Enfermedad Periodontal y Diabetes
Héctor Juan Rodríguez Casanovas D.D.S. M.S. Ph.D.
La incidencia de la Diabetes Mellitus en el mundo occidental está alcanzando proporciones de epidemia siendo previsible que el número de personas afectadas, se duplique en el año 2025.
Meltzer S y col. 1998 clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada. CMAJ 1998; 159 (8suppl):S1-S29.
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La Diabetes es una de las principales causas de fallecimientos en España, siendo la tercera causa de mortalidad para las mujeres y la séptima para los hombres.
Goday A. Epidemiology of diabetes and its non-coronary
complications. Rev Esp Cardiol 2002 Jun;55(6):657-70
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Se constata que hay un gran número de diabéticos, pero desafortunadamente, también existe un gran número de personas que desconocen que padecen esta enfermedad, en un estudio realizado en Asturias, más de la mitad de la población desconocía tener diabetes.
Tan MH, MacLean DR. Epidemiology of diabetes mellitus in Canada. Clin Invest Med 1995;18:240-6. Botas Cervero P y col. Prevalence of diabetes mellitus and glucose intolerance in the population aged30 to 75 years in Asturias, Spain. Rev Clin Esp 2002 Aug;202(8):421-7
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A TENER EN CUENTA
• SEA CUAL SEA EL TIPO DE DIABETES PROBABLEMENTE SEA NECESARIO EL TRATAMIENTO CON
INSULINA EN ALGÚN ESTADIO DE
LA ENFERMEDAD. • EL USO DE INSULINA, POR SI MISMO,
NO CLASIFICA AL PACIENTE.
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Diabetic ketoacidosis secondary to dento-alveolar infection. Chandu A y col. Int J Oral
Maxillofac Surg 2002 Feb;31(1):57-9
• Coma diabetico por ketoacidosis es una urgencia médica que puede tener un resultado fatal si no se reconoce y se trata adecuadamente. • Las infecciones dentales pueden precipitar este proceso. • En este artículo se mencionan dos casos de infecciones dentoalveolares en diabeticos tipo 1 que presentaron este cuadro médico.
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Histórico
• Seiffert en 1862, describio las carácterísticas orales de pacientes diabéticos • Xerostomia • Sensación de boca quemada • Disminución del flujo salivar
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complicaciones
• Hipertension • Accidente vasculo-cerebral • Enfermedades coronarias • Enfermedades renales • Retinopatía • 6ª :
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La enfermedad periodontal es la sexta complicación en importancia dentro de la diabetes. Los estudios muestran que los pacientes que padecen diabetes tienen 4,2 más posibilidades de desarrollar enfermedades periodontales que los pacientes sin Diabetes.
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CONEXIÓN
• Lo anterior quizás se deba al hecho de que los diabéticos son más susceptibles a contraer infecciones. De hecho, los diabéticos pierden más dientes que los no diabéticos.
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In-dental-office screening for diabetes mellitus using gingival crevicular blood. Beikler T et al. J Clin
Periodontol 2002 Mar;29(3):216-8
• La mitad de los diabeticos no están diagnosticados • Su objetivo determinar si la sangre del surco gingival sirve para diagnosticar DM • Analizaron sangre del surco gingival y la proveniente del dedo
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In-dental-office screening for diabetes mellitus using gingival crevicular blood. Beikler T et al. J Clin
Periodontol 2002 Mar;29(3):216-8
• Gran correlación en los resultados de las glucemias • Sugieren que se puede utilizar, en pacientes con enfermedad periodontal, la sangre proveniente del surco gingival para diagnosticar DM
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Diabetes y enfermedad periodontal. Pavez V,
y col. Rev Med Chil 2002 Apr;130(4):402-8
• Estudio de prevalencia de enfermedad periodontal en diabeticos tipo 1 • 100 diabéticos tipo1 separados por presencia o ausencia de enfermedad periodontal • Se observó una mayor prevalencia de enfermedad periodontal en aquellos con más de 10 años de diabetes
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Mecanismos patogénicos
Diabetes Periodontitis Diabetes con Periodontitis
Aumento del fluido gingival y aumento de la secreción de PGE2 por monocitos en pacientes con diabetes Aumento en fluido gingival y monocitos de las secreciones de IL-1 . Contraevidencia: sugiere supresión de dicho aumento en ratones
Ann Periodontol. 2001
Secreción PGE2
Inhibición de la sintesis prostaglandinas inhibe diabetes inducida por streptozoticina en ratones
Aumento de la secreción de PGE2 por monocitos en periodontitis agresiva Aumento de las secreciones de los monocitos en periodontitis agresivas. Polimorfismo genetico asociado de IL-1
Secreción IL-1
