TORACELE PPT

							TORACELE EXCAVAT
  TORACELE ÎN CARENĂ
     TRAUMATISMELE TORACICE
TORACELE EXCAVAT
Definiţie:
    curbarea posterioară a jumătăţii distale a sternului, care
   atrage după sine şi modificări de poziţie ale cartilajelor
   costale.
Istoric:
    cea mai cunoscută deformaţie a toracelui;
    corectarea ei chirurgicală a devenit posibilă numai în
   secolul nostru;
    prima operaţie – Sauerbruch (1913).
Incidenţă. Etiologie:
    mai frecventă la sexul masculin;
    după Ravitch şi Sainsbury are caracter ereditar prin
   creşterea în exces a cartilajelor condrocostale.
Anatomie patologică:
   excavarea toracelui anterior poate ajunge la adolescenţă la
  dimensiuni de 14-15 cm în plan longitudinal şi transversal şi de 3-6
  cm în adâncime;
   sternul, începând de sub manubriu se inflectează posterior, până
  aproape de joncţiunea cu xifoidul;
   cartilajele costale urmează şi ele inflexiunea sternului;
   adeseori - depresiune asimetrică a toracelui;
   aproape în toate cazurile versantul drept e mai adâncit decât cel
  stâng;
   uneori – stern rotat spre dreapta, probabil din cauza mişcărilor
  cardiace (la fete sânul drept poate rămâne mai puţin dezvoltat);
  există forme neregulate, când deformaţia mediană se prelungeşte
  uni- sau bilateral cu alte depresiuni mamare.
  ca aspect general:
  toracele în majoritatea cazurilor este longilin astenic;
        - accentuarea cifozei toracice;
        - umerii, capul şi gâtul se înclină mult anterior, iar abdomenul
  bombează supraombilical.
Clinic:
   deşi existentă de la naştere, malformaţia este mai puţin
  vizibilă în prima copilărie, în majoritatea cazurilor
  observându-se doar o mişcare paradoxală a xifoidului;
  după vârsta de 3-4 ani depresiunea toracelui devine
  evidentă şi progresivă;
   pe măsură ce deformaţia progresează apar şi unele
  simptome respiratorii şi tulburări cardiace:
       ¤ la copiii mici – cazuri de stridor respirator (dispare
  postoperator);
       ¤ la cei mari semnele respiratorii sunt mai discrete;
       ¤ infecţiile respiratorii survin uşor şi repetat;
       ¤ murmur sistolic (pe ECG tulburări de ritm cardiac).
   unii bolnavi prezintă disfagie (prin îngustarea spaţiului
  sternovertebral);
  în general copiii sunt slabi şi mai puţin dezvoltaţi.
Radiologic:
  pe radiografia de faţă inima este deplasată spre
 stânga şi rotată prin deplasarea pediculilor;
  pe radiografia de profil spaţiul sternovertebral
 este îngustat.




      Fig. 2.2.1. Torace excavat aspect clinic.   Fig. 2.2.2. Torace excavat aspect radiologic.
     Fig. 2.2.1. Torace excavat aspect clinic.       Fig. 2.2.2. Torace excavat aspect radiologic.
Diagnostic:
   uşor de stabilit prin simpla inspecţie;
   tulburările cardio-respiratorii rezultă din anamneză şi pot
   fi precizate prin investigaţii radiologice, probe ventilatorii,
   ECG.
Tratament:
   este chirurgical, după Ravitch indicat de următoarele
   criterii:
1. prevenirea dezvoltării simptomelor cardiorespiratorii sau
   corectarea acestora dacă deja există
2. corectarea aspectului ortopedic şi cosmetic al diformităţii
3. prevenirea sau înlăturarea complexului psihologic
   determinat de prezenţa malformaţiei
Tehnica operatorie:
  abord anterior;
   dezinserţia musculaturii de
  pe peretele anterior toracic
  cu expunerea sternului (se
  secţionează în T) şi a
  cartilajelor costale
  deformate (de la nivelul
  cărora se decupează icuri
  de cartilaj aflat în exces);
   se corectează poziţia
  vicioasă prin fixarea unei
  plăci metalice trecute
  retrosternal şi ancorată la
  coaste pentru 1 an.
