des Liquors durch Aqu�dukt oder Foramina Luschkae by cTHf17

VIEWS: 112 PAGES: 32

									24.04.12                                  Zellschädigungen                                                  1




Vorwort
Hallo Mitstudenten!
Ihr habt nun offensichtlich das selbe Problem wie ich, Patho lernen. Für die mündliche Prüfung im 5. Semester
reicht ein grober Überblick oder einfach Glück. Im 6. dann erwarten Euch ein paar Klausuren, die mit Hilfe der
Altfragen auch recht leicht bewältigt werden können und geht eine davon mal in die Hose wartet Morgenroth auf
Euch. Und der ist sehr, sehr fair. Also wie immer „no panic“!
Nicht alles was Ihr weiter unten lesen werdet, ist nötig um die Klausuren zu schaffen. Zum ersten Staatsexamen
kommt aber eine Menge wieder. Also, wenn Euch manchmal etwas zu übertrieben vorkommt, wartet auf die
Schwarze Reihe, dann werdet Ihr verstehen.
Alles Gute für Euch und viel Spaß beim lesen.
Heiko Balkenhol




Zellschädigungen:
Schädigungen können die Zelle in drei Richtungen beeinflussen:
- Unterfunktion mit verminderter Leistung, die in den Zelltod einmünden können
- Dysfunktion mit Bildung falscher Stoffwechsel- oder Differenzierungsprodukte (Metaplasie,
    Tumorwachstum)
- Überfunktion mit erhöhter Leistung (Zellvermehrung)

Hydropische Zellschwellung:
Es kann zu einer Vermehrung des Zellwassers kommen, wenn die ATP-abhängige Natrium-Elimination gestört
ist; Na reichert sich an, Wasser strömt nach. Ebenfalls zu einer Wassereinlagerung kommt es, wenn die
Membran geschädigt ist.
Zu einer ähnlichen Vergrößerung der Zelle und verminderten Anfärbbarkeit des Zytoplasmas kommt es bei einer
vermehrten Einlagerung von Glykogen, Fett oder bei einer Vermehrung des glatten ER.

Verfettung:
Hier liegt Fettsubstanz, in der Regel Neutralfette, in sichtbarer Form im Zytoplasma vor; in Zellen, die normal
kein Fett enthalten. Zu einer Verfettung kommt es um so leichter, je mehr Aufgaben die betreffende
Parenchymzelle im Fettstoffwechsel hat.
Mechanismen:
- vermehrtes Angebot an die Zelle. So bei verstärkter Lipolyse im peripheren FG mit resultierender
    Triglyzeridämie bei Diabetes mellitus, beim akutem Alkoholexzeß und in der Anfangsphase eines
    chronischen Hungerzustands.
- gestörte Metabolisierung in der Zelle. So bei Störung der oxidativen Energiegewinnung, die z.B. durch
    Alkohol hervorgerufen wird. Ebenso stört Alkohol die FS-Oxidation und steigert so die FS-Synthese.
- verzögerter Abtransport. Da in der Leberzelle auch Exportlipoproteine gebildet werden, kann auch ein
    Transportdefekt zu einer Verfettung führen.

Nekrose:
Wichtigste Ursachen sind Hypoxidosen, Schäden durch Hitze, ionisierende Strahlen, Toxine, mechanisch
bedingte Verletzung, bakterielle und virale Infektionen, sowie immunpathologische Mechanismen.
Veränderungen bei einer Nekrose:
Denaturierung von Proteinen und die Desintegration der Nukleinsäuren, was zu einer verstärkten Anfärbbarkeit
durch saures Eosin führt. Der Zellkern verliert seine Färbbarkeit und ist bald nicht mehr zu erkennen, manchmal
kommt es zu einer hochgradigen Kondensation des Chromatins oder einen Zerfall in Einzelsegmente.
Das umgebende Gewebe reagiert mit Phagozytose oder mit dem Vollbild einer akuten Entzündung. Diese
Reaktionen dienen zur Beseitigung der Nekrosen und der nachfolgenden Regeneration oder Reparation.
Diese Veränderungen treten erst nach einer Manifestationszeit auf, vorher ist die Nekrose nicht zu sehen.
Nekrosezeichen:
Kernpyknose (Schrumpfung des Kerns), Karyorrhexis (Zerfall des Zellkerns in Bröckel), Karyolyse (Auflösung
des ZK), Kernwandhyperchromasie. Kein Zeichen, aber bei Fragen oft untergemischt ist die Dyskaryose, eine
Unreife und Atypie des Zellkerns z.B. bei Tumoren.
24.04.12                                  Zellschädigungen                                                2


Koagulationsnekrose:
Ist charakteristische für einen anämischen Infarkt. Es kommt zu einer Denaturierung der Eiweiße. Im
Frühstadium kommt es zu einer Schwellung, außerdem kann es in den Randgebieten zu kleineren Blutungen
kommen. Dem Infarkt kann im weiteren Verlauf Flüssigkeit entzogen werden, die Gewebsgrundstruktur bleibt
dabei erhalten, es kommt lediglich zu einer Schrumpfung (z.B. Niereninfarkt) oder der Infarkt kann vollständig
zu einer stabilen Narbe umgebaut werden (Herzinfarkt).

Kolliquationsnekrose:
In Geweben mit geringem Proteingehalt ist die Eiweißgerinnung von untergeordneter Bedeutung, solche
Nekrosen verfestigen sich nicht. Bei einem Hirninfarkt kommt es zu einem Zerfall der Markscheiden und
Freisetzung der darin enthaltenen Lipide, was zu einer Verflüssigung führt. Es kommt zu keinem Ersatz durch
Narbengewebe, einer Liquorgefüllte Pseudozyste bleibt.
Wenn in eiweißreichen Geweben viele Proteolytische Enzyme vorliegen (Pankreas), kann es auch hier zu einer
Kolliquationsnekrose kommen (so bei Abszessen). Als letztes sind Kolliquationsnekrosen Folge der lokalen
Einwirkung einer Lauge.

Käsige Nekrose:
Charakteristikum bei manchen Entzündungen. Im Anfangsstadium mattweiße, krümelig-brüchige Masse, dann
kommt es entweder zur Kalkablagerung in den Nekrosemassen (Verkreidung) und bindegewebigen Abkapslung
oder zur Verflüssigung der Nekrosen (sog. kalter Abszeß).
Die käsige Nekrose ist für die Tuberkulose charakteristisch, aber nicht spezifisch.

Gangränöse Nekrose:
Dieser Begriff kennzeichnet zum einen nekrotisierende Prozesse, bei denen Fäulniserreger beteiligt sind, also
gangräneszierende Entzündung, wie bei einer Lungengangrän (häufig nach Aspiration) oder gangräneszierende
Appendizitis.
Zum anderen bezeichnet man als Gangrän Nekrosen, die nach ischämischen Infarkten an distalen Extremitäten
entstanden sind (Diabetes). Hier gibt es die trockene Gangrän, die Nekrosen trocknen aus, die Oberfläche ist
schwarz-braun und gerunzelt, und die feuchte Gangrän, hier werden die Nekrosen von außen durch
Fäulnisbakterien besiedelt, es entsteht eine schmierige, übelriechende Masse.

Hämorrhagische Nekrose:
Wird so genannt, wenn es in die Nekrose einblutet, z.B. bei einem Niereninfarkt durch Nierenvenenthrombose
oder bei einem Dünndarminfarkt durch Verschluß der Mesenterialvene. Auch arterielle Verschlüsse können
hämorrhagische Nekrosen hervorrufen.

Fibrinoide Nekrose:
Typisch für entzündliche Prozesse im kollagenen BG und in der Wand von Arteriolen. Durchtränkung des
Gewebes mit Blutplasma, Fibrinogen gerinnt zu Fibrin (Magenulcera, rheumatische Granulome, Panarteriitis
nodosa).

Schicksal der Nekrosen:
Die Basis für die Organisation der Nekrose bildet das Granulationsgewebe. Das Umgebende will die
abgestorbene Masse beseitigen, einzelne abgestorbene Zellen werden phagozytiert. Bei größeren
Gewebsnekrosen kommt es zu Entzündungsreaktionen. Bei Koagulationsnekrosen „verflüssigen“ große Mengen
von neutrophilen Granulozyten durch Protease die Nekrosemassen, damit sie durch Makrophagen abgebaut
werden können. Bei Kolliquationsnekrosen ist das nicht nötig.
Im weiteren Verlauf kann es kommen zu:
a) Regeneration, wenn in der Umgebung mitotisch aktive Zellen vorhanden sind, und wenn die Leitstrukturen
    des Gewebes (Retikulinfaserwerk des Leberläppchens), während der erforderlichen Zeit erhalten bleiben.
b) Narbenbildung, durch Einwachsen von BG. Zunächst bildet sich nach Abräumung der Nekrose ein
    zellreiches, locker strukturiertes und gut durchblutetes BG (Granulationsgewebe), im weiteren Verlauf
    nehmen Zellgehalt und der Gehalt an kollagenen Fasern zu, so daß die Stabilität gewährleistet ist. Nicht
    immer geht der Narbenbildung die vollständige Abräumung der Nekrose voraus.
c) Die Auffüllung des entstandenen Raums kann aber auch vollständig unterbleiben, es entstehen dann
    Pseudozysten. Das sind mit Flüssigkeit gefüllte Räume, die nicht von einem Epithel ausgekleidet werden.
d) Nekrosen an Haut oder Schleimhaut werden nicht resorbiert sondern abgestoßen. Den entstehenden Defekt
    nennt man Ulkus. Wenn die zugrunde liegende Schädigung über lange Zeit besteht, so entstehen chronische
24.04.12                                 Zellschädigungen                                                   3


    Ulzera, bei denen die in der Tiefe entstehende Vernarbung die Heilung beeinträchtigt und im Falle von
    Hohlorganen erhebliche Stenosierung hervorrufen kann.

Ödeme:
=Flüssigkeitsvermehrung im interstitiellen Gewebsraum oder Flüssigkeitsansammlung in kleinen Hohlräumen.
In größeren Räumen werden sie als Ergüsse bezeichnet.
- Hämodynamische Stauungsödeme: Z.B. bei Thrombosen oder tumorbedingter Kompression kommt es zu
     Abflußbehinderung des venösen Abflusses und so zu Ödemen.
- Eiweißmangelödem: Ursache ist hier in erster Linie der Mangel an Albumin, entweder infolge verminderter
     Synthese (Leberzirrhose) oder bei erhöhtem Verlust über die Nieren, sowie bei Fehlernährung oder Hunger
     auftreten.

Ergüsse:
=Ansammlung von Flüssigkeit in serösen Körperhöhlen, sowie in Gelenken.
In serösen Höhlen sind Ergüsse oft hämodynamisch bedingt (Pleuraergüsse bei Herzinsuffizienz). Solche
Ergüsse sind klar und eiweißarm, sie werden als Transsudat bezeichnet. Ergüsse, die durch entzündliche
Vorgänge entstanden sind, sind meist eiweißreich, enthalten oft Fibrinflocken und Entzündungszellen und
werden als Exsudate bezeichnet.

Matrixveränderungen und Ablagerungen:
Fibrosen sind Zustände, bei denen in einem Gewebe der Anteil kollagenen BGs erhöht ist.
Normal kommt dies durch eine erhöhte Produktion durch aktivierte Fibroblasten.
Ursachen:
a) Ersatz von Nekrosen: Wenn keine komplette Regeneration erfolgen kann (Untergang einzelner Herzfasern,
    alkoholtoxische Leberschädigung), kommt es zu gitter- oder netzartigen Fibrosen. Bei größeren
    Gewebsuntergängen bilden sich Narben aus.
b) Ödeme, besonders der eiweißreichen Form sind Stimulus zur Fibroblastenproliferation.
c) Bei akuten Entzündungen kann sich eine Restfibrose bilden, die in ihrer Ausgeprägtheit vom Ausmaß der
    Gewebszerstörung abhängig ist. Auch entstehen Fibrosen bei chronischen Entzündungen wie der Colitis
    ulcerosa.

Bindegewebiges Hyalin:
Das bindegewebige Hyalin kommt an serösen Häuten vor, v. a. der Milz, aber auch an der Pleura, als sog.
Pleuraplaques, die häufig eine Begleiterscheinung einer asbestinduzierten Lungenentzündung darstellen.
Das vaskuläre Hyalin betrifft v.a. die Wand der Arteriolen. In der Niere bei Bluthochdruck und Diabetes.

Dystrophische Verkalkung:
Ist die Verkalkung von vorgeschädigten bzw. nekrotischen Gewebe, z.B. von Tuberkeln, von peripankreanem
und retroperitonealem FG nach Pankreatitis, Herzwandaneurysmen nach HI, Mediaverkalkung bei
Artheriosklerose.

Einschlüsse:
-   Russel-Körperchen: Bei entarteten Plasmazellen oder chronischen Entzündungen intrazelluläre Ablagerung
    aus Hyalin (atypische Antikörperglobuline)
-   Councilman-Körper: Hyaline Einzellnekrosen, Sonderform der Koagulationsnekrose bei akuten Hepatiden.
-   Mallony-Körperchen (=Alkoholhyalin): Im Zytoplasma der Hepatozyten von Alkoholikern.
-   Psammom-Körper: Aus Kalciumsalzen und Kollagenfasern häufig bei Meningeomen.
-   Schaumann-Körperchen: Im Zytoplasma von Langhan´schen Riesenzellen enthaltene Kalkschollen z.B. bei
    Sarkoidose.

Nervendurchtrennung:
Waller-Degeneration: Degerneration des peripheren Segments
Primäre Reizung: Zytoplasmaschwellung, Auflösung der Nissl-Substanz, zentrale Chromatolyse, periphere
Kernverlagerung.
Transneurale Degeneration: Übergreifen der Schädigung auf nachgeschaltetes Neuron.
Neurome: Bei mißglücktem Regenerationsversuch entsteht eine schmerzhafte Narbe aus ungeordneten
Schwan´schen Zellen, Kollagen, Fibroblasten und Achsenzylinder nicht zu verwechseln mit dem Neurinom S25)
24.04.12                                 Zellschädigungen                                                4


Bakterielle Sepsis:
Wenn von einem bakteriellen Herd ausgehend konstant oder periodisch pathogene Keime in die Blutbahn
gelangen und Krankheitserscheinungen auslösen, spricht man von einer Sepsis. Die Bakterien können über den
Lymphweg oder direkt vom Entzündungsherd in die Blutbahn einbrechen.
Typische Sepsiserreger sind:
Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken, Meningokokken, Enterokokken, coliforme Bakterien,
Bakterium proteus, Clostridien und Pilze, wie z.B. Candida albicans.
Wenn typische Eitererreger, insbesondere Staphylokokken und Streptokokken im Blut kreisen und multible
Eiterherde setzen, spricht man von einer Septikopyämie.
Mögliche Folgen: Septische Milzschwellung (toxisches Milzödem), diffuse Vergrößerung der Lymphknoten,
septische Nekrosen in Lymphknoten, Milz und Peyerschen Plaques. Schleimhautnekrosen im Dünndarm, im
Knochenmark, den Nierentubuli oder Gehirn Nekroseherde. Des weiteren, besonders bei der Sepsis lenta
(besonders langsam verlaufende Infektion), die Endokarditis ulcerosa mit Zerstörung der Klappen im linken
Ventrikel.

Sarkoidose:
Ist nicht verkäsende, epitheloidzellige und riesenzellhaltige Granulomatose, die in allen Organen (aber 90%
Lungen) auftreten kann.
Zunächst kommt es zu einer Ansammlung von aktiven T-Helferlymphozyten, die Monozyten anlocken und diese
zur Umbildung zu ortsständigen Epitheloidzellen bewegen. Die Epitheloidzellen setzen nun Kollagenasen und
fibroblastenaktiviernede Enzyme frei.
Die Erkrankung verläuft in Schüben, wobei in den aktiven Phasen zellreiche Granulome beobachtet werden.
Die Granulome werden zu zellfreien, knotigen, kollagenfaserreichen Narben umgebaut. Diese Vernarbung führt
zu den klinischen Symptomen, z. B. zur restriktiven Ventilationsstörung, zur Emphysembildung oder zum Cor
pulmonale.

Gicht:
Zumindest zeitweise erhöhte Harnsäurekonzentration im Blut mit akuter meist rezidivierender Arthritis und/oder
Tophi und/oder Gichtniere (Uratablagerungen in Markpapillen, interstitielle Nephritis und/oder Pyelonephritis,
Nephrolithiasis, Schrumpfniere.
Bei 90% der Erkrankten liegt eine primäre Gicht vor, das ist eine genetisch bedingte Stoffwechselstörung.
Bei der sekundären Gicht handelt es sich um eine erworbene Hyperurikämie (erhöhter Zelluntergang, chronische
Nierenerkrankung, Zytostatikatherapie).
1. Akute Arthritis: Monoartikuläre Arthritis (meist Metatarsal-Phalangeal-Gelenk der großen Zehe), ausgelöst
    durch Monoatrium-Monohydrat-Kristalle in der Gelenkflüssigkeit mit einem Entzündungsprozess. Dieser
    verläuft mit Phagozytose von Kristallen durch Leukozyten mit Freisetzung von Mediatoren und der
    Induktion einer Weichteilentzündung. Gelenkschwellung, teilw. Fieber, Ausheilung nach Tagen bis
    Wochen.
2. Chronische, deformierende Arthritis: Mörtelartig knotige Ablagerungen von Uratkristallen in Gelenken und
    anderen Geweben mit entzündlich vernarbender Randreaktion. Die Tophi bestehen aus Bündeln von
    Kristallen, umgebend von einer resorptiven Entzündung mit Histiozyten, Fremdkörperriesenzellen,
    Granulationsgewebe und Narbengewebe. Derartige Tophi entwickeln sich in den Gelenk- und Bursen-
    Kapseln sowie im periartikulärem Weichgewebe. Es resultiert die Zerstörung des Knorpels. Tophi kommen
    in extraartikuärer Lokalisation insbesondere im Ohr, Niere, Haut, Augenliedern sowie in Gefäßen und
    Herzklappen vor.

