Tap�n plaquetar by MAu9132

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									ORIENTACION DIAGNOSTICA
    ANTE UNA DIATESIS
      HEMORRAGICA
Interpretación de las pruebas de coagulación


           Carlos Panizo
           Departamento de Hematología
           Clínica Universitaria de Navarra
                    Hemostasia
   Integridad de:


1. Arbol vascular                Espasmo vascular

2. Plaquetas                     Tapón plaquetar

3. Factores de la coagulación    Estabiliza coágulo

4. Factores de la fibrinolisis   Restaura circulación
         Hemostasia primaria
 Tapón plaquetar:


                 FvW
ACTIVACION              GpIb   ADHESION
          GpIIbIIIa


                       AGREGACION
           Cascada de la coagulación
Vía intrínseca                                             Vía extrínseca
XII        XIIa
      XI          XIa                                          FACTOR TISULAR
                                    VIII        VIIa
            IX           IXa
                        FL VIIIa                   Ca+2
                        Ca+2                         Complejo
                   X                Xa               protrombinasa
                                   FL
                                        Va             V
                                   Ca+2

                               II              IIa                    XIII
                                           I         Ia
                                                              XIIIa
                                           Coágulo estable de fibrina
          Inhibición de la coagulación
      Vía intrínseca                                                Vía extrínseca
  XII           XIIa
        XI                XIa                                           FACTOR TISULAR
                                             VIII        VIIa
                     IX           IXa
                                 FL VIIIa                   Ca+2                  TFPI
                                 Ca+2                         Complejo
                           X                 Xa               protrombinasa
                                            FL
                                                 Va             V
AT III                                      Ca+2
         NH2
                     TM
                            PS
                                        II              IIa                    XIII

               IIa         PCA                      I         Ia
 PC                                                                    XIIIa
                COOH       SISTEMA
                                                    Coágulo estable de fibrina
                           DE LA PC
                       Fibrinolisis
Vía intrínseca                                          Vía extrínseca

                                   Complejo
                      Xa           protrombinasa
                 FL
                      Va             V
                 Ca+2

                 II          IIa                    XIII
                       I           Ia
                                            XIIIa


                           Coágulo estable de fibrina

                                                              PDF
                                  Plasmina
                                 Plasminógeno
                Situaciones clínicas
La evaluación de enfermos para diagnóstico de un proceso
hemorrágico se suele realizar en alguna estas cuatro situaciones:

     1. Pacientes con historia actual o pasada de
        hemorragias inesperadas o excesivas.

     2. Enfermos en los que se ha detectado alguna
        anomalía en las pruebas de rutina de hemostasia.

     3. Pacientes sin trastornos previos de la coagulación
       que son sometidos a tests de rutina antes de
       someterse a un procedimiento invasivo o a cirugía.

     4. Pacientes con hemorragia inesperada o excesiva
        tras un procedimiento de tipo invasivo o cualquier
        tipo de cirugía.
           Lo más importante

“La correcta identificación de un trastorno de la
hemostasia requiere la realización de una cuidadosa
historia clínica y exploración física previamente
a la realización de pruebas biológicas que permitan
identificar el defecto subyacente”
              Lo más importante
Una historia clínica bien realizada permitirá alcanzar un
diagnóstico correcto,dando respuesta a las siguientes preguntas:

1. ¿Existe una tendencia hemorrágica?

2. ¿Es familiar o adquirida la alteración?

3. ¿Afecta la alteración a la hemostasia primaria o a la formación y
       estabilización de la fibrina?

4. ¿Existe alguna otra enfermedad o situación que puede ser la
       causa o puede exacerbar la tendencia hemorrágica?