Tehnica Nuss:
   dublu abord lateral pe linia
  axilară anterioară;
   sub control toracoscopic se
  introduce retrosternal o          Fig. 2.2.3. Torace excavat – fixarea     Fig. 2.2.4. Torace excavat – aspect
  bară rigidă, încurbată, ce     Torace excavat -fixarea
                                     palstronului sterno-costal cu placă                 postoperator.
  corectează deformaţia şi                   plasată retrosternal.
                                palstronului sterno-costal                 Torace excavat – aspect
  care se menţine ≈ 2-3 ani.                  cu placă                          postoperator.
                                              plasată retrosternal.
TORACELE ÎN CARENĂ (PECTUS CARINATUM)

 reprezintă reversul toracelui excavat, este mai rar;
  sternul şi cartilajele costale proemină anterior cu
 îngustarea laterală a toracelui, spate rotund, cifotic;
  leziunile sunt adesea asimetrice, sternul fiind rotat de
 partea mai proeminentă;
  deformaţia are consecinţe respiratorii prin reducerea
 progresivă a capacităţii de efort;
 poziţia vicioasă a sternului are tendinţă la redresare
 dacă se imprimă o lordoză şi se îndreaptă coloana
 dorsală (aspect ce permite un tratament ortopedic prin
 fixare în aparat gipsat în această poziţie de corecţie –
 şcoala franceză);
  la copiii mai mari, cu deformaţie relativ fixată, rezecţia
 cartilajelor costale şi sternotomia corectează
 malformaţia.
      Fig. 2.2.5. Torace în carenă.          Fig. 2.2.6. Torace excavat.



Fig. 2.2.5. Torace în carenă.         Fig. 2.2.6. Torace excavat
TRAUMATISMELE TORACICE
A. CONTUZIA TORACELUI
Generalităţi:
   reprezintă cel mai frecvent tip de traumatism toracic;
    se produce prin:
    lovire cu un obiect contondent;
                  - cădere (precipitare);
                  - compresiune.
    predomină la copiii sub 12 ani, peste această vârstă fiind mai
   frecvente traumatismele toracice penetrante;
    elasticitatea crescută a peretelui toracic la copil permite apariţia
   unor leziuni intratoracice severe fără distrugere semnificativă
   parietală;
    pacienţii traumatizaţi toracic ce au prezentat şi fracturi costale
   dezvoltă o contuzie pulmonară localizată, spre deosebire de cei fără
   leziuni costale care dezvoltă o contuzie pulmonară difuză, deosebit
   de gravă, cu mortalitate crescută (în cazul fracturii costale o parte
   din forţa agentului vulnerant se pierde la producerea leziunii
   osoase).
a. Contuzia toracică simplă:
    rezultă în urma acţiunii unui agent cu intensitate minoră;
    se manifestă prin:
    echimoză locală, durere spontană şi la palpare;
    limitarea amplitudinii mişcărilor respiratorii;
    poziţie antalgică.
b. Contuzia toracică cu leziuni musculo-scheletale parietale:
   se produce prin acţiunea unui agent vulnerant cu o intensitate mai mare;
    se poate solda cu fracturi costale, ale coloanei vertebrale toracice, oaselor
   centurii scapulare, fracturi ale sternului.
Clinic:
   dureri toracice ritmate de mişcările respiratorii sau tuse;
    respiraţie superficială de tip polipneic;
    la palpare – durere în punct fix, crepitaţie osoasă;
   în lipsa examenului radiologic, certitudinea clinică pentru o fractură costală o
   putem avea prin refuzul bolnavului de a repeta tusea după o încercare
   extrem de dureroasă.
