drug abuse 1abe

Document Sample
drug abuse 1abe Powered By Docstoc
					Smoking cessation

          วิชาเภสัชกรรมการจ่ายยา
                 ปี การศึกษา 1/2549

        อ. วนรัตน์ อนุสรณ์เสงี่ยม
                   18 กรกฎาคม 2549
             วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม
 เข้าใจและสามารถอธิบายกลไก/อาการ nicotine
  addiction ได้
 เข้าใจหลักการเลิกบุหรี่ (smoking cessation)
 เข้าใจวิธีการเลิกบุหรี่ทงแบบไม่ใช้ยาและใช้ยาและสามารถนาไป
                          ั้
                              ้
  ประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับผูป่วยแต่ละรายได้
 ทราบและเข้าใจเภสัชวิทยาของยาบาบัดในการเลิกบุหรี่แต่ละตัว
Smoking
สถิติเกี่ยวกับการสูบบุหรี่ของคนไทยจากสานักงานสถิติ
  แห่งชาติ
 ปี พ.ศ. 2539              11.2 ล้านคน
 ปี พ.ศ. 2544              10.6 ล้านคน
 ปี พ.ศ. 2547              9.6 ล้านคน
  (เพศชาย 9.1 ล้านคน; เพศหญิง 5 แสนคน)
  * กลุ่มอายุระหว่าง 15-24 ปี ร้อยละ 84.0
  * กลุ่มอายุก่อน 10-14 ปี       ร้อยละ 7.8
  * กลุ่มอายุระหว่าง 25-39 ปี ร้อยละ 7.6
 Composition of cigarette smoke

1. Volatile phase
  - ~ 500 gaseous compounds (95%)
  - CO, ammonia, HCN, benzene,
  formaldehyde, acetaldehyde,
  acrolein, NO2
2. Particulate
  - ~ 3,500 compounds (5%)
  - major one is alkaloid, especially
  nicotine
Composition of cigarette smoke

- tar
- many carcinogens, including
polycyclic aromatic hydrocarbons
(PAHs), benzopyrene, phenol, cresol,
nitrosamine, vinyl chloride, hydrazine
             Cigarette

 Amount of nicotine in 1 cigarette is
  approximately 10 mg or more
 inhaling smoke: the average smoker
  takes in 1 to 2 mg nicotine/cigarette
 nicotine can reach the brain within 10
  seconds after inhalation of cigarette
  smoke
                    Nicotine
 pyridine alkaloid ที่สามารถดูดความชื้นและระเหยได้
 มีฤทธ์ ิ เป็ นด่างอ่อน ; pKa = 8
 half-life : 2-3 ชัวโมง      ่
 กาจัดออกทางตับเป็ นหลัก; เปลี่ยนแปลงได้ metabolite
  คือ cotinine ซึ่งไม่มีฤทธ์ ิ : half-life 16-20 hr
 การดูดซึมของ nicotine ไม่ว่าจากทางเดินหายใจ เยื่อบุช่อง
  ปาก (buccal mucosa) และผิวหนังนัน ขึนอยู่กบ pH
                                         ้ ้   ั
  ของตัวนาส่ง nicotine (เช่น ควันบุหรี่)
                       Nicotine

 โดยทัวไปควันบุหรี่มีความเป็ นกรด (pH = 5.5) ในสภาวะนี้
         ่
  nicotine จะแตกตัวได้มากทาให้การดูดซึมผ่านเยื่อบุช่องปาก
  ตา่
 การดูดซึมจะเกิดที่ปอดเป็ นส่วนใหญ่ เนื่ องจากปอดมีพืนที่ผิวมาก
                                                      ้
 จากนัน nicotine จะเข้าสู่กระแสเลือดและกระจายไปยังหัวใจ
       ้
  สมอง และอวัยวะอื่นๆ
                  Nicotine
   Ganglionic (nicotinic) cholinergic-receptor
    agonist
   Act on these receptors in the brain,
    autonomic ganglian, adrenal medulla,
    neuromuscular junctions and other organs
   Act predominantly presynaptically to
    enhance the release of nuerotransmiters
    e.g., acetylcholine, norepinephrine,
    dopamine, serotonin, beta-endorphin
ผลทางเภสัชวิทยาของ nicotine
     Effects on drug therapy
 The constituents of cigarette smoke
  interact with drugs through
  pharmacokinetic or pharmacodynamic
  mechanisms
 Smoking-drug interactions can reduce the
  efficacy of drug therapy or lead to
  adverse patient outcomes
 nicotine was once thought to be
  responsible for changing drug metabolism
 a group of chemicals in cigarette smoke
  known as PAHs : enhancing drug
  metabolism via a potent inducer of the
  cytochrome P-450 enzyme in the liver,
  specifically of the CYP1A2 isoenzyme
      Effects on drug therapy
   CYP1A2 isoenzyme : theophylline, tacrine,
    acetaminophen, caffeine, clozapine
   Consequently, smokers may require higher
    dosages of these and other drugs to
    achieve a therapeutic response
   Pharmacodynamic DIs : hemodynamic
    effects of nicotine in cigarette smoke,
    which alter the expected response or
    action of other drugs
       Nicotine addiction

