Gromov DG by y2DzCMN

VIEWS: 19 PAGES: 46

									                                                      на правах рукописи




                     Громов Дмитрий Геннадьевич




Хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС
  с многососудистым поражением венечного русла: сравнительный анализ
              ближайших и средне-отдалённых результатов




                        14.01.05 – Кардиология




                           АВТОРЕФЕРАТ
                диссертации на соискание ученой степени
                       доктора медицинских наук




                             Москва - 2010
                                         1
Работа   выполнена     в       Научно-практическом     Центре    Интервенционной
Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы


Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор                   Давид Георгиевич Иоселиани


Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор                    Владимир Павлович Мазаев
Доктор медицинских наук, профессор               Заза Александрович Кавтеладзе
Доктор медицинских наук, профессор             Виктор Тимофеевич Селиваненко


Ведущая организация:
Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б.В. Петровского
РАМН


Защита состоится __ « 11 »          марта___   2010       года    в   14   часов
на заседании Диссертационного совета Д.850.018.01 при Научно-практическом
Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения
города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-практического
Центра Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения
города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5.




Автореферат разослан       «       »             ____ г.



Ученый секретарь Диссертационного совета,
к.м.н.                                               Ирина Евгеньевна Чернышева
                                          2
                            ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

      Актуальность        проблемы.       Хирургическая       и    эндоваскулярная
реваскуляризация миокарда у больных ИБС применяются на практике в
течение нескольких десятилетий. Первые, в том числе крупномасштабные
исследования,      посвящённые        сравнительной       оценке     эффективности
аортокоронарного       шунтирования       и    баллонной      ангиопластики       при
многососудистом поражении венечного русла, были проведены в 80-90-х годах
прошлого столетия. В большинстве из них выживаемость пациентов не
зависела от способа реваскуляризации миокарда, тогда как возврат стеноза, а
также связанные с этим возобновление клиники стенокардии и необходимость
в повторных вмешательствах в 5-8 раз чаще наблюдались в группах
эндоваскулярного лечения (Ryan T.J. et al. 1988; King S.B.I. et al. 1994; Bourassa
M.G. et al. 1995; Hamm C.W. et al. 1994; Rodriguez A. et al. 1996; Carrie D. et al.
1997). Результаты этих работ привели к тому, что длительное время баллонная
ангиопластика использовалась преимущественно у пациентов с изолированным
поражением венечных артерий.
      Внедрение в клиническую практику более современных стентов, в
особенности с лекарственным покрытием, существенно расширило показания к
эндоваскулярному лечению (Y.Di Mario C. et al. 1998; O’Keefe et al. 1998;
Kosuga K. et al. 1999; Buller C.E. et al. 1999; Anzuini A. et al. 2001; Rodriguez A et
al. 2001; Serruys P.W. 2002; The Cypher Stent Evidence Base. Summary of Pivotal
Clinical Trials. May, 2005). Сегодня, стентирование активно используется при
стенозах ствола ЛКА, бифуркационных стенозах, хронических окклюзиях и
других сложных поражениях венечных артерий (Carlos Macaya et al. 2006; Al-
fredo E. et al. 2006). Между тем, сторонники коронарной хирургии считают, что
при этом хуже отдалённый прогноз заболевания, чаще происходят рестеноз или
окклюзия артерий, нежели при хирургическом лечении. Надо отметить, что за
последнее десятилетие хирургия также претерпела существенные изменения, в
частности,    наблюдается     явная    тенденция    к   предпочтению       тотальной
аутоартериальной реваскуляризации миокарда.
                                       3
       Несмотря на большое число накопленных на сегодняшний день
исследований, окончательное решение вопроса о месте того или иного метода в
лечении больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла пока
не достигнуто. Некоторые авторы отдают предпочтение эндоваскулярной
ангиопластике, другие склоняются в пользу хирургических вмешательств. Обе
стороны     приводят     аргументированные    обоснования.     Причин     таких
расхождений много, в том числе статистическая неоднородность изученных
групп в некоторых из исследований, а главное, второстепенное отношение к
результатам контрольных коронаро- и шунтографий во многих из них. Между
тем, анализ именно ангиографических данных даёт реальное представление о
состоянии шунтов и стентов в средне-отдалённые и отдалённые сроки лечения,
то   есть   позволяет    дать   наиболее   объективную     оценку   результатам
хирургического     и    эндоваскулярного   вмешательств.    Этим    обусловлено
выполнение данной работы, актуальность которой подтверждают приведённые
выше обстоятельства.
      Исследование выполнено в отделении рентгенохирургических методов
диагностики и лечения НПЦ ИК (руководитель – директор НПЦ ИК, доктор
медицинских наук, профессор Д.Г. Иоселиани).


      Цель исследования
      На основании сравнительного анализа ближайших и средне-отдалённых
клинико-ангиографических результатов хирургической и эндоваскулярной
реваскуляризации миокарда определить оптимальную тактику лечения больных
ИБС с многососудистым поражением венечного русла в зависимости от
клинико-лабораторных, анамнестических и коронароангиографических данных.


      Задачи исследования
      1.         Изучить ближайшие (госпитальные) результаты хирургической
реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением
венечного русла.
                                         4
      2.           Изучить     ближайшие           (госпитальные)            результаты
эндоваскулярной       реваскуляризации        миокарда     у       больных    ИБС     с
многососудистым поражением венечного русла.
     3.        Провести сравнительный анализ ближайших (госпитальных)
результатов хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у
больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла.
     4.        Изучить        средне-отдалённые          клинико-ангиографические
результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с
многососудистым поражением венечного русла.
     5.        Изучить        средне-отдалённые          клинико-ангиографические
результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с
многососудистым поражением венечного русла.
     6.        Провести сравнительный анализ средне-отдалённых клинико-
ангиографических       результатов       хирургической         и      эндоваскулярной
реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением
венечного русла.
     7.        Изучить факторы, влияющие на частоту кардиальных и
экстракардиальных      осложнений    у    больных        ИБС   с     многососудистым
поражением венечного русла в разные сроки после эндоваскулярной и
хирургической реваскуляризации миокарда.
     Научная       новизна.   Впервые        подробно    изучены      клинические    и
коронароангиографические результаты хирургической и эндоваскулярной
реваскуляризации миокарда, как в ближайшем периоде, так и в средне-
отдалённые сроки после лечебных вмешательств у больных ИБС с
многососудистым поражением венечного русла. Проведён подробный, в том
числе многофакторный, сравнительный анализ полученных данных. В
результате разработан дифференцированный подход к выбору тактики лечения,
который позволил уточнить показания к хирургической или эндоваскулярной
реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением
венечного русла в зависимости от клинико-лабораторных, анамнестических и
                                           5
коронароангиографических         данных.       Изучены   факторы,    влияющие     на
неблагоприятный прогноз, как хирургических, так и эндоваскулярных
вмешательств в разные сроки лечения.


     Практическая значимость. Разработана лечебная тактика, позволяющая
путём дифференцированного подхода к выбору метода хирургической или
эндоваскулярной реваскуляризации миокарда оптимизировать как ближайший,
так и средне-отдалённый прогноз лечения больных ИБС с многососудистым
поражением венечного русла.


     Основные положения, выносимые на защиту.
     1.     Хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация              миокарда
являются сопоставимыми методами лечения больных ИБС с многососудистым
поражением венечного русла по частоте достижения полной реваскуляризации
миокарда, серьёзных кардиальных осложнений (летального исхода и инфаркта
миокарда) и выживаемости, как в ближайшем периоде, так и в средне-
отдалённые сроки.
     2.     В ближайшем периоде методы реваскуляризации миокарда в
изученных группах больных достоверно не различаются по клинической
эффективности.      В     средне-отдалённые      сроки   возврат    стенокардии    и
необходимость в повторных лечебных вмешательствах реже наблюдаются у
больных в группе хирургического лечения, по сравнению с эндоваскулярным.
     3.     Основным       фактором,     лимитирующим        эффективность,       как
хирургической, так и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в средне-
отдалённые      сроки     лечения,   является    неудовлетворительный     результат
вмешательств (т.е. стеноз или окклюзия шунтов и стентов). При этом в группе
хирургического лечения достоверно чаще выявляется окклюзия, тогда как в
группе эндоваскулярных вмешательств – стеноз (соответственно в шунтах и
стентах).   В    целом,     гемодинамически      значимые    изменения    в   месте
                                        6
вмешательств реже выявляются в группе хирургической реваскуляризации
миокарда, по сравнению с эндоваскулярной.
     4.   После    выполнения    в     средне-отдалённые   сроки    повторных
(эндоваскулярных) вмешательств, группы больных с исходно хирургической
или эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда становятся сопоставимыми
по состоянию целевых сосудистых бассейнов.
     5.   В группе эндоваскулярной реваскуляризации миокарда факторами
риска серьёзных кардиальных осложнений в разные сроки после вмешательств
являются: сахарный диабет, поражение бифуркации ствола ЛКА и диффузные
поражения коронарных артерий, тогда как в группе хирургического лечения
факторов, значимо влияющих на частоту развития кардиальных осложнений,
получено не было. Поэтому у больных ИБС с многососудистым поражением
венечного русла при наличии этих факторов и всех прочих равных условиях
целесообразнее рекомендовать хирургическую реваскуляризацию миокарда,
тогда как при их отсутствии – эндоваскулярное лечение.


     Апробация работы. Основные положения работы были представлены на
II и III Российских съездах интервенционных кардиоангиологов (Москва, март,
2005, 2008 гг.), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, ноябрь, 2005 г.),
очередном заседании внутреннего учёного совета НПЦ ИК (Москва, декабрь,
2006 г.), 6-ой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, декабрь,
2007 г.), международной научной конференции «International Cardioangiology –
where are we now?» (Анталия, апрель, 2007 г.), ежегодном курсе по
реваскуляризации PCR-2008 (Барселона, май, 2008 г.), ежегодной научно-
практической      конференции        «Теория   и    практика       современной
кардиоангиологии» (Москва, ноябрь, 2009 г.).
     Апробация диссертации состоялась 25 марта 2009 г. на очередном
заседании учёного совета Научно-практического Центра Интервенционной
Кардиоангиологии департамента здравоохранения г. Москвы. Диссертация
рекомендована к защите.
                                              7


        Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из
них 14 статей (в том числе 10 статей – в рецензируемых научных журналах,
рекомендованных ВАК России) и 2 главы в монографиях. Диссертант является
Лауреатом премии города Москвы в области медицины за 2008 г.


        Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения и четырёх
глав,    включая    обзор       литературы,       материалы    и    методы,      результаты
исследования,      обсуждение.         Завершается        выводами,           практическими
рекомендациями,       библиографическим              указателем      и        приложениями.
Содержание диссертации изложено на 191 странице машинописного текста,
иллюстрировано 25 рисунками и 53 таблицами. Библиографический указатель
содержит 186 литературных источников, из них 167 – иностранных авторов.