Akutes rheumatisches Fieber:
Ist eine Entzündung als Spätfolge einer Infektion der oberen Luftwebe mit hämolysierenden Streptokokken der
Gruppe A. Die gegen die Streptokokken gebildeten Antikörper, passen leider auch an einige Basalmembranen
(Niere, Endokard, Gelenke) und aktivieren dort das Komplementsystem. Das rheumatische Fieber geht in der
akuten Phase mit einer Polyarthritis migrans einher und kann zu einer Pankarditis führen.
Bei wiederkehrenden Schüben geht die im Endo- und Myokard auftretende entzündliche Reaktion mit einer
Vernarbung des Myokards und mit einer Vernarbung und Verwachsung am Endokard der Herzklappen einher.
Die arthritischen Veränderungen sind durch eine serofibrinöse Synovitis in Knöchel-, Knie- und Handgelenken
gekennzeichnet. Diese Veränderungen heilen meist ohne nennenswerte Residuen ab.
24.04.12                                              Zellschädigungen                                                         5


Rheumatoide Arthritis:
=Chronische Polyarthritis
Ist chronische systematische Entzündung der peripheren Gelenke, die in Schüben verläuft. Meist sind Anti-IgA-
Autoantikörper = Rheumafaktoren nachweisbar.
Neutrophile Granulozyten sind während der akuten Schüben nachweisbar, deren Enzyme wahrscheinlich den
Gelenkknorpel schädigen. In den Gelenkrandflächen bildet sich zellfreies und kollagenfaserreiches BG, das sich
über die erodierte Knorpelfläche schiebt, so daß eine feste Verbindung der Gelenkanteile (Ankylose) entsteht.
Nur falls das IMPP fragt, die rheumatoide Arthritis hat nichts mit Uratkristallen oder der Gicht zu tun.


Arthrose:
Ist Erkrankung, die auf einer primären Schädigung des hyalinen Knorpels beruht, mit einem Knorpelschwund
einhergeht und zur reaktiven Knochenbildung führt.
Die primäre Arthrose hat als Ursache eine Stoffwechselstörung des hyalinen Knorpels.
Die sekundäre Arthrose beruht auf einer verstärkten mechanischen Beanspruchung oder einer allgemeinen
Stoffwechselerkrankung.
1. Abbau der Proteoglykane, Trennung und Freilegung der Kollagenfasern.
2. Es entstehen unterschiedlich tiefe Spalten und Kluften.
3. Fibrose in den Markräumen des subchondralen Knochens.
4. Evl., bei Ausdehnung in die Spongiosa, Pseudozystenbildung.
5. Verschwinden des hyalinen Knorpels, reaktive Knochenbildung in den Randbereichen, girlandenartige
     Randwulstbildung.
6. Fibrose in der Gelenkkapsel und Verkalkung, Derformierung .

Meniskopathie:
Sie beruhen auf degenerative Veränderungen des Faserknorpels, die nach unphysiologischen Bewegungen und
Fehlbelastungen zu Nekrosen, Kontinuitätsunterbrechungen und zu Bewegungseinschränkungen führen.


Die Entzündung:
Ist eine komplexe Reaktion des Gefäß-und Bindegewebes auf Noxen, die durch Kreislaufstörung, Transsudation
flüssiger Blutbestandteile und eine Transmigration von Blutzellen sowie eine Proliferation emigrierter und
ortsständiger BG-Zellen gekennzeichnet ist.
(Wer dieses aufsagen kann, besteht jede mündliche Prüfung bei Herrn Morgenroth. Wer sie nicht kann, sollte das MA-Gebäude Richtung
G-Gebäuden verlassen)
Zeichen:
- Rubor: Rötung durch Erweiterung der Arteriolen und Kapillaren.
- Calor: Wärme durch erhöhten Stoffwechsel und vermehrte Durchblutung.
- Tumor: Schwellung durch Konstriktion der Venolen und Blutflüssigkeitsaustritt.
- Dolor: Schmerz durch Erregung sensibler Nervenendigungen.
- Functio läesa: Funktionseinschränkung.

Ursachen:
Es gibt endogene Ursachen (wie eine Ischämie) und exogene Ursachen. Exogene Ursachen sind belebt und
unbelebt. Bakterien, Pilze, Parasiten oder Traumata, Säuren, ionisierende Strahlen und toxische Substanzen sind
typische Beispiele.
Oft sind beide Urachen gekoppelt, zunächst endogene Gewebsschädigung, dann exogene Besiedlung.

Einteilung der Entzündungen:
Perakute Entzündungen sind schnell generalisierende Entzündungen, die einen kurzen Verlauf haben und schnell
zum Tode führen. Sie kommt bei verminderter Abwehrbereitschaft oder besonderer aggressiver Schädigung vor.
Die akuten Entzündungen zeigen einen dramatischen Beginn und führen in nur kurzer Zeit zu einem Höhepunkt
der Reaktion. Die örtlichen Kreislaufstörungen prägen diese Verlaufsform.
Wenn es nicht gelingt, die schädigenden Agenzien rasch zu neutralisieren, kann der akute Verlauf in eine
schleichende Verlaufsform übergehen.
Die sekundär chronische Entzündung entwickelt sich aus einer akuten Entzündungsphase,
die primär chronische Entzündung hat keine akute Vorphase.
24.04.12                                 Entzündungen                                                   6


Ausbreitung:
Die Entzündungen können sich kontinuierlich, interkanikulär oder über das Gefäßsystem ausbreiten.
Bei der kontinuierlichen Ausbreitung folgt die Entzündung der natürlichen Beschaffenheit des Gewebes, so
z. B. Organkapseln, bindegewebigen Septen oder Faszien.
Bei einer hämatogenen Ausbreitung sind die Erreger in die Blutbahn eingebrochen und können metastatische
Entzündungen in der Peripherie bilden.

-   Fördernde Faktoren: V. a. von den Erregern gebildete Enzyme, die bindegewebige Grundsubstanz zersetzen
    können, fördern die Ausbreitung der Enzündung. Z. B. bilden Streptokokken Fibrinolysin und
    Streptokinase, welche das lokal gebildete Fibrin auflösen und so die Ausbreitung fördern.
-   Hemmende Faktoren: Der entscheidende hemmende Faktor ist das Fibrin. Des weiteren hemmen und
    neutralisieren humorale und zellgebundene Immunmechanismen die Aktivität des auslösenden Agens.

Mediatoren:
Die Regulation der einzelnen Phasen erfolgt durch chemische Substanzen, die von verschiedenen Zellen im
Reaktionsbereich gebildet werden oder bei primären Gewebsschädigungen entstehen.
Histamin wird durch Degranulation von Mastzellen oder basophilen Ganulozyten freigesetzt. Es bewirkt eine
Erweiterung der Arteriolen mit Permeabilitätssteigerung. Das Histamin wird innerhalb von 15-30 Minuten
abgebaut.
Serotonin ist vornehmlich in Mastzellen und Blutplättchen vorhanden, es bewirkt eine Permeabilitätssteigerung
und Erweiterung der Kapillaren, es wird ebenfalls schnell inaktiviert.
Bradykinin oder Kallidin bewirken das oben genannte und werden aus dem Blutplasma freigesetzt. Die Kinine
reizen die freien Nervenendigungen und verursachen so den Entzündungsschmerz.
Prostaglandine haben eine lokal beschränkte Wirkung, sie sind in der Spätphase der Permeabilitätsstörung
wirksam und hemmen die Thrombozytenaggregation und Thrombusbildung. Des weiteren sind sie für den
Schmerz zuständig.
Die Leukotriene werden von Granulozyten, Makrophagen und Mastzellen freigesetzt, sie erhöhen direkt die
Gefäßpermeabilität und sorgen für die Bildung von Substanzen, die die Thrombozytenaggregation fördern und
die Kontraktion der glatten Muskulatur auslösen.

Zeitablauf:
Kontraktion der Arteriolen  initiale Ischämie
Nach 2-3 Minuten Gefäßerweiterung mit Dilatation der Venolen und Arteriolen  Hyperämie
Die Entzündungsmediatoren und das initiale Ödem sorgen für eine Einengung der Venen.
Durch den Flüssigkeitsaustritt kommt es zur Eindickung des Blutes und Strömungsverlangsamung.
Prästase, Stase, Poststase.

Zellen:
-   Neutrophile Granulozyten: Sie wandern aus dem Gefäßsystem (nicht Lymphe!) in den Entzündungsbereich
    ein und phagozytieren. Bei ihrem Tod degranulieren sie, was zu einem extrazellulären Abbau führt.
-   Eosinophile Granulozyten: Auch sie wandern aus dem Blut ein. Sie sind Antagonisten zu den Mastzellen, da
    sie Histaminase bilden. Auch sie können lysosomale Enzyme freisetzen. Sie kommen besonders bei
    Parasitenbefall vor und stellen sich rot im Schnitt dar.
-   Basophile Granulozyten: Kommen nur im strömenden Blut vor.
-   Gewebsmastzellen: Ihre Hauptaufgabe ist die Produktion von Entzündungsmediatoren.
-   Monozyten und Makrophagen: Die Monozyten wandern als Granulozyten in den Reaktionsbereich, im
    Gewebe werden sie als Histioyten bezeichnet. Im Entzündungsfeld werden die Histiozyten zu Makrophagen
    aktiviert. Die Makrophagen phagozytieren und können Enzyme und eine Reihe von Mediatoren freisetzen,
    die zu einem extrazellulären Zellabbau beitragen. Sie sind an der spezifischen Immunabwehr beteiligt und
    sorgen über die freigesetzten Enzyme zu einer Aktivierung von Fibroblasten.
-   Lymphozyten: Sie wandern in der Spätphase der entzündlichen Reaktion, geleitet durch Lymphokinine, in
    den Reaktionsbereich ein, sie sind die wichtigsten Vertreter der spezifischen Immunabwehr.
-   Riesenzellen: Sie können durch Fusion von Makrophagen bei der granulomatösen Entzündung entstehen.
    (z.B. Langhans´sche Riesenzellen bei Sarkoidose oder Tuberkulose).
24.04.12                                          Entzündungen                                                    7


Entzündungsformen:
Diese Tabelle sucht man vergeblich in der Bibel „Grundmann“. Hier also zunächst die Übersicht, die Detais kommen, nicht
ganz so geordnet, danach. Die Beispiele sind sehr sinnvoll.

                                                     Entzündung




                         Exsudative                        Proliferative
                         Entzündung                        Entzündung
                         Entspricht der akuten             Entspricht der chronischen
                         Verlaufsform                      Verlaufsform




                         -     Seröse                                   -     Granulierende Entzündung
                         -     Fibrinöse                                -     Granulomatöse Entzündung
                         -     Eitrige                                       - Epithelzellgranulom
                         -       - Phlegmone                                 - Fremdkörpergranulom
                         -       - Abszeß                                    - G. des rheum Fiebers
                         -       - Empyem                                    - G. der rheum Arthritis
                         -     Hämorrhagische
                               normal bei
                               Virusbefall




Seröse Entzündung:
Hier steht der Austritt eiweißreicher Flüssigkeit, dem Exsudat, im Vordergrund.
Meist nach Toxineinwirkung (Verbrennung, Insektenstich).
Seröse Entzündungen der Schleimhäute gehen mit starken Flüssigkeitsübertritt in das BG der Submukosa einher.
Bei Entzündungen der serösen Häute erfolgt die Exsudation in die Höhlen mit Ausbildung eines Ergusses.

Serös-schleimige Entzündung:
Eine seröse Entzündung, die mit einer Aktivierung der Sekretproduktion an den Schleimhäuten einhergeht.
(=serös-katarrhalische Entzündung z. B. Rhinitis=Schnupfen).

Fibrinöse Entzündung:
Länger anhaltende Entzündung mit Erhöhung der Permeabilität sorgen für einen Fibrinogenaustritt.
Das Fibrinogen wird extravasal durch ortsständige, während der initialen Gewebsalteration entstehende
gerinnungsaktive Faktoren in Form von Fibrin ausgefällt.
Fibrinöse Entzündungen sind häufig an serösen Häuten. Ursachen der Kapillarschädigung sind Nekrosen oder
Entzündungen unter dem Epikard oder Pleura. Die Fibrinauflagerungen sintern zusammen, ein Teil des Fibrins
wird durch neutrophile Granulozyten abgebaut, der überwiegende Teil bleibt erhalten; durch Einsprossung eines
Granulationsgewebes werden die Fibrinauflagerungen organisiert und später zu Narbengewebe umgewandelt.

Eitrige Entzündungen:
Die Phasen und Hauptmerkmale sollte man unbedingt zur Mündlichen und beim Stex wissen.
Fibrinös eitrige Entzündung:
Kommt es zu einer ausgeprägten fibrinösen Exsudation und einer Emigration von Granulozyten, entsteht die
fibrinös-eitrige Entzündung, z. B. eine Lobärpneumonie, ausgelöst durch Pneumokokken Typ I oder II.
Die Phasen und deren Kennzeichen sind leider für die Uni und das IMPP unbedingte Voraussetzung.
I Phase: Die Anschoppung ist gekennzeichnet blutreiche Lungen, man findet eiweißreiches, seröses Exsudat mit
Erys, Leukos und untergegangen Alveolarepithelzellen in den Alveolen. Dauer 48 h.
II Phase: Die rote Hepatisation, die Alveolen werden mit Fibrinnetz gefüllt  leberartige Konsistenz.
Zerfallene Erys, Leukos und Makrophagen im Exsudat.
24.04.12                                           Entzündungen                                           8


III Phase: Graue (oder grau-gelbe) Hepatisation, Höhepunkt. Alveolen, Bronchioli respiratorii mit fibrinösen
Exsudat ausgefüllt.
IV Phase: Lösung. Massive Emigration von Granulozyten mit Phagozytose der Pneumokokken und Auflösung
des Fibrins. Das verflüssigte Exsudat wird über den Lymphweg resorbiert oder ausgehustet. Etwa am 10 Tag.
Komplikationen sind eine Mitreaktion der Pleura in Form einer fibrinösen Pleuritis oder firbinöse Perikarditis,
sowie eine Streuung der Bakterien mit z. B. einer Pneumokokkenmeningitis. Bleibt die Lyse aus, wird das
alveoläre Exsudat bindegewebig organisiert (Karnifikation)

Eitriger Katarrh:
Eitrige Entzündungen im allgemeinen sind durch massive Emigration von neutrophilen Granulozyten
gekennzeichnet.
Der eitrige Katarrh ist am häufigsten in der Nasen- und Bronchialschleimhaut als Folge einer sekundären
bakteriellen Infektion zu beobachten. Er geht einher mit einer Durchsetzung der Schleimhaut mit neutrophilen
Granulozyten und einem Granulozytenaustritt auf die Schleimhautoberfläche, sowie einer massiven Aktivierung
der Becherzellen und sero-mukösen Drüsen. Auf der Schleimhautoberfläche sammelt sich ein visköses, von
Granulozyten durchsetztes, eitriges Sekret an.
Phlegmone:
Wenn bei einer exsudativen Entzündung die Diapedese neutrophiler Granulozyten überwiegt, entsteht eine
eitrige-phlegmonöse Entzündung. Sie entsteht meist bei bakteriellen Infektionen (Streptokokken), nach z. B.
einer Verletzung des Unterautfettgewebes. Die Bakterienenzyme lösen die Interzellularsubstanz des BG auf, so
daß sich die Bakterien diffus ausbreiten können, es entsteht eine Weichteilphlegmone.
Die Gewebegrundstruktur bleibt erhalten, das gesamte Gewebe ist allerdings mit Granulozyten durchsetzt.
Die bereitgestellten Abwehrmechanismen reichen nicht aus, um die entzündliche Reaktion zu begrenzen.
Abszeß:
Eitrige Reaktion, die durch Gewebseinschmelzung charakterisiert ist. In der Umgebung der Nekrose kommt es
zunächst zu einer fibrinös-eitrigen Abszeßmembran, später durch Granulationsgewebe zu einer Abgrenzung.
Der sich im Abszeß befindende Eiter besteht aus aktiven und zugrunde gegangenen neutrophilen Granulozyten,
Fibrin und einzelnen Makrophagen.
Empyem:
So werden exsudative Entzündungen, die mit einem eitrigen Erguß in einen vorgebildeten Hohlraum
einhergehen bezeichnet (im Pleuraspalt, Herzbeutel oder Gallenblase).
Die Eitererreger folgen unmittelbar der Fibrinabscheidung, so z. B. bei einer bakteriellen Lungenentzündung.

Hämorrhagische Entzündung:
Wenn eine größere Zahl Erys in das Exsudat übertritt spricht man von einer hämorrhagischen Entzündung. Diese
Form ist bei Virusinfektionen (Grippe) häufig, da die Erreger einen schweren Kapillarschaden verursachen.

Granulierende Entzündung:
Hier bestimmen proliferative Prozesse das histomorphologische Bild. D. h. es kommt zu einer Vermehrung der
ortsständigen und der in den Reaktionsbereich eingewanderten mobilen BG-Zellen. Durch diese Proliferation
entsteht das Granulationsgewebe. Dieses Gewebe ist Grundlage der Organisation größerer Gewebsdefekte.
Es ist schwammig, blutreich und häufig schmerzhaft. Es sprossen Fibroblasten und Kapillaren ein. Das
bindegewebige Gerüst ist dicht durchsetzt von vielen Histiozyten und Makrophagen sowie Plasmazellen,
Lymphozyten und, unregelmäßiger, Granulozyten.
Das Granulationsgewebe bildet die Demarkationszone von Nekrosen oder Abszessen (Abszeßmembran).
Sollten sich Fisteln zur Entleerung von Abszessen bilden, so sind auch diese von Granulationsgewebe umgeben.
Wie das Granulationsgewebe beschaffen ist sollte man sich auf jeden Fall merken.


Granulomatöse Entzündung:
Granulome s. unten
Ein Granulom ist ein knötchenförmig angeordnetes Granulationsgewebe, das aus Makrophagen, Epitheloidzellen
und einer fakultativen Beimischung anderer Entzündungszellen besteht. (schöne Darstellungen im Grundmann S.128ff)
Bei granulomatösen Entzündungen treten eben diese Granulome auf. So z. B. bei Hypersensitivität
T-lymphozytärer Immunmechnanismen, bei Infektionen mit fakultativ intrazellulären Mikroorganismen,
Protozoen oder Pilzen oder als Fremdkörperreaktion gegen unverdaubares Material.
24.04.12                                           Entzündungen                                          9


Epitheloidzellgranulom:
Sie zeichnen sich durch eine dichte epithelähnliche Zusammenlagerung epitheloider Zellen aus, die als
besonders stimulierte Makrophagen (s.unten) aufzufassen sind. So zu finden bei der Tuberkulose, bei der sich im
Zentrum eine käsige Nekrose ausbildet, die von einer Schicht aus Epitheloidzellen umschlossen wird, in ihr sind
Langhans´sche Riesenzellen angeordnet. Ein Wall von Lymphozyten umschließt das Ganze.
Bei den Granulomen der Sarkoidose treten in er Regel keine Verkäsung und Nekrose auf. Sie werden von
Epithloidzellen gebildet und enthalten Langhans´sche Riesenzellen, am Rand und im Innern liegen einzelne
Lymphozyten.