Tratament:
    imobilizarea cu fâşie de leucoplast lat (10 cm) aplicată după un expir forţat;
    infiltraţii subcostale sau chiar administrarea de morfină
Voletul costal:
    ia naştere în urma unor fracturi costale multiple cu apariţia unui
  segment parietal independent morfologic şi funcţional, prin apariţia
  mişcărilor respiratorii paradoxale şi a fenomenelor de insuficienţă
  respiratorie de diferite grade;
  în tratamentul voletului costal:
   este necesară monitorizarea gazelor sanguine arteriale, creşterea
  presiunii parţiale de CO2 coroborată cu scăderea în dinamică a
  presiunii parţiale a O2 putând impune realizarea IOT şi suport
  respirator;
    au fost imaginate metode de stabilizare externă ineficiente însă la
  copil;
   metodele de stabilizare internă (prin suport respirator cu presiune
  pozitivă) fiind considerate metodele de tratament standard.
Hernia intercostală:
  apare în urma rupturii muşchilor intercostali şi a pleurei parietale în
  lipsa unei fracturi costale;
   se manifestă clinic caracteristic printr-o tumefacţie intercostală care
  îşi modifică dimensiunile în funcţie de timpii respiratori;
   herniile intercostale voluminoase pot genera o respiraţie paradoxală
  şi uneori fenomene de insuficienţă respiratorie;
   tratamentul constă în intervenţie chirurgicală cu refacerea defectului
  parietal prin folosirea musculaturii şi a fasciei din vecinătate, sau
  uneori prin protezare cu material sintetic.
c. Contuzia toracică cu leziuni ale organelor intratoracice:
¤ leziunile pulmonare:
     sunt mai grave în cazul neafectării peretelui toracic şi mai uşoare
    (localizate) când sunt asociate cu fracturi costale;
Asfixia traumatică:
     se produce prin compresiunea brutală a toracelui când glota
    traumatizatului este închisă, în condiţiile unui inspir profund;
     are loc creşterea marcată a presiunii intratoracice cu creşterea
    presiunii în VCS lipsită de valvule şi apariţia unui flux sangvin
    anterograd cu forţarea venelor jugulare;
     bolnavul prezintă alterarea stării de conştienţă, hipotensiune,
    tahicardie, exoftalmie, hemoragii subconjunctivale, meningeene,
    peteşii mucoase, epistaxis, hemoptizii şi fenomene de contuzie
    pulmonară;
 tratament:
     oxigenoterapie;
     toniacardiace;
    -evacuarea unui pneumo- sau hemotorace;
    ± ventilaţie cu presiune pozitivă.
¤ leziunile pleurale:
     coduc la instalarea de hemotorax, pneumotorax, sau
    hemopneumotorax.
B. HEMOTORAXUL
    se defineşte prin prezenţa unei cantităţi de sânge în cavitatea
   pleurală;
    rezultă în urma unor leziuni pleurale, pulmonare sau prin ruptură
   vasculară (arteră intercostală, arteră mamară internă);
    o cantitate moderată de sânge determină modificări respiratorii
   minore, pe când în acumulările mari plămânul este comprimat în hil,
   mediastinul este deplasat, uneori comprimând plămânul
   contralateral cu apariţia insuficienţei respiratorii;
    de regulă sângele intrapleural nu coagulează;
    la percuţie se constată matitate declivă; când aceasta ajunge la
   unghiul omoplatului apar fenomenele de insuficienţă respiratorie
   (cianoză, dispnee, tiraj, cornaj).
Tratament:
    evacuare prin puncţie pleurală cu trocar gros în plină matitate cu
   evacuarea de 100- 200 ml iniţial, 200- 300 ml după 24 de ore şi 400
   ml sau mai mult după 5- 6 zile;
    toracotomie minimă (Bühlau) cu aspiraţie continuă activă sau
   pasivă (metoda celor 3 borcane);
    rareori toracotomie lărgită pentru ligatura unui vas.
C. PNEUMOTORAXUL
    reprezintă acumularea de aer liber în cavitatea pleurală cu comprimarea
   plămânului spre hil;
    apare mai frecvent în plăgile penetrante;
    în contuziile pulmonare ia naştere prin rupturi alveolare sau chiar
   bronhii sau bronhiole terminale.