                                 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


        Клиническая характеристика больных и методы исследования. В
исследование в ретроспективном порядке были включены данные 529 больных
ИБС, у которых в период с 2000 по 2007 гг. проводилась хирургическая или
эндоваскулярная реваскуляризация миокарда. Критериями исключения из
исследования были:
        1.   поражение одной магистральной венечной артерии;
        2.   хирургическая реваскуляризация миокарда в анамнезе;
        3.   вмешательства, выполненные по ургентным показаниям;
        4.   коронароангиография или вмешательства, выполненные в другом
медицинском стационаре;
        5.   сочетанные     с     вмешательствами        операции        на    сердце   или
брахиоцефальных сосудах.
        Согласно цели исследования, все пациенты были разделены на две
группы.      1   группу     составили         280    человек       после      хирургической
реваскуляризации миокарда, 2-ю – 249 человек после процедур стентирования
                                          8
венечных артерий. По анамнестическим данным больных, в т.ч. по возрасту и
полу, а также исходному клиническому диагнозу группы достоверно не
различались (таблица № 1).
     Таблица № 1. Исходные клинико-лабораторные и анамнестические
данные изученных групп больных.
Группы                                   1 (n=280)           2 (n=249)              Р

Возраст, лет                          58 + 8             58 + 9               0,40

Мужской пол                           247 (88,2%)        205 (82,3%)          0,06

ИМ в анамнезе                         199 (71,1%)        161 (64,6%)

Стенокардия напряжения                220 (78,6%)        186 (74,7%)
                                                                              > 0,05
Нестабильная стенокардия              45 (16,1%)         48 (19,3%)

Инфаркт миокарда                      15 (5,4%)          15 (6%)

НК I/II                               3 (1,1%)           2 (0,8%)             1,000

Фракция выброса ЛЖ                    60 + 11%           60 + 13%             0,8

Курение                               130 (46,4%)        121 (48,6%)          0,62

Сахарный диабет                       25 (8,9%)          31 (12,4%)           > 0,05

Артериальная гипертензия              210 (75%)          203 (81,5%)          0,07

Гиперхолестеринемия*                  157 (56,1%)        143 (57,4%)          1,000

Ожирение                              9 (3,2%)           16 (6,4%)            0,08

Мультифокальный атеросклероз 51 (18,2%)                  49 (19,7%)           0,67
* уровень холестерина определялся не у всех пациентов. НК - недостаточность
кровообращения


     По результатам селективной коронарографии, в 1 группе, по сравнению
со 2-й несколько чаще выявляли поражение трёх венечных артерий. По частоте
поражения ствола и проксимального сегмента ПМЖВ ЛКА, а также по типам
АНА/АСС и количественной оценке поражений по шкале SYNTAX группы
достоверно не различались (таблица № 2).
                                            9
      Таблица № 2. Исходные коронароангиографические данные изученных
групп больных.
Группы                                          1 (n=280)          2 (n=249)             Р
Трёхсосудистое поражение*               142 (50,7%)            104 (41,8%)         < 0,01
Ствол ЛКА**                             24 (8,6%)              22 (8,8%)           0,91
Проксимальный сегмент ПМЖВ ЛКА          145 (51,8%)            113 (45,4%)         0,14
ПМЖВ ЛКА                                258 (92,1%)            155 (62,2%)
ОВ/ВТК ЛКА                              205 (73,2%)            139 (55,8%)         < 0,01
ПКА                                     212 (75,7%)            137 (55%)
Кол-во баллов по шкале SYNTAX           21,9 + 7,5             20 + 7,9            > 0,05
Поражение типа В2/С                     259 (92,5%)            168 (88,9%)         0,18
* стеноз магистральной артерии > 50%. ** стеноз ствола ЛКА > 50%. ЛКА – левая коронарная
артерия. ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь. ОВ – огибающая ветвь. ВТК – ветвь тупого
края. ПКА – правая коронарная артерия.


      Как видно из таблицы № 3, по проводимой регулярной медикаментозной
терапии изученные группы больных достоверно не различались.
      Таблица № 3. Исходная медикаментозная терапия в изученных группах.
Группы                                    1 (n=280)              2 (n=249)               Р
Нитраты                             271 (96,8%)             231 (92,8%)
β-адреноблокаторы                   264 (94,3%)             226 (90,8%)           > 0,05
Антагонисты кальция                 105 (37,5%)             96 (38,6%)
Холестеринснижающие препараты 158 (56,4%)                   142 (57,0%)           0,89


      Комплексное      обследование       пациентов,        включало       сбор   анамнеза,
электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию (при
необходимости – стресс-эхокардиографию), при отсутствии противопоказаний
– велоэргометрию. Сократимость левого желудочка оценивали по данным
левой вентрикулографии, состояние венечных артерий, стентов и шунтов – по
данным селективных коронаро- и шунтографий. Значимым поражением
считали сужение их просвета более чем на 50% по диаметру, диффузным – если
его протяжённость превышала длину одного сегмента сосуда. Степень
антеградного     заполнения     и   тип     поражения        артерий       определяли        по
                                           10
классификациям, предложенным АНА/АСС, тяжесть и функциональную
значимость поражения – по бальной шкале SYNTAX. При анализе данных
контрольных коронаро- и шунтографий за неудовлетворительный результат
вмешательств принимали окклюзию на любом уровне стентированного
сегмента или шунта; стеноз более 50% по диаметру на любом уровне
стентированного сегмента или шунта, а также – гемодинамически значимое
диффузное сужение просвета шунта, или его редукцию. По аналогии с
классификацией       G.M.Fitzgibbon,    при      оценке     результатов    вмешательств
частичную редукцию шунта (хотя бы с сохранением его минимального
просвета на всём протяжении) приравнивали к стенозу, тогда как полную (без
сохранения его просвета на всём протяжении) – к окклюзии. У больных с
секвенциальным или У-образным шунтированием артерий количество шунтов
определяли     по    числу    дистальных        анастомозов,    каждый      из   которых
рассматривали отдельно.
     Хирургические       и    эндоваскулярные         вмешательства       выполняли   по
стандартным      методикам.    Показанием         к   ним    было    наличие     клиники
стенокардии и/или данных клинико-инструментальных методов обследования
за постоянную или транзиторную гипоксию миокарда в бассейне поражённых
артерий.   Для      максимальной    объективизации          выбора    метода     лечения
окончательное решение принималось при совместном обсуждении результатов
обследования        кардиологами,       интервенционными             кардиологами     и
кардиохирургами.
     В 1 группе у 280 пациентов в результате хирургического вмешательства
было наложено 805 шунтов. При этом у 75 (26,8%) больных были использованы
только артериальные кондуиты, у 202 (72,1%) – артериальные и венозные и у 3
(1,1%) – только венозные. Маммарокоронарное шунтирование было выполнено
у 259 (92,5%) больных, из них билатеральное – у 23 (8,2%), шунтирование с
использованием композитных шунтов – у 122 (43,6%) человек.
     Во 2 группе 249 пациентам было имплантировано 589 стентов.
Подавляющее         большинство        составили       матричные       и     модульные
                                       11
голометаллические протезы (MultiLink, BioDivysio, Bx Velocity, Bx Sonic, R-
stent и др.). Стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием (в
основном Cypher (Cordis, Johnson & Johnson) и Taxus (Boston Scientific)) были
установлены у 76 (30,5%) больных, из них у 31 (12,5%) – в сочетании с
голометаллическими стентами (без покрытия).
     В большинстве случаев выписку из стационара проводили на 2-3 сутки
после эндоваскулярного и на 10-12 – после хирургического лечения. При
благоприятных условиях контрольное обследование, включая коронаро- и
шунтографию, рекомендовали не ранее чем через 6 месяцев. Всем пациентам
назначали 100-125 мг. аспирина в сутки (во 2 группе – в сочетании с 75 мг.
клопидогреля или 500 мг. тиклопидина в течение 1-6 месяцев (в зависимости от
видов стентов)).
     При статистической обработке данных для сравнения частоты
встречаемости признаков использовали критерии 2 и точный критерий
Фишера; для сравнения количественных признаков – критерий Манн-Уитни.
Данные средних величин приводились в виде М  m, где М – среднее
арифметическое выборочной совокупности, m – стандартное отклонение.
Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.


                   Результаты исследования и их обсуждение
     Ближайшие        (госпитальные)        результаты       хирургической   и
эндоваскулярной      реваскуляризации       миокарда     у   больных   ИБС   с
многососудистым поражением венечного русла.
     Частота достижения полной реваскуляризации миокарда Полная
реваскуляризация миокарда (восстановление бассейнов всех магистральных
артерий и доминирующих боковых ветвей, стенозированных более чем на 50%
по диаметру) была достигнута у 160 (57,1%) больных в 1 группе
(хирургического лечения) и у 146 (58,6%) – во 2-й (эндоваскулярного лечения)
(р = 0,73). По факторам, влияющим на частоту достижения полной
                                           12
реваскуляризации миокарда, изученные группы больных статистически
значимо не различались.


     Таблица № 4. Полнота реваскуляризации миокарда в изученных группах
больных в зависимости от разных факторов.
Группы                                  1 (n=280)                             2 (n=249)
                             Полная …             Неполная          Полная …         Неполная
Реваскуляризация
                                 (n=160)           (n=120)           (n=146)          (n=103)
Двухсосудистое поражение    102 (36,4%)         36 (30%)           117 (80,1%)     28 (27,2%)
Трехсосудистое поражение    58 (20,7%)          84 (70%)*          29 (19,9%)      75 (72,8%)*
Типы поражений А/В1         17 (6,1%)           4 (3,3%)           30 (20,5%)      7 (6,8%)
Типы поражений В2/С         143 (51,1%)         116 (96,7%)*       116 (79,5%)     96 (93,2%)*
Окклюзия                    84 (30%)            82 (68,3%)*        35 (24%)        59 (57,3%)*
Бифуркационное поражение    73 (26,1%)          67 (55,8%)*        56 (38,4%)      59 (57,3%)*
Диффузное поражение         26 (9,3%)           41 (34,2%)*        20 (13,7%)      37 (35,9%)*
* р < 0,05 внутри групп