 Like addiction to other drugs of abuse
 Due to the result of molecular
  changes in the brain areas that
  mediate reinforcement (brain reward
  pathways)
        Addictive agents
Two important characteristics :
 * elicit pleasurable or rewarding
 effects and reinforce self-
 administration
 * withdrawal of the drug after chronic
 use may elicit an abstinence syndrome
Signal transduction of nicotine
           receptors
 Nicotine signal transduction via
  nicotinic receptors is to increase
  the intracellular level of calcium ion
 This in turn may increase dopamine
  release at the nerve terminal
       Brain reward pathway
   Mesolimbic and mesocortical dopamine
    systems appear to be involved in
    psychomotor stimulant reward function
    * Mesolimbic dopamine pathway :
    project from ventral tegmental area
    (VTA) to the nucleus accumbens shell
    region
    * Mesocortical dopamine pathway :
    project from VTA to the prefrontal
    cortex
VTA : ventral tegmental area
 Common neural substrates for
the action of nicotine addiction
 The strongest effect of nicotine is on
  the nicotinic receptors on dopaminergic
  cell bodies of the VTA
  * nicotine increases VTA firing and
  thus releasing dopamine from
  presynaptic terminal
 Nicotine receptors at VTA terminal
  (which receive input from cholinergic
  neurons) also mediate the action of
  nicotine
  Effects of nicotine on other
       neurotransmitters