Clinic:
    asimetrie toracică cu lărgirea spaţiilor intercostale;
    mişcări respiratorii asimetrice;
    hipersonoritate şi abolirea murmurului vezicular.
Radiologic:
    hipertransparenţa unui hemitorace şi bontul pulmonar colabat în hil,
   devierea umbrei mediastinale prin compresie;
    emfizemul subcutanat poate difuza pe suprafeţe întinse, în special spre
   baza gâtului.
Clasificare:
pneumotorace închis - poate evolua spontan spre resorbţie;
pneumotorace deschis - se păstrează comunicarea cu exteriorul, aerul
   intră în inspir şi iese în timpul expirului nestingherit;
pneumotoracele cu supapă:
    aerul intră în inspir, iar în expir supapa se închide cu acumularea
   progresivă a aerului în pleură;
    necesită evacuare promptă prin drenaj pleural aspirativ.
D. HEMOPNEUMOTORAXUL
    cel mai frecvent întâlnit;
    constă în acumularea de aer şi sânge în cavitatea pleurală.
Tehnica drenajului pleural prin toracotomie minimă:
     pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă cu baza toracelui elevată;
    aseptizarea tegumentului cu soluţie iodată;
    incizie transversală de 2- 3 cm pe linia axilară medie în dreptul coastelor 7-10;
    după crearea unui traiect subcutanat se introduce în cavitatea pleurală un
    cateter de diferite dimensiuni, de preferinţă siliconat, razant la marginea
    superioară a coastei inferioare (se evită astfel lezarea pachetului vasculo-
    nervos subcostal);
    tubul se fixează la tegument şi se conectează la un dispozitiv de aspiraţie
    continuă sau la un dispozitiv de drenaj sub apă la o presiune negativă de 3- 5
    cm coloană de apă;
    rezultatul va fi apreciat clinic şi radiologic urmărind evacuarea hemo- şi a
    pneumotoracelui;
     în caz că aerul continuă să se evacueze cu debit important:
-fie există o fistulă cu debit important între bronhie şi pleură;
- fie tubul a fost introdus intrapulmonar;
- fie aerul pătrunde de la exterior pe lângă dren.
     în timpul drenajului bolnavul va efectua gimnastică respiratorie pentru a
    facilita evacuarea aerului şi a împiedica formarea unei simfize pleurale
    simfizarea pleurală se tratează prin toracotomie şi decorticare
   ¤ contuzia pulmonară (plămânul ud traumatic):
    asociază 3 modificări morfopatologice:
          - edem;
          - hemoragie;
          - alveolită descuamativă.
    tabloul clinic apare fie imediat, fie la 2- 3 zile de la traumatism;
    leziunile minime produc doar zone focale de edem interstiţial, pe
   când leziunile severe determină o extravazare rapidă intraalveolară
   de sânge;
    semnele premonitorii sunt reprezentate de tahipneea moderată şi
   tahicardie, uneori însoţite de spute hemoptoice;
   scăderea presiunii parţiale a O2 concomitent cu creşterea presiunii
   parţiale a CO2 pot confirma afectarea pulmonară.
Tratament:
   - poziţionarea bolnavului cu extremitatea cefalică mai ridicată;
   - limitarea prudentă a lichidelor i.v. administrate;
   - aspiraţie traheală şi aerosoli cu reducerea vâscozităţii secreţiilor
   bronşice;
   - antibioterapie în asociere (Penicilina G şi Gentamicină);
   - oxigenoterapie pentru a menţine saturaţia O2 arterial peste 90%.
¤ ruptura canalului toracic:
    se manifestă prin apariţia chilotoracelui = prezenţa de limfă în cavitatea pleurală;
    puncţia evacuatorie evidenţiază un lichid alb, lăptos;
    în timp se instalează hipoproteinemie cu slăbire în greutate şi astenie;
    mortalitatea în chilotorace este ridicată, pe unele statistici peste 40%.
Tratament:
    regim alimentar sărac în lipide;
    puncţii evacuatorii şi reinjectarea i.v. a limfei;
    dacă vindecarea spontană nu se instalează se impune intervenţie directă asupra
    ductului toracic;
¤ ruptura traumatică bronho-pulmonară:
    apare în contuzii toracice intense, având drept consecinţă instalarea unui
    hemopneumotorace masiv care nu se remite după drenajul pleural aspirativ;
    există mai multe teorii privind mecanismul de producere al rupturii bronho-
    pulmonare:
    – creşterea presiunii intraluminale prin compresiunea toracelui cu glota închisă;
    – compresiunea bruscă antero-posterioară a toracelui cu îndepărtarea celor doi plămâni şi a
      bronhiilor dreaptă şi stângă cu ruptura carinei;
    – decelerarea rapidă;
    – compresia antero-posterioară cu secţiunea bronhiei prin compresie pe coloana vertebrală.
    imediat după secţionarea completă a unei bronhii se poate realiza un cheag de
   fibrină cu obstruarea bronhiei şi împidicarea instalării unui pneumotorace masiv;
   capetele bronşice se vindecă prin neogranulaţie rezultând o stenoză cu obstrucţie
   bronşică progresivă.
Diagnostic pozitiv:
    pe baza:
    pneumotoracelui;
    pneumomediastinului;
    emfizemului subcutanat la baza gâtului;
    radiografiei toracice şi a bronhoscopiei
Tratament:
    în urgenţă toracotomie minimă şi pleurotomie aspirativă;
    de elecţie este sutura primară prin toracotomie lărgită în spaţiul IV intercostal
   drept sau stâng;
    în cazul apariţiei unor atelectazii sau fenomene supurative este necesară
   rezecţia pulmonară segmentară.
¤ chistul pulmonar traumatic:
    constă în apariţia unui hematom şi a unui revărsat aeric intraparenchimatos
   după un traumatism toracopulmonar contuziv în primele 20 de minute de la
   producerea leziunii;
    poate fi unic sau multiplu;
    radiologic – o formaţiune chistică asemănătoare cu un pneumatocel post
   stafilococic.
Tratament:
    este de obicei simptomatic şi antibiotic pentru prevenirea infecţiei;
    leziunea se resoarbe lent, rareori fiind necesară intervenţia chirurgicală pentru
   rezecţie sau drenaj.
¤ ruptura diafragmatică traumatică:
    se produce în urma unor compresiuni brutale atât asupra toracelui cât şi asupra
   abdomenului;
    mecanismul cel mai cunoscut fiind trecerea roţii unei maşini peste abdomenul unui
   copil cu ruperea explozivă a diafragmei;
    datorită presiunii negative intrapleurale are loc aspiraţia viscerelor abdominale în
   torace;
    se instalează astfel fenomene de insuficienţă respiratorie acută.
   Clinic:
    dispnee mixtă, cianoză perioronazală şi a patului unghial, tiraj intercostal şi subcostal,
   deplasarea zonei de matitate cardiacă spre dreapta ş palparea şocului apexian
   retrosternal, auscultarea de zgomote intestinale intratoracice;
    se pot instala semne digestive ce pot îmbrăca un tablou ocluziv sau peritonitic.
   Radiologic:
    imagini intestinale în hemitorace;
    deplasarea mediastinului şi colabarea plămânului în hil;
    administrarea de substanţă de contrast pe cale gastrointestinală evidenţiază imagini
   radioopace în hemitorace.
   Tratament:
   laparotomie supra şi subombilicală, la nevoie completată rezultând o toraco-freno-
   laparotomie;
    se repun în abdomen viscerele herniate soluţionând şi eventualele leziuni asociate
   (ruptură de splină, de ficat, etc.);
   refacerea continuităţii diafragmului prin suturarea cu material neresorbabil în puncte
   separate, la nevoie protezare cu material sintetic;
   în cazurile neglijate ansele intestinale se pot strangula fiind necesară rezecţie
E. PLĂGILE TORACELUI
      reprezintă soluţii de continuitate la nivelul toracelui datorate acţiunii unui agent vulnerant;
      pot interesa:
- strict părţile moi ale cutiei toracice fără deschiderea pleurei;
- cavitatea pleurală (plăgi penetrante toracice);
- cavitatea toracică şi abdominală (plăgi penetrante toraco-abdominale).

- plăgile nepenetrante:
      prin acţiunea unui factor traumatic extern (tăiere, înţepare);
      prin acţiunea unui factor traumatic intern (în fracturi de coastă);
      plăgile vor fi explorate atent pentru a ne asigura de integritatea pleurală, vor fi toaletate şi
     suturate;
      fracturile deschise de coastă vor fi tratate după modelul fracturii deschise, având drept
     principal obiectiv transformarea fracturii deschise în fractură închisă.

- plăgile penetrante:
      o soluţie de continuitate a întregului perete toracic, interesând şi pleura parietală, interesând
     sau nu şi organele intratoracice;
     se însoţesc de pneumotorace, hemotorace, chilotorace (descrise anterior), plăgi cardio-
     pericardice.

- plăgile cardio-pericardice:
      rezultă în urma unor plăgi tăiate sau înţepate la nivelul peretelui anterior toracic şi pot interesa
     pericardul, miocardul, endocardul şi cavităţile cordului;
     nu sunt întotdeauna mortale, dar odată cu traumatismul se poate instala o sincopă reflexă;
      sângele se poate evacua în mediastin, pleură sau se poate acumula în cavitatea pericardică
     rezultând o tamponadă cardiacă cu decesul bolnavului;
- tamponada pericardică poate fi produsă şi iatrogen, prin leziuni secundare cateterismului venos
     central
Clinic:
    senzaţie de durere precordială manifestată prin jenă sau apăsare,
   nelinişte, tahicardie cu puls accelerat de amplitudine mică;
    percuţia relevă mărirea zonei de matitate cardiacă;
    la auscultaţie – asurzirea zgomotelor cardiace şi diverse aritmii.
Radiologic:
    radiografia în incidenţă antero-posterioară relevă modificarea
   indicelui cardio-pulmonar.
Tratament:
    pericardocenteza – prin introducearea trocarului sub apendicele
   xifoid orientat cranial şi spre dreapta, ţintind mijlocul claviculei
   stângi;
    dacă tamponada se repetă, se impune toracotomia şi
   pericardotomia în scopul suturării miocardului.
F. TRAUMATISMELE LARINGO-TRAHEALE ŞI ESOFAGIENE
             a. traumatisme externe:
     - prin lovirea unui cablu întins cu regiunea cervicală;
     - prin hiperextensia brutală a extremităţii cefalice prin decelerare cu fracturi de laringe, cricoid,
     inele traheale şi detresă respiratorie severă impunând efectuarea unei traheostomii sau în
     condiţii de maximă urgenţă introducerea unui ac cu diametru mare în trahee până la efectuarea
     traheostomiei.
Tratament:
      incizie cervicală transversală cu expunerea leziunii şi sutură cu material absorbabil 5-0 şi 6-0,
     asociate cu mijloace de suport endotraheal tip Evan sau Birck;
      leziunile nervilor laringeeni recurenţi se pot rezolva fie în timpul intervenţiei de urgenţă, fie după
     vindecarea leziunii traheale sau odată cu tratamentul stricturilor traheale secundare.
             b. traumatismele interne:
     apar în urma intubaţiei oro-traheale şi constau în necroză traheală şi stenoză cicatricială.
Tratament:
     în fază acută administrare de antibiotice, corticoterapie;
     -după constituirea stenozelor:
- rezecţie şi anastomoză directă de trahee (se poate însoţi de lezarea nervilor laringeeni recurenţi
     sau restenozare);
- dilatări sau rezecţii endoscopice a zonelor stricturate şi injectare intralezională de steroizi.
- dacă intubaţia endotraheală este necesară peste 7-10 zile şi copilul este mai mare de 6 luni,
     traheostomia are indicaţie majoră.
Traheostomia:
     - incizie transversală cervicală anterioară între laringe şi furculiţa sternală, separându-se
     musculatura pe linia mediană;
     - după disecţia fasciei pretraheale se practică o incizie liniară interesând două sau trei inele
     traheale;
     - hemostază prin cauterizare;
     - se introduce un tub de traheostomie bine calibrat din metal, silastic sau cauciuc siliconat;
     - ulterior este necesară aspiraţia şi umidificarea tubului de traheostomă.
G. TRAUMATISMELE ESOFAGIENE
- se clasifică în:
     perforaţii – în urma evoluţiei unor leziuni preexistente;
    rupturi – survin pe esofag indemn.
- după mecanismul de producere:
    ¤ traumatisme esofagiene prin leziuni traumatice închise sau deschise;
    ¤ leziuni esofagiene postcaustice;
    ¤ leziuni esofagiene prin corpi străini reţinuţi incidental;
    ¤ leziuni esofagiene de stres (la polişocaţi, bolnavi cu arsuri întinse);
    ¤ leziuni esofagiene iatrogene (prin explorarea organelor vecine – trahee,
    sau în urma unor manevre instrumentale endoesofagiene – endoscopie,
    bujiraj esofagian).
Clinic:
    semne evocatoare şi bine sistematizate:
    emfizem subcutanat + polipnee + contractură abdominală = TRIADA
    ANDERSON
    durere toracică + vărsături + emfizem subcutanat cervical =TRIADA
    MACKLER
    contractură abdominală + dispnee + emfizem subcutanat =TRIADA BARE

    nici una dintre triade nu este patognomonică!
Radiologic:
    substanţa de contrast extravazează paraesofagian;
     radiografia simplă de profil evidenţiază prezenţa aerului în spaţiul
    prevertebral, retroesofagian (semnul Mennigerode);
     esofagoscopia: - precizează sediul şi dimensiunea leziunii esofagiene.
Tratament:
    în funcţie de precocitatea diagnosticului;
- diagnostic precoce (primele 12 ore):
           - toracotomie şi esofagorafie în două straturi;
           - gastrostomie de protecţie.
- diagnostic tardiv (după 12 ore):
           - drenaj pleural şi antibioterapie;
           - aspiraţia salivei prin sondă esofagiană;
           - aspiraţia gastrică prin gastrostomie.
    alte metode terapeutice:
- excluderea esofagului prin esofagostomie cervicală terminală şi gastrostomie;
    ulterior reconstrucţie esofagiană prin esofagoplastie;
- în arsurire esofagiene postcaustice – esofagoplastie după constituirea
    stenozelor esofagiene şi eşuarea tratamentului dilatator ORL
    (esofagoplastie cu colon transvers retrosternală în montură izoperistaltică
    prin conservarea unui pedicul vascular reprezentat de artera şi vena colică
    stângă;
- cicatrizare pe cale endoscopică cu soluţie de NaOH 20%.
  H. TRAUMATISME OBSTETRICALE ALE TORACELUI
  ¤ paralizia nervului frenic:
   în naşterile mai dificile, apare mai ales în dreapta, asociată cu paralizia
  plexului brahial;
   se manifestă prin dispnee şi cianoză accentuate de poziţia declivă;
   radioscopic – hemidiafragmul este mai ascensionat, deplasarea
  mediastinului;
   în general se vindecă până la vârsta de 6 luni, în caz contrar fiind indicată
  intervenţia chirurgicală cu plicaturarea hemidiafragmului.
   ¤ pneumotoraxul:
   extrem de rar la n.n., prematurii sunt mai uşor afectaţi;
    ventilaţia manuală forţată poate determina pneumotorax sufocant iatrogen;
    radiologic - plămânul este separat de peretele toracic printr-o zonă
   hipertransparentă;
   în pneumotoraxul sufocant mediastinul este deplasat spre partea opusă;
- diagnostic diferenţial:
    hernia diafragmatică congenitală (trebuie suspectată la
   nou-născutul care prezintă tulburări respiratorii progresive după naştere);
    leziunile sistemului nervos însoţite de tulburări respiratorii.