     Эффективность методов реваскуляризации миокарда в ближайшем
(госпитальном)        периоде.      Анализ          результатов          хирургической           и
эндоваскулярной       реваскуляризации       миокарда          в     ближайшем            периоде
проводился     по     следующим         показателям:          выживаемость,          серьёзные
кардиальные осложнения (летальный исход, нефатальный инфаркт миокарда,
вынужденная повторная реваскуляризация миокарда), суммарная частота
развития этих осложнений, стенокардия. Кроме того, оценивались частота и
характер экстракардиальных осложнений.
     Интраоперационная выживаемость в 1 и 2 группах составила 100%,
выживаемость в послеоперационном периоде, соответственно 99,65% и 99,6%
(р = 1,000). В послеоперационном периоде летальный исход развился в 1
(0,35%) случае в 1 группе и в 1 (0,4%) – во 2-й (р = 0,93). В 1 группе причиной
смерти послужили прогрессирующая полиорганная недостаточность и отёк
головного мозга вследствие тампонады сердца, вызванной кровотечением из
                                      13
дистального анастомоза шунта к ПКА. Несмотря на выполненные по
экстренным показаниям реторакотомию и устранение причины кровотечения
пациент скончался на 11 сутки после операции. Во 2 группе летальный исход
был обусловлен развитием кардиогенного шока на фоне циркулярного
инфаркта миокарда, вызванного острым тромбозом двух голометаллических
стентов (в ПМЖВ и ОВ ЛКА). Смерть больного наступила на этапе его
транспортировки в рентгенохирургическую операционную. Тромботические
окклюзии стентов были подтверждены результатами патологоанатомического
исследования.
     Нефатальный Q-образующий ИМ в раннем послеоперационном периоде
был отмечен у 2 (0,7%) больных в 1 группе и у 2 (0,8%) – во 2-й (р = 1,000). У
всех 4 пациентов – в раннем послеоперационном периоде. В 1 группе в обоих
случаях   локализация    инфаркта     миокарда       соответствовала    бассейну
шунтированной ПКА (патологический зубец Q, изменения конечной части
желудочкового комплекса в отведениях II, III, aVF на ЭКГ, акинезия задней
стенки левого желудочка по данным ЭХО КГ). На фоне консервативной
терапии состояние больных стабилизировалось, в дальнейшем приступы
стенокардии не рецидивировали. Анализируя эти два случая, можно
предположить, что вероятной причиной инфаркта миокарда могли послужить
эмболизация и/или стойкий спазм дистального русла ПКА вследствие её
грубого атероматозного изменения (по данным коронарографии и протокола
операции). От контрольного обследования эти пациенты воздержались в связи с
отсутствием жалоб и хорошей толерантностью к физическим нагрузкам. Во 2
группе в одном случае Q-образующий ИМ развился вследствие острого
тромбоза двух стентов с лекарственным покрытием (в ПМЖВ и ОВ ЛКА), в
другом – острого тромбоза двух голометаллических стентов (в ПМЖВ ЛКА и
ПКА). В каждом из этих случаев по экстренным показаниям на синдром-
ответственных     артериях     были        успешно     выполнены       повторные
эндоваскулярные процедуры.
     Q-необразующий ИМ перенёс 1 больной во 2 группе, что составило 0,4%
                                         14
(р = 0,47). Причиной развития инфаркта миокарда послужила окклюзия
диагональной ветви при стентировании ПМЖВ ЛКА. Реканализировать
инфаркт-ответстсвенный сосуд не удалось.
     В этой же группе у 1 (0,4%) больного был отмечен затяжной ангинозный
приступ. По результатам повторной эндоваскулярной процедуры в ПМЖВ ЛКА
(на участке угрожающей диссекции) был имплантирован ещё один стент с
хорошим эффектом. Данных за повреждение миокарда получено не было.
Других эпизодов стенокардии и/или её эквивалентов, а также необходимости в
незапланированных       повторных      вмешательствах       в       ближайшем        периоде
отмечено не было (рисунок № 1).
     Рис. № 1. Частота развития серьёзных кардиальных осложнений и их
суммарная частота в изученных группах больных в ближайшем периоде, %.

            2

           1,6
                                                                         р = 0,48
           1,2               р = 1,0
       %                                                                            1 группа
           0,8   р = 1,0                   р = 0,47      р = 0,47                   2 группа

           0,4

            0
                 смерть     Q-обр.ИМ    Q-необр.ИМ    экстр.ЭВП           все
                                                                      осложнения


     Характер       и      частота      развития         других,        преимущественно
экстракардиальных осложнений в изученных группах больных представлены в
таблице № 5.
     Таблица № 5. Госпитальные осложнения в изученных группах больных.
Группы                                         1 (n=280)            2 (n=249)          Р
Реторакотомия                                 16 (5,7%)         -               -
Гемотампонада сердца                          1 (0,35%)         0               НД
Инсульт                                       1 (0,35%)         0               НД
Отёк мозга                                    3 (1,1%)          0               НД
Делирий                                       8 (2,9%)          0               0,007
                                           15
 Полиорганная недостаточность                   2 (0,7%)       0              НД
 Сердечно-сосудистая недостаточность 2 (0,7%)                  2 (0,8%)       НД
 Дыхательная недостаточность                    6 (2,1%)       0              0,02
 Почечная недостаточность                       15 (5,4%)      2 (0,8%)       0,03
 Медиастинит                                    1 (0,35%)      -              -
 Пневмония                                      11 (3,9%)      0              0,001
 Гидроторакс,                                   45 (16,1%)     -              -
 Раневые осложнения*                            8 (2,8%)       -              -
 Желудочно-кишечное кровотечение                6 (2,1%)       0              0,02
 Нарушения ритма сердца**                       48 (17,1%)     3 (1,2%)       0,0001
 Осложнения в месте доступа***                  0              2 (0,8%)       НД
 * диастаз мягких тканей, остеомиелит грудины. ** в 1 группе – фибрилляция предсердий,
 во 2-й – в 2 случаях - фибрилляция предсердий и в 1-м – фибрилляция желудочков. ***
 ложная аневризма, артерио-венозная фистула.


     Как видно из таблицы, спектр и частота экстракардиальных осложнений
были более широкими в 1 группе, по сравнению со 2-й.
     В общем, неосложнённое течение ближайшего периода наблюдали у 161
(57,5%) пациента в 1 группе и у 235 (94,4%) – во 2-й (p = 0,0001).
Соответственно,     осложнённое        (учитывалось        любое   из   вышеуказанных
осложнений) – у 119 (42,5%) и 14 (5,6%) человек (p = 0,0001).
     Таким образом, по          частоте     серьёзных       кардиальных осложнений
(летального исхода, инфаркта миокарда, незапланированной                    повторной
реваскуляризации     миокарда)     и     частоте    возобновления       стенокардии    в
ближайшем (госпитальном) периоде изученные группы больных достоверно не
различались. Частота развития большинства экстракардиальных осложнений в
ближайшем периоде была достоверно выше в группе хирургического лечения.
     С целью выявления факторов, возможно влияющих на возникновение
осложнений,     в   обеих   изученных      группах     был     проведён    тщательный
сравнительный анализ двух категорий больных: с не осложнённым и
осложнённым течением ближайшего периода. В результате проведённого
                                           16
анализа оказалось, что в 1 группе неблагоприятными факторами являлись:
возраст пациентов > 65 лет, наличие мультифокального атеросклероза и
фибрилляция предсердий в анамнезе. Во 2 группе факторами риска были:
сахарный диабет и поражение бифуркации ствола ЛКА (таблица № 6).


      Таблица № 6. Результаты сравнительного анализа подгрупп больных с не
осложненным и осложнённым течением ближайшего периода.
                                        1 (n=280)                        2 (n=249)
                              Не ослож.           Осложн.      Не ослож.          Осложн.
                               (n=161)            (n=119)       (n=235)           (n=14)

Возраст > 65 лет.            49 (30,4%)         64 (53,8)%*   97 (41,3%)      5 (35,7%)

Мужской пол                  144 (89,4%)        103 (86,6%)   194 (82,6%)     11 (78,7%)

Курение                      76 (47,2%)         54 (45,4%)    115 (48,9%)     6 (42,6%)

Сахарный диабет              15 (9,3%)          10 (8,4%)     27 (11,5%)      4 (28,6%)**

Артериальная гипертензия     120 (74,5%)        90 (75,6%)    191 (81,3%)     12 (85,7%)

Ожирение II/III              7 (4,3%)           2 (1,7%)      14 (6%)         2 (14,3%)

ФВ ЛЖ < 50%                  22 (13,7%)         17 (14,3%)    54 (23%)        3 (21,4%)

Стеноз ствола ЛКА            15 (9,3%)          9 (7,6%)      21 (8,9%)       1 (7,1%)

… бифуркации ствола ЛКА      15 (9,3%)          13 (10,9%)    10 (4,3%)       3 (21,4%)*

Трёхсосудистое поражение     76 (47,2%)         66 (55,5%)    96 (40,9%)      8 (57,1%)

Нарушения ритма сердца ***   3 (1,9%)           7 (5,9%)**    9 (3,8%)        0

НК I/II                      2 (1,2%)           1 (0,8%)      2 (0,9%)        0

Мультифокал. атеросклероз    23 (14,3%)         28 (23,5%)** 47 (20%)         2 (14,3%)

Атеросклероз БЦА             10 (6,2%)          8 (6,7%)      23 (9,7%)       2 (14,3%)

ОНМК в анамнезе              1 (0,6%)           5 (4,2%)      6 (2,6%)        1 (7,1)

ХНЗЛ, ХОЗЛ                   21 (13%)           8 (6,7%)      32 (13,6%)      2 (14,3%)
                                          17

 Патология почек****         33 (20,5%)        23 (19,3%)   35 (14,9%)   4 (28,6%)

 ХПН I/II                    1 (0,6%)          2 (1,7%)     1 (0,4%)     2 (14,3%)

 ЯБЖ или ДПК                 30 (18,6%)        20 (16,8%)   35 (14,9%)   1 (7,1%)

 * р < 0,05 ** р < 01 внутри групп *** фибрилляция предсердий **** МКБ, пиелонефрит,
 кисты.


     Результаты хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации
миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла
в средне-отдалённые сроки.
     В средне-отдалённые сроки (через 8 + 5 мес. в 1 группе и через 9 + 6 мес.
– во 2-й (р=0,47)) была изучена судьба всех больных. Из них в условиях
стационара были повторно обследованы 185 (66,1%) и 180 (72,3%) пациентов 1
и 2 групп, соответственно. Остальные (95 (33,9%) – в 1 группе и 69 (27,7%) – во
2-й) были опрошены по телефону. На момент опроса все пациенты были живы,
из них подавляющее большинство воздержалось от госпитализации в связи с
отсутствием жалоб и хорошей толерантностью к физическим нагрузкам.
     Выживаемость в средне-отдалённом периоде составила 100% в 1 группе и
98,3% – во 2-й (p = 0,08). В 1 группе летальных исходов не было, во 2 группе
летальный исход был отмечен у 3 (1,7%) больных (р = 0,08). В одном случае у
пациента с хронической аневризмой левого желудочка смерть наступила через
неделю после выписки из стационара. Контрольная коронарография не
проводилась, так как больной скончался на догоспитальном этапе. Причиной
летального исхода, по данным вскрытия, послужила острая сердечно-
сосудистая недостаточность на фоне повторного заднебокового инфаркта
миокарда, вызванного тромботической окклюзией стента с лекарственным
антипролиферативным покрытием в ОВ ЛКА, изменений в стентах ПМЖВ
ЛКА выявлено не было. В двух других случаях летальный исход наблюдали
после эндоваскулярной процедуры по поводу критического стеноза ствола
ЛКА. В каждом из этих случаев в ствол ЛКА техникой V-образного
стентирования было имплантировано два стента без лекарственного покрытия:
                                           18
с переходом на устья ПМЖВ и ОВ ЛКА. В ближайшем периоде состояние
пациентов оставалось стабильным, ангинозные приступы не рецидивировали.
Менее чем через 1 месяц в одном случае и через 4 – в другом больные повторно
поступили в стационар с острым Q-образующим передне-распространенным
инфарктом      миокарда.     По       результатам    контрольной   коронарографии,
выполненной по экстренным показаниям, были выявлены критические
рестенозы в стентах ПМЖВ и ОВ ЛКА с признаками тромбоза. Несмотря на
успешно выполненные повторные эндоваскулярные процедуры (ТЛАП ствола,
устьев ПМЖВ и ОВ ЛКА) и интрааортальную баллонную контрапульсацию,
больные        скончались         в       отделении       кардиореанимации      от
быстропрогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.
        Нефатальный Q-образующий ИМ был отмечен у 3 (1,6%) больных в 1-й
группе и у 2 (1,1%) – во 2-й (р > 0,1). В 1 группе в одном случае инфаркт
миокарда развился вследствие окклюзии венозного шунта к ПМЖВ ЛКА через
6 месяцев после операции. Вероятной причиной окклюзии послужили
выраженные диффузные изменения и малый диаметр шунтированной венечной
артерии (по данным исходной коронарографии и протокола операции). В двух
других случаях в 1 группе Q-образующий инфаркт миокарда развился в
результате прогрессирования поражения нативных артерий. Во 2-й группе в
обоих случаях причиной Q-образующего инфаркта миокарда послужила
тромботическая окклюзия стента в ПМЖВ ЛКА: в одном случае – менее чем
через 1 месяц, в другом – через 2.
        Q-необразующий ИМ перенесли по 1 (0,55%) больному в каждой из
групп     (р   =   1,000).   Причиной           Q-необразующего    ИМ   послужило
прогрессирование атеросклеротического поражения до критического стеноза
нативной ПКА в 1 группе и ПМЖВ ЛКА – во 2-й.
        Следует особо отметить, что у 6 из 7 пациентов обеих групп, перенёсших
в средне-отдалённом периоде нефатальный (в том числе Q-необразующий)
инфаркт миокарда, при контрольном обследовании были успешно выполнены
повторные эндоваскулярные процедуры на синдром-ответственных артериях. У
                                          19
одного пациента в связи с выраженным диффузным поражением инфаркт-
ответственной артерии и отсутствием клинико-инструментальных данных за
ишемию миокарда в её бассейне от повторного вмешательства было решено
воздержаться.
     Частота развития серьёзных кардиальных осложнений и их суммарная
частота в изученных группах больных в средне-отдалённом периоде
представлены на рисунке № 2.
     Рис. № 2. Частота развития серьёзных кардиальных осложнений и их
суммарная частота в изученных группах больных в средне-отдалённом периоде.