Neurotransmitters       Effects
Dopamine          Pleasure, suppress appetite
Acetylcholine    Arousal, cognitive
                 enhancement
Serotonin        Mood modulation, suppress
                 appetite
Norepinephrine   Arousal, suppress appetite
Vasopressin      Memory improvement
Beta-endorphin   Reduce anxiety/tension
     Nicotine properties that
    contribute to its addiction
 Pleasure, relaxation
 Arousal
 Increase attention
 Facilitate working memory and learning
 Cope with feeling of tension, anxiety
 Decrease food consumption and
  metabolism
           Nicotine addiction
   Chronic use of nicotine results in addiction
    and tolerance to some of its pharmacologic
    effects :
    * increased expression of brain nicotine
    receptors
    * changes in regional brain glucose
    metabolism
    * electroencephalographic changes
    * physiologic dependence
    * release of catecholamines (e.g., dopamine,
    norepinephrine)
       Nicotine addiction
 These effects increase the compulsion
  to smoke by producing positive and
  negative reinforcement
 Positive reinforcement :
  * relaxation
  * reduced stress
  * enhanced vigilance
  * improved cognitive function
  * mood modulation
  * lower body weight
       Nicotine addiction
 Physiological dependence
  * Tolerance
  * Dependence
  * Withdrawal symptoms
 Psychological dependence
           Nicotine dependence
    (from American Psychiatric Association)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition
(DSM-IV)
Maladaptive pattern of substance use, leading to
  clinically significant impairment or distress, as
  manifested by three or more of the following,
  occurring at any time in the same 12-month
  period :
 Tolerance, as defined by either of the
  following :
  (a) a need for markedly increased amounts of
  the substance to achieve intoxication or desire
  effect or
  (b) markedly diminished effect with continued
  use of the same amount of the substance
      Nicotine dependence
 Withdrawal
 The substance is often taken in a larger
  amount or over a longer period than was
  intended
 There is a persistent desire or
  unsuccessful efforts to cut down or
  control substance use
 A great deal of time is spent in activities
  necessary to obtain the substance, use
  the substances or recover from its
  effects
      Nicotine dependence
 Important social, occupational, or
  recreational activities are given up or
  reduced because of substance use
 The substance use is continued despite
  knowledge of having a persistent or
  recurrent physical or psychological
  problem that is likely to have been
  caused or exacerbated by the
  substance
         Nicotine withdrawal
   Withdrawal symptoms can begin within a
    few hours of cessation, typically peak in
    one to four days, and gradually diminish
    in intensity over two to four weeks
   A desire to smoke, or a craving, may
    persist for months or even years after
    cessation
   Depressive symptoms post-cessation may
    be associated with relapse, and increased
    hunger with corresponding weight gain can
    persist for up to six months
   Diagnostic criteria for
    nicotine withdrawal
(from American Psychiatric Association)
โรคหรือผลเสียที่เกิดจากการสูบบุหรี่หรือสูด
                        ู้
          ควันบุหรี่ที่ผอื่นสูบ
     ้ ู
    ผูสบบุหรี่มือสอง
   โรคปอดอุดกันเรือรัง : โรคหลอดลมอักเสบเรือรังและ
                  ้ ้                       ้
    โรคถุงลมปอดโป่ งพอง
   โรคหัวใจและหลอดเลือด : atherosclerosis
      IHD, stroke; induce arrhythmia,
      increase myocardial O2 demand
   โรคมะเร็งปอด : บุหรี่เป็ นสาเหตุของการเสียชีวิตถึงร้อย
    ละ 82
   โรคมะเร็งต่างๆ : โรคมะเร็งกล่องเสียง ช่องปาก หลอด
    อาหาร ตับอ่อน ไต และกระเพาะปัสสาวะ
   โรคระบบทางเดินอาหาร : แผลในทางเดินอาหาร
    โรคหรือผลเสียที่เกิดจากการสูบบุหรี่หรือสูด
                            ู้
              ควันบุหรี่ที่ผอื่นสูบ
 โรคในช่องปาก : คราบหินปูน, เกิดช่องว่างระหว่างฟันและ
  เหงือก, ฟันเหลือง, เหงือกร่น, ระคายในคอ
 สตรีมีครรภ์ที่สบบุหรี่ เพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งโดยไม่ทราบ
                 ู
                               ้
  สาเหตุ เลือดออกระหว่างตังครรภ์
 ทารกที่สมผัสกับมลพิษจากควันบุหรี่ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการ
           ั
  เป็ นโรคปอดบวมและหลอดลมอักเสบในขวบปี แรก, otitis
  media, มีโอกาสป่ วยด้วยโรค asthma, low birth
  weight, เสี่ยงต่อกลุ่มอาการเสียชีวิตเฉี ยบพลันของทารก
  (sudden infant death syndrome, SIDS)
 vomiting, diarrhea, insomnia, rapid pulse in
  the breast-fed infant
โรคหรือผลเสียที่เกิดจากการสูบบุหรี่หรือสูดควัน
                           ู้
                 บุหรี่ที่ผอื่นสูบ
          ั
  สัมพันธ์กบความเสื่อมสมรรถภาพทางเพศของเพศชาย,
  decreased quantity and motility of
  sperm
 ผิวหนังเหี่ยวย่น : smoker’s face โดยควันบุหรี่จะ
  ทาลาย elastic fiber ที่ทาให้ผิวหนังเต่งตึง
                  ั
 ผลเสียต่อยาที่รบประทานเข้าไปร่วมกับการสูบบุหรี่
 ผลเสียต่อเศรษฐกิจทาให้เสียเงินในการซื้อบุหรี่ เสียเงินในการ
  รักษาสุขภาพหรือจากโรคของบุหรี่
    ปัจจัยที่ทาให้คนเสพติดบุหรี่


Socio-cultural        Psychological
 effects              effects


            Nicotine
            effects
           ปัจจัยที่ทาให้คนเสพติดบุหรี่
 Socio-cultural or habit effects : ภาวะเสพ
  ติดทางสังคม
  - ความสัมพันธ์ระหว่างกิจกรรมประจาวันกับการสูบบุหรี่ เช่น สูบ
  บุหรี่หลังจากรับประทานอาหาร สูบบุหรี่เพราะว่าให้มือทาอะไร
  บางอย่าง
 Psychological effects : ภาวะเสพติดทางจิตใจ
  - ทัศนคติ ความเชื่อ ความรู้สึกที่มีต่อการสูบบุหรี่
  - ผูสบบุหรี่คิดว่าการสูบบุหรี่ทาให้ผอนคลายความเครียด ลด
     ้ ู                               ่
  ความกระวนกระวายใจ ทาให้มีสมาธิ มีชีวิตชีวา สามารถจัดการ
  กับความรู้สึกที่ไม่ดีต่างๆ ได้ เช่น ซึมเศร้า เบือหน่ าย
                                                  ่
         Smoking cessation