Fremdkörpergranulom:
Exogene, durch Verletzung oder endogene bei Stoffwechselstörung entstandene Gewebstrümmer/Fremdkörper
können zur Ausbildung einer zunächst exsudativen Reaktion mit Hyperämie und Leukozytenemigration führen.
Da die Phagozytose der Granulozyten die Schadstoffe nicht eliminieren kann, entwickelt sich eine ortsständige
Konzentration von Makrophagen. Durch Konfluenz von Makrophagen entstehen Fremdkörperriesenzellen
(ungeordnet).
Teile des Fremdkörpers werden aufgenommen, sekundär wandern Lymphozyten ein, und in der Umgebung
entsteht durch Proliferation von Fibroblasten und durch eine Aktivierung der Faserbildung eine zirkuläre Narbe.
Die nicht abzubauenden Fremdkörper unterhalten eine andauernde Reaktion, die nur dadurch unterbrochen
werden kann, daß die Fremdkörper operativ beseitigt werden.

Granulome Typ rheumatisches Fieber:
Ist eine auf immunologischer Basis entstehende Zweitkrankheit nach einer primären Infektion der oberen
Luftwege, besonders der Tonsillen, mit hämolysierenden Streptokokken Gruppe A. Eine postinfektiöse
Antigen-Antikörper-Reaktion. Es tritt eine entzündliche Reaktion des perivaskulären BG des Myokards und der
Gelenke auf, die durch Bildung von Granulomen gekennzeichnet ist.
1. Fibrinoide Verquellung des kollagenen BG und dessen Nekrose.
2. Das rheumatische Granulom.
3. Narbenstadium.
Die rheumatischen Granulome (Aschoff-Geipelsche Knötchen) bestehen aus proliferierten Histiozyten, Aschoff-
Zellen (Eulenaugenzellen) und Makrophagen mit Raupenkernen (Anitschkowzellen).

Granulome Typ rheumatoide Arthritis:
Im periartikulärem BG der besonders mechanisch belasteten größeren Gelenken können bei primär chronischer
Polyarthritis Granulome auftreten, in derem Innerem eine fibrinoide Nekrose der Kollagenfasern mit
zahlreichen Kerntrümmern und oft auch Fibrinabscheidungen vorkommt.


Kreislaufpathologie

Arteriosklerose:
Ist eine variable Kombination von Veränderungen der Intima, bestehend aus herdförmiger Ansammlung von
Fettsubstanzen, komplexen Kohlenhydraten, Blut und Blutbestandteilen, BG und Kalziumablagerungen,
verbunden mit Veränderungen der Arterienmedia.
Wiederum eine essentielle Definition, die so manche mündliche Prüfung gerettet hat.
Risikofaktoren erster Ordnung:
Hypertonie, Nikotin, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie (LDL).
Risikofaktoren zweiter Ordnung:
Adipositas, Hyperurikämie, Streß, Bewegungsmangel, Hormone
Mönckebergtyp: Isolierte und harmlose Verkalkung der Media besonders der großen Arterien (v.a. A. femoralis).

Entstehung:
Ein wenig konfus und von Lehrbuch zu Lehrbuch unterschiedlich.
1.   Lipidflecken: Ansammlung von Schaumzellen (Makrophagen) in der Intima. Die Makrophagen nehmen in
     der Gefäßwand LDL auf und sammeln sich herdförmig an. Die Lipide werden abgebaut, nur mit Cholesterin
     kommen die Makrophagen nicht klar.
2.   Atherosklerotische Plaque: Wenn das Cholesterin nicht durch HDL abtransportiert wird, bildet es
     tafelförmige Kristalle, die die Makrophagen sprengen können. So gehen ältere Schaumzellen zugrunde, das
     Kristall wird frei. Es bildet sich ein Herd mit zentraler Nekrose und umgebenden Schaumzellen, ein
     Atherom (=Grützebrei) oder atherosklerotischer Plaque.
24.04.12                                  Kreislaufpathologie                                                10


3.   [„Fibröse Plaques“: Proliferation glatter Muskelzellen zu Myofibroblasten, ausgelöst durch
     Wachstumsfaktoren z.B. aus den Makrophagen. Das atherosklerotische Plaque wird von einer sklerosierten
     Zone proliferierter Myofibroblasten umgeben.] gehört vielleicht zu 2.
4.   Atherosklerotischer Ulkus: Bricht die Endotheldecke auf, entleert sich das Atherom. So können
     Mikroembolien entstehen. Die Endothelschädigung aktiviert Thrombos, was den Sklerosierungsprozeß
     voran bringt.
5.   Atheromprogression: Weiter Einlagerung von Cholesterin und Thrombos. Weitere Stimulierung der
     glatten Muskelzellen, doch weiter Grundsubstanz (Kollagen, Proteoglykane, elastische Fasern) zu
     produzieren, Kalksalze werden eingelagert.

Aneurysmen:
Durch Wandveränderungen bedingte, umschriebene Erweiterung der Arterien.
Sie entstehen durch allmähliche und akute Ausweitung infolge von Gefäßwandschädigungen.
Die kongenitalen Formen beruhen auf einer angeborenen Wandschwäche, die histologisch als ein Media- oder
Elastikadefekt identifiziert werden können. Ca. 85% liegen am Circulus arteriosus Wilisii. Bei einer Ruptur tritt
eine subarachnoidale Blutung auf, die recht schnell zum Tode führt.
Artheriosklerotische Aneurysmen entstehen, wenn durch degenerative Veränderungen an der Media, die
Arterie dem RR nicht mehr standhalten kann. Auftreten v.a. als echte Aneurysmen bei der A. abdominalis.
Das syphilitische Aneurysma entsteht als Folge der tertiären Syphilis. Es kommt zu einer entzündlichen
Reaktion der Vasa vasorum und zu ischämischen Nekrosen mit Zerstörung der elastischen Lamellen. Auftreten
v.a. bei der A. thoracica und Aorta ascendens.
Die mykotischen Aneurysmen entstehen bei einer Verschleppung von Emboli in die vasa vasorum der Arterien.
Aneurysmen bei Panarteritis nodosa: Betroffen sind meist mittelgroße- und kleine Arterien. Es werden alle drei
Wandschichten geschädigt.

1.   Aneurysma verum: Entsteht durch angeborene oder erworbene Texturstörungen der Aortenmedia, z.B. bei
     Artherosklerose oder Entzündung. Sackartige Auswölbung nach allen Seiten.
2.   Aneurysma dissecans: Hier kommt es zu einem Einriß in die innere Arterienwand und zur Einblutung
     zwischen Media und Adventitia auf einer größeren Strecke und oft zu einem erneuten Anschluß an das selbe
     Gefäß durch ein Plaque. Die Schwäche der Media wird auf die idiopathische Medianekrose (nach Erdheim-
     Gsell = zystische Medianekrose) durch eine Kollagenstoffwechselstörung zurückgeführt, des weiteren auf
     eine Mediadegeneration bei Mesaortitis luica (Syphillis). Die Ruptur findet meist an der Umschlagsfalte des
     Herzbeutels statt. Außer der idiopathischen Ursache können auch andere Stoffwechselstörungen schuld sein,
     so z.B. das Marfan-Syndrom, das Ehlers-Danlos-Syndrom und die Osteogenesis imperfecta.
3.   Aneurysma spurium: Hier tritt das Blut nach einer Gefäßverletzung (Traumen, periarterielle Entzündungen)
     in das periarterielle Gewebe ein. Es entsteht ein organisiertes Hämatom, das mit der Zeit endothelialisiert
     wird und mit dem Gefäß in Verbindung steht.
4.   Arterio-Vernöse Aneurysmen: Verbindung zw. Arterie und Vene mit dazwischen liegendem Blutsack. Sie
     entstehen nach Ausweitung von Anastomosen oder einschmelzenden Entzündungen.

Herzinfarkt:
Ist umfangreiche Nekrose die durch eine ischämische Hypoxidose hervorgerufen wurde.
Häufigste Ursache ist eine bestehende Koronarsklerose mit dauf folgender Koronarthrombose (in 80% der
Fälle).
Entzündliche Gefäßveränderungen sind selten, Koronarembolien kommen fast nie vor.
Am gesunden Herzen werden keine Gefäßkollateralen gefunden, bei ausgeprägter Koronarsklerose nehmen sie
jedoch zu, so daß es teilweise trotz einer Embolie zu keinem umschriebenen Infarkt kommt.

Am häufigsten ist der Vorderwandinfarkt (50%) (durch Verschluß des RIVA) mit Beteiligung der Vorderwand
und des Septums, gefolgt vom Hinterwandinfarkt (25%) (durch Verschluß der rechten Kranzarterie mit
R. interventricularis posterior) mit Beteiligung des rechten Ventrikels und der Hinterwand des linken Ventrikels
und vom Seitenwand- oder Kanteninfarkt (Verschluß des R. circumflexus links) mit Beteiligung der linken
Hinterwand.
Man unterscheidet transmurale Infarkte, die alle drei Wandschichten der Herzkammer umfassen und
Innenschichtinfarkte.
24.04.12                                            Kreislaufpathologie                                       11


Morphologie:
Zeitlicher Ablauf für einige Prüfer und das IMPP sehr wichtig.
1. Störung der oxidativen Energiegewinnung, Umstellung auf anaerobe Glykolyse. Da ATP , werden die
   Ionenpumpen gestört, was zu einem vermehrten Na- und Wassereinstrom führt. Hieraus resultiert eine trübe
   Schwellung und, wegen des K-Ausstroms eine EKG-Veränderung.
2. Nach 6 Stunden intensive, iosinrote Anfärbung des Zytoplasmas, Koagulationsnekrose mit Veränderungen
   der Myofibrillen. Wegen der gestörten Membranfunktion sind intrazytoplasmatische Enzyme (GOT, LDH,
   CPK) im Serum nachweisbar.
3. 10-24 Stunden nach dem Infarkt sind Entzündungsmediatoren unterwegs, wodurch Entzündungszellen,
   insbesondere Granulozyten, in das Nekorsegebiet einwandern, die lehmgelbe Nekrose wird sichtbar.
4. Am 4. Tag beginnt die Granulationsgewebsbildung mit Kapillareinsprossung. Auf Grund der schwammigen
   und alles andere als stabilen Beschaffenheit des Granulationsgewebes (s. granulierende Entzündung) ist hier das
   Risiko einer Ruptur besonders hoch.
5. Nach 6 Wochen zellarme kollagenfaserreiche Narbe, die als derbe, graue Schwiele sichtbar ist.
Nach 6 Stunden ist der HI erkennbar, nach dem 4. Tag beginnt die Organisation.

Folgen:
1.   Sekundenherztod durch akutes Herzversagen bei Ischämie, die Teile des Reizleistungssystems betrifft.
2.   Pericarditis epistenocardiaca: Das ist eine entzündliche fibrinöse Reaktion des Epikards, die zu
     Verwachsungen des Epikards und Perikards führt.
3.   Herzwandruptur: Am 3.-10. Tag nach dem Infarkt entsteht eine Ruptur bei der Nekrose, dann
     Herzbeuteltamponade und Tod.
4.   Parietale Endokardthrombose: Entzündung auf dem Endokard, dadurch entstehen Abscheidungsthromben,
     die zu arteriellen Thrombembolien z.B. im Hirn führen können.
5.   Herzwandaneurysma: Im Narbenaneurysma können sich Thromben bilden.
6.   Papillarmuskelabriß: Infolge eines Durchschlagens des betreffenden Mitralklappensegels tritt eine akute
     Mitralinsuffizienz mit akuter Linksherzinsuffizienz auf.

Hypertonie:
Primäre essentielle Hypertonie:
70% aller Fälle, die eigentlichen Ursachen sind nicht bekannt, Risikofaktoren sind allerdings das Natrium,
Adipositas, Gicht, Diabetes, pyknischer Habitus.
Sekundäre symptomatische Hyperonie:
30%, Oft renale Hypertonie bei Glomerulonephritis, Pyelonephritis, Schwangerschaftsnephropathie, sowie bei
Erkrankungen der Nierenarterien. Der auslösende Faktor ist die Minderdurchblutung, die einen adäquaten Reiz
für eine vermehrte Ausschüttung des Renins darstellt.
Die endokrine Hypertonie kann die Folge einer Überproduktion von Hormonen sein.
Die kardiovaskulären Hypertonien entstehen bei Aortenisthmusstenose, oder bei Artheriosklerose über die
Windkesselhypertonie.
Die neurogene Hypertonie entseht bei entzündlichen oder artheriosklerotischen Veränderungen im Bereich der
Barorezeptoren im Carotissinus.
Folgen
Als Folgen der Hypertonie sind zu nennen, zunächst die Arteriosklerose und die Arteriolosklerose, die v.a. in
den Nieren zu subkapsulär gelegenen 1mm großen Infarkten führt, woraus eine arteriolosklerotische
Schrumpfniere entsteht. Des weiteren kann eine Hypertonie zur Hirnmassenblutung und zur
Herzmuskelhypertrophie führen.

Hypertonie im kleinen Kreislauf:
Als Ursachen kommen in Frage: rezidivierende Lungenembolien, obstriktive Lungenerkrankungen, wie
Lungenfibrosen, das posttuberkulöse Syndrom, die Anthrakosilikose und ein Links-Rechts-Shunt.
Extrapulmonale Ursachen liegen meist am linken Herzen, z.B. Linksherzinsuffinzienz, Herzklappenfehler und
alle Krankheiten, die mit einer Linksherzinsuffizienz einhergehen.

Herzmuskelhypertrophie:
Hierzu kommt es, wenn das Herz gegen einen erhöhten Druck anarbeiten muß, z.B. bei der Aortenstenose oder
der Hypertonie und wenn das Herz vermehrte Volumenarbeit zu leisen hat, etwa bei der Aortenklappen- oder
Mitralinsuffizienz. Herzen, die eine reine Druckhypertrophie aufweisen, bleiben lange Zeit kompensiert,
während Herzen mit Volumenhypertrophie früher insuffizient werden.
Zur Hyperplasie kommt es, wenn das Herzgewicht über 500g steigt, die Herzbelastung kann dann durch reine
Hypertrophie nicht mehr kompensiert werden.
24.04.12                                    Kreislaufpathologie                                                  12


Die Blutversorgung der Muskulatur wird in der Peripherie aufrechterhalten, indem vermehrt Kapillaren
einsprossen.

Herzinsuffizienz:
Chronische:
Wird eine Belastung über längere Zeit aufrechterhalten, führt die jenseits des kritischen Herzgewichts
auftretende Hyperplasie zu einer Herzgefügeänderung, die in einer Herzkammerdilatation mündet, was zu einer
Erhöhung des enddiastolischen Volumens führt. Daraus folgt, daß die Spannkraft der Sarkomere, die zum
austreiben bestimmter Volumen benötigt wird, immer größer wird.
Die Peripherie ist gut mit Blut versorgt, der Engpaß des hypertrophierten Herzens liegt in den größeren
subepikadialen Koronararterienästen, die nicht mitwachsen. Eine Koronarsklerose reicht also, um das Herz
insuffizient werden zu lassen. Durch die öfters auftretende Hypoxie entwickeln sich hypoxische Myolysen, die
zu disseminiert angeordneten Myokardfibrosen organisiert werden, welche die Insuffizienz weiter begünstigen.
Akute:
Auch hier ist das Herz dillatiert, jedoch nicht wegen einer Hypertrophie, sondern durch eine Dehnung der
Herzmuskelphasern. Z.B. Rechtsherzversagen bei Lungenembolie, Klappeninsuffizienz bei Papillarmuskelabriß
oder Verschluß durch Kugelthrombus, Pharmaka oder Elekrolytstörung.
Entscheidend für das akute Herzversagen ist eine Mangelinsuffizienz durch Verminderung der energiereichen
Phosphate bei ungenügender Sauerstoffzufuhr.

Koronarinsuffizienz:
Sie liegt vor, wenn die notwendige Blutmenge bei vermehrter Belastung des Herzmuskels durch das
Koronarsystem nicht mehr bereitgestellt werden kann.
Meist durch eine Stenose der Koronararterien hervorgerufen, bewirkt die folgende ischämische Hypoxidose im
linken Ventrikel oft kleine Herzmuskelzellnekrosen. Zuerst in den Papillarmuskeln und Trabekeln. Diese
Nekrosen werden zu kollagenfaserreichen Narben umgebaut und liegen als disseminierte Myokardfibrosen über
die Muskulatur des linken Ventrikels verstreut.

Stauungsleber:
1.   Akute Stauungsleber (Stunden): Die Leber ist dunkel, vergrößert und hat abgerundete Ränder, stark
     geweitete Zentralvenen und Sinusoide, die die Hepatozyten verschmälern. Kommt ein Schock hinzu, gehen
     die läppchenzenralen Hepatozyten zugrunde.
2.   Subakut (einige Tage): Hyperämie und Hypoxie im zentrolobulären Regionen, herbstlaubartige
     Schnittfläche, ein Netzwerk von Stauungsstraßen, welche von verfetteten Leberparenchymherden umsäumt
     werden. Es liegt eine hypoxisch bedingte Verfettung und Nekrose des Parenchyms vor, die gegen die
     Portalfelder abnimmt.
3.   Chronisch (Wochen): Zunächst ist die Leber vergrößert, später atrophisch. Dunkelrote Stauunsstraßen, die
     die Läppchenzentren verbinden und durch Druckatrophie entstanden sind. Muskatnußschnittfläche. Es liegt
     eine Fibrose der zentral- und sublobulären Venen, teilweise auch der Sinusoide vor. Die Fibrosierung der
     Zone III führt zu venovenösen und portovenösen Septen, was zu einer knotigen Schnittfläche führt.

Thrombose:
Ursachen: Gefäßwandveränderungen, Strömungsverlangsamung und Wirbelbildung, Änderung der
Blutzusammensetzung. Auch Virchow´sche Trias genannt.

Der Abscheidungsthrombus:
Grau-weiß bis grau-rot, geriffelt und haftet der Gefäßwand an. Er hat eine brüchige Konsistenz (nicht so brüchig
wie der Gerinnungsthrombus) und besteht aus grobem Fibrinnetzwerk mit aggregierten Thrombozyten, Erys und
einigen Leukos. Sie entstehen an Endothelläsionen besonders an arteriosklerotischen Beeten in den Arterien. Die
Endothelläsion bewirkt das Klebenbleiben von Thromos, sie aggregieren und verändern sich, wobei die
plasmatische Gerinnung aktiviert wird, Fibrin bildet sich (Ich hasse Gerinnung!!!!). Und so weiter und so fort. Wegen
ihrer Wandständigkeit nennt man sie auch perietale Thromben.

Der Gerinnungsthrombus:
Rot, trocken, brüchig, der die Gefäßlichtung ausfüllt und kaum haftet. Sie bestehen überwiegend aus durch
Fibrin vernetzte Erythrozyten. Er ist ein Stragnationsthrombus, der durch Strömungsverlangsamung gebildet
wird, die gesamte Blutsäule gerinnt.
Oft kommt die Strömungsverlangsamung durch einen Abscheidungsthrombus zustande, es entsteht dann ein
gemischter Thrombus.
24.04.12                                 Kreislaufpathologie                                               13


Die Organisation:
Koagulationsnekrose der Blutzellen. Der Thrombus wird endothelialisiert, indem Zellen in den Thrombus
einsprossen. Nach drei Tagen ist dieser homogenisiert. Ab den 5.Tag wachsen Fibroblasten ein und bauen mit
ihren proteolytischen Enzymen das Material ab. Nach 4-6 Wochen ist eine BG Narbe entstanden, die das Gefäß
verschließt oder wie eine Strickleiter aussieht. Selten kommt es zur puriformen Erweichung des Thrombus durch
infiltrierte Granulozyten.
Das postthrombotische Syndrom: Entsteht bei chronischer Stauung hinter dem Thrombus. Die erhöhte Spannung
führt zu einer Überdehnung und Sklerosierung der Venenwand, einhergehend mit einer Erweiterung der
Lichtung (Varizenbildung, Zerstörung der Klappen durch Erweiterung oder Entzündung), jetzt spricht man von
einer Phlebektasie. Ein bis zwei Jahre nach der Thrombose kann es zu ausgprägten Ödemen mit Folge einer
Sklerose und trophischen Ernährungsstörungen der Haut, der Stauungsdermatitis kommen. Diese kann zum
Ulcus cruris führen.


Atmungspathologie:

Restriktive Störungen:
Verminderte Blähungsfähigkeit mit herabgesetzter Dehnbarkeit der Lungen. Z. B. bei Thoraxdeformationen,
Flüssigkeitsansammlung. Intrapulmonale Ursachen sind vernarbende Lungengerüsterkrankungen mit dem
Endstadium einer Lungenfibrose.

Obstruktive Ventilationsstörungen:
Geht einher mit Erhöhung des endobronchialen Strömungswiderstandes und führen zu inhomogener
Alveolenbelüftung und Lungenüberblähung. Ursachen sind Veränderungen der Trachea, z.B. narbige Stenosen
oder Spasmen der glatten Muskulatur der Bronchien, Asthma bronchiale und chronisch obstruktive Bronchitis.

Atelektasen:
Ist eine fehlende oder unvollkommende Belüftung der Lunge. Es werden fetale = primäre und sekundäre
Atelektasen unterschieden.
Bei der primären Atelektase werden die Lungen nach der Geburt nicht oder nur unvollständig entfaltet. Gründe
können zentrale Regulationsstörungen oder Verlegung der Atemwege (Fruchtwasser) sein.
Bei den sekundären Atelektasen gib es die Entspannunsatelektase, entstanden durch den Wegfall des
Pleuraspaltunterdrucks, die Kompressionsatelektase, z. B. durch Pleuraergüsse und die Obstruktions- oder
Resorptionsatelektase, d.h. keine Belüftung in Lappen oder Segment (Verschluß eines Bronchus durch Tumor).
Akute Atelektasen sind reversibel, bei chronischen At. kommt es zur Induration, dabei führt eine Verdickung des
alveolären und interstitiellen Fasergewebes zu einer starren Fixierung des unbelüfteten Lungengewebes. Es kann
sich eine Cor pulmonale entwickeln.

Das Lungenemphysem:
Ist irreversible Erweiterung der Alveolen-tragenden Lufträume (es leben die [wichtigen] Definitionen).
Das primäre Emphysem oder primär-atrophische E. entsteht nach Abbau von Alveolarsepten. Es wird auch als
Altersemphysem bezeichnet.
Das Obstruktionsemphysem, ein sekundäres Emphysem, entsteht auf Basis eines kontinuierlichen Um- und
Abbau des respiratiorischen Parenchyms als Folge einer chronischen Überblähung distal von Stenosen des
Bronchiensystems, z.B. bei chronischer Bronchitis.
Das Narbenemphysem zeigt sich durch herdförmig emphysematischen Lungenumbau im Bereich von einzelnen
oder multiplen Lungennarben. Es entsteht bei atemabhängiger Überdehnung um einen narbigen Fixpunkt
(Silikosen, Sarkoidose, Miliartuberkulose).
Die häufigste zum sekundären Lungenemphysem führende Grunderkrankung ist die chronisch obstruktive
Bronchitis, die zum fortschreitenden Umbau der Lunge führt.

Chronische Bronchitis:
Def: Vermehrte Schleimsekretion, Husten und Auswurf innerhalb von zwei Jahren, während mindestens drei
Monaten.
Vorsicht, nur für Nichtraucher!!! Toxische und chemische Noxen (Rauchen...), sowie Bakterien und Viren führen
zur Störung der physiologischen Reinigungs- und Transportmechanismen, wodurch eine Schadstoffanreicherung
begünstigt wird. Auch allergische Reaktionen oder genetische Störungen können Ursachen sein.
24.04.12                                  Atmung                                                           14


Bei der katarrhalischen Bronchitis kommt es zu einer Vermehrung schleimbildender Becherzellen, bei Rauchern
regelmäßig zu Anomalien im Oberflächenepithel mit vermehrter Basalzellproliferation als Zeichen eines
vermehrten Zellumsatzes und Plattenepithlmetaplasien mit Dysplasien. Eingedickte Schleimsubstanzen in
Bronchiolen führen zur obstruktiven Ventilationsstörung mit dem klinischen Bild der chronischen, obstuktiven
Bronchitis.
Es können Bronchiektasen, sowie ein herdförmiges Lungenemphysem entstehen. Bronchiektasen sind
umschriebene Ausweitungen der sich normalerweise peripherwärts verjüngenden Bronchien als Folge
entzündlicher Bronchialwanddestruktionen mit entzündlicher Infiltration und narbigen Ersatz der elastischen
Fasern.
- chronisch katarrhalische Bronchitis: Starke Vermehrung der schleimbildenden Becherzellen und
    Hypertrophie der Schleimdrüsen.
- Chronisch intramurale Bronchitis: Lymphoplasmazelluläre Entzündung im ödematös aufgelockerten Stroma
    der Bronchialschleimhaut mit Durchsetzung von Mastzellen und Eosinophilen.
- Chronisch hypertrophische B.
- Chronisch atrophierende und destruierende B.
(Nur der Vollständigkeit halber)


Asthma bronchiale:
Anfallsartig auftretende Zustände expiratorischer Dyspnoe mit akuter Lungenblähung. Luftnot als Folge
reversibler, vorwiegend funktionell ausgelöster obstruktiver Ventilationsstörung.
- allergisch: IgE-vermittelte Entzündung des Bronchialsystems. Die freigesetzten Mediatoren bewirken
    Bronchokonstriktion, Schleimsekretion, ein Schleimhautödem und dadurch die Ventilationsstenose. Es
    kommt zum Bild der generalisierten Überblähung, der Bronchospasmus ist zu erkennen an der Auffaltung
    der Schleimhaut und der Lichtungseinengung. Man sieht vermehrt Becherzellen, schleimiges Sekret in den
    Lichtungen und eine verdickte Basalmembran.
- Nicht allergisch.

ARDS:
Es geht ein schwerer Schock mit Störung der pulmonalen Mikrozirkulation voraus. Ursachen können schwerer
Blutverlust, Sepsis, Langzeitbeatmung, Intoxikationen sein.
Die Lungen sind flüssigkeitsreich, verfestigt und nicht gut belüftet. Es sind zu sehen, in Folge einer
Permeabilitätssteigerung der Alveolarkapillaren, ein intestitielles und intraalveoläres, eiweißreiches,
fibrinhaltiges Exsudat und Nekrosen der Kapillarendothelien. An der Innenwand der Alveolen liegen oft
typische hyaline Membranen. Ab dem dritten Tag Hyperplasie der Pneumozyten II und später interstitielle BG-
Vermehrung und Organisation der hyalinen Membranen. Als Folge kann es zu einer diffusen Lungenfibrose
kommen.

IRDS:
Entwickelt sich z.B. bei Geburtskomplikationen und schockähnlichen Zuständen besonders bei Frühgeborenen
mit unreifen Lungen. Kritisch ist das Fehlen des von den Pneumozyten II gebildeten Surfactants.
Fehlt das Surfactant, so werden die Alveolen nicht belüftet, die atelektatischen Lungen sind düsterrot, blutreich
und schwer. Die eosinophilen hyalinen Membranen bestehen aus Fibrin, Lipiden und Polysaccariden, durchsetzt
mit Bestandteilen des Epithels.

Perfusionsstörungen:
Hämodynamischen Ursachen:
Pulmonale Hypertonie auf Grund von rezidivierenden Lungenarterienembolien, Verödung oder Reduktion der
Alveolarkapillaren im Rahmen chronischer, vorwiegend im Interstitium verlaufender fibrosierender
Entzündungen oder beim Abbau der Alveolen im Rahmen eines Emphysems und auf Grund einer Erkrankung
des linken Herzens, sowie eines Links-Rechts-Shunts (Ventrikelseptumdefekt, offener Botalli).
Ventilatorische Ursachen:
Ausschaltung der Perfusion bei mangelhafter oder fehlender Belüftung.
Die chronisch-obstruktive Bronchitis führt zu Luftverteilungsstörungen (über ventilartige Schleimverschlüsse,
Muskelspasmen) und damit zu Mangelbelüftung bis zu Atelektasen und Überblähung. Dieses wiederum führt zu
herdförmigen Emphysemen, die ihrerseits Ventilationsstörungen und dadurch reflektorisch Perfusionstörungen
auslösen.
24.04.12                                   Atmung                                                            15


Diffusionsstörungen:
Allen Störungen ist gemein, daß die Diffusionsstrecke für O2 im Bereich der Alveolarwand verbreitert ist.
- Störung im Bereich der Alveole bei mangelhafter Belüftung oder Pneumozytenschädigung.
- Störung im Bereich des Interstitiums durch Ödeme (urämisch oder toxisch) oder Faservermehrung
    (Fibrose).
- Störung im Bereich des Kapillarlumens, Mikrozirkulation bei Schock oder Blutstau.

Die akuten Blutstauungen sind reversibel, bei einer chronischen Stauungslunge kommt es zu einer vorwiegend
interstitiell, alveolär-septal verlaufenden Mesenchymaktivierung und zunehmender Fibrosierung bis zur sog.
braunen Stauungsinduration.

Das Lungenödem:
Flüssigkeitsansammlung, die im alveolären Interstitium beginnt und sich bis in die Alveolen fortsetzen kann.
Ursachen sind hydrostatischer- onkotischer- und osmotischer Druck, Permeabilität der alveolokapillären
Membran und Transportkapazität der Lymphgefäße. Man unterscheidet kardiale von nicht-kardialen Ödemen.
Die Lungenödeme verlaufen biphasisch, wobei in der Akutphase die Exsudation und in der Spätphase die
Fibroblastenproliferation im Vordergrund steht.
- Kardiales Lungenödem: Ein erschwerter Blutrückfluß zum linken Herzen bewirkt eine passive Hyperämie
    der Lunge = akute Stauungslunge. Dadurch wird eiweißarmes Transsudat in das Interstitium der
    Alveolenwand abgepreßt, und später sammelt es sich auch im Alveolenlumen. Das Korrelat der akuten
    Stauungslunge ist die rote Stauungsinduration. Hier ist die Lunge blutreich und schwer. Blutgefüllte
    Kapillaren in den Wänden engen die Alveolarlichtungen ein. Das Interstitium ist ödematös verbreitert, in
    den Alveolen findet man abgeschilferte Alveolarepithelien, die Flüssigkeit und selten Erys.
    Bildet sich die Lungenstauung nicht zurück, so proliferieren die Lungenfibroblasten und verfestigen das
    fibröse Stützgerüst der Alveolenwand, was als chronische Stauungslunge bezeichnet wird. Hier ist das
    Korrelat die braune Stauungsinduration. Die Lunge ist nicht nur durch Blutstauung, sondern auch durch
    Faservermehrung verfestigt, die Alveolarwände samt der alveolokapillären Membran sind sklerosiert und
    verbreitert. Die Diffusionsstrecke ist verlängert, im Alveolenlumen liegen Makrophagen, welche als Zeichen
    des Eryabbaus mit gelbbräunlichem Hämosiderin beladen sind = Herzfehlerzellen. Makroskopisch ist die
    Schnittfläche kupferbraun und die Konsistenz vermehrt.
- Nicht-kardiales Lungenödem: Viele Noxen können auf dem Blut- oder Luftweg die alveolokapilläre
    Membran schädigen. Hierauf reagiert die Lunge mit einem monotonen Reaktionsmuster.
    Akutphase: ~1Woche. Sie wird durch Entzündungsmediatoren ausgelöst, serofibrinöse Exsudationsreaktion
    im Bereich der Lungenendstrombahn. Interstitielles Lungenödem, Mikrothromben und hyaline Membranen.
    Spätphase: Fehlregeneratorischer Umbau der Alveolenwand. Zum einen werden die toten (membran-,
    Gasaustausch-) Pneumozyten Typ I durch Typ II ersetzt, zum anderen werden die zerstörte Endstrombahn
    und das serofibrinöse Exsudat durch Fibroblasten organisiert. Die Zerstörung der Lungenendstrombahn
    führt zusammen mit der mikrothrombotischen Verstopfung zu einer Blutverteilungsstörung, die fibrotische
    Verbreiterung der alveolokapillären Membran zur Diffusionsstörung für Sauerstoff. Dieser Zustand ist
    gleich dem ARDS (s. oben).

Die Lungenembolie:
Die Gerinnungsthromben werden entweder schon beim Losreißen von der Gefäßwand oder beim Aufprall auf
die Gefäßverzweigung in mehrere Stücke zerschlagen, so daß sie in zentralen und peripheren Lungenarterien
stecken bleiben. Die weniger brüchigen Abscheidungsthromben knäueln sich oft vor Gefäßaufzweigung
zusammen und reiten auf dem Gefäßsporn, so daß das Gefäß verlegt wird.
Folgen können sein:
- Akutes Cor pulmonale: Werden mehr als 85% des pulmonalen Gefäßquerschnittes verstopft (fulminant),
     entsteht eine akute pulmonale Hypertonie, gegen die das rechte Herz so lange ankämpft, bis es versagt.
     Entweder sofort, durch einen Koronarspasmus bei Ischämie, oder binnen Stunden durch eine Abnahme der
     Förderleistung des linken Herzens mit mangelnder Herzdurchblutung und Untergang von Myokardzellen
     des rechten Ventrikels, was zur falschen Diagnose HI führen kann.
- Chronisches Cor pulmonale: Entsteht durch überlebte fulminante Embolie mit subtotaler Verlegung der
     zentralen Pulmonalarterienäste oder durch rezidivierende kleinere Embolien.
- Lungeninfarkt: Die Lunge bekommt Blut aus den Pulmonalarterien und aus den A. bronchiales
     (aus Aortenbogen). Kommt es zu einer Embolie der Pulmonalarterien, steigt der Druck stark an. Liegt nun
     eine Linksherzinsuffizienz vor, ist das Herz zu schwach um die Einflußstauung in den Pulmonalvenen zu
     überwinden, die Blutsäule bleibt nahezu stehen, das Lungengewebe wird nicht mehr durchblutet, es kommt
     zu einem Lungeninfarkt. Da eine Restdurchblutung durch die Anastomosen (im Atlas schwer zu finden aber es gibt
24.04.12                                            Atmung                                              16


              noch vorhanden ist, tritt das Blut aus den sterbenden Kapillaren der Alveolarwände in die
     sie doch!)
     Alveolarlichtungen ein, so daß ein Lungeninfarkt mit wenigen Ausnahmen hämorrhagisch ist.
-    Embolierezidiv: Die Embolie werden auch hier organisiert, es bleiben plattenartige Intimasklerosen oder
     quere strickleiterartige Faserstränge zurück. So werden wesentlich kleinere Thromben besser eingefangen.

Pneumonien:
Grobe Einteilung und die Lobärpneumonie, und die richtig, sind wichtig, der Rest ist für Liebhaber.
a) Alveoläre Pneumonien: 1.Lobärpneumonie: Breitet sich über größere Areale, ganze Lappen aus. Ist überall
   gleich schlimm. (s. auch Entzündung). 2. Bronchopneumonie = lobuläre Pneumonie = Herdpneumonie:
   herdförmig, meist zentrolobulär im Bereich der Bronchiolen beginnend, mit Zentrum.
   Komplikationen: Reicht die Aktivität der Granulozyten und Makrophagen zur Lösung des Exsudats nicht
   aus, geht die exsudative in eine chronisch-proliverative Entzündung über. Es sprossen Fibroblasten in das
   fibrinreiche Exsudat ein, es entstehen Granulationsgewebszonen, welche die Alveolarlichtungen ausfüllen.
   Es entsteht eine Narbe mit grauweißer Schnittfläche und fleischiger Konsistenz = Karnifikation.
b) Interstitielle Pneumonie: Sie sind Entzündungen des interstitiellen Gewebes und verlaufen meist als
   chronisch proliferative Formen, die zur Lungengerüstfibrose führen.
   1. Akute interstitielle Pneumonie: Ausgelöst vorwiegend durch Viren (RSV bei Säuglingen, sonst
   Adenoviren) und Mykoplasmen. Es kommt zur Permeabilitätsstörung mit interstitiellem Ödem und
   granulozytärer und später lymphoplasmazellulärer Reaktion mit Verbreiterung der Alveolarsepten.
   2. Chronisch interstitielle Pneumonien und Fibrosen: Ursachen sind Inhalation von Asbest und anderen
   Stäuben, Viruspneumonien, Zytostatika, chronische Stauung, Schocklunge, Strahlung. Auch hier kommt es
   zur Permeabilitätsstörung, interstitiellem Ödem, Makrophagenaktivierung und entzündlichen Infiltraten.
   Diese Akutphase geht über die mesenchymale Aktivierung und Proliferation der Fibroblasten in die
   chronische Form über. Neubildung von Kollagenfasern  Vernarbung.