             4
                                                                  р > 0,1
            3,2

            2,4   р = 0,08    р > 0,1
      %                                                                     1 группа
            1,6                                                             2 группа
                                          р = 1,0
            0,8

             0
                  смерть     Q-обр.ИМ   Q-необр.ИМ   экстр.ЭВП       все
                                                                 осложнения


     Таким образом, по выживаемости и частоте развития серьёзных
кардиальных осложнений (летального исхода, инфаркта миокарда), а также по
их суммарной частоте в средне-отдалённые сроки методы реваскуляризации
миокарда достоверно не различались.
     Изучая причины развития серьёзных кардиальных осложнений на разных
этапах лечения, нужно особо отметить, что во 2-й группе в подавляющем
большинстве случаев ими были тромбозы стентов. Частота острого тромбоза (в
первые сутки) составила 1,5% (6 из 410 стентов), подострого (в течение 30
дней) – 0,97% (4 из 410 стентов) и позднего (позже 30 дней) – 0,73% (3 из 410
стентов).
     По результатам анализа, потенциальными факторами риска тромбоза
стентов являлись: сахарный диабет, стентирование при бифуркационном
                                       20
поражении ствола ЛКА, устьевое, бифуркационное и диффузное поражения
венечных артерий (таблица № 7).




      Таблица № 7. Результаты сравнительного анализа подгрупп стентов с
тромбозом и без него.
                                       Без тромбоза       С тромбозом
              Подгруппы                                                     Р
                                         (n=399)*           (n=13)
Возраст > 65 лет                     124 (31,1%)      2 (15,4%)         > 0,1
Мужской пол                          327 (81,95%)     9 (69,2%)         0,271
Фракция выброса ЛЖ < 50%             69 (17,3%)       1 (7,7%)          0,315
ИМ в анамнезе                        241 (60,4%)      11 (84,6%)        0,089
Курение                              181 (45,4%)      3 (23,1%)         0,157
Сахарный диабет                      47 (11,8%)       5 (38,5%)         0,007
Артериальная гипертензия             335 (83,96%)     12 (92,3%)        0,702
Ствол ЛКА                            17 (4,3%)        2 (15,4%)         0,116
Бифуркация ствола ЛКА                5 (1,3%)         2 (15,4%)         0,018
Тело ствола ЛКА                      12 (3,0%)        0                 1,000
Пр/3 ПМЖВ                            95 (23,8%)       4 (30,8%)         0,522
ПМЖВ ЛКА                             150 (37,6%)      6 (46,2%)         0,569
ОВ/ВТК ЛКА                           114 (28,6%)      4 (30,8%)         1,000
ПКА                                  116 (29,1%)      1 (7,7%)          0,121
Поражение В2/С                       230 (57,6%)      9 (69,2%)         0,131
Окклюзирующее поражение              42 (10,5%)       3 (23,1%)         0,160
Устьевое поражение                   40 (10,0%)       4 (30,8%)         0,022
Бифуркационное поражение             95 (23,8%)       6 (46,2%)         0,030
Диффузное поражение                  37 (9,3%)        6 (46,2%)         < 0,001
Стенты без лекарственного покрытия   327 (82,0%)      10 (76,9%)        0,713
Стенты с покрытием                   72 (18,0%)       3 (23,1%)         0,713
Диаметр стента < 3 мм.               102 (25,6%)      5 (38,5%)         0,164
                                          21
 Длина стента > 20 мм.                   71 (17,8%)         6 (46,2%)           0,008
 * n – количество стентов, о состоянии которых было известно.


      Надо отметить, что все 4 случая тромбоза стентов при устьевом
поражении и 4 из 6 – при бифуркационном были связаны со стентированием
бифуркации ствола ЛКА. При тромбозе стентов, ассоциированном с
диффузным поражением стентирование ствола ЛКА было выполнено только в
2 из 6 случаев, тогда как в остальных 4 – эндоваскулярные процедуры на
других коронарных артериях. Поэтому отдельно устьевые и бифуркационные
поражения в качестве независимых предикторов тромбоза лучше                             не
рассматривать, тогда как диффузные – следует считать одним из основных
неблагоприятных в этом отношении факторов: при отсутствия целевого
поражения ствола ЛКА частота встречаемости этого признака в группе с
тромбозами стентов оставалась высокой и составила 30,8%, тогда как в группе
без него – 9,3% (р < 0,05).
      У всех больных с тромбозами стентов показатели коагулограммы до и
после вмешательств были в пределах нормы. Нарушений режима двойной
дезагрегантной терапии, как на госпитальном этапе, так и в более поздние
сроки выявлено не было.
      Эффективность методов реваскуляризации миокарда в средне-
отдалённые сроки.
      Клиника ИБС. На момент контрольного обследования клиника ИБС
отсутствовала     у   большинства       пациентов      не       зависимо   от     метода
реваскуляризации миокарда, однако в 1 группе таких пациентов было больше,
по сравнению со 2-й: 140 (75,7%) и 113 (62,8%) пациентов, соответственно (р =
0,008).
      У подавляющего большинства пациентов не зависимо от метода
реваскуляризации миокарда наблюдали улучшение качества жизни в виде
полного исчезновения приступов или уменьшения функционального класса
стенокардии. Т.е. снижение проявлений стенокардии, как минимум, на один
                                                  22
функциональный класс (по сравнению с исходной) было отмечено у 169
(91,3%) пациентов в 1 группе и у 154 (85,6%) – во 2-й (р > 0,05) (ухудшение – у
9 (4,9%) и 6 (3,3%) больных соответственно (р > 0,05)).
      У 45 (24,3%) больных в 1 группе и у 67 (37,2%) – во 2-й (р = 0,008)
имелись те, или иные клинические проявления нарушения кровоснабжения
миокарда. Из них нестабильная стенокардия (НС) наблюдалась у 9 (4,9%) и 12
(6,7%) (р = 0,46), стенокардия напряжения (СН) – у 32 (17,3%) и 49 (27,2%)
пациентов, соответственно (р = 0,032) (рисунок № 3).


      Рис. № 3. Клиника ИБС в изученных группах больных в средне-
отдалённом периоде.

            75
                                                                                      1 группа
            60                                                                        2 группа
                 р = 0,008           р = 0,008
            45
                                                          р = 0,03
     %
            30
                                                                               р = 0,46
            15

            0
                 нет клиники       есть клиника        СН I-III ф.кл      НС II кл.ф.



      Распределение          больных      в   группах     по     функциональным классам
стенокардии представлено в таблице № 8.
      Таблица № 8. Распределение больных в группах по функциональному
классу стенокардии в средне-отдалённом периоде.
Группы                                1 (n=185)                    2 (n=180)               р
Стенокардия напряжения         32 (17,3%)                 49 (27,2%)
I ф.кл.                        6 (3,2%)                   9 (5%)
                                                                                          0,032
II ф.кл.                       20 (10,8%)                 30 (16,7%)
III ф.кл.                      6 (3,2%)                   10 (5,6%)
IV ф.кл.                       0                          0                                 -
                                         23
      Таким образом, в 1 группе достоверно реже, чем во 2-й наблюдали
клинику стабильной стенокардии (преимущественно II ф.кл.). По числу
пациентов с нестабильной стенокардией методы реваскуляризации миокарда
достоверно не различались.
     Возобновление        клиники        стенокардии         было         связано         с
неудовлетворительными результатами вмешательств у 20 (10,8%) больных в 1
группе и у 44 (24,4%) – во 2-й (p = 0,001). Соответственно, у остальных 25
(13,5%) и 23 (12,8%) пациентов возврат клиники стенокардии был обусловлен
прогрессированием атеросклеротического поражения нативных венечных
артерий и/или исходно неполной реваскуляризацией миокарда. Определение
синдром-ответственной венечной артерии проводилось путём сопоставления
ангиографической картины с данными анамнеза и клинико-инструментальных
методов    обследования      (в   т.ч.     суточного       мониторирования             ЭКГ,
велоэргометрии, в части случаев – стресс-эхокардиографии).
     Велоэргометрия. В средне-отдалённые сроки ВЭМ была проведена у 161
(87%) пациента в 1 группе и у 135 (75%) – во 2-й. Во время исследования
приступы стенокардии, её эквиваленты и/или электрокардиографические
признаки острой ишемии миокарда отсутствовали у большинства пациентов,
как в 1-й, так и во 2-й группах, однако отрицательный результат контрольной
ВЭМ достоверно чаще наблюдали после хирургического лечения, по
сравнению с эндоваскулярным: у 90 (55,9%) и 65 (48,1%) пациентов,
соответственно (р < 0,05) (таблица № 9).
     Таблица № 9. Результаты ВЭМ в изученных группах больных в средне-
отдалённом периоде.
Группы                                        1 (n=161)       2 (n=135)            Р
Отрицательная ВЭМ                         90 (55,9%)        65 (48,1%)
Положительная ВЭМ                         24 (14,9%)        43 (31,9%)           < 0,05
Сомнительная или не информативная ВЭМ     47 (29,2%)        27 (20%)