               ผลดีของการเลิกสูบบุหรี่
ระยะเวลาในการอดบุหรี่       ประโยชน์
20 นาที        BP , RR , body temp กลับสู่ค่าปกติ
1 วัน ลดอุบติการการเกิดโรค IHD
             ั
1 ปี ลดอุบติการการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจลงร้อยละ 50
           ั
5 ปี    ลดอุบติการการเกิดโรคมะเร็งปอดลงร้อยละ 50
               ั
        อัตราการเกิดโรคหลอดเลือดสมองเท่ากับผูที่ไม่สบบุหรี่
                                                    ้     ู
10 ปี   อัตราการเกิดโรคมะเร็งปอดเท่ากับผูที่ไม่สบบุหรี่
                                        ้       ู
15 ปี   อัตราการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเท่ากับผูที่ไม่สบบุหรี่
                                                  ้     ู
           Smoking cessation
ผลดีของการเลิกสูบบุหรี่
 น้าหนักตัวเพิ่มขึน โดยเฉลี่ย 2-3 กิโลกรัม
                   ้
  * successful smoking cessation
                                         ้
 เมื่อหยุดสูบบุหรี่ในช่วง 1-2 เดือนแรก ผูที่หยุดสูบจะมี
  อัตรา metabolism ปกติ การทางานของต่อมรับรส
            ึ้
  อาหารจะดีขน
            Smoking cessation