Citotoxicidad selectiva para islotes.Glicemias altas aumentan la estimulación de la secreción de PG
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Mecanismos patogénicos
Diabetes Periodontitis Diabetes con Periodontitis
Aumento de la secreción de TNF-a por monocitos en diabeticos comparado con no diabeticos
Secreción TNF-a
Polimorfismos de TNF-a asociados con el inicio de Tipo 1 y destrucción de celulas b. Th I caracterizada por TNF-a Aumento significativo de la secreción de IL-10 por monocitos en respuestas a los polisacaridos
Aumento de la secreción de TNF-a por monocitos en periodontitis agresiva Niveles de fluido crevicular detectables en bolsasde pacientes periodontales y no detectable en controles
Secreción IL-10
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Ann Periodontol. 2001
Mecanismos patogénicos
Diabetes Periodontitis Diabetes con Periodontitis
Quimiotaxis defectuosa de los PMN
Reducción de la quimiotaxis de los PMN comparada con controles
Reducción de la quimiotaxis en periodontitis agresiva localizada. Reducción estadistícamente significativa en periodontitis agresiva
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Ann Periodontol. 2001
Dos hipótesis
DIABETES
Cambios Relacionados Con Hiperglicemias
Complicaciones Sistémicas Incluida PERIODONTITIS
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Ann Periodontol. 2001
Dos hipótesis
Medio ambiente i.e. Bacterias, stress, tabaco
Conjunto de genes Controlando la respuesta immune
Islotes Almacenamiento De Glucosa
Placa Bacteriana Gingivitis Periodontitis
Ann Periodontol. 2001
DIABETES
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PERIODONTITIS
Dos hipótesis
Es posible que los dos mecanismos propuestos no sean Independientes, pero que funcionen de manera conjunta. En una complicada secuencia de eventos.
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Conexión epidemiologica
• Es prudente considerar los efectos de la diabetes en la periodontitis y viceversa • Existe evidencia de que la diabetes aumenta la prevalencia, incidencia y severidad de la periodontitis
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Conexión epidemiologica
• Resultado del NHANES III, existe evidencia epidemiologica de que la prevalencia de diabetes en pacientes con periodontitis es mayor (2 veces) que en pacientes sin periodontitis
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Biderectional Interrelationships Between Diabetes and Periodontal Diseases: An Epidemiological Perspective. George W. Taylor Ann Periodontol 2001; 6:99-112
• Revisión de la literatura en inglés desde 1960 • Medline • Limitada a comparaciones de salud periodontal en individuos con y sin diabetes
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Resumen de estudios Diabetes-Periodontitis (48)
Tipo No Es pecificado Tipo 1 -2 Total de Es tudios Tipo 2 Tipo 1 Evidencia III 0 20 40 60 Evidencia II+2
Biderectional Interrelationships Between Diabetes and Periodontal Diseases: An Epidemiological Perspective. George W. Taylor Ann Periodontol 2001; 6:99-112 Juan Rodríguez Casanovas Héctor
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RELACIÓN ENTRE HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y PROFUNDIDAD DE BOLSA
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• Un estudio al azar, controlado, de tratamiento periodontal en personas diabéticas mostró una reducción en la necesidad de insulina después del tratamiento periodontal
– William RC, Mahan CJ. Periodontal disease and diabetes in young adults. JAMA 1960; 172:776-778. – Miller LS, Manwell MA, Newbold D, et al. The relationship between reduction in periodontal inflammation and diabetes control: a report of 9 cases.J Periodontol. 1992 Oct;63(10):843-8.
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•En un estudio prolongado de la diabetes y la enfermedad periodontal se demostró que la periodontitis severa puede representar un importante factor de riesgo para la progresión de la diabetes
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•por lo que los médicos deben considerar la condición periodontal de los pacientes diabéticos con dificultades en el control glicémico.
– Knowier WC, Pettit DJ, Saad MF, Bennett PH. Diabetes mellitus in the Pima Indians: incidence, risk factors and pathogenesis. Diabetes Metab Rev 1990; 6: 1-27
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Diabetes mellitus: a review of the literature and dental implications. Mattson JS, Cerutis DR.
Compend Contin Educ Dent 2001 Sep;22(9):757-60
Recientemente se ha sugerido que la enfermedad periodontal puede ser la sexta complicación de la Diabetes. Se ha mostrado que una Diabetes descontrolada, o con un control malo, tiene una incidencia mayor en la severidad de la enfermedad periodontal comparada con aquellos pacientes que están bien controlados o no tienen Diabetes.
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Diabetes mellitus: a review of the literature and dental implications. Mattson JS, Cerutis DR.
Compend Contin Educ Dent 2001 Sep;22(9):757-60
Esto ha sido encontrado en pacientes Diabéticos tipo 1 y 2. Además el paciente Diabético puede tener una predisposición a la enfermedad periodontal basado en la producción de productos terminales específicos de la glucólisis, que se adhieren a receptores de células especificas como los monocitos.
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Diabetes mellitus: a review of the literature and dental implications. Mattson JS, Cerutis DR.
Compend Contin Educ Dent 2001 Sep;22(9):757-60
El éxito del tratamiento periodontal aparentemente depende del control exhibido por el paciente diabético. El diabético bien controlado responderá bien al tratamiento, mientras que aquel que tenga un mal control no responderá bien o no será estable a largo plazo.
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Glycemic control of type 2 diabetes and severe periodontal disease in the US adult population. Tsai C y col. Community Dent Oral Epidemiol
Jun;30(3):182-92
2002
• 4343 personas edad 45-90 años participantes en el National Health and Nutrition Examination Study III .
• Se encontró una fuerte asociación entre diabetes tipo 2 mal controlada y enfermedad periodontal severa.
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Enfermedades periodontales
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Gingivitis asociadas con el sistema endocrino
• Gingivitis asociada con la pubertad • Gingivitis asociada con el ciclo menstrual • Asociada con el embarazo a. Gingivitis b. Granuloma piogénico . Gingivitis asociada con Diabetes Mellitus JOVENES IDDM
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Tratamiento básico
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Enseñar el uso de :
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Solo con higiene oral, hay una mejora, en casos como este
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Estudios Microbiológicos
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DIABETES
• Manifestaciones bucales • Manifestaciones periodontales
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DIABETES
• Manifestaciones Bucales • Manifestaciones Periodontales • Candidiasis • Xerostomia • Liquen Plano • Alteraciones del gusto • Cicatrización alterada
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DIABETES
• Manifestaciones Bucales • Manifestaciones Periodontales • Aumenta 2 a 3 veces la susceptibilidad a la enfermedad periodontal • Disminuye la respuesta al tratamiento periodontal
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DIABETES
• Manifestaciones Bucales • Disminuye la • Manifestaciones quimiotaxis de los Periodontales polimorfonucleados • Disminuye la síntesis del colágeno
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DIABETES MELLITUS
INFECCIÓN PERIODONTAL POR GRAM NEGATIVO
CAUSA
RESISTENCIA A LA INSULINA MAL CONTROL DE LA GLUCEMIA
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TRATAMIENTOS
• En un diabético bien controlado se puede realizar prácticamente cualquier tratamiento dental
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Pacientes diabéticos
• Cuestionario médico en la consulta • Conocer el inicio de la enfermedad • ¿ Qué medicación usa? • Nombre de su médico
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Pacientes diabéticos
• Historia del control de su diabetes
– ¿Resultados de laboratorio recientes? – ¿Frecuencia de visita al médico y tratamiento? – ¿Reacciones a la insulina? ¿Cúando fue la última? ¿Con qué frecuencia? – Control personal de la glucemia
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¿Pacientes diabetico ?
• Revisar signos y sintomas de la diabetes con el paciente • Las complicaciones • Pacientes de alto riesgo
– Herencia – Obesidad – Edad ( + de 40 )
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¿Pacientes diabetico ?
• Pacientes de alto riesgo
– Mujeres que han tenido bebes de alto peso – Mujeres con historia de abortos espontaneos
• Ultimo examen de sangre • Test en la consulta o referir al médico
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Guía para tratar pacientes diabeticos
• Hipertension • Accidente vasculo-cerebral • Enfermedades coronarias • Enfermedades renales • Retinopatía
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Guía para tratar pacientes diabeticos
• Hipertension
– No tratar si el paciente tiene la tension alta (diastolica > 105 mm Hg) o no tiene tratamiento médico adecuado – Tomar la tensión en cada cita – Protocolo de reducción de stress y ansiedad – Diastolica > 105 mm Hg, referir al médico – Diastolica > 115 mm Hg, enviar con urgencia al médico
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Guía para tratar pacientes diabeticos
• Hipertension
– No exceder de 3 carpules de xylocaina 1:100000. Inyectar lentamente y aspirar cuidadosamente. No utilizar xylocaina con epinefrina si la intervención es < 30 minutos de duración – Conocer las interacciones de los medicamentos prescritos al paciente para controlar la HTA y la pauta de control del paciente – HTA incrementa el sangrado durante las intervenciones
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Guía para tratar pacientes diabeticos
• Accidente vasculo-cerebral
– No tratar hasta 6 meses despues de AVC – Recomendar una visita al médico si el tratamiento es largo – Controlar la tensión arterial – Protocolo de reducción de stress y ansiedad
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Guía para tratar pacientes diabeticos
• Accidente vasculo-cerebral
– Minimizar los vasoconstrictores (No exceder
de 3 carpules de xylocaina 1:100000 y no utilizar 1:50000 de epinefrina) – Pacientes post AVC toman con frecuencia medicamentos para la HTA y anticoagulantes. Controlar interacciones – No dejar ir al paciente hasta que toda hemorragia ha sido controlada
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Guía para tratar pacientes diabeticos
• Enfermedades coronarias (incluye
angina e infarto de miocardio)
– No tratar hasta los 6 meses despúes de IM (consultar al médico) – Citas cortas, a primera hora de la mañana – Protocolo de stress y ansiedad (puede necesitar premedicación oral i.e. Valium® 5 a 10 mg) – No exceder de 3 a 5 carpules de xylocaina 1:100000.
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Guía para tratar pacientes diabeticos
• Enfermedades coronarias (incluye
angina e infarto de miocardio)
– Pacientes estables (Angina Pectoris) se pueden tratar, Tener nitroglicerina en caso de emergencia – No tratar pacientes inestables, salvo coordinado con el médico (Angina a menos de un mes es considerada inestable) – Interacciones con medicamentos
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Guía para tratar pacientes diabeticos
• Enfermedades renales
– Consulta médica antes del tratamiento – Evitar medicamentos que solo se metabolozan en los riñones (estreptomicina, tetraciclina, etc..) utilizar acetominofen con precaución – Controlar tensión arterial – HOSPITALIZAR en infecciones severas
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Guía para tratar pacientes diabeticos
• Enfermedades renales
– Diseñar tratamiento periodontal para un mantenimiento largo, extracción de dientes con pronóstico dudoso es recomendada – Técnica quirúrgica con el mínimo trauma a los tejidos y evitar toda infección – Pedir un buen control de Higiene Oral y mantenimiento frecuente
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Guía para tratar pacientes diabeticos
• Retinopatía
– Si ha sido diagnosticado con glaucoma, no utilizar Valium®
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Assessment of periodontal treatment needs among adults with diabetes in
Finland. Karikoski A y col. Int Dent J 2002 Apr;52(2):75-80 • 120 diabéticos dentados • Las enfermeras, que interrogaron a los pacientes, recolectaron datos en cuanto a la duración y tipo de diabetes, complicaciones, y valor de HbA1c. El examen periodontal incluyó la identificación de placa visible, la presencia de calculos y el uso del CPITN
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Assessment of periodontal treatment needs among adults with diabetes in
Finland. Karikoski A y col. Int Dent J 2002 Apr;52(2):75-80 • El valor 3 de CPITN fue el más prevalente. Utilizando un modelo de regresión, un mal control metabolico estaba relacionado significativamente con bolsas patológicas. No se encontró una asociación significativa entre factores relacionados con la diabetes y el valor individual de CPITN de 4, el cúal sin embargo, estaba asociado de manera significativa con gran cantidad de cálculo.
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Assessment of periodontal treatment needs among adults with diabetes in Finland. Karikoski A y col. Int Dent J
2002 Apr;52(2):75-80
• El cuidado dental en pacientes con diabetes es insuficiente en la actualidad • Se necesita una mayor colaboración con el equipo de tratamiento de la diabetes
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Tratamiento odontológico
Si el paciente no conoce su enfermedad lo primero que haremos es enviarle a su médico de cabecera con la finalidad de que le realicen las exploraciones oportunas para confirmar nuestro diagnóstico de sospecha. Las sesiones deben ser cortas, con la finalidad de evitar la deshidratación, y el paciente deberá tener acceso fácil a los líquidos.
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Tratamiento odontológico
La mejor recomendación en estos casos es tenerlos bajo el tratamiento oportuno y controlado por el médico de cabecera o bien por el endocrino. Como resumen final, el diabético puede ser sometido a tratamiento odontológico normal, aunque debemos procurar que las sesiones sean programadas y con un tiempo mínimo de espera y sesiones breves.
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Por favor, cuiden la boca de nuestros diabéticos ...
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