     Динамику     толерантности     к    физической       нагрузке     изучали     путём
                                            24
сравнительного анализа результатов первичной и контрольной ВЭМ у 116
(62,7%) пациентов в 1 группе и у 90 (50%) – во 2-й. Увеличение толерантности
к физической нагрузке по сравнению с исходной достоверно чаще наблюдали в
1 группе, по сравнению со 2-й: в 87 (75%) и 44 (48,9%) случаях, соответственно
(р = 0,0001) (таблица № 10).
     Таблица № 10. Динамика толерантности к физической нагрузке в
изученных группах больных в средне-отдалённом периоде.
Группы                                           1 (n=116)          2 (n=90)             Р
Увеличение                                  87 (75%)           44 (48,9%)         0,0001
Снижение                                    5 (4,3%)           14 (15,6%)         0,006
Без изменений                               24 (20,7%)         32 (35,6%)         0,017
     Толерантность к физической нагрузке возросла с 66 + 28,5 до 97 + 27 Вт –
в 1 группе (р < 0,001) и с 76 + 26 до 91 + 30,5 Вт – во 2-й (р < 0,05). Как видно
из представленных данных, величина прироста этого показателя была
достоверно      выше   после     хирургического          лечения,     по       сравнению     с
эндоваскулярным: 31 + 27 Вт и 17 + 33 Вт, соответственно (р < 0,001).
     Функциональное состояние миокарда. Контрольная вентрикулография
была выполнена у 166 (89,7%) пациентов в 1 группе и у 130 (72,2%) – во 2-й. У
большинства из них ФВ ЛЖ существенно не изменилась, но у части пациентов
увеличилась более чем на 5%, по сравнению с исходной (таблица № 11).
     Таблица № 11. Динамика ФВ ЛЖ в изученных группах больных в средне-
отдалённом периоде.
Группы                               1 (n=166)                 2 (n=130)                 Р
Без динамики …                 57 (34,3%)                55 (42,3%)               0,16
Увеличение ФВ ЛЖ*              77 (46,4%)                48 (36,9%)               0,10
Снижение ФВ ЛЖ                 32 (19,3%)                27 (20,8%)               0,75
     * ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка.


     Анализ динамики сократительной способности левого желудочка внутри
изученных групп показал, что общая фракция выброса миокарда возросла с 60
+ 11% до 63 + 10% – в 1 группе (р > 0,05) и с 60 + 13% до 63 + 12% – во 2-й (р >
                                          25
0,05). Прирост среднего значения ФВ ЛЖ в изученных группах достоверно не
различался и составил 2,1 + 10,3% и 2,73 + 9,8%, соответственно (р = 0,409).
     Значимое увеличение ФВ ЛЖ в группах наблюдали только у пациентов с
исходно низкой сократимостью миокарда: с 45 + 5% до 55,3 + 10,5% в 1 группе
(р < 0,05) и с 42 + 8% до 52,5 + 12,7% – во 2-й (р < 0,05). При этом величина
прироста ФВ ЛЖ не различалась в зависимости от метода реваскуляризации
миокарда и составила 11,0 + 9,3% и 9,8 + 8,55%, соответственно (р = 0,465).
     Тенденция к улучшению контрактильной способности миокарда в
группах отразилась на уменьшении среднего значения КСО ЛЖ: с 68,4 + 32,7
до 65 + 28 мл. – в 1 группе и с 71,3 + 35,3 до 64 + 31 мл. – во 2-й. Среднее
значение КДО ЛЖ существенно не изменилось.
     Антиангинальная терапия. В средне-отдалённые сроки в обеих
изученных группах больных наблюдалось значительное снижение частоты
назначения нитратов, антагонистов Са и комплексной антиангинальной
терапии    (нитратов    в    сочетании         с   антагонистами      Са   и/или      β-
адреноблокаторами). Однако следует отметить, что необходимость в них
возникала достоверно реже после хирургического лечения, по сравнению с
эндоваскулярным (таблица № 12).
     Таблица № 12. Изменения в медикаментозной терапии в изученных
группах больных в средне-отдалённом периоде.
Группы                            1 (n=185)               2 (n=180)               Р
Нитраты                     33 (17,8%)               82 (45,3%)            0,0001
β-адреноблокаторы           153 (82,7%)              146 (80,7%)*          0,61
Антагонисты Са              33 (17,8%)               71 (39,2%)            0,0001
Комплексная терапия         31 (16,8%)               73 (40,6%)            0,0001
     * У части больных β-адреноблокаторы назначались с гипотензивной целью.
     Повторная реваскуляризация миокарда. Повторные вмешательства
были выполнены у 25 (13,5%) больных в 1 группе и у 74 (41,1%) – во 2-й (р <
0,001). Из них во 2 группе у 7 (3,9%) пациентов пришлось провести
хирургическую реваскуляризацию миокарда (у всех 7-и – по причине
рестенозов или реокклюзий в стентах, сочетавшихся с наличием значимых
                                        26
поражений в других коронарных сосудах) (р = 0,007). У остальных больных,
как в 1-й, так и во 2-й группе были проведены успешные эндоваскулярные
процедуры (рисунок № 4).
     Рис. № 4. Повторная реваскуляризация миокарда в изученных группах
больных в средне-отдалённом периоде.

        45

                                                                        1 группа
        30                                                              2 группа

    %          р = 0,0001         р = 0,0001
        15
                                                          р = 0,007


        0
                 общ.                ЭВП                    АКШ


     Неудовлетворительный результат первичных вмешательств послужил
причиной повторной реваскуляризации миокарда у 16 (8,6%) больных в 1
группе и у 53 (29,4%) – во 2-й (р < 0,001). Из них в 1 группе у всех 16 (8,6%)
пациентов были выполнены эндоваскулярные процедуры, во 2-й группе – у 46
(25,6%) пациентов – повторные эндоваскулярные процедуры и у 7 (3,9%) (с
наличием     значимых   поражений   в        других   сосудах)    –   хирургическая
реваскуляризация миокарда. Надо отметить, что в 1 группе у 11 (68,8%) из 16
больных эндоваскулярные процедуры были выполнены на самих шунтах, в том
числе у 9 (56,3%) – на дистальных и у 2 (12,5%) – на проксимальных
анастомозах. У остальных 5 (31,2%) больных (с окклюзированными шунтами)
повторные вмешательства были проведены на шунтированных венечных
артериях.
     У остальных пациентов с неудовлетворительным ангиографическим
результатом вмешательств (у 35 (18,9%) – в 1 группе и у 8 (4,4%) – во 2-й (р <
0,01)) повторная реваскуляризация миокарда не выполнялась, прежде всего, в
виду отсутствия у них объективных данных за ишемию миокарда. Из них у 20
(10,8%) больных в 1 группе и у 2 (1,1%) – во 2-й (р < 0,01) эндоваскулярные
процедуры не были выполнены в том числе по причине неудовлетворительных
                                              27
анатомических        условий     поражения,            соответствующих          типу     С       по
классификации АНА/АСС. Следовательно, во 2 группе возможность успешного
выполнения        повторной    эндоваскулярной           реваскуляризации        миокарда         у
больных       с     неудовлетворительным               ангиографическим           результатом
вмешательств была существенно выше, чем в группе хирургического лечения.
      После выполнения повторных эндоваскулярных процедур количество
больных с гемодинамически значимыми изменениями, препятствующими
кровоснабжению целевых           (исходно реваскуляризированных)                  сосудистых
бассейнов в группе эндоваскулярного лечения стало меньше, по сравнению с
группой хирургического: 165 (91,7%) и 150 (81,1%) соответственно (р = 0,004),
а по состоянию каждого из целевых сосудистых бассейнов эти группы уже не
различались: гемодинамически значимые изменения в них отсутствовали в 484
(92,5%) из 523 случаев – в 1 группе и в 392 (95,6%) из 410 – во 2-й (р = 0,06).
      У 9 (4,9%) больных в 1 группе и у 21 (11,7%) – во 2-й повторное
вмешательство было выполнено по поводу вновь образованного поражения
и/или исходно неполной реваскуляризации миокарда.
      Не зависимо от метода реваскуляризации миокарда, более благоприятные
клинические результаты вмешательств были получены у больных с исходно
полной реваскуляризацией миокарда (таблица № 13).
      Таблица № 13. Средне-отдалённые результаты в подгруппах больных с
исходно полной и неполной реваскуляризацией миокарда.
Группы                                     1 (n=185)                         2 (n=180)
                                   Полная …            Неполная    Полная …           Неполная
Реваскуляризация миокарда
                                      (n=101)          … (n=84)       (n=113)         … (n=67)
Выживаемость                      101 (100%)       84 (100%)      113 (100%)      64 (95,5%)
Летальность                       0                0              0               3 (4,5%)
Нефатальный ИМ                    1 (0,99%)        3 (3,6%)       2 (1,8%)        1 (1,5%)
  Q-образующий ИМ                 1 (0,99%)        2 (2,4%)       1 (0,9%)        1 (1,5%)
  Q-необразующий ИМ               0                1(1,2%)        1 (0,9%)        0
Нестабильная стенокардия          3 (2,97%)        3 (3,6%)       6 (5,3%)        6 (8,96%)
                                            28
 Стенокардия напряжения           8 (7,9%)          24 (28,6%)*    22 (19,5%)       26 (38,8%)*
 ВЭМ**
   Отрицательная                  61 (67%)          29 (42%)*      52 (57,1%)       13 (29,5%)*
   Положительная                  7 (7,7%)          17 (24,6%)*    20 (22%)         23 (52,3%)*
   Неинформативная                23 (25,3%)        23 (33%)       19 (20,9%)       8 (18,2%)
 Клиника ИБС
   нет                            89 (88,1%)        51(60,7%)*     82 (72,6%)       31 (46,3%)*
   есть                           12 (11,9%)        33 (39,3%)*    31 (27,4%)       36 (53,7%)*
 Повторная реваскуляризация       8 (7,9%)          17 (20,2%)*    38 (33,6%)       36 (53,7%)*
 * р < 0,05 внутри групп, ** ВЭМ проводилась не у всех пациентов



        Из таблицы     видно, что        возобновление клиники                  стенокардии и
необходимость в повторных вмешательствах в средне-отдалённые сроки
достоверно реже наблюдались у пациентов с полной реваскуляризацией
миокарда. При этом достоверного различия тех же подгрупп по выживаемости
и частоте серьёзных кардиальных осложнений (летального исхода и инфаркта
миокарда) получено не было.
        Результаты контрольных коронаро- и шунтографий.
        Прогрессирование      атеросклеротического                поражения         нативных
венечных артерий не зависело от метода реваскуляризации миокарда и было
отмечено у 12 (6,5%) больных в 1 группе и у 20 (11,1%) – во 2-й (р = 0,12).
        Единственным       неблагоприятным              фактором            в       отношении
прогрессирования       атеросклеротического           поражения       в         группах   была
гиперхолестеринемия (таблица № 14).
        Таблица № 14. Клинико-лабораторные и анамнестические данные в
группах больных: с прогрессированием атеросклеротического поражения и без
него.
                                        1 (n=185)                          2 (n=180)
Группы                          Без …                              Без …
                                                 С … (n=12)                        С … (n=20)
                               (n=173)                            (n=160)
                                            29
 Возраст > 65 лет.           49 (28,3%)      2 (16,7%)         48 (30,0%)        8 (40,0%)
 Мужской пол                 155 (89,6%)     10 (83,3%)        132 (82,5%)       13 (65%)**
 Курение                     81 (46,8%)      8 (66,7%)         78 (48,75%)       6 (30%)
 Сахарный диабет             12 (6,9%)       2 (16,7%)         19 (11,9%)        2 (10%)
 Артериальная гипертензия    126 (72,8%)     10 (83,3%)        133 (83,1%)       18 (90%)
 Гиперхолестеринемия         95 (54,9%)      11 (91,7%)*       92 (57,5%)        16 (80,0%)**
 Ожирение                    3 (1,7%)        0                 12 (7,5%)         1 (5%)
 ХСП***                      98 (56,6%)      4 (33,3%)         92 (57,5%)        12 (60%)
 * р < 0,05 ** р < 0,1 внутри групп *** ХСП – холестеринснижающие препараты.