วิธีการเลิกสูบบุหรี่
1. วิธีหกดิบ
        ั
    * เลิกด้วยตัวเองโดยอาศัยกาลังใจอย่างเดียว
                                               ้ ู
    * ประสบความสาเร็จน้ อย เพียงร้อยละ 5-7 ของผูสบบุหรี่ที่อด
    บุหรี่สาเร็จ
    * ส่วนใหญ่จะหันกลับมาสูบอีก
               Smoking cessation
วิธีการเลิกสูบบุหรี่ (ต่อ)
2. การใช้พฤติกรรมและจิตสังคมบาบัด
      * สอนให้ผสบบุหรี่ มีการพัฒนาทักษะเรียนรู้วิธีต่อสู้ และ
                 ู้ ู
      แก้ปัญหากับการติดบุหรี่ทางจิตใจและทางสังคม เช่น
         - การหลีกเลี่ยงสิ่งยัวยุ เช่น ไม่พกบุหรี่ติดตัว ไม่เข้าใกล้คนที่
                              ่
      สูบบุหรี่
         - การใช้วิธีเบี่ยงเบนความสนใจ เมื่อเกิดความอยากสูบบุหรี่
         - การเสริมสร้างกาลังใจ เพื่อช่วยให้เลิกบุหรี่ได้สาเร็จ
         - กาหนดวันที่จะเลิกสูบอย่างเด็ดขาด
      * การใช้วิธีนี้อย่างเดียว โอกาสที่ผสบบุหรี่จะเลิกบุหรี่จะเพิ่มเป็ น
                                           ู้ ู
      ร้อยละ 10-30 ที่ระยะเวลา 1 ปี
             Smoking cessation
วิธีการเลิกสูบบุหรี่ (ต่อ)
3. การใช้ยาช่วยเลิกบุหรี่
   * ช่วยบรรเทาหรือระงับ/ป้ องกันอาการถอนยา nicotine
   * การใช้ยาอย่างเดียวโอกาสที่ผสบบุหรี่จะเลิกบุหรี่ มีแค่ร้อยละ
                                       ู้ ู
   10–30 ที่ระยะเวลา 1 ปี
4. การใช้วิธีที่ 2 และวิธีที่ 3 ร่วมกัน
   * เพิ่มโอกาสของการเลิกบุหรี่ได้สาเร็จถึงร้อยละ 30-40 ที่
   ระยะเวลาของการติดตามผล 1 ปี
            Smoking cessation
บทบาททัวไปของเภสัชกรในการเลิกบุหรี่ เช่น
         ่
  * อย่าสูบบุหรี่เอง
  * การให้ห้องยาหรือร้านยาเป็ นสถานที่ปลอดบุหรี่
  * การไม่ขายหรือโฆษณาบุหรี่
  * การให้ความรู้เกี่ยวกับพิษภัยของบุหรี่ให้แก่ประชาชนทัวไป
                                                        ่
               Smoking cessation
บทบาทเฉพาะของเภสัชกรในการเลิกบุหรี่กโดยการใช้กลยุทธ์
                                    ็
  5-A’s
   Ask ถามถึงการสูบบุหรี่หรือพฤติกรรมในการสูบบุหรี่ โดยให้ถือ
    เสมือนว่าถามประวัติแพ้ยา
    - ถามโรคหรือภาวะต่าง ๆ ที่ผป่วยเป็ นอยู่ รวมถึงยาที่ใช้
                               ู้
    - ถามประวัติการเสพติด nicotine, ภาวะเสพติดทางจิตใจและ
                                  ู้          ู้
    ทางสังคม โดยอาจสัมภาษณ์ผป่วยหรือให้ผป่วยตอบแบบทดสอบ
    - แบบทดสอบสาหรับประเมินระดับการติดสาร nicotine
    :Fagerstrom Test for Nicotine Dependence
    (FTND)
Fagerstrom Test for Nicotine
    Dependence (FTND)
แบบทดสอบ
ทาไมคุณยัง
สูบบุหรี่อยู่?
           Smoking cessation
 Advise แนะนาผูสบบุหรี่ทุกคนให้เลิกสูบบุหรี่
                          ้ ู
  - การแนะนาควรจะทาด้วยวิธีที่น่ ุมนวล ใช้คาพูดในทางบวกและชี้
  ให้ผป่วยเห็นถึงพิษภัยของการสูบบุหรี่ ผลดีของการเลิกสูบ
       ู้
 Assess ประเมินความตังใจหรือความสนใจหรือแรงจูงใจใน
                                 ้
  การเลิกสูบบุหรี่
  * การให้คาแนะนาในการเลิกสูบบุหรี่นันมีหลายระดับขึนอยู่กบ
                                         ้           ้   ั
  ความตังใจหรือความสนใจของผูป่วยที่จะเลิกสูบบุหรี่
           ้                        ้
  * เภสัชกรจึงควรประเมินระดับความตังใจหรือแรงจูงใจของผูป่วย
                                           ้               ้
  ที่จะเลิกสูบบุหรี่เป็ นระดับต่างๆ โดยใช้แบบจาลอง
  Transtheoretical model (TTM) :
  continuum of motivation or willingness to
  change an unwanted behavior
          Smoking cessation
* แบบจาลองนี้ แบ่งระดับความตังใจออกเป็ น 5 ระดับ ดังนี้
                                    ้
     1. Precontemplation คือภาวะที่ผป่วยไม่มีความ ู้
สนใจหรือต้องการเลิกสูบบุหรี่เลยใน 6 เดือนข้างหน้ า
     2. Contemplation คือภาวะที่ผป่วยยังลังเลใจในการ
                                             ู้
เลิกสูบบุหรี่ คิดจะเลิกสูบบุหรี่ในอีก 6 เดือนข้างหน้ า แต่ยงไม่มี
                                                           ั
แผนการเลิกสูบบุหรี่ที่แน่ ชดั
     3. Preparation คือภาวะที่ผป่วยตังใจที่จะเลิกสูบบุหรี่
                                         ู้     ้
ใน 1 เดือนข้างหน้ าและเคยมีประวัติของการเลิกสูบบุหรี่มาแล้ว
         ่
ในปี ที่ผานมาแต่ไม่สาเร็จ
        Smoking cessation

     4. Action คือภาวะที่ผป่วยสามารถอดบุหรี่ได้แล้วอย่าง
                          ู้
น้ อย 1 วัน ถึง 6 เดือน
     5. Maintenance คือภาวะที่ผป่วยสามารถอดบุหรี่ได้
                                  ู้
แล้วอย่างน้ อย 6 เดือน
คาถามสาหรับคัดกรองผูสบบุหรี่ตามระดับความต้องการเลิกบุหรี่
                   ้ ู
            Smoking cessation

   Assist ให้ความช่วยเหลือในการเลิกบุหรี่
                                                   ู้
    * การให้ความช่วยเหลือโดยให้คาแนะนาปรึกษาแก่ผป่วยนันจะ  ้
    ขึนอยู่กบระดับความตังใจของผูป่วยที่จะอดหรือเลิกบุหรี่ใน
      ้     ั           ้       ้
    ระดับต่างๆ ของแบบจาลอง Transtheoretical
    model
        Smoking cessation
 Precontemplation         Contemplation
 Contemplation            Preparation