     Bronchopneumonien ... sorry, dazu hatte ich keine Böcke mehr.



Endokrinologie

Die Schilddrüse:

1.   Toxisches Schilddrüsenadenom (=endokrin aktives, autonomes Adenom):
     a) Gekapselte, von Follikelepithel ausgehende Tumoren sind lobulär bis follikulär aufgebaut und
     produzieren zuviel T3/T4. So wird das regelbare Gewebe ruhiggestellt.
     b) Disseminierte Gruppen von autonomen Follikeln können ebenfalls eine Hypertyreose auslösen, sie sind
     von normalen Follikeln nicht zu unterscheiden.
     Beide Formen entwickeln sich schleichend, die Augensymptomatik fehlt, kardiale Symptome stehen im
     Vordergrund.
2.   Morbus Basedow: Akuter Verlauf, z. T. mit Exophthalmus. Ausgeprägte diffuse Hyperplasie mit
     Gewichten von 60-100g (normal 20-40g). Die Follikel sind wegen ihrer Aktivität kolloidarm und von
     zylindrischem Epithel ausgekleidet. Im Interstitium findet man Lymphozyteninfiltrat und
     Lymphfollikelbildung. Die Schnittfläche ist fleischig, blutreich und rotbraun. Die Merseburger Trias
     beinhaltet die Symptome des M. Basedow: Kropf, Exophthalmus, Tachykardie.
3.   Jodmangelstruma (Euthyreote Struma): Ein geringgradiger Mangel an Schilddrüsenhormonen kann durch
     dauernde hypophysäre Stimulation (TSH) ausgeglichen werden. Diese Stimulation beinhaltet allerdings
     einen Proliferationsreiz. Es resultiert zunächst eine diffuse, später eine knotige Vergrößerung der
     Schilddrüse über 40g.
     a) Struma colloides diffusa: Anfangs(jugend)Struma. Zuerst entwickelt sich eine diffuse Hyperplasie von
     meist kleinen Follikeln, die wenig Kolloid enthalten. Dabei ist die Struma mäßig vergrößert (=Struma
     parenchymatosa). Sowie ein Hormongleichgewicht erreicht ist, wird Kolloid gespeichert, was eine
     unregelmäßige Ausweitung der Follikel und eine Atrophie des Follikelepithels zur Folge hat.
     b) Struma colloides nodosa: Es kommt zu einem knotigen Umbau, sekundären Einblutungen und
     Vernarbungen. Diese Form ist nicht rückbildungsfähig.

Das Conn-Syndrom:
Ist primärer Hyperaldosteronismus, der in 80% der Fälle durch ein kleines Adenom der NNR verursacht wird. Er
führt zur Natriumretention mit folgender Hypervolämie, benignem Hypertonus und erniedrigtem Reninspiegel,
der Kaliumverlust bewirkt eine Hypokaliämie, hypokaliämische Alkalose und Muskelschwäche.
24.04.12                                Endokrinologie                                                   17


NNR-Tumoren:
Adenome und Karzinome haben goldgelbe bis tiefbraune Farbe, Adenome sind meist scharf begrenzte Knoten in
der NNR. Histologisch bestehen sie aus cholesterinreichen großen, in Trabekeln angeordneten Zellen mit
deutlichen Grenzen, die Zellen besitzen ein helles Zytoplasma. Karzinome wachsen infiltrierend und
metastasieren.

Chronisch-lymphozytäre Thyreoiditis, Hashimoto:
Die schleichend verlaufende Krankheit beruht auf eine autoaggressive Zerstörung des Schilddrüsengewebes, es
resultiert eine Hypotyreose. Die Schilddrüse ist von lymphozytären Infiltraten durchsetzt, im Endstadium
beobachtet man eine Organfibrose und – atrophie.

M. Addison:
Eine chronische NNR-Insuffizienz mit Mangel an Mineralo- und Glucokortikoiden. Ursachen sind
Destruktionen durch Immunprozesse, Tuberkulose, Sarkoidose und selten Mykosen. Die Rinde wird zerstört, das
Mark erhalten. Man sieht Rindenfibrose mit eingeschlossenen Rindenzellen, lymphozytäre Infiltrate. Klinisch
Adynamie, Abmagerung, Hypotonie, Haut- und Schleimhautpigmentierung, die durch eine ACTH-Stimulierung
der melanozytären Pigmentildung zustande kommt.

Das Cushing-Syndrom:
Es wird durch langzeitigen Hyperkortisolismus verursacht. Das Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch
Vollmondgesicht, Stammfettsucht mit Ausbildung von Striae, Volumenhochdruck, fakultativem Diabetes
mellitus, Osteoporose und Muskelschwäche.

Kongenitales adrenogenitales Syndrom:
Benötigt erst beim 1. Staatsexamen
Hydroxylasemangel, es können nur Vorstufen des Cortisols produziert werden, diese hemmen nicht die
ACTH-Produktion. Es folgt die NNR-Hyperplasie mit vermehrter Androgenproduktion. Beim Jungen verstärktes
Längenwachstum aber durch vorzeitigen Epiphysenschluß ein Minderwuchs. Des weiteren ein vergrößertes
Genitale und die Pseudopubertas praecox. Bei Mädchen kommt es durch die Androgene zu einer Virilisierung
(Vermännlichung)mit Pseudohermaphroditismus. Clitoris und Labia majora sind vergrößert, die
Geschlechtsbehaarung setzt früh ein und man findet einen Bartwuchs


Nervensystempathologie:

Intrakranieller Druck:
Hirndrucksteigerungen können durch Ödeme, Blutungen und Tumoren verursacht sein.
Zeichen des gesteigerten Druckes sind Abflachung der Großhirnwindungen, eine Einengung des
Ventrikelsystems und der sogenannte Kleinhirndruckkonus, welcher die Folge des Einpressens der medio-
basalen Anteile des KH in das Foramen occipitale magnum ist.
Tumoren und Blutungen führen meistens zu kontralateralen Massenverschiebungen des Gehirns. Da der
Reserveraum des Gehirns nur 10% beträgt, führen Massenverschiebungen durch Kompression der vegetativen
Zentren zur zentralen Regulationsstörung. (deshalb sind die bei Chicago Hope so schnell mit dem Bohrer)

Das generalisierte Hirnödem:
Tritt auf bei allen Formen der Hypoxie, sowie bei Intoxikationen (Bakterien, Viren, Medikamente, Ammoniak...)
und Entzündungen.
Es handelt sich in der Regel um ein Versagen der Natriumpumpe, es wird also mehr Na in der Zelle behalten
(Wasser strömt dann nach), oder um eine Störung der Blut-Hirn-Schranke. Man spricht vom zytotoxischen
Ödem, wenn die Zellschädigung, vom vasogenen Hirnödem, wenn die Kapillarschädigung am Anfang steht.
Die Hirnschwellung komprimiert die Kapillaren, was zu einem Versagen der interzellulären Regulation über
eine Hemmung der Energieproduktion führt. Jedes Hirnödem erzeugt ein Hirnödem.
Es kommt zu einer Flüssigkeitseinlagerung in den Astrozyten und in den, die Markscheiden bildenden
Oligodendrozyten. Folgeerscheinungen können Entmarkung duch Gliazellnekrosen sein.
Massenverschiebung: Abflachung der Gyri, Kompression der Ventrikel, Falxhernie und Schnürfurchen am
Gyrus hippocampi, Gyrus hippocampi in Tentoriumschlitz (obere Einklemmung), Kleinhirntonsillen in Foramen
Magnum (untere Einklemmung, Medulla oblongata!).
24.04.12                                 Nervensystem                                                      18


Das umschriebene Hirnödem:
Es bildet sich in der Umgebung von Blutungen und Tumoren oder bei kleineren Erweichungsherden aus. Man
spricht vom perifokalen Ödem. Das klinische Bild einer Blutung wird oft durch dieses Ödem bestimmt.

Hirninfarkte:
Sie werden auch Erweichung genannt, da sie zur Kolliquationsnekrose neigen. Meistens sind sie ischämisch,
blutleer, sekundär kann es durch Arrosion von Blutgefäßen zu Blutungen und damit zu hämorrhagischen
Infarkten kommen, allerdinges beruht der typische hämorrhagische Infarkt auf einem Verschluß der Gehirnvenen
oder der Sinus der harten Hirnhaut. Morphologisch faßbare Zellveränderungen sind in der Regel nach 8-12
Stunden wahrnehmbar.
Die TIA beruht auf kurzfristige O2-Mangelzustände, es treten keine Nervenzelluntergänge auf.

Phasen der Kolliquationsnekrose:
1. Nekrose, Demarkation: Dauer 0-3 Tage. Das geschädigte Gebiet ist leicht geschwollen und aufgeweicht, das
   Gebiet ist schwach anfärbbar, es wird von einem Saum spongiös aufgelockerten Gewebes umgeben und
   demarkiert.
2. Resorption, Abräumung: Dauer 2-14 Tage. Vom 2. Tag an kommen die Makrophagen (gehören zur
   Mikroglia). Sie phagozytieren die Myelinbruchstücke. Ihr Zytoplasma enthält also lipidhaltige Vakuolen
   (=Fettkörnchenzellen). Das Gewebe erscheint verflüssigt.
3. Organisation, Zystenbildung: Dauer 1-8 Wochen. Es vermehren sich die Kapillaren, um sie herum sammeln
   sich die Makrophagen (Fettkörnchenzellen). Die entstehende Höhle wird mit kollagenem BG abgedeckt,
   meist kann nicht die ganze Höhle mit BG ausgefüllt werden, es entsteht eine Zyste, die nicht mit Epithel,
   sondern mit BG ausgekleidet ist. Am Rande des Infarkts bilden die armen unterbrochenen Axone kugelige
   Auftreibungen (Axonkugeln), die aus Mitochondrien, Axonfilamenten und Lysosomen im Axoplasma
   bestehen.

Hirnblutungen:
Sie können als epi-und subdurale Blutungen, als Subarachnoidalblutungen und innerhalb des Gehirns als
Massenblutungen auftreten.
Die epi- und subdurale Blutungen entstehen bei Schädeltraumen.
Die Hauptursache der Subarachnoidalblutung ist meist die Ruptur eines Hirnbasisarterien-Aneurysmas. Weitere
Ursachen sind die hämmorrhagischen Diathesen und traumatische Hirnrindenzerstörung.

Gedeckte Hirnverletzungen:
Sie sind gedeckt, so lange die Dura mater intakt ist.
Bei einem Aufprall entsteht an jener Stelle ein Rindenprellungsherd, der Stoßherd. An der gegenüberliegenden
Seite, durch den Sog, entsteht ein Gegenstoßherd. Bei leichten Fällen kommt es zu flohstichartigen Blutungen,
bei schwereren Fällen ist die Rinde im Bereich der Windungskuppen zertrümmert. Der Restzustand ist die
Glianarbe. Diese kann, wenn in der Nä he oder in motorischen Zentren gelegen, Krampfanfälle auslösen
=Jackson-Anfälle.
Epiduralblutungen (zwischen Schädel und Dura) stammen aus der Arteria meningea media. Die Dura ist intakt,
ein symptomfreies Intervall ist typisch. Im CT sieht man meist einen „eiförmigen“ Herd.
Die Subduralblutungen erfolgen aus eingerissenen Piavenen, Brückenvenen oder aus Rindenprellungsherden
größeren Ausmaßes. Bei jeder längeren Bewußtlosigkeit nach einem Trauma muß mit einer Subduralblutung
gerechnet werden. Sie kann sich nach einem relativ langem symptomfreien Intervall entwickeln. Sie kann
chronisch werden und über längere Zeit in die Duraschichten einsickern. Ihre typische im CT sichtbare Form ist
die Sichelförmige.

Offene Hirnverletzungen:
Hier ist die Dura defekt, eine offene Hirnverletzung ist immer als infiziert zu betrachten.
In der Umgebung des zerstörten Gewebes bildet sich ein perifokales Ödem aus. Durch die Hirnzertrümmerung
wird Gewebs-Thrombokinsase frei, die Gefäße thrombieren, es bildet sich ein zusätzlicher Infarkt aus.
Die daraus entstehende Narbe kann Durchblutungsstörungen bewirken mit posttraumatischer Epilepsie.
Die häufigste Komplikation ist die eitrige Meningitis
24.04.12                                           Nervensystem                                                         19


Entzündliche Erkrankungen:

Meningitis:
Entsteht bei hämatogener oder fortgeleiteter Infektion mit Eitererregern wie Meningokokken, Staphylokokken,
Tuberkelbakterien oder Streptokokken. Histologisch ist der gesamte Meningealraum von neutrophilen
Granulozyten durchsetzt.
Die Pneumokokkenmenigitiden sind oft auf die Oberfläche des Großhirns beschränkt, man spricht von einer
Haubenmeningitis.
Die Meningitis kann auch auf das Hirngewebe übergreifen.

Enzephalitis:
Eitrige Enzephalitiden können nach hämatogener Aussaat von Bakterien oder Pilzen entstehen. Es kommt dann
zu einer metastatischen Herdenzephalitis. Diese Form ist häufig bei immungeschwächten Patienten.

Der Hydrocephalus:
Ist sekundäre Erweiterung des Ventrikelsystems.
- Primäre Hirnschrumpfung, in Folge eines Infarktes oder anderer Hirndefekte. Sind nur die Ventrikel
     erweitert, Hydrocephalus internus. Ist auch der Spalt zwischen Hirnrinde und Dura erweitert,
     Hydrocepahlus internus und externus.
- Wenn der Abfluß des Liquors durch Aquädukt oder Foramina Luschkae = Aperturae laterales ventriculi
     behindert ist, resultiert ein Okklusionshydrocephalus. Ein solcher Verschluß kann nach Meningitis,
     Toxoplasmose oder Tumoren entstehen. (Hydrocephalus internus).

Auf Dauer kommt es zur Druckatrophie von Mark und Rinde.

Alter:
Atrophie mit Windungsverschmälerung im Frontalbereich. Lipofuszin-Pigment lagert sich in den Nervenzellen
ab. Alters-Amyloid lagert sich in Form von senilen Drusen interzellulär ab.
Pathologisch:
a) Alzheimer: Ablagerung von Silber-imprägnierbaren Fibrillen im Zytoplasma. Die so veränderten Zellen
    sterben ab. Man findet nur noch Silber-imprägnierbare Schollen, die aus jenen Fibrillen bestehen.
b) Senile Plaques: Entstehen durch Zusammenlagerung von mehreren pathologisch veränderten Neuriten und
    Mikrogliazellen. Im Gegensatz zu den normalen senilen Drusen ist ihre Zahl sehr hoch.


Tumoren:
Abnorme Gewebsmasse, die auf eine autonome, progressive und überschießende Proliferation körpereigener
Zellen zurückgeht und auch dann weitergeht, wenn der auslösende Reiz nicht mehr wirksam ist.
Die Dignität = Wertigkeit eines Tumors kann man einteilen in gutartige Tumore, sie wachsen langsam und
bleiben auf den Primärort beschränkt, und bösartige Tumore, die meist rasch wachsen.
Ein Karzinom ist eine bösartige Geschwulst, die aus epithelialen Zellen, d.h. aus dem inneren und äußeren
Keimblatt hervorgeht.
Das Sarkom ist bösartig und geht aus dem mittleren Keimblatt , dem Mesoderm hervor, das sind Zellen des
Mesenchyms.
Das Folgende ist als grober Überblick gedacht, die genaue Beschreibung der einzelnen Tumoren folgt ab S.24


                                                                Epithel:


                 Karzinom               Adenokarzinom                  Adenom              Polypen           Papillom
                entsteht aus                 entsteht aus
           „normalen“ Epithelzellen.          Drüsenzellen
24.04.12                                  Tumoren                                                      20




              Lymphatisches Gewebe                                       Hämopoetisches Gewebe

           Hodgkin            Non-Hodgkin                                    Leukämien=Leukosen
           s. unten            s. unten
                                                    Plasmazellen

                                                    Plasmozytom




                                            Mesenchym:


                          Sarkome                                       ...-om
                       - Osteosarkom                                  - Osteom
                       - Liposarkom                                   - Lipom
                        Sehr bösartig                                  gutartig



Gutartige Tumoren:
Sie kopieren meist das Gewebe aus dem sie hervorgehen, sie wachsen meist langsam und expansiv, sie
verdrängen das umgebende Gewebe, zerstören es nicht.
Gutartige Tumoren weisen nur einzelne Zellteilungen auf, ihr Kern-Plasma-Relation ist gleich dem des
Ausgangsgewebes, sie sind von einer bindegewebigen Kapsel umgeben, eine umgebende Entzündung fehlt und
das Gewebe ist hoch differenziert.
Gutartige epitheliale Tumoren sind Adenome, Polypen und Papillome.

Bösartige Tumoren:
Sie wachsen rasch, invasiv und destruierend, ihr Abgrenzung ist unscharf und die Zellen sind morphologisch
gering differenziert. Wobei die Sarkome in der Regel schneller und stärker invasiv wachsen, als Karzinome.
Die Zellkerne sind oft atypisch gestaltet, Mitosen sind häufig.
Die Geschwülste lassen ebenfalls Strukturcharakteristika des Ursprungsgewebes erkennen, aber in
unterschiedlichem Ausmaß und in atypischer Ausprägung. Die differenzierte Zellanordnung, wie Drüsen,
Schichtung des Plattenepithels usw. verschwindet mit zunehmendem Wachstum.
Sie sind nicht von Kapseln umgeben, sondern von einer perifokalen Entzündung, auf Grund der
Umgebungsdestruktion und des Eigenverfalls.
Die Einzelzellen werden verschieden groß, haben atypische Kernformen, verstärkte Kernanfärbbarkeit und
abnorme Nukleolen. Die Kern-Plasma-Relation ist zugunsten der Kerne verschoben.

Semimaligne Tumoren:
Sie verhalten sich am Ort der Entstehung bösartig (destruierendes Wachstum), metastasieren jedoch selten oder
gar nicht.
Beispiel: Basaliom, Karzinoide am Appendix und Bronchus, nicht das Dünndarmkarzinoid.