     Состояние шунтов и стентов. Хороший результат вмешательств
(отсутствие значимых изменений шунтов или стентов) был отмечен у 134
(72,4%) пациентов в 1 группе и у 119 (66,1%) – во 2-й (р = 0,19),
неудовлетворительный (стеноз или окклюзия минимум одного шунта или
стента) – у 51 (27,6%) и 61 (33,9%) больного, соответственно (р = 0,19)
(рисунок № 5).


     Рис. № 5. Результаты контрольных коронароангиографий и шунтографий
в изученных группах больных в средне-отдалённом периоде.

        90
              р = 0,19
        75     72,4                                                             1 группа
                      66,1
        60                   р = 0,19            р < 0,05                       2 группа

                                                                 р = 0,03
    %   45
                                     33,9
        30                    27,6                      28,9

        15                                       14,1              13,5
                                                                            5
        0
                 хор.          неуд.             стеноз           окклюзия


     У части пациентов было выявлено неудовлетворительное состояние
одновременно двух шунтов или стентов: у 4 (2,2%) больных – в 1 группе и у 18
(10,0%) – во 2-й (р < 0,05). С учётом состояния каждого из них, в 1 группе без
значимых изменений были 468 (89,5%) из 523 шунтов, во 2-ой – 331 (80,7%) из
                                          30
410 стентов (р < 0,01). Значимые изменения были выявлены в 55 (10,5%) и 79
(19,3%) случаях, соответственно (р < 0,01). Из них частота выявления стеноза в
шунте составила 27 (5,2%), в стенте – 70 (17,1%) (р < 0,01); частота выявления
окклюзии – 28 (5,4%) и 9 (2,2%), соответственно (р = 0,017) (рисунок № 6).
     Рис. № 6. Состояние шунтов и стентов в средне-отдалённом периоде.

        90
             89,5
                    80,7
        75

        60   р < 0,01
                             р < 0,01          р < 0,01                 1 группа
    %   45                                                   р = 0,02
                                                                        2 группа
        30
                                   19,3               17,1
        15                  10,5
                                                5,2           5,4 2,2
        0
               хор.          неуд.              стеноз       окклюзия


     Таким образом, хороший ангиографический результат вмешательств
достоверно чаще наблюдали у больных после хирургического лечения, по
сравнению с эндоваскулярным. Однако следует особо отметить, что если в 1
группе примерно в 3,2 раза реже наблюдали стенозы шунтов (по сравнению со
стенозами стентов), то во 2 группе в 2,5 раза реже – окклюзию стентов (по
сравнению с окклюзией шунтов).
     Анализ неудовлетворительных результатов вмешательств показал, что в 1
группе из 27 случаев стенозирующих изменений 20 (74,1%) составили стенозы
дистальных анастомозов, 2 (7,4%) – стенозы проксимальных анастомозов и в 5
(18,5%) случаях наблюдалось резкое диффузное сужение просвета шунта, т.е.
его редукция. В 17 (77,3%) из 22 случаев стенозы анастомозов носили
изолированный характер, и в 5 (22,7%) – сочетались с атеросклеротическим
поражением самой венечной артерии в месте вмешательства. Из 28 случаев
окклюзирующих изменений в шунтах ангиографические признаки тотальной
редукции (нитевидное просачивание контраста без заполнения венечной
артерии) были отмечены в 13 (46,4%), в остальных 15 (53,6%) – граница
окклюзии шунта (как правило, на уровне его проксимальной части) имела
                                       31
чёткие контуры.
       Стенозирующие     изменения    в       шунтах    без   признаков     редукции
наблюдались приблизительно с одинаковой частотой, как в артериальных, так и
в венозных кондуитах: в 10 (45,5%) и 12 (54,5%) случаях, соответственно.
Окклюзии без признаков редукции чаще всего – в венозных: в 11 (73,3%) из 15
случаев. Признаки гемодинамически значимой редукции (в том числе
частичной или полной) имели 18 шунтов, из них 15 (83,3%) составили артерии
(во всех случаях – ВГА in situ) и только 3 (16,7%) – вены (р < 0,05). Надо
отметить, что редукция шунтов, как частичная, так и полная в подавляющем
большинстве случаев наблюдалась при стенозах целевых венечных артерий <
70%.
       Достоверной   зависимости     результатов       вмешательств    от    клинико-
анамнестических факторов, как в первой, так и во второй группах получено не
было. Во 2 группе тенденция к увеличению частоты рестеноза наблюдалась
лишь у больных в возрасте > 65 лет (в подгруппе с хорошим результатом
вмешательств частота встречаемости этого признака составила 95 (28,7%),
тогда как в подгруппе с рестенозом – 31 (39,2%) (p < 0,1)).
       Неблагоприятными факторами в отношении состояния шунтов были:
шунтирование бассейна ОВ ЛКА (в частности её маргинальных ветвей),
дистального сегмента ПКА и стенозы целевых сегментов артерий < 70% по
диаметру, тогда как в отношении состояния стентов – стентирование
бифуркации     ствола    ЛКА,    проксимального         сегмента      ПМЖВ      ЛКА,
окклюзирующие, устьевые и бифуркационные поражения. К неблагоприятным
факторам в отношении состояния, как шунтов, так и стентов, относились
диффузные поражения и диаметр целевых сегментов артерий < 2,5 мм (таблица
№ 15).
       Таблица № 15. Состояние шунтов и стентов в зависимости от
локализации    целевых    сегментов    артерий     и     характеристик      исходного
поражения.
Группы                                    1                            2
                                        32


                          Хор. (n=468)       Неуд. (n=55)   Хор. (n=331)   Неуд. (n=79)

Поражение ствола ЛКА      50 (10,7%)         6 (10,9%)      12 (3,6%)      7 (8,9%)*

… тело и устье            3 (0,6%)           0              9 (2,7%)       3 (3,8%)

… бифуркация              47 (10,0%)         6 (10,9%)      3 (0,9%)       4 (5,1%)*

Бассейн ПМЖВ ЛКА          229 (48,9%)        15 (27,3%)     123 (37,2%)    34 (43,0%)

ПМЖВ (все сегменты)       163 (34,8%)        13 (23,6%)     121 (36,6%)    34 (43,0%)

… проксимальный сегмент   0                  0              73 (22,1%)     25 (31,6%)*

… средний сегмент         53 (11,3%)         5 (9,1%)       45 (13,6%)     8 (2,4%)*

… дистальный сегмент      110 (23,5%)        8 (14,5%)      3 (0,9%)       1 (1,3%)

… диагональная ветвь      66 (14,1%)         2 (3,6%)       2 (0,6%)       0

Бассейн ОВ ЛКА            136 (29,1%)        21 (38,2%)**   98 (29,6%)     19 (24,1%)

ОВ (все сегменты)         28 (5,98%)         4 (7,3%)       75 (22,7%)     16 (20,3%)

… проксимальный сегмент   0                  0              29 (8,8%)      9 (11,4%)

… средний сегмент         0                  0              37 (11,2%)     4 (5,1%)

… дистальный сегмент      28 (5,98%)         4 (7,3%)       9 (2,7%)       3 (3,8%)

… маргинальная ветвь      84 (17,9%)         14 (25,5%)**   19 (5,7%)      1 (1,3%)

… промежуточная ветвь     24 (5,1%)          3 (5,5%)       4 (1,2%)       2 (2,5%)

Бассейн ПКА               103 (22,0%)        19 (34,5%)*    98 (29,6%)     19 (24,1%)

ПКА (все сегменты)        89 (19,0%)         17 (30,9%)     98 (29,6%)     19 (24,1%)

… проксимальный сегмент   0                  0              29 (8,8%)      8 (10,1%)

… средний сегмент         5 (1,1%)           0              58 (17,5%)     9 (11,4%)

… дистальный сегмент      84 (17,95%)        17 (30,9%)*    11 (3,3%)      2 (2,5%)

… ЗБВ или ЗМЖВ***         14 (2,99%)         2 (3,6%)       0              0

Диаметр артерии

… < 2,5 мм.               317 (67,7%)        42 (76,6%)*    39 (11,8%)     18 (22,8%)*

… > 2,5 мм.               151 (32,3%)        13 (23,6%)*    292 (88,2%)    61 (77,2%)*

Стеноз < 70%              92 (19,7%)         23 (41,8%)*    69 (20,8%)     5 (6,3%)*
                                            33


Стеноз 71-99%                 266 (56,8%)        18 (32,7%)*    235 (71%)          57 (72,2%)

Окклюзия                      110 (23,5%)        14 (25,5%)     27 (8,2)           17 (21,5%)*

Тип поражения

… А/В1                        150 (32,1%)        21 (38,2%)     155 (46,8%)        16 (20,3%)*

… В2/С                        318 (67,9%)        34 (61,8%)     176 (53,2%)        63 (79,7%)*

Бифуркационное поражение      79 (16,9%)         8 (14,55%)     75 (22,7%)         26 (32,9%)*

Устьевое поражение            37 (7,9%)          4 (7,3%)       27 (8,2%)          17 (21,5%)*

Диффузное поражение           34 (7,3%)          9 (16,4%)**    29 (8,8%)          14 (17,7%)**
* р < 0,05 ** р < 0,1 внутри групп *** ЗБВ, ЗМЖВ – заднебоковая и задняя
межжелудочковая ветви.


     В 1 группе чаще выявляли стенозы или окклюзии венозных шунтов, по
сравнению с артериальными. Наиболее благоприятные ангиографические
результаты в средне-отдалённые сроки наблюдали при использовании
секвенциальных шунтов, по сравнению с простыми (с одним                            дистальным
анастомозом) и У-образными. Во 2-й группе значимые изменения чаще всего
выявляли в стентах диаметром < 2,5 мм. и длиной > 20 мм., а также в
голометаллических стентах, по сравнению с покрытыми. Не смотря на то, что
стенты с лекарственным покрытием использовались преимущественно у
больных с поражениями типа В2 или С, частота рестеноза в них была
достоверно меньше, чем в голометаллических (таблица № 16).
     Таблица № 16. Состояние шунтов и стентов в группах в зависимости от
технических особенностей вмешательств.
                                             1                                 2
Группы
                              Хор. (n=468)       Неуд. (n=55)   Хор. (n=331)       Неуд. (n=79)
Артериальные кондуиты         315 (67,3%)        29 (52,7%)*    –                  –
Венозные кондуиты             153 (32,7%)        26 (47,3%)*    –                  –
МКШ                           227 (48,5%)        21 (38,2%)*    –                  –
АКШ                           241 (51,5%)        34 (61,8%)**   –                  –
АКШ артерией                  89 (19,0%)         8 (14,5%)      –                  –
                                              34


АКШ веной                       152 (32,5%)        26 (47,3%)*   –             –
Простой шунт                    289 (61,8%)        43 (78,2%)*   –             –
Секвенциальные                  141 (30,1%)        5 (9,1%)*     –             –
Секвенциальный артерией         104 (22,2%)        4 (7,3%)*     –             –
Секвенциальный веной            37 (7,9%)          1 (1,8%)**    –             –
У-образные                      38 (8,1%)          7 (12,7%)     –             –
У-образные артерией             34 (7,3%)          6 (10,9%)     –             –
У-образные веной                4 (0,85%)          1 (1,8%)      –             –
Бранша У-обр.шунта              14 (2,99%)         6 (10,9%)**   –             –
Стенты без покрытия             –                  –             262 (79,2%)   73 (92,4%)*
Стенты с покрытием              –                  –             69 (20,8%)    6 (7,6%)
Диаметр стента < 2,5 мм.        –                  –             39 (11,8%)    18 (22,8%)*
Диаметр стента > 2,5 мм.        –                  –             292 (88,2%)   61 (77,2%)
Длина стента < 20 мм.           –                  –             272 (82,2%)   56 (70,9%)
Длина стента > 20 мм.           –                  –             59 (17,8%)    23 (29,1%)*
* р < 0,05 ** р < 0,1 внутри групп



        Сопоставляя данные контрольных коронароангиографий и шунтографий
с клинической картиной, следует отметить, что клинически значимый
неудовлетворительный результат вмешательств в средне-отдалённые сроки был
отмечен у 20 (10,8%) больных в 1-й группе и у 44 (24,4%) – во 2-й (p = 0,001).
Отсутствие клиники ИБС у остальных пациентов с неудовлетворительным
ангиографическим результатом (у 31 (16,8%) – в 1 группе и у 17 (9,4%) – во 2-
й) было обусловлено исходной окклюзией или, наоборот, пограничной
степенью стеноза венечных артерий, на которых выполнялись вмешательства.
        В структуре причин возобновления клиники ИБС в средне-отдалённые
сроки      доля     неудовлетворительного               ангиографического          результата
вмешательств составила около 45% в 1 группе и 65% – во 2-й, а в структуре
причин повторной реваскуляризации миокарда – примерно 65% и 70%,
соответственно. В остальных случаях причинами возобновления клиники
                                        35
стенокардии        и   повторных     вмешательств        были     прогрессирование
атеросклеротического поражения нативных венечных артерий и/или исходно
неполное восстановление кровоснабжения миокарда. Следовательно, в средне-
отдалённые     сроки    неудовлетворительный        ангиографический       результат
вмешательств (т.е. стеноз или окклюзия в шунтах или стентах) был основным
фактором, лимитирующим клиническую эффективность, как эндоваскулярного,
так и хирургического лечения больных ИБС с многососудистым поражением
венечного русла.
     Сравнительный          анализ       результатов          хирургической          и
эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в средне-отдалённые сроки
в зависимости от количественной оценки исходного поражения венечного
русла по шкале SYNTAX (конечными точками сравнительного анализа были:
выживаемость, серьёзные кардиальные осложнения (летальный исход, инфаркт
миокарда), клиника ИБС и неудовлетворительный ангиографический результат
вмешательств).
     Во всех случаях выживаемость пациентов и вероятность развития у них
серьёзных    кардиальных     осложнений        были      сопоставимыми.        Частота
возобновления клиники стенокардии, повторной реваскуляризации миокарда и
неудовлетворительного ангиографического результата вмешательств                     при
количестве баллов > 20 по шкале SYNTAX были достоверно ниже в группе
хирургического лечения, по сравнению с эндоваскулярным, тогда как при
количестве баллов < 20 достоверных различий методов реваскуляризации
миокарда по этим показателям получено не было (таблица № 17).
     Таблица № 17. Результаты вмешательств в изученных группах больных в
зависимости от количественной оценки исходного поражения венечного русла
по шкале SYNTAX.
SYNTAX                             < 20 баллов                   > 20 баллов

Группы                       1 (n=86)        2 (n=122)      1 (n=99)      2 (n=58)

Выживаемость               86 (100%)     122 (100%)       99 (100%)    55 (94,8%)
                                           36

 Летальный исход              0                 0            0            3 (5,2%)

 Инфаркт миокарда             2 (2,3%)          1 (0,8%)     2 (2,0%)     2 (3,45%)

 Клиника ИБС                  22 (25,6%)        31 (25,4%)   23 (23,2%)   36 (62,1%)*

 Повторная реваскуляризация 14 (16,3%)          37 (30,3%)   11 (11,1%)   37 (63,8%)*

 Неудовл. результат           22 (25,6%)        24 (19,7%)   29 (29,3%)   37 (63,8%)*

 * р < 0,05 между группами.



     Это соотношение было подтверждено для больных с поражением, как
двух, так и трёх коронарных артерий.
     Таким образом, на основании полученных результатов и их анализа
можно сделать следующие выводы и практические рекомендации.


                                    ВЫВОДЫ

     1.   При хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с
многососудистым поражением венечного русла неосложнённое течение
ближайшего (госпитального) периода было отмечено в 57,5% случаев.
Суммарная частота серьёзных кардиальных осложнений составила 1,05% (в том
числе частота летального исхода и инфаркта миокарда – 0,35% и 0,7%
соответственно), а общая частота серьёзных экстракардиальных осложнений
(инсульта, отёка мозга, гемотампонады сердца, полиорганной и острой
почечной недостаточности) – примерно 8%. Необходимость в реторакотомии
возникала менее чем у 6% пациентов.
     2.   При эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с
многососудистым поражением венечного русла неосложнённое течение
ближайшего (госпитального) периода отмечалось в подавляющем большинстве
случаев – у 94,5% пациентов. Суммарная частота серьёзных кардиальных
осложнений составила 2% (в том числе частота летального исхода и инфаркта
миокарда – 0,4% и 1,2% соответственно). Серьёзные экстракардиальные
осложнения (острая почечная недостаточность) наблюдались у 0,8% больных.
                                             37
      3.   Сравнительный анализ ближайших (госпитальных) результатов
показал, что в целом у больных ИБС с многососудистым поражением
венечного русла методы хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации
миокарда являются сопоставимыми по эффективности и безопасности лечения.
Между тем экстракардиальные осложнения наблюдаются значительно чаще
после хирургических вмешательств, по сравнению с эндоваскулярными.
     4.    В        средне-отдалённые      сроки   выживаемость    пациентов      после
хирургической реваскуляризации миокарда составила 100%. Инфаркт миокарда
развился в 2,2% случаев. Клинические проявления ИБС отсутствовали у 76%
пациентов, у подавляющего большинства из них данных за ишемию миокарда
по результатам велоэргометрии получено не было (в среднем толерантность к
физической нагрузке возросла на 31 + 27 Вт).
     5.    По данным контрольной шунтографии хорошее состояние шунтов
было отмечено в 89,5% случаев. Частота стеноза и окклюзии шунтов составила
5,2% и 5,4% соответственно. Примерно у 9% больных по поводу
неудовлетворительного          состояния    3%     шунтов   на   самих   шунтах    или
шунтированных артериях были выполнены успешные эндоваскулярные
процедуры (необходимости в повторной хирургической реваскуляризации
миокарда       не     было).   После    выполнения      лечебных    эндоваскулярных
вмешательств         хорошее    состояние    исходно   шунтированных      сосудистых
бассейнов наблюдалось в 92,5% случаев.
     6.    В        средне-отдалённые      сроки   выживаемость    пациентов      после
эндоваскулярных процедур была выше 98%. Частота серьёзных кардиальных
осложнений составила 3,4% (в том числе частота летального исхода и инфаркта
миокарда – по 1,7%). Свободными от тех или иных клинических проявлений
ИБС были 63% пациентов, у подавляющего большинства из них отмечался
отрицательный результат велоэргометрии (в среднем толерантность к
физической нагрузке возросла на 17 + 33 Вт).
     7.    По данным контрольной коронароангиографии хороший результат
процедур стентирования наблюдался в 81% случаев. Частота рестеноза
                                     38
составила около 17%, частота окклюзии (или реокклюзии) в стенте – 2,2%.
Примерно у 26% больных по поводу неудовлетворительного состояния 15%
стентов были успешно проведены повторные эндоваскулярные процедуры,
тогда как хирургическое лечение рекомендовали лишь 4% пациентов. После
выполнения     повторных    эндоваскулярных   процедур   хорошее   состояние
стентированных венечных артерий было отмечено в 96% случаев.
      8.   Сравнительный анализ средне-отдалённых результатов вмешательств
показал, что по таким основным показателям, как выживаемость и частота
развития серьёзных кардиальных осложнений (летального исхода и инфаркта
миокарда) методы хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации
миокарда достоверно не различаются. Между тем, хороший ангиографический
результат вмешательств и связанное с этим бессимптомное течение ИБС, также
как и отсутствие необходимости в повторной реваскуляризации миокарда,
значительно чаще отмечаются после хирургического лечения, по сравнению с
эндоваскулярным. Это обусловлено более чем трёхкратным превышением в
группе стентирования, по сравнению с группой шунтирования, частоты
рестеноза. Между тем, как частота окклюзии в шунтах превышает таковую в
стентах в 2,5 раза.
      9.   После выполнения в средне-отдалённые сроки эндоваскулярных
вмешательств группы больных с исходно хирургической и эндоваскулярной
реваскуляризацией миокарда становятся сопоставимыми по состоянию целевых
сосудистых бассейнов. Учитывая то, что исходно изменения в них носят
лимитирующий характер, с высокой долей вероятности можно говорить о
сопоставимости этих же групп по основным клиническим показателям после
повторных процедур (в т.ч. выживаемости, частоте серьёзных кардиальных
осложнений, стенокардии).
      10. В группе эндоваскулярной реваскуляризации миокарда факторами
риска серьёзных кардиальных осложнений в разные сроки являются: сахарный
диабет, поражение бифуркации ствола ЛКА и диффузные поражения
коронарных артерий. В группе хирургического лечения факторов, значимо
                                     39
влияющих на частоту развития кардиальных осложнений в этом исследовании
получено не было, тогда как в ближайшем периоде факторами риска
экстракардиальных осложнений были: возраст пациентов > 65 лет, наличие
мультифокального атеросклероза и фибрилляция предсердий в анамнезе.