5. ¿Es la tendencia hemorrágica inducida por algún fármaco?
               Anamnesis
Localización de la hemorragia:
      Local                causa local
      Generalizada         proceso sistémico


Enfermedades que inciden sobre la hemostasia
     Trastornos hepáticos
     Uremia
     LES
                Anamnesis
Historia de hemorragia o hematomas
      Aparición reciente         adquirido


      Aparición en la infancia        congénito


Tratamiento con fármacos


Historia familiar
         Exploración física
Lesiones hemorrágicas en piel
      Petequias
      Púrpura
      Equímosis y Hematomas
Lesiones hemorrágicas en mucosas
      Epistaxis
      Gingivorragias
      Hematuria
      Hemoptisis
      Melenas y rectorragias
          Exploración física
Hemorragias articulares y musculares
    Son siempre anormales
    Indicativas de coagulopatía severa


Hemorragias quirúrgicas y traumáticas
Hemorragias postparto y en el puerperio
        Pruebas de laboratorio
Hemostasia primaria:
 Recuento de plaquetas
      Manual, automático
      Pseudotrombocitopenia
 Morfología plaquetar
 Resistencia capilar
 Tº de hemorragia
 Agregación plaquetar: ADP, Colágeno, NAdr
       Recuento de plaquetas
> 50.000 no manifestaciones hemorrágicas
      Manual, automático
      Pseudotrombocitopenia
Conviene siempre descartar pseudotrombocitopenia
Revisar morfología y volumen plaquetar
Etiología:
      Aumento de destrucción
      Disminución de producción
                            Plaquetas disminuidas

                         Examen frotis sangre periférica


  Pseudo-trombopenia                                             Trombopenia



                         Con anomalías morfológicas                     Sin anomalías morfológicas
 Muestra inadecuada             plaquetares                                    plaquetares
Aglutinación por EDTA
 Aglutinación por frío
  Plaquetas gigantes          Trombopatía                                   Estudio médula ósea
 Satelitismo plaquetar
                                                             Normal                         Anormal
                         Síndrome Bernard-Soulier
                          Síndrome Plaqueta gris
                                                      Aumento destrucción               Déficit producción
                                                                                        por causas diversas

                                    No inmune                            Inmune



                                      CID
                                                        Inducida                       Autoinmune
                                      PTT                               Isoinmune
                                                      por fármacos
                                    Vasculitis
                                      Otras                             Neonatal            PTI
                                                                      Postransfusión     Secundaria
       Tiempo de hemorragia

Correcta estandarización y entrenamiento
Conviene valorarlo con una cifra de PLQ superior a 100.000
Puede encontrarse alargado por:
       EvW
       Fármacos (AAS)
       Vasculopatías: Cushing, amiloidosis, conectivopatías
Hoy se ha sustituido por el PFA-100
                                 Alargamiento Tiempo de hemorragia


                                        Ingesta de fármacos



                  Sí                                                           No


                                                                 Descartar enfermedad asociada
             Supresión
                                                        (renal, hepática, sínd. mieloproliferativo, otras)
             del fármaco



                                                         Ausente                                Presente
             Repetir TH



   Normal              Anormal                    Tests diagnósticos EvW                       Trombopatía
                                                                                                secundaria


                                           Positivos                    Negativos
Descartar alteración


                                                                   Trombopatía congénita
                                            EvW

                                                                      Realizar estudios
                                                                        específicos
Figura 2.                                                               diagnóstico
        Pruebas de laboratorio
Coagulación :

 Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)

 Tiempo de protrombina

 Tiempo de trombina

 Tiempo de reptilase

 Dosificación de factores
            Pruebas de laboratorio
  Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) :


                           FL, Ca2+
                                                            t


Plasma                     FL, Ca2+                             tPCA
Normal                      PCA


                      tPCA
         Cociente =             Respuesta anticoagulante
                       t
              Cascada de la coagulación
    Vía intrínseca                                       Vía extrínseca
   XII        XIIa
         XI          XIa                                       FACTOR TISULAR
                                      VIII        VIIa
               IX           IXa
                           FL VIIIa                  Ca+2
                           Ca+2                       Complejo
                      X               Xa              protrombinasa
TTPA:                        FL
                                  Va      V
                             Ca+2
Alargado en:
   Hemofilia A y B          II       IIa                              XIII
   Tto con Heparina               I      Ia
   Inhibidor frente FVIII, IX, XI                             XIIIa
                                             Coágulo estable de fibrina
        Pruebas de laboratorio
Tiempo de protrombina (TP) :



               Ca2+
                                 t
            Tromboplastina
  Plasma
  Normal
              Cascada de la coagulación
    Vía intrínseca                                         Vía extrínseca
   XII        XIIa
         XI          XIa                                       FACTOR TISULAR
                                       VIII     VIIa
               IX           IXa
                           FL VIIIa                Ca+2
                           Ca+2                    Complejo
                      X                Xa          protrombinasa
                                      FL
                                           Va          V
                                      Ca+2


TP:                        II       IIa                   XIII
Alargado en:                     I       Ia
   Tto con Anticoagulantes orales                 XIIIa

   Inhibidor frente FVII         Coágulo estable de fibrina
                                          TTPA y / o TP alargados




                                       Mezcla con plas ma normal (1/1)




                   Correción                                                                No corrección




      Clínica                        Ausencia
   hemorrágica                  clínica hemorrágica                                          Inhibidor




  Deficit factor               ¿Inhibidor título bajo?              Anticoagulante lúpico                   Antifactor específico




Figura 3.
        Pruebas de laboratorio
Tiempo de trombina (TT) :

             Trombina
                                                          t

  Plasma
                      Mide la actividad del fibrinógeno
  Normal

Tiempo de ecarina:

             Veneno
                                                          t

  Plasma
              Valora los inhibidores directos de la trombina
  Normal
                                       Factor V
• Gen FV
                 E1                                                        E25
        5´                                                                        3´
                               Exón 10
                                                     Factor V
                                        G
                      1487             1691   1701

• Proteína FV
                                   FXa y/o Trombina              Proteolisis ordenada
                             FV                           FVa                            FVi

                  Cadena pesada                                         Cadena ligera
                             Arg 306     Arg 506 Arg 679
  NH2                 A1                 A2                        A3 , C1 , C2         COOH
             1               303 317            656 709         1546          2196
                                   FV Leiden
• Gen FV Leiden
                 E1                                                     E25
        5´                                                                    3´
                               Exón 10                Factor V Leiden
                                         A
                      1487             1691   1701

• Proteína FV Leiden
                               FXa y/o Trombina                    ??
                      FVL                           FVLa                           FVi

                             Arg 306     Gln 506 Arg 679
  NH2                 A1                 A2                    A3 , C1 , C2        COOH
             1               303 317              656 709   1546          2196
                                FV Leiden
  Factor V Leiden: G1691        A: Arg506   Gln.


Vías extrínseca e intrínseca                  Vías extrínseca e intrínseca


  X           Xa                                   X              Xa
         FL           Arg 506                          Gln 506         FL
         Ca+2             Va                                           Ca+2
                                                        Va
         II         IIa
                                                             II         IIa
                I          Ia
                                                                   I          Ia
  Regulación normal de la coagulación
                                            HIPERCOAGULABILIDAD
            Detección de FV Leiden

                                                                    Electroforesis
Gradiente      Extracción
                                 PCR Factor V   Digestión               en gel
 Ficoll          DNA
                                                  MnlI

      Células serie
         blanca
                                           267 pb

                                      Mnl I
                                                    267 pb
                        200 pb
                        163 pb                                               FVL
                        67 pb
                                           200 pb              67 pb
                        37 pb
        1 2 3 4
                                                                              FV
1: Marcador pares de bases                 163 pb           37 pb 67 pb
2: GG 3: GA 4: AA
              Protrombina G20210A

   • Poort y cols. (1996)
         • Gen de la protrombina
         • Sujetos con Hª familiar de Trombosis   Polimorfismo

         E1                                       E14
  5´                                                     A
                                                         G      3´
                                                        20210


                  Genotipo 20210GG     Genotipo 20210AG

[ Protrombina ]
                     1,05 U/ml            1,32 U/ml
   en plasma
                  Coagulación normal    Riesgo de TEV
            Protrombina G20210A
                        20210                                  20210
5´                       G      3´   5´                         A      3´



      NH2
                 COOH        Protrombina     NH2        COOH




                                       estabilidad RNAm ?
 [ Protrombina en plasma ] ?          eficacia en la traducción ?
                                      ????
              Detección de G20210A
                                                               Electroforesis
  Gradiente     Extracción                                         en gel
   Ficoll         DNA             PCR             Digestión

        Células serie          protrombina         Hind III
           blanca                            345 pb


                              Hind III
                                                   345 pb

                                                                       20210G
                                                                       20210A
                     345 pb
                                        322 pb                23 pb
                     322 pb
       1 2 3 4       23 pb
1: Marcador pares de bases                                             20210G
2: GG 3: GA 4: AA
                                                   345 pb

								
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