Grading:
Ähnelt ein Tumor noch dem Ausgangsgewebe, wächst er im allgemeinen noch langsamer und verhält sich
gutartiger als ein stark entdifferenzierter Tumor, sein Malignitätsgrad ist geringer.
- G1: hoch differnzierter Tumor mit meist niedriger Malignität
- G2: mittelgradig differenzierter Tumor mit mittelgradiger Malignität
- G3: wenig differenzierte Geschwulst mit meist hoher Malignität.
- G4: völlig undifferenzierte = anaplastische Geschwulst (Gewebsherkunft nicht mehr zu bestimmen) mit
    höchster Malignität
- Gx: Grading nicht sicher möglich
24.04.12                                  Tumoren                                                       21


Es gibt noch die TNM-Klassifikation:
T für Primärtumor, N für Lymphknotenmetastasen, M für Fernmetastasen.
T1: Tumor auf Ursprungsort begrenzt, T2: Tumor hat Organgrenzen nicht überschritten, T3: Organgrenzen
überschritten.

Grenzfälle:
Bei der malignen Entartung eines primär benignen Tumors ändern sich schrittweise gleichmäßig aufgebaute
Adenome mit tubulären (drüsigen) oder villösen (zottigen) Strukturen. Zuerst bildet sich eine Unordnung der
Drüsengliederung mit zunächst einzelnen, dann größeren zusammenliegenden Zell- und Kernatypien und
schließlich wachsen die maligne gewordenen Zellen in die Submukosa ein (z.B. die Adenome des Dickdarms).
Das inzidentelle Prostatakarzinom ist ein Tumor, der zufällig bei einer Resektion entdeckt wird (bei 20-25%).
Das okkulte Karzinom wird erst an seinen Metastasen erkannt.
Borderline-Tumore lassen sich nicht sicher zuordnen, da sie z.B. nicht metastasieren, aber trotztdem wie
Karzinome aussehen, oder nicht danach aussehen, aber metastasieren. Allerdings reduziert sich die Zahl der
Bolderline-Tumoren mit der Sorgfalt der histologischen Untersuchung.

Praekanzerosen:
Sind Gewebsveränderungen mit erhöhtem Entartungsrisiko. Es gibt obligate und fakultative Praekanzerosen.
1. Dysplasie (=epitheliale Atypie):
    Zelluläre und histologische Abweichung. Reversible Veränderung meist in Gefolge einer chronischen
    Reizung oder Entzündung.
2. Leukoplakie:
    Weißliche, nicht wegwischbare Veränderung des Oberflächenepithels. Charakterisiert durch vermehrte
    Verhornung, Hyperplasie der Basalzellschicht z.T. mit lymphozytärer Infiltration (Mundhöhle, Kehlkopf,
    Harnblase).

Metaplasie:
Umwandlung eines ausdifferenzierten Gewebes in ein differenziertes Gewebe eines anderen Typs.
- Respiratorisches Flimmerepithel  Plattenepithel
- Übergansepithel (bei Urozystitis)  verhornendes Plattenepithel

Carcinoma in situ:
Ist ein am Entstehungsort verbleibendes Karzinom. Zytologisch sind alle Kriterien der Bösartigkeit vorhanden,
es fehlt aber die destruierende Invasion. 50-70% der in-situ-Karzinome entwickeln ein invasives Karzinom,
20-30% bilden sich zurück. Sie finden sich in der Schleimhaut des Kehlkopfes, der Bronchien, der Harnblase, in
den Hoden v. a. aber an der Zervix uteri.

Mikrokarzinome:
Sind bisher nur in der Zervix uteri beschrieben, es sind kleine Plattenepithelkarzinome mit einem Durchmesser
von < 10mm und einem Tiefenwachstum von < 5mm.

Magenfrühkarzinom:
Ist ein Karzinom, das z.B. im Magen auf die Schleimhaut (Mukosatyp) oder auf das
angrenzende BG (Submukosatyp) beschränkt ist, also noch nicht in der
Muscularis propria eingewachsen ist.
Es ist aber ein vollwertiges Karzinom, in 5-10% der Fälle sind
Lymphknotenmetastasen entstanden. Klassifikation: T1(?), N1, M0.
Typ I: Es ist in die Magenlichtung exophytisch vorgewachsen, polypoider Typ.
Typ II: Oberflächliche Ausbreitung mit geringen Erhabenheiten IIa, ganz flach IIb.
Typ III: Geschwürige Ausbreitung, ein wenig nach unten.

Fortgeschrittenes Magenkarzinom:
Es ist invasiv und früh metastasierend.
a) Polypös
b) Schüsselförmig ulzerierend
c) Diffus-infiltrierend
24.04.12                                  Tumoren                                                         22


Im Magen sind es meist Adenokarzinome, die sich unterscheiden lassen in:
- papilläres Adenokarzinom mit papillenartiger Tumorformation.
- tubuläres A. mit tubulären Epithelschläuchen.
- muzinöses A. mit exzessiver Schleimbildung, so daß extrazelluläre Schleimseen entstehen.
- Siegelringzellkarzinom, hier erinnern intrazytoplasmatische Schleimansammlungen an adenoiden Charakter
    des Gewebes.

Metastasierung:
Wichtig wäre untertrieben!!
Wegen ihrer Wachstumsautonomie können Tumorzellen sich unabhängig vom Primärtumor vermehren, sie
können mit Hilfe von histolytischen Enzymen z.B. die Serosa durchbrechen, sich aber auch irgendwo
implantieren und haben die Fähigkeit zur amöboiden Eigenbewegung.
Am häufigsten sind die Einbrüche in das Lymph- und Blutgefäßsystem. Karzinome metastasieren meist
lymphogen, Sarkome meist hämatogen.
1. Schritt: Destruierende Infiltration und Tumorzellablösung.
2. Schritt: Verschleppung, die losgelösten Zellen umgeben sich als Tumorzellemboli mit Fibrin und
    Thrombozyten und sind so teilweise gegen die lytischen Aktivitäten des Blutserums geschützt.
3. Schritt: Anwachsen am Metastasierungsort. Die Anheftung wird durch das Fibrin begünstigt, die
    Oberflächenenzyme lysieren und öffnen den Weg in das Fremdgewebe.

a) Lymphogene Metastasierung oder noduläre M.:
    In den Lymphknoten zunächst subkapsuläre Ansiedlung im Randsinus. Später kommt es zum Durchbruch
   der Kapsel und zum extranodulären Wachstum.
   Lymphangiosis carcinomatosa: Einbrechen der Tumorzellen in Lymphgefäße, hier wachsen sie aber im
   Gefäß, verstopfen es und wachsen daran entlang.
b) Hämatogene Metastasierung:
   - Lungentyp: Primärer Lungentumor, der sich über das linke Herz in die Organe des großen Kreislaufs
   (Leber, Knochen, Gehirn, NN) ausbreitet.
   – Lebertyp: Primärer Lebertumor, der zuerst in die Lunge, später in den großen Kreislauf metastasiert.
   – Cavatyp: Primärer Tumor im Abflußgebiet der V. cava (Niere, Knochen, Schilddrüse). Metastasierung
   über V. cava inf. ins Herz, dann Lungen.
   – Pfortadertyp: Primärer Tumor im Einzugsgebiet der Pfortader (Darm und Co). Verschleppung in die
   Leber, von hier über die Lebervenen und V. cava inferior in die Lunge.
c) Kavitäre Metastasierung:
   Einbrechen von Tumoren in Pleura-Perikardhöhle oder Liquorraum, meist mit hämorrhagischem Erguß
   verbunden.
d) Kanalikuläre Metastasierung:
   Innerhalb eines mit Epithel ausgekleideten kanalikulären Systems. Dies ist seltener, da intaktes Epithel gut
   gegen das Eindringen von Tumorzellen geschützt ist.

Lokalisation der Metastasen:
Für den Ort ist der Sitz des Primärtumors wichtig. Wenn der Primärtumor im Abflußgebiet der Vena portae
entstanden ist, siedeln sich die Tumorzellen zuerst in der Leber an, und von hier aus folgt dann hämatogen die
weitere Metastasierung (Pfortadertyp). Über den Pfortaderweg, aber auch über die Vena cava, ist generell die
Leber der häufigste Ort der Metastasierung, nicht nur bei Magen-Darm-Tumoren, sondern auch bei Bronchial-
Karzinom, beim Mamma-Karzinom und beim malignen Melanom.
Fast ebenso häufig finden sich Metastasen in den Lungen, v.a. bei Sarkomen, z.B. beim Osteo-Sarkom.
Knochenmetastasen setzt die Schilddrüse, Mama, Lunge, Niere und Prostata. (die fünf werden noch Jahre später
abgefragt)
Manche Metastasen induzieren ein verstärktes lokales Knochenwachstum = osteoplastische Metastasen.
Andere produzieren osteolytische Substanzen, wie das Prostaglandin E2.
Auch das ZNS ist Ziel von Metastasen, Herz, Milz und Skelettmuskulatur sind allerdings selten befallen.
Sarkome metastasieren fast nur hämatogen, Osteo-Sarkome bevorzugen die Lungen, Mamma-Karzinome
metastasieren primär lymphogen und Bronchial-Karzinome lymphogen und hämatogen. Bei der lymphogenen
Metastasierung siedelt sich die Metastase im Randsinus an.
Der Tumor-Angiogenesefaktor TAF regt nahe Blutgefäße an, neue Kapillaren zu bilden und ihn zu ernähren.
Des weiteren sind lokale Durchblutungsbedingungen und die immunulogische Abwehr des Wirtsgewebes für die
Metastasen wichtig.
24.04.12                                           Tumoren                                             23


Tumorwirkung auf das Stoffwechselgeschehen:
Es kommt zur Tumorkachexie, da beim Tumorzerfall freiwerdende Toxine und Tumornekrosisfaktoren
Funktionsstörungen v.a. der Leber verursachen. Des weiteren kommt es zur negativen Stickstoffbilanz (katabole
Stoffwechsellage). Auch die Blutbildung wird durch die Tumornekrosisfaktoren behindert und es entsteht,
gefördert häufig durch chronischen Blutverlust (Magen-Darm, Niere, diffuse Knochenmetastasen), eine
Tumoranämie, eine aplastische Amämie (Verminderung aller Blutzellen aller Systeme).

Paraneoplastische Syndrome:
Fast überall zu gebrauchen.
Das sind Sekundärmanifestationen der Tumoren, die durch deren eigenen Stoffwechsel oder durch spezifische
sekretorische Leistungen bedingt sind.
- Myasthenia gravis, die rasche Skelettmuskulaturermüdbarkeit bei Thymus-Tumoren.
- Kleinhirnrinden-Degeneration mit Neuromyopathie bei Bronchial-Karzinom.
- Limbische Epilepsie bei Bronchial-Karzinomen.
- Peptidfreisetzung verschiedener Tumoren mit z.B. ACTH-artiger Wirkung (Cushing-Syndrom).
- Verbrauchskoagulopathie oder Thrombose durch die Aktivierung der Blutgerinnung durch Tumor-
    Thrombokinase.
- Polyglobulie bei vermehrter Erythropoetin-Produktion beim Nieren-Karzinom.
- Metastatische Verkalkung: Ist die Folge eines Hyperparathyreoidismus, es folgt eine Verkalkung in Niere,
    Magen, Lunge.
- Thrombosen: V.a. bei Pankreaskarzinom.
- Progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML): Zweitkankheit von malignen lymphoproliferativen
    Erkrankungen (Hodgkin usw.). Wird durch Papova-Viren ausgelöst und ist Ausdruck einer
    Immunsuppression. Führt zur Entmarkung der weißen Substanz.

Tumore nach Ursprungsgewebe:

Maligne Lymphome:
Bösartige Tumoren des lymphatischen Gewebes. Es gibt Hodgkin-Lymphome und Non-Hodgkin-Lymphome.

Morbus Hodgkin (=Lymphogranulomatose):
Man kann es mit der groben Einteilung und ihrer Prognose gut sein lassen.
1.  Lymphozytenreiche Form = Paragranulom: Es beherrschen kleine und große Lymphozyten das Bild,
    dazwischen Sternbergsche Riesenzellen (große, gelappte Kerne mit hellem Karyoplasma, große Nucleolen).
    Sie kommt am häufigsten im Halsbereich vor, und generalisiert spät.
2. Nodulär-sklerosierende Form: Am häufigsten bei jungen Frauen, befällt bevorzugt das Mediastinum und
    streut von hier aus in die axillären und supraklavikulären Lymphknoten. Auch hier Hodgkin-Zellen und
    viele Sternberger, sowie eine Vermehrung des BG.
3. Mischtyp: Zeigt histologische das Vollbild der Lymphogranulomatose, er beginnt am Hals oder im
    Thoraxbereich, befällt aber schon früh die Milz und die paraaortalen Lymphknoten.
4. Lymphozytenarme Form: Ist Endstadium der Lymphogranulomatose. Viele Hodgkin-Zellen bzw.
    Sternberger, häufig in Mitose. Kernformen oft polymorph, so daß man von einem Hodgkin-Sarkom
    sprechen kann.
Aus einer lymphozytenreichen Form kann die Mischform oder die lymphozytenarme Form hervorgehen.
Die lymphozytenreiche Form verläuft langsam und kann geheilt werden, so auch die nodulär-sklerosierende
Form. Der Mischtyp neigt zum Übertritt in die lymphozytenarme Form mit schlechter Prognose.

Non-Hodgkin-Lymphome:
- Einige Lymphome entwickeln sich aus den Follikeln der Lymphknoten.
- Immulozytome sind Immunglobuline bildende abartige B-Zellen.
- Die lymphatische Leukämie entsteht, wenn ein lymphozytisches oder lympoblastisches malignes
      Lymphom seine Zellen in das periphere Blut ausschwemmt. Dies können entartete T-Zell- oder B-Zell-
      Lymphome sein.
Als Zweitkrankheit des M. Hodgkin oder des Non-Hodgkin-Lymphoms, von Sarkomen, Karzinomen und AIDS
tritt die progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) auf. Sie wird durch eine Subspecies der
Papava-Viren ausgelöse und ist eine Reaktivierung einer abgelaufenen Infektion bei Immuninsuffizienz. Das
Virus vermehrt sich in den Gliodendrozyten, die dann zugrunde gehen, woraus Apathie und Demenz entstehen.
24.04.12                                      Tumoren                                                               24


Leukämien
Sie sind Erkrankungen der Blutzell-Vorstufen, sind also den Sarkomen zuzuordnen.
Grob gesagt kann bei der Entwicklung der Granulozyten (myeloische) oder bei der Entwicklung der
lymphatischen Zellen (T- und B-Zellen) was schief laufen.

Lymphatische Leukämien:
- Akut lymphatische Leukämie (ALL): Erkrankung des Kindesalters. Ist duch Ausschwemmung von
   Lymphozyten aller Reifungsgrade charakterisiert. Leber, Milz und Lymphknoten sind vergrößert, da von
   Blasten durchsetzt.
- Chronisch lymphatische Leukämie (= chronisch verlaufendes Non-Hodgin-Lymphom=CLL): Ist
   niedrigmaligne und tritt hauptsächlich in der 6. Lebensdekade auf. Meist geht die Erkrankung auf eine
   massive Vermehrung von B-Lymphozyten in Blut und Knochenmark zurück (selten T-Zellen). Die Zellen
   wuchern auch in Lymphknoten, Leber, Milz und anderen Organen, die sich vergrößern. Macht man einen
   Blutaustrich „zerquetscht“ man einige der Zellen und man erhält die typischen Gumprechtschen
   Kernschatten (Stex!).

Myeloische Leukämien:
- Akute myeloische Leukämie (AML): Tja, schwer zu erklären. Die leukämischen Stammzellen können nicht
   mehr zu ende reifen, also werden nur unreife Blasten ausgeschwemmt. Davon aber eine Menge. Diese sich
   immer weiter teilenden Stammzellen verdrängen nun die „gesunden“ Stammzellen. Das hat zur Folge, daß
   nur noch Blasten und ein paar gesunde Granulozyten ausgeschwemmt werden (noch sind nicht alle
   gesunden Stammzellen tot), also keine Zwischenstufen. Dieses Bild findet man dann auch im Blut und nennt
   es stolz „Hiatus Leucaemicus“. Leber und Milz sind vergrößert und mit Blasten durchsetzt. Wichtig wären
   noch die Auer-Stäbchen, die sich im Mikroskop finden lassen.
- Chronisch myeloische Leukämie (CML): Sie ist dadurch gekennzeichent, daß das Blut massiv mit Zellen
   der ganzen Myelopoese aller Reifungsstufen überschwemmt ist. Leber und Milz als extramedulläre
   Blutbildungsstätten sind extrem vergrößert und durchsetzt. Danebe können auch Niere, Haut, Lunge oder
   Meningen u.ä. leukämisch infiltriert werden.
   Bei dem was jetzt kommt könntet Ihr Euch fragen, wer das wissen will. Das IMPP. 80-90% aller Patienten haben das
   Philadelphia-Chromosom (Verkürzung des 22iger Arms). (Nur um meinen Frust abzubauen, im Stex 3.00 wollten die
   nicht mehr die Chromosomennummer, nein, jetzt wollten die den genauen HLA-Genlokus wissen). Die Aktivität der alkalischen
   Leukozytenphosphatase ist unter 20% vermindert.

Zum Krankheitverlauf der akuten Formen kann man sagen, daß zuerst das Knochenmark von abnormen,
unreifen Zellen durchsetzt ist, wobei die Erkrankung rasch beginnt. Vom Knochenmark gelangen die Zellen in
das periphere Blut und in die parenchymatösen Organe, die von ihnen diffus infiltriert werden (Leber, Milz,
Niere...). Diese Blasten haben eine stark verlängerte Lebensdauer.
Im Knochenmark werden die Erythropoese und die Myelopoese verdrängt. Man findet Bildungsherde in der
Milz oder Leber. Das Endstadium ist durch Allgemeininfektionen, wegen des Mangels an Granulozyten und
hämorrhagischer Diathese, wegen des Mangels an Blutplättchen, gekennzeichnet.
Zur unterscheidung kann man sich merken, daß bei den lymphatischen Leukämien die Lymphknoten befallen
und vergrößert sind, bei den myeloischen nicht.

Plasmozytom:
Altersgipfel um die 70.
Wie alle malignen Lymphome entsteht es monoklonal aus einer abnormen Zelle, hier aus einer abnormen
Plasmazelle.
Man spricht von einem Plasmozytom, wenn sie im Knochenmark ein Geschwulst bildet (sehr selten im Nasen-
Rachen-Raum).
Eine Plasmazellen-Leukämie besteht dann, wenn die Plasmazelle im Blut kreist (sehr selten).
Das osseäre Plasmozytom besteht aus dicht nebeneinanderliegenden Plasmazellen, mehrkernigen Zellen mit
Mitosen und unreifen Formen. Ihr Zytoplasma ist unterschiedlich breit, Russelsche Körperchen (eosinophile
Komplexe von Proteinen) kommen vor. Das Knochenmark ist herdförmig von solchen Plasmazellnestern
durchsetzt, man sieht makroskopisch hellgraue Felder. Es können Rippen und Schädeldach, sowie ganze
Wirbelkörper durchsetzt sein.
Meist produziert das Plasmozytom nur einen Immunglobulientyp, meist IgG, ¼ IgA. IgD und IgM sind extrem
selten. Diese monoklonale Gammopathie kann mit der Elektrophorese der Bluteiweiße nachgewiesen werden.
Als Bence-Jones-Proteine werden die von Plasmozytomzellen synthetisierten L-Ketten bezeichnet, die im Blut
oder Urin nachgewiesen werden.
24.04.12                                 Tumoren                                                           25


Epitheliale Tumoren:
Papillome:
Gutartige epitheliale Tumoren, die vom Plattenepithel ausgehen. Das häufigste ist die papilläre Warze. Ein
ähnlicher Tumor kommt an der Gaumenschleimhaut vor. Durch die bessere Durchblutung kommt es hier jedoch
zu himbeerartigen Wucherungen mit lymphozytärer Infiltration.
Harnblasenpapillome sind mit Übergangsepithel überzogen und potentielle Präkanzerosen.

Adenome:
Gutartige epitheliale Tumoren in drüsigen Organen. Wenn sich die Adenome in die Lichtung etwa von Magen
oder Darm vorwölben, entstehen polypöse Schleimhautadenome. Bei der Adenomatosis coli bilden sich tausende
im Kolon und Rektum. Hier sind die Epithelzellen oft atypisch, Kern-Plasma-Relation zugunsten des Kerns
verschoben usw. dies weist auf eine beginnende karzinomatöse Entartung hin.

Karzinome:
Bösarige epitheliale Geschwülste. Sie werden nach geweblicher Herkunft gegliedert. Es gilt die Regel der
umgekehrten Proportionalität zwischen Differenzierungsgrad und Malignität.

Adenokarzinome:
Sind Drüsenkarzinome mit verschieden hohem Reifungsgrad. Sie kommen in allen drüsigen Organen vor, wie
Drüsen des Magen-Darm-Kanals, Drüsen der Geschlechtsorgane und in den Anhangsdrüsen der Haut und des
Bronchialsystems. Die adenomatösen Karzinome sind hoch differenziert und wachsen meist langsam.
Die soliden Karzinome, die nur aus undiffernzierten Epithelzellen bestehen, sind sowohl in der Mamma, als auch
im Magen-Darm-Kanal, die Tumoren mit der stärksten lokalen und metastatischen Wachstumstendenz.

Mamatumoren:
Ist auch für Radio interessant.
Lobulär: Geht von Azini der Drüsenläppchen aus, meist hoch maligne. Die Tumorzellen breiten sich
gänsemarschartig aus.
Ductal: Leiten sich von den Milchgängen ab. Sie bleiben zunächst innerhalb der Gänge. 80% der
Mamakarzinome. Hat gute Prognose bei früher Erkennung.
Mamakarzinome metastasieren hämatogen in die Knochen, Weichteile (Lunge, Leber, Gehirn) und lymphogen
axillär, retrosternal und supraklavikulär.
Die bevorzugte Lokalisation ist der äußere obere Quadrant
T1<2cm, T2>2cm, T3>5cm
N1: axilläre Metastasen, N2: ipsilaterale axilläre miteinander oder der Umgebung verwachsene Metastasen,
mehr als 4 Stück. N3: Plus supraklavikuläre oder intrathorakale Lymphknotenmetastasen.

Embryonale Tumoren:
-    Nephroblastom, geht von der Nierenanlage aus (=Wilms-Tumor).
-    Neuroblastom
-    Medulloblastom
-    Teratome (hochmalignes Chorioepitheliom des Mannes = Chorionkarzinom, Dermoidzyste=Teratom des
     Ovars)
Wilms-Tumor:
Er enthält epitheliale und mesenchymale Anteile, bei viel mesenchymalem Gewebe recht gutartig. Überwiegt
unreifes, epitheliales Gewebe ist dies die bösartigere Form. Man spricht von Mischtumoren, sie metastasieren
spät und sind durch die Chermotherapie gut zu behandeln.
Neuroblastom:
Er entwickelt sich aus Anteilen des sympathischen Nervengewebes (NNM, Grenzstrang). Wenn unreife
Neuroblasten überwiegen, weist dies auf eine starke Wachstumstendenz hin. Bei der ausgereiften Form finden
sich fertige Ganglienzellen, man bezeichnet sie als Gangliozytome.
Teratome:
Geschwülste aus omnipotenten Keimzellen aller Keimblätter. Vorkommen an Hoden, Ovarien (=Dermoidzyste),
Retroperitoneum, Mediastinum, Mesenterialwurzel, Corpus pineale.
Sie enthalten Gewebe aller drei Keimblätter und können gut- und bösartig sein. Die Teratome im Ovar sind
meist gutartig und enthalten ausgereifte Gewebe (Haare, Plattenepithel, Hirn...). Bösartige Teratome des Ovar
sind meist Karzinome (Epithel), sie sind in der Regel anaplastisch, d.h. vollständig undifferenziert.
Die Teratome des Hodens sind in der Regel bösartig und bestehen aus undifferenzierten Zellen.
Chorionkarzinome sind Teratome der Ovarien und der Hoden, die unreifes plazentares Gewebe mit chorialen
Riesenzellen bilden und sehr maligne sind.
24.04.12                                           Tumoren                                                  26


Verschiedene Begriffe
Damit man auch schnell weiß, was die von uns eigentlich wissen wollen. Nur im Stex sind Detais gefragt.


Gliome:
Sie gehen von Neuroglia aus
- Astrozytome (von Astrozyten): V.a. im Stammhirn, sie neigen zu kleinzystischer Degeneration und treten
     v.a. im Jugendalter auf.
- Oligodendrogliome (von Oligodendrozyten): V.a. im Schläfenlappen, besitzen oft Kalkkonkremente in
     Randzonen.

Glioblastom multiforme:
Hochmaligner (Grad 4) Tumor v.a. bei 45-65 Jährigen, mit Leopardenfellstruktur und Nekrosebereichen.

Medulloblastom:
Ist der häufigste solide Hirntumor bei Jugendlichen, der fast immer im KH lokalisiert ist. Er bricht früh ins
Liquorsystem ein und befällt die weichen Hirnhäute. Die Tumorzellen bilden Pseudorosetten, sind
strahlensensibel, klein und isomorphzellig.

Neurinome und Neurofibrome:
Sie gehen von Schwann-Zellen der peripheren Nerven und Hirnnerven aus, z.B. Akustikneurinom.
Das Fibrom enthält auch BG-Strukturen v.a. Kollagen.
Die Neurofibromatose von Recklinghausen geht mit vielen solcher Tumoren einher und ist erblich.

Myome:
-    Leiomyome: Tumoren der glatten Muskulatur v.a. des Uterus und des Gastrointestionaltraktes. Bündel sich
     durchflechtender, teils wirbelförmig angeordneter glatter Muskulatur, die in kollagenfaseriges Stroma
     eingebettet sind. Das BG neigt zur Hyalinisierung und zur Blutung. Abgegrenzt wird das Myom zum
     Leiomyosarkom v.a. über die Mitoserate, Nekrosen, Gefäßeinbrüche und das grobe Bild der nicht mehr
     geflechtartig angeordneten Fasern, plus Kernatypien.
-    Rhabdomyome: Sind Tumoren der quergestreiften Muskulatur

Basaliome:
Besteht aus uniformen Zellen, es wird abgegrenzt durch pallisadige Zellen mit länglichem Zellkern. Die zentrale
Vertiefung neigt zur Ulzeration (Ulcus rodens). Es wächst lokal destruierend und infiltrierend. Selten jedoch
setzt es Metastasen. Niedrige Mitoserate, Vorkommen v.a. im Gesicht.

Tumore im Kindesalter:
-    Neuroblastom: Ausgehend vom Sympathikusgewebe, d.h. Grenzstrang und NNM
-    Nephroblastom (Wilms-Tumor): Er setzt spät Metastasen in Leber und Lunge.
-    Medulloblastom: Im ZNS, klein-und isomorphzellig, strahlensensibel, neigt zur Liquoraussaat und kommt
     fast nur im Kleinhirn vor.
-    Akute Leukämien

Naevis:
Fehlbildung der Haut
Neavuszellnaevus:
Von Melanozyten ausgehender Naevus mit runden, ovalen oder spindeligen Zellen, die sich in tiefe
Hautschichten verlagern. Sie sind gutartige Abkömmlinge der Melanozyten.
- Grenzflächen und Junktionsnaevus (=aktiver Naevus): Grenze Epidermis Korium im 1. Lebensjahrzehnt.
- Kombinierter (compound) Naevus: Zellen im Stratum basale und Korium, 2. Lebensjahrzehnt.
- Intradermaler (korialer) Naevus (=inaktiver Naevus): Zellen im Korium, 3. Lebensjahrzehnt.

Malignes Melanom:
Ist die maligne Form der Pigment-Tumoren. Man findet die zytologischen und histologischen Kriterien der
Bösartigkeit. Rasche Metastasierung.
24.04.12                                           Tumoren                                                                     27


Cervical intraepithelial neoplasie = CIN:
CIN I, leichte Dysplasie: Schichtung und Polarität der Epithelzellen sind erhalten, allerdings sind die Basalzellen
vermehrt, es sind Mitosen nachweisbar. Einzelne atypische Zellen mit Kernvergrößerung und geringgradiger
Hyperchromasie.
CIN II, mittelschwere Dysplasie: Epithel noch geschichtet, jedoch keine gleichmäßige Ausreifung.
In den Basalzellen häufige Mitosen, sowie oft Zellatypien mit polymorphen und hyperchromatischen Kernen.
CIN III, schwere Dysplasie: Nur an der Oberfläche vernünftige Schichtung, alle übrigen Schichten haben
atypische Zellen mit scheiß Kernen.
Carcinoma in situ: Die schwere Dysplasie geht ohne scharfe Grenze in das Carcinoma in situ über. D.h. ein
Epithel mit allen Merkmalen des Karzinoms, jedoch mit erhaltener Basalmembran.

Karzinoide:
Alle Tumoren des diffusen neuroendokrinen Systems sind Karzinoide.
Sie sind Karzinome, mit der Besonderheit, daß sie sehr langsam wachsen, sie können überall auftreten.
Schwerpunkte sind allerdings der Magen-Darm-Trakt und das Bronchialsystem. Sie entstehen submukös,
dringen in die Muscularis propria ein und metastasieren zuerst lymphogen, später hämatogen. Weil sie durch ein
fibröses oder hyalines Stroma umgeben sind, haben sie eine feste Konsistenz. Sie bestehen aus isomorphen
Zellen mit feinem, fein-granulärem Zytoplasma.
Bronchuskarzinoide: Keine Beziehung zu Rauchern, nicht so maligne wie das kleinzellige Karzinom, aber
gleiche Familie, da gleiche Herkunft. 80% zentrale Karzinoide, 20% periphere im pleuranahen Bereich.
Teilweise endokrin aktiv. Sie wachsen langsam und metastasieren kaum. 5 Jahre-Überlebenszeit 90%.

Großzelliges Bronchialkarzinom:
Sammeltopf für entdifferenzierte Plattenepithel- und Adenokarzinome. Zytoplasmareiche Tumorzellen mit
plumpen Nukleolen und bizarren Riesenzellen. Frühes Metastasieren.

Prostata-Karzinom:
Entwickelt sich in den Außendrüsen in 50% der Fälle in den dorsalen Anteilen. Früherkennung durch Tasten
(aua!), Tumormarker (TSA) und Histologie.
T1: klein, nur histologische erkennbar, T2: auf Prostata beschränkt, T3: In Kapsel, Blasenhals eingewachsen,
T4: weiter Ausbreitung.
Metastasen lymphogen in Knoten des Beckens und der paraaortalen Region. Hämatogen sehr häufig in die
Knochen.

Colonkarzinom:
Gehen meist aus Adenomen hervor. Bei diesen Adenomen ist die tubuläre Form die häufigste, die villöse Form
entartet aber schneller. Bei den tubulären findet man drüsig-tubuläre Wucherungen mit schleimbildendem
Zylinderepithel, knäulartig gewundenen Kryptenschläuche. Das villöse besteht aus fingerförmig aufgezweigdem
Stroma, das von schleimbildendem Epithel bedeckt ist.
Das Colonkarzinom ist meist ein Adenokarzinom (95%) z.T. mit Schleimbildung. Tubuläre, azinäre oder
papilläre Strukturen verschieden differenziert. Lokalisation zu 50% im Rektum, 25% im Sigmakolon. Beim
Überschreiten der Submucosa ist ein Karzinom geboren.
Erhöhtes Risiko bei Adenomatosis coli, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn und genetischer Disposition.
Screening durch Tumormarker (CEA).


Immunpathologie:
Recht konfus, aber das bringt das Thema so mit sich. Vieles hiervon kann man auch sehr gut in MiBi gebrauchen. Ja, Herr Gatermann wollte
tatsächlich ne Menge über dieses Thema wissen.


B-Lymphozyten:
Haben an ihrer Oberfläche zahlreiche Membranproteine und Rezeptoren. Der Antigenrezeptor besteht aus
membranständigem Immunglobulin der Klasse IgM (hier monomer) und IgD. Daneben gibt es Rezeptoren für
das FC-Fragment des IgG´s, Komplementrezeptoren und die MHC I und II, die für die Antigenaufnahme und die
Präsentation an T-Lymphozyten wichtig sind.
Bei Antigenkontakt entstehen schon nach wenigen Tagen IgM-sezernierende Plasmazellen, die IgM´s (hier
pentamer) entsprechen molekular dem Membranrezeptor.
24.04.12                                 Immunpathologie                                                   28


In der Sekundärreaktion kommt es geleitet durch Signale der FDZ und CD4-positiven T-Lymphozyten zur
weiteren Differenzierung und Auslese. Die mit weniger genauer Antigenbindungsspezifität sterben. Im Verlauf
der Keimzentrumsreaktion kommt es auch zu einem Wechsel der Immunglobulinklasse von IgM zu IgG und
IgA.

Immunglobuline:
Sind große Proteine mit Antikörperfunktion.
a) Membranständig als Antigenrezeptoren übertragen sie bei Bindung mit Antigenen Signale auf die
    zytoplasmatischen Second-Messenger-Systeme und den Zellkern.
b) Als Effektormoleküle im Blutserum vermitteln sie viele Effektor- und Regulatorfunktionen. Sie können frei
    sein oder über den Fc-Teil an andere Zellen gebunden sein bzw. werden.

T-Lymphozyten:
Unreife präthymische Vorläuferzellen des Knochenmarks treten in den Thymuskortex ein, proliferieren und
differenzieren unter dem Einfluß der dort gelegenen spezialisierten Epithelzellen zu reifen T-Lymphozyten.
Die Entwicklung verläuft durch eine positive und eine negative Selektion, wo die Zellen die Unterscheidung
zwischen Selbst und Nicht Selbst lernen.
Man kann die Entwicklung an Hand der Antigene verfolgen. Die unreifen Zellen besitzen das CD1, wobei reife
T-Lymphozyten dieses verlieren und sich in zwei Zelllinien aufspalten, die CD4-positiven T-Helferlymphozyten
und die CD8-positiven zytotoxischen T-Lymphozyten. Beide Zellarten besitzen noch den CD3-Komplex, der
vom T-Zell-Rezeptor erkannte Antigenbindungen auf die zytoplasmatischen und nukleäre Stroffwechselprozesse
überträgt. Diese münden dann schließlich in die T-Zellaktivierung.
Die Blutlymphozyten sind zu 70-80% T-Lymphozyten (2:1 für CD4:CD8). Sie rezirkulieren, d.h. sie wandern
ins Lymphgewebe, von dort in die Lymphbahnen und wieder ins Blut.

Das Komplementsystem:
Es besteht aus 20 verschiedenen Proteinen, wobei die reagierenden Eiweißkörper als C1 bis C9, B und D
bezeichnet werden. Das Ziel des Komplementsystems ist die Bildung von Membranangriffskomplexen, die
Poren in die Zytomembranen von Mikroorganismen machen. Gleichzeitig werden durch diesen Prozeß
Eiweißfragmente abgespalten, die als biologische Mediatoren der Entzündungsreaktion wirken. Auch verstärkt
die Bindung an die Zielzellen die Anheftung und Phagozytose der Makrophagen, was als Opsonierung
bezeichnet wird. Ein Defekt des C3-Fragments führt zu rezidivierenden bakteriellen Infektionen.
- Der klassische Aktivierungsweg: Durch Antigen-Antikörper-Komplexe oder durch eine Reihe anderer
     großmolekularer Stoffe (z.B. C-reaktives Protein).
- Der alternative Weg: Direkte Bindung von Komplementfaktoren an bakterielle Oberflächen unter Einfluß
     und Hilfe weiterer Serumsfaktoren. (Stimuli sind: aggregiertes Immunglobulin, Endotoxin...) Dies ist eins
     der wirksamsten Prinzipien der unspezifischen Infektresistenz.
Beide Wege führen zur Spaltung und damit zur Aktivierung des C3-Proteins. Am Ende einer Kaskade werden
viele Membranangriffskomplexe angekoppelt.
C3 wird gespalten, das größere C3b bindet an die Oberfläche und koppelt das C5 des Serums, welches auch
gespalten wird. C3b wird inaktiviert, wirkt aber stark obsonierend.
Der Membranangriffskomplex (C5b-9): Das gebundene C5b, das größere Teil, koppelt nun weitere
Komponenten an, einschließlich des C8, eines integralen Membranproteins. Dieses lagert nun viele C9 Moleküle
(8bis18), welche amphiphil sind, porenartig in die Zellmembran ein. Bingo!!

Präsentation:
Die Aktivierung von T-Lymphozyten geschieht exogen, d.h. es werden Fragmente von bakteriellen oder
protozoalen Erregern in Makrophagen, professionellen Antigenpräsentierzellen oder von B-Lymphozyten
aufgearbeitet und die Antigendeterminante mittels MHC II präsentiert. Oder endogen im Zytoplasma gebildete
Antigene (Viren), werden mittels MHC I präsentiert.
Daher werden je nach Herkunft des Antigens unterschiedliche Zellen angesprochen. Die MHC II präsentieren
nur an CD4-positive T-Lymphozyten (Helfer) und MHC I nur an CD8-positive T-Lymphozyten (Killer).
Bei MHC II Präsentation kommt es zur:
- Zellulären Immunreaktion; die aktivierte T-Helferzelle produziert Interleukin 2 und -Interferon und wirkt
     damit auf Makrophagen (Freßeigenschaften ) und T-Helferzellen.
- Keimzentrumsreaktion; Hier werden v.a. Interleukine produziert, die für die B-Zellproliferation und
     Plasmazellreifung notwendig sind aber auch auf Makrophagen und Riesenzellen wirken.
Die MHC I Aktivierung der zytotoxischen T-Lymphozyten bewirkt die Zerstörung der Zielzelle.
24.04.12                                 Immunpathologie                                                    29


Z.B. kommt es bei der Virushepatitis zu einer Zerstörung der Leberzellen nicht durch den Virus sondern durch
die Reaktion der T-Killerzellen.

Mediatoren der Immunreaktion:
1.   Autokrine Wirkung: Wirkung eines Zytokins auf die produzierende Zelle im Sinne einer positiven
     Rückkopplung (Proliferationssteigerung von Interleukin-2-Rezeptor-tragenden T-Lymphozyten, durch das
     von ihnen produzierte Interleukin 2)
2.   Parakrine Wirkung: Die Zielzelle ist eng benachbart. Z.B. das von Makrophagen produzierte Interleukin 1
     induziert die Produktion von Interleukin 2 bei T-Lymphozyten und die Expression von entsprechenden
     Rezeptoren auf diesen Zellen.
3.   Endokrine Wirkung: Durch Blutstrom weit getragene Wirkung.

Interleukin I:
Führt in T-Lymphozyten zur Bildung von Interleukin II und zur Expression von Interleukin-2-Rezeptoren, es
initiiert damit zusammen mit der Antigenpräsentation die T-lymphozytäre Immunreaktion.
Weitere Wirkungen sind:
- Bei septischen Infektionen bewirkt es die Allgemeinreaktion (Freisetzung von Prostaglandinen, was zu
      Fieber und ACTH-Ausschüttung führt).
- bei Leberzellen Produktion der Akutphaseproteine (C-reaktiven Proteins, Verminderung der
      Albuminsynthese, Komplementproduktion ...).

Tumornekrosisfaktor (TNF)  und :
Sie werden vorwiegend von Makrophagen (TNF ) und Lymphozyten (TNF  = Lymphotoxin) produziert; ein
sehr starker Stimulus sind die bakteriellen Endotoxine. Die Wirkung der TNF sind dem Interleukin I sehr
ähnlich, jedoch wirkt das TNF nicht T-Lymphozyten-aktivierend, sondern zytostatisch und antiproliferativ auf
Tumorzellen und führt zur Tumornekrose. Systemisch wirkt TNF appetitreduzierend und bewirkt eine Kachexie.

Interleukin II:
Es regt Interleukin-2-tragende T-Lymphozyten zur Proliferation an.

Interleukin III:
Wird von aktivierten T-Lymphozyten gebildet und bewirkt eine Stimulation der Hämopoese (Blutbildung).

Interleukin 4-6:
Sind Wachstumsfaktoren und helfen bei der Proliferation der B-Lymphozyten und deren Differenzierung zur
Plasmazelle.

Allergische Reaktionen:
Extrem wichtig
Überempfindlichkeitsreaktion Typ I, anaphylaktischer Typ:
Die nach einer frühen Sensibilisierung entstandenen IgEs sind über die Fc-Teile an Gewebsmastzellen=basophile
Granulozyten (im Blut) gebunden. Die anaphylaktische Reaktion entsteht durch Bindung des Antigens an die
IgEs innerhalb weniger Minuten. Die Reaktionen können lokal oder systemisch (nach Injektion) auflaufen.
Die Bindung des Antigens bewirkt die Degranulation (Histamin, Serinproteasen, Heparin...) der
Gewebsmastzellen und sekundär die Freisetzung membranständiger Mediatoren (Prostaglandin E2, Leukotriene,
PAF). Dies führt zu einer extrem übersteigerten Entzündungsreaktion mit Vasodilatation und
Permeabilitätsstörung und Kontraktion der glatten Muskulatur. Des weiteren, durch das PAF, zu einer Bildung
von Mikrothromben.
Zytotoxischer Typ, Typ II:
Hier arbeiten auch IgG und IgM mit. Der Antigen-Antikörper-Komplex aktiviert die Komplementkaskade, was
zur Zytolyse führt. Transfusionszwischenfälle und andere Erkrankungen, bei denen sich die Antikörper gegen
eigene Blutzellen, oder durch Medikamente markierte eigene Blutzellen richten, gehören zu dieser Gruppe. Hier
entsteht eine immunhämolytische Anämie oder, wenn es gegen Blutplättchen geht, eine idiopathische
thrombozytopenische Purpura.
Die Antikörper können sich aber auch gegen Basalmembrankomponenten richten, mit genauster
Gewebsspezifität. Beim Goodpasture-Syndrom richten sie sich gegen den nichtkollagenen Proteinanteil des
Prokollagens IV von Basalmembranen der Lungen und Nieren.
Die Antikörperreaktion führt nicht immer zur Zytolyse, die Antikörper können auch an Rezeptoren binden und
so eine Daueraktivierung auslösen. Z.B. beim Morbus Basedow, wo Autoantikörper sich mit dem TSH-Rezeptor
der Schilddrüsenepithelzellen verbinden und zu vermehrter Thyroxinsynthese führen. Oder, als blockierender
Antikörper, beim Insulin-resistenten Diabetes mellitus.
24.04.12                                 Immunpathologie                                                    30


Immunkomplextyp Typ III:
Diese Reaktion wird von Komplement-aktivierenden IgG-Antikörpern hervorgerufen. Allerdings richten sich
diese gegen lösliches Antigen, nicht gegen zellgebundenes, wie beim Typ II.
Normalerweise werden Antigen-Antikörperkomplexe rasch eliminiert. Bei Antigenüberschuß oder
gewebsgebundenem Antigen, erfolgt jedoch eine Ablagerung von Immunkomplexen im Gewebe. Dadurch wird
das Komplement aktiviert, eine entzündliche Reaktion mit vermehrtem Auftreten von neutrophilen Granulozyten
und Fibrinpräzipaten folgt.
Die Reaktion erfolgt 4-8 Stunden nach Bildung des Immunkomplexes. Die Folgen und Symptome sind abhängig
vom Ort der Reaktion.
Arthus-Reaktion:
Lokale Interaktion zwischen intrakutan injiziertem Antigen und zirkuliereden Antikörpern in der Wand kleiner
Blutgefäße.
Farmerlunge:
Reaktion zwischen zirkulierenden Antikörpern bzw. sensibilisierten T-Lymphozyten mit inhalierten
schimmeligen Heu-Antigenen in der Alveolarwand. Neben Immunkomplexen kommt auch eine granulomatöse
Reaktion mit lymphozytärer Infiltration (TypIV) vor.
Chronische Serumkrankheit:
Nach mehmaliger Aplikation von Fremdserum kann es zu einer Immunkomplexablagerung in verschiedenen
Geweben, besonders der Nierenglomeruli oder der Synovia kommen.
Glomerulonephritiden:
Hier kommt es, je nach Größe der gebildeten Komplexe zu einer subendothelialen (endokapillären) oder
subepithelialen Ablagerung. Die Antigene, die zur Komplexbildung führen, können Medikamente, Fremdseren,
bakterielle, parasitäre, virale oder mykotische Antigene, sowie Autoantigene und Tumorantigene sein.

Verzögerter Typ Typ IV:
Er beruht auf der Reaktion sensibilisierter T-Lymphozyten, Antikörper spielen keine Rolle.
Antigene sind Zellwandbestandteile, an Zellen angelagerte Determinanten oder reine Determinanten von
Bakterien, Viren, Protozoen oder Pilzen, die von MHC-Proteinen II präsentiert werden.
Das entzündliche Infiltrat ist hier durch sensibilisierte und aktivierte T-Lymphozyten geprägt, daneben kommen
die über Lymphokine und Interleukine rekrutierten Zellarten, die eosinophilen Granulozyten und Makrophagen
vor.
Tuberkulinreaktion:
48-72 Stunden nach Injektion kommt es bei sensibilisierten Individuen zu einer entzündlichen Hautreaktion, da
das Tuberkulin mit sensibilisierten T-Lymphozyten reagiert und so andere Lymphozyten, Makrophagen und
Immunoblasten anlockt. Diese Reaktion beweist, daß eine Auseinandersetzung mit Tuberkelbakterien
stattgefunden hat, sie beweist weder einen kompletten Schutz noch eine aktive Tuberkulose.
Kontakt-Dermatitis:
Antigenaufnahme durch die Haut, z.B. durch Kleidung mit starker Rötung und Bildung von Hautbläschen.
Sekundär kommt es zu einer reaktiven Verhornung mit Verbreiterung der Epidermis und dichten lymphozytären
Infiltraten als Ausdruck der übersteigerten T-Lymphozyten-Reaktion.

Autoimmunerkrankungen:
Lymphozytäre Thyreoiditis (Hashimoto):
Ist die extreme Verlaufsform der oft stumm verlaufenden Immunthyreoiditis. Das Schilddrüsengewebe wird
durch Antikörper, Makrophagen und T-lymphozytäre Effektormechanismen geschädigt. Die Schilddrüse ist
durch ausgedehnte lymphozytäre Infiltrate vergrößert. Es kommt zur Schilddrüsenatrophie und Unterfunktion.
Häufig auch andere Autoimmunerkrankungen.
Lupus erythematodes visceralis:
Große Zahl unterschiedlicher Auto-Antikörper. Vorwiegend sind Haut, Gelenke, Nieren und seröse Membranen
befallen. Nekrotisierende vasculitis der kleinen Arterien und Arteriolen, Glomerulonephritis,
schmetterlingsförmiges makulopapilläres Exanthem des Gesichts, rezidivierende serofibrinöse Entzündungen der
Serosaoberflächen (Perikard, Pleura), nicht bakterielle Endokarditis.
Sjögren-Syndrom:
Versiegen der Sekretion von Speichel-, Tränen- und Talgdrüsen, also Trockenheit der Augen und des Mundes,
sowie eine Hypoazidität des Magens und eine exokrine Pankreasinsuffizienz.
Rheumatoide Arthritis=chronische Polyarthritis:
Chronisch entzündliche Erkrankung primär der Synovialmembran. Es finden sich Rheumafaktoren im Serum,
das sind große Immunkomplexe, aus IgM und IgG, kleine Rheumafaktoren bestehen aus IgG-Anti-IgG und IgA-
Anti-IgG. Diese Faktoren aktivieren Komplement. Es können dann rheumatoide Nekrosen und Rheumaknoten
im Bereich der Gelenkkapsel und extraartikulären Organen (Herz, Lunge) entstehen. S. auch S4
24.04.12                                 Immunpathologie                                                    31


Sklerodermie:
Progressive Sklerose der Haut und der visceralen Organe.
Panarteritis nodosa:
Immunkomplexerkranung Typ III der Hypersensitivitätsreaktionen (Antikörper gegen zirkulierende Antigene
und Komplementbeteiligung). Es kommt zu einer segmentalen nekrosierenden Arteriitis mit fibrinoider
Wandnekrose. Sekundäre Lichtungseinengung mit Thrombosen, arteriellen Gefäßverschlüssen und Infarkten,
sowie Aneurysmen. Bei Beteiligung der Nierenglomeruli nekrotisierende Glomerulonephritis.

Immundefekte:
Sie können angeboren oder erworben sein. Bei den genetischen sagt man, daß ein Defekt um so
schwerwiegender ist, je früher er in der Lymphozytenentwicklung liegt.
Eine Störung auf dem Niveau der lymphatischen Stammzelle führt zu schweren, kombinierten Immundefekten
des B- und T-Systems.
Ist das B-Zellsystem früh gestört, resultiert eine Agammaglobulinämie (Typ Bruton).
Das Fehlen oder die Störung des Thymus ruft isolierte T-Lymphozytendefekte hervor (Nezelof-Syndrom)
Weniger als 15% der Immundefekte resultieren aus Enzymdefekten. Die bekannten betreffen fast auschließlich
den Nukleinsäurenabbau. Die Ursache des Immundefekts liegt in der intrazellulären Anhäufung toxischer
intermediärer Stoffwechselprodukte in den Vorläufterzellen der T- und B-Lymphozyten.
Eworbene Immundefekte können Folgen von Infektionen sein, endogen durch Alter, Sexual- und NNR-Hormone
oder durch äußere Einflüsse (Therapie) entstehen. In der Therapie wirken Immunsuppressiva, Zytostatika,
Corticoide und Röntgenstrahlen suppressiv.

AIDS:
Als Virusrezeptor wirkt das CD4 (T4)-Antigen auf T-Helfer-Lymphozyten und Makrophagen. Die Schädigung
dieser Zellen erfolgt entweder direkt im Sinne des zytopathischen Effekts durch das Virus oder durch anti-T-
lymphozytäre Autoantikörper gegen Membrankomponenten der CD4-positive Zellen.
a) Nach Infektion kommt es zu einer Inkubationsphase von einigen Monaten, danach zu einem Influenza-
    ähnlicher Infekt, nun ist auch ein Anti-HIV-Titer nachweisbar.
b) Latenzzeit von Jahren, dann Lymphadenopathie-Syndrom mit zervikaler Lymphknotenschwellung,
    Allgemeinsymptomen wie Fieber, Nachtschweiß und einem rückläufigen T-Helfer- T-Suppressor-
    Verhältnis. Diese Phase verläuft schubweise und ist nur im geringen Maße reversibel.
c) AIDS-related complex ist langdauerndes Fieber (teilw. Länger 3 Monate) mit Rückgang des Immunsystems.
d) Maniferste AIDS-Erkrankung mit T-Zell-Defekt und opportunistischen Infektionen, sowie malignen
    Tumoren.

Folgen von Immundefekten:
Bei Immunglobulinmangel stehen bakterielle und mykotische Infektionen im Vordergrund, v.a. Streptococcus
pneumoniae und Hämophilus influenzae.
Bei T-Zell-Schaden, auch bei AIDS, stehen virale und protozoale Erreger im Vordergrund. Oder Infekte, die
durch Erreger aus der Gruppe der fakultativ intrazellulären Parasiten hervorgerufen werden, wie Pneumocystis
carinii, gerneralisierte Zytomegali-Infektion, atypische Mykobakterien, Papovaviren und Pilzinfektionen (v.a.
Candida).

Transplantationspathologie:
Die stärksten Abstoßungsreaktionen kommen bei Transplantationen von Haut, Dünndarm und Knochenmark
vor. Mittelmäßige Abstoßung bei Nieren und Herzen, geringe bei Lebertransplantationen.
Die Abstoßung von Allotransplantaten wird im wesentlichen über T-lymphozytäre Mechanismen vermittelt.
CD8-positive, zytotoxische T-Lymphozyten reagieren gegen MHC-Klasse I-Antigene. CD4-positive
Lymphozyten erkennen die MHC II-Antigene.
Da die Gefäßendothelien sehr stark MHC I und II exprimieren, läuft hier die entscheidende Abstoßungsreaktion
ab. Die Parenchymzellen sind weit weniger betroffen.
Nach der initialen T-Zell-vermittelten Abstoßungsreaktion kommt es später zur humoralen,
antikörpervermittelten Reaktion gegen MHC I, welche für die späten, vaskulären Veränderungen maßgeblich
sind.

Phasen der Abstoßung:
1. Hyperaktute Abstoßung: Hier reagieren bereits vorhandene Antikörper, es kommt zu Fibrin-Präzipitation
    und Granulozyten-Infiltration (Arthus-Reaktion) und zu Organversagen innerhalb von Stunden. Die
    Selektion nach Blutgruppen und Kreuzproben verhindern diese Art der Reaktion.
24.04.12                                 Immunpathologie                                                      32


2.   Akute tubulo-interstitielle Abstoßungsreaktion: Reaktion sensibilisierter T-Lymphozyten gegen
     Transplantationsantigene mit zellulärer Infiltration mit T-Lymphozyten und Makrophagen im Bereich
     kleiner interstitieller Blutgefäße. Es überwiegen meist CD4-positive T-Lymphozyten.
3.   Subaktute und chronische vaskuläre Abstoßungsreaktion (=Transplantatvaskulopathie): Vorwiegend
     humoral bedingte, nach Wochen bis Monaten auftretende Veränderung an mittelgroßen und großen
     arteriellen Blutgefäßen des Transplantates. Infiltration der Intima mit T-Lymphozyten und Makrophagen,
     Proliferation der glatten Muskelzellen, erhebliche Stenose. Nach Monaten bis Jahren interstitielle
     Transplantatsklerose, die dem irreversiblen Transplantatversagen entspricht.

Die durch T-Lymphozyten induzierten Abstoßungskrisen können gut behandelt werden. Die später auftretende
Transplantationsvaskulopathie ist nicht beeinflußbar.

Graft-versus-host-reaktion:
Kommt bei Transplantation vitaler Lymphozyten (Knochenmark, Frischblut) vor.
Sie kann klinische führend werden, wenn der Empfänger abwehrschwach ist, und der Histoinkompatibilitäts-
Unterschied groß ist.
Die akute GVHR findet in den ersten Wochen nach Knochenmarkstransplantation statt. Sie manifestiert sich
v.a. in der Haut und Schleimhäuten. Es kommt zu einem generalisierenden Exanthem und Durchfall. Die
befallenen Organe sind von Lymphozyten infiltriert, eine zytotoxische Epithelschädigung wird gefunden.
Die chronische GVHR beginnt 3 oder mehr Monate nach der Tranplantation. Hier kommt es zu weiteren
Organveränderungen, der Verlauf ist schleichend. Die chronische GVHR ist in ihrer klinischen Manifestation
und Verlauf gleich den systemischen Autoimmunerkrankungen und manifestiert sich an zahlreichen
Gewebssystemen. Sklerodermie, Lupus erythematodes visceralis und rheumatoide Arthritis werden imitiert.

								
To top