                       ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


     1.    Учитывая то, что достоверных различий методов реваскуляризации
миокарда по выживаемости и частоте серьёзных кардиальных осложнений
получено не было, возможность менее инвазивного эндоваскулярного лечения
больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла следует
рассматривать в первую очередь.
     2.    У больных с высоким риском серьёзных кардиальных осложнений в
случае    эндоваскулярного   вмешательства:    с    сопутствующим    сахарным
диабетом, поражением бифуркации ствола ЛКА и/или диффузным поражением
коронарных артерий целесообразнее при всех прочих равных условиях
рекомендовать хирургическую реваскуляризацию миокарда.
     3.    При отсутствии вышеперечисленных факторов у больных ИБС с
многососудистым       поражением   венечного       русла   следует   применять
эндоваскулярное лечение.
     4.    У пациентов с высоким риском рестеноза предпочтительнее
использовать стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием.
Прежде всего, это касается больных с наличием: поражения проксимального
сегмента ПМЖВ ЛКА; большинства поражений, относящихся к типам В2 или
С по классификации АНА/АСС (в т.ч. протяжённостью < 20 мм.,
окклюзирующих, бифуркационных и устьевых), а также поражений сосудов
диаметром < 2,5 мм.
     5.    С целью снижения вероятности неудовлетворительных результатов
хирургической реваскуляризации миокарда можно рекомендовать более
активное использование секвенциальных шунтов и артериальных кондуитов,
                                      40
тогда как предпочтение венозным трансплантатам следует отдавать в случае
погранично стенозированных сосудов.
     6.   При любом из вмешательств с целью повышения их эффективности
необходимо стремиться к полной реваскуляризации миокарда (т.е. к
восстановлению    бассейнов   всех   магистральных   венечных   артерий   и
доминирующих боковых ветвей).
     7.   С целью коррекции неудовлетворительного состояния, как шунтов,
так и стентов в средне-отдалённые сроки после вмешательств следует активно
использовать эндоваскулярное лечение.
     8.   Шкалу SYNTAX, первоначально разработанную применительно к
стентам с лекарственным антипролиферативным покрытием, можно успешно
использовать при выборе метода реваскуляризации миокарда и определении
прогноза лечения больных ИБС, в том числе при положительном решении
вопроса об использовании у них голометаллических протезов, ориентируясь на
определённые в этом исследовании новые количественные интервалы.


          Список работ, опубликованных по теме диссертации
     1.    Д.Г. Иоселиани, А.В. Араблинский, И.Г. Пожаров, Д.Г. Громов.
Стентирование коронарных сосудов малого калибра (менее 3 мм). Пятая
ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.
Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень
НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001 г.: стр. 88.
     2.    Д.Г. Громов, Д.Г. Иоселиани. Ангиопластика венечных артерий
малого диаметра (менее 3,0 мм.). Материалы 1-ого Российского съезда
интервенционных кардиоангиологов. Москва, 2002 г.: стр. 62.
     3.    Д.Г. Иоселиани, А.В. Араблинский, И.Г. Пожаров, С.П. Семитко,
А.Г. Колединский, Д.Г. Громов. Стентирование у больных с различными
формами ИБС. Тезисы докладов 7-ого съезда сердечно-сосудистых хирургов.
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001 г.: стр. 159.
     4.    Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Сравнение клинико-
                                            41
ангиографических результатов стентирования и баллонной ангиопластики
коронарных артерий малого диаметра (менее 3-ёх мм.). Объединённый
медицинский журнал. Москва, 2003 г.; № 1: стр. 23-29.
      5.      Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Стентирование
коронарных артерий малого диаметра (менее 3-ёх мм.): непосредственные и
отдалённые результаты. Объединённый медицинский журнал. Москва, 2003 г.;
№ 1: стр. 16-22.
      6.      Д.Г. Громов. Ангиопластика коронарных артерий малого диаметра.
Нерешённые вопросы интервенционной кардиоангиологии. Том 1. 2004 г. Стр.
45-63.
      7.      Д.Г.   Громов,    С.П.     Семитко,    Д.Г.     Иоселиани.    Клиническая
эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с поражением
венечных артерий малого диаметра (результаты полугодового наблюдения).
Объединённый медицинский журнал. Москва, 2004 г.; № 1: стр. 34-37.
      8.      Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Т.Б. Черненко, Д.Г. Иоселиани.
Коронарное стентирование по поводу бифуркационного поражения. Судьба
боковых ветвей. Объединённый медицинский журнал. Москва, 2004 г.; № 1:
стр. 37-39.
      9.      С.П.   Семитко,     Д.Г.     Громов,     Д.Г.     Иоселиани     и    соавт.
Непосредственные        и   средне-отдалённые        ангиографические        результаты
коронарного эндопротезирования стентами семейства Bx (Sonic и Velocity)
(Cordis, Johnson & Johnson)            у больных с различными формами ИБС.
Результаты       одноцентрового        исследования.        Международный         журнал
интервенционной кардиоангиологии. № 6. Стр. 28-32.
      10.     Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, И.Ю. Костянов, М.А.
Клочко, А.Г. Колединский, И.С. Топчян. Трансмуральный инфаркт миокарда у
молодых больных с неизменёнными коронарными артериями, принимавших
метадон. Кардиология. Том 44. № 10. 2004 г. Стр. 107-112.
      11.     Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, И.С.
Топчян. Ограничение реперфузионного повреждения в остром периоде
                                             42
инфаркта      миокарда       при    внутрикоронарном        введении    метаболических
цитопротекторов.         Бюллетень          научно-исследовательского        института
кардиологии им. В.А. Алмазова. Том III. № 1. 2005 г. Стр. 26.
     12.    Д.Г. Иоселиани, Д.Г. Громов, С.П. Семитко, А.Г. Колединский, И.С.
Топчян. Бифуркационное поражение венечных артерий: судьба нативных
боковых ветвей при стентировании только магистральных сосудов в месте
бифуркации.      Тезисы        2-ого       российского     съезда      интервенционных
кардиоангиологов.            Международный             Журнал          интервенционной
кардиоангиологии. № 7. Стр. 17.
     13.    Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, П.Ю. Лопотовский.
Непосредственные         и         среднеотдалённые        результаты      коронарного
протезирования стентами Bx Sonic и Bx velocity у больных с различными
формами     ИБС.    Тезисы         2-ого    российского     съезда     интервенционных
кардиоангиологов.            Международный             Журнал          интервенционной
кардиоангиологии. № 7. Стр. 52.
     14.    С.А. Ярков, С.П. Семитко, З.Р. Овесян, Д.Г. Громов, Д.Г.
Иоселиани. Сочетание эндоваскулярных процедур и операций прямой
реваскуляризации сердца на разных этапах лечения больных с ИБС. Тезисы 2-
ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный
Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 7. Стр. 69.
     15.    Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко, О.Е. Сухоруков, Д.Г. Громов.
Ближайшие и средне-отдалённые результаты стентирования коронарных
артерий стентами с лекарственным покрытием. Тезисы 2-ого российского
съезда     интервенционных          кардиоангиологов.      Международный        Журнал
интервенционной кардиоангиологии. № 7. Стр. 11.
     16.    Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Стентирование и
баллонная ангиопластика венечных артерий малого калибра: сравнительная
оценка     отдалённых        результатов.     Тезисы      2-ого   российского    съезда
интервенционных           кардиоангиологов.              Международный          Журнал
интервенционной кардиоангиологии. № 7. Стр. 75.
                                             43
       17.    Д.Г. Иоселиани, Д.Г. Громов, С.П. Семитко, А.Г. Колединский,
И.С. Топчян. Бифуркационное поражение венечного русла: судьба боковых
ветвей при стентировании только магистральных артерий в месте бифуркации.
Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 8. Стр. 17-20.
      18.     А.С. Вради, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, Д.Г. Иоселиани.
Ангиопластика почечных артерий: ближайшие и отдалённые результаты.
Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. № 10. 2006 г.
Стр. 33-38.
      19.     Н.В. Кобешавидзе, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, А.Г. Колединский,
И.С. Топчян, П.Ю. Лопотовский, Д.Г. Иоселиани. Результаты использования
коронарных стентов Bx Sonic и Bx Velocity у больных с различными формами
ИБС. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии № 10. 2006
г. Стр. 11-16.
      20.     Д.Г. Громов, З.Р. Овесян, С.А. Цыгельников. Реваскуляризация
миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла:
сравнительная        оценка         результатов    коронарного       шунтирования    и
эндоваскулярной ангиопластики. Актуальные вопросы кардиологии. Часть 3.
Москва, 2006 г. Стр. 209-247.
      21.     Д.Г. Иоселиани, Д.Г. Громов, И.Ю. Костянов, А.В. Кононов, М.В.
Дягилева,     Н.В.       Кучкина.    Клинический     пример   успешной     экстренной
эндоваскулярной процедуры у пациентки с бифуркационным критическим
поражением       ствола      ЛКА.      Международный     журнал       интервенционной
кардиоангиологии. № 12. 2007 г. Стр. 54-58.
      22.     Д.Г. Громов, А.В. Араблинский, З.Р. Овесян. Аортокоронарное
шунтирование         и    эндоваскулярная     ангиопластика      у   больных   ИБС   с
многососудистым           поражением     венечного   русла:   сравнительная    оценка
результатов. Клиническая медицина. № 3. 2007 г. Стр. 15-20.
      23.     И.И. Чукаева, Н.В. Орлова, В.А. Алешкин, Д.Г. Громов и соавт.
Влияние факторов риска на течение воспалительных реакций и развитие
                                         44
атеросклероза. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии
№ 13. 2007 г. Стр. 45-51.
     24.   Д.Г. Иоселиани, И.А. Ковальчук, С.П. Семитко, Д.Г. Громов.
Сравнительная оценка результатов эндоваскулярных процедур у больных ОИМ
с предварительным догоспитальным тромболизисом и без него. Тезисы 3-ого
российского съезда интервенционных кардиоангиологов № 14. 2008 г. Стр. 41.
     25.   Д.Г. Громов, Д.Г. Иоселиани и соавт. Эндоваскулярное лечение
бифуркационного поражения венечных артерий у больных ИБС: целесообразно
ли рутинное использование второго стента? Тезисы 3-ого российского съезда
интервенционных кардиоангиологов № 14. 2008 г. Стр. 28.
     26.   Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Хирургическая и
эндоваскулярная     реваскуляризация          миокарда      у     больных      ИБС      с
многососудистым     поражением      венечного      русла:       сравнительный      анализ
ближайших и средне-отдалённых результатов. Тезисы 3-ого российского съезда
интервенционных кардиоангиологов № 14. 2008 г. Стр. 27.
     27.   З.Р. Овесян, Д.Г. Громов и соавт. Эндоваскулярное лечение у
пациентов с ИБС в средне-отдалённые сроки после операции прямой
реваскуляризации      миокарда.      Тезисы        3-ого         российского       съезда
интервенционных кардиоангиологов № 14. 2008 г. Стр. 71.
     28.   О.Е. Сухоруков, С.П. Семитко, Д.Г. Громов. Сравнительная оценка
стентирования коронарных артерий стентами «Cypher» и «Bx Sonic».
Ближайшие и отдалённые результаты. Тезисы 3-ого российского съезда
интервенционных кардиоангиологов № 14. 2008 г. Стр. 83.
     29.   Д.Г.    Иоселиани,     Д.Г.   Громов,     О.Е.       Сухоруков      и   соавт.
Хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС
с многососудистым поражением венечного русла: сравнительный анализ
ближайших и средне-отдалённых результатов. Международный журнал
интервенционной кардиоангиологии № 15. 2008 г. Стр. 22-31.
     30.   Д.Г. Громов, З.А. Алигишиева, И.В. Исаева, Д.Г. Иоселиани.
Сравнительный анализ результатов хирургического и эндоваскулярного
                                    45
лечения больных ИБС при множественном поражении коронарного русла.
Медицина критических состояний № 2. 2009 г. Стр. 15-27.

								
To top