    * การให้คาแนะนาปรึกษาจะใช้หลักการ 5-R’s คือ
         + Relevance
         + Risks
         + Rewards
         + Roadblocks
         + Repetition
             Smoking cessation
   Preparation                 Action
    * ค้นหาปัญหาที่ทาให้เลิกสูบบุหรี่ไม่ได้ เพื่อหาแนวทางป้ องกัน
    * สอนวิธีปรับเปลี่ยนพฤติกรรม หลีกเลี่ยงสิ่งยุ
    * การใช้ยาบาบัดร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    * หากผูป่วยใช้ทุกวิธีแล้วยังอยากสูบบุหรี่จริง ๆ ขอให้อดทน 5
           ้
    นาทีโดยบอกตนเองว่าถ้าผ่าน 5 นาทีไปจะอดบุหรี่ได้ โดยทัวไป ่
    แล้วความหิวบุหรี่จะรุนแรงในวันแรกๆ ที่อดบุหรี่และในแต่ละช่วง
                                                      ้
    ที่อยากบุหรี่จะไม่นาน หากสามารถทนได้ 5 นาที ผูป่วยส่วนใหญ่
    มักจะทนต่อไปได้
             Smoking cessation

 Action                        Maintenance
 Maintenance                   Maintenance
  * การใช้ยาบาบัดร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
  * วิธีป้องกันการหวนกลับไปสูบบุหรี่ใหม่
  * ค้นหาสิ่งกระตุ้นที่ทาให้ผป่วยรู้สึกอยากสูบบุหรี่อีก
                             ู้
              Smoking cessation
   Arrange ติดตามผลและส่งต่อ
    - ติดตามผูป่วยเป็ นระยะเพื่อให้กาลังใจ โดยเฉพาะในสัปดาห์แรก
                 ้
    ของการเลิกสูบบุหรี่
    - ถ้าผูป่วยอดบุหรี่ได้สาเร็จให้แสดงความยินดีและให้กาลังใจต่อไป
             ้
    - ถ้าผูป่วยหวนกลับไปสูบบุหรี่ ก็ให้ทบทวนและเรียนรู้จากสิ่งที่
               ้
    เกิดขึน้
    - ในกรณี ที่ผป่วยมีภาวะการติด nicotine สูง เภสัชกรอาจ
                      ู้
    แนะนาให้ผป่วยไปพบแพทย์ หรือคลินิกอดบุหรี่ โดยอาจแนบใบส่ง
                   ู้
                                      ่
    ตัวซึ่งมีรายละเอียดการอดบุหรี่ที่ผานมาและสาเหตุของความ
    ล้มเหลว
              Smoking cessation

 www.thaiquit.com
 มูลนิธิรณรงค์เพื่อการไม่สบบุหรี่
                           ู
  * www.ashthailand.or.th
  * สายด่วน 1600
 คณะทางานเครือข่ายวิชาชีพเภสัชกรรมเพื่อการควบคุม
    การบริโภคยาสูบ (www.thaipntc.org) : เภสัชกร
    อาสา พาเลิกบุหรี่
         Smoking cessation
การใช้ยาบาบัดในการช่วยเหลือผูป่วยให้เลิกบุหรี่
                            ้
 Drug therapy can be used as a
  complement to behavioral therapy
 Rationale for pharmacotherapy:
  * Relieve or prevent nicotine
  withdrawal symptoms
  * Avoid exposure to carcinogens or
  other toxic constituents of cigarette
  smoke
  * Decrease respiratory tract irritation
         Smoking cessation
Provide rational nicotine dosing decisions for
  the relief of withdrawal symptoms, and
  individualized guidance for patients who
  wish to quit smoking :
 * the level of nicotine dependence, as
 determined by the APA criteria
 * score on the Fagerstrom test
 * the severity of withdrawal symptoms
 * degree of difficulty in achieving abstinence
 * speed pf relapse (within a week of
 cessation)
 * results of previous attempts to quits
 smoking
           Smoking cessation
 Making follow-up : 2-4 days after quitting
  date is important
 If abstinence has not been achieved within 2
  weeks, the medication regimen and the
  patient’s motivation should be readdressed
    * increasing the nicotine-replacