica di questo tipo può riservare e a
  quali controlli dobbiamo sottoporre nel tempo
  la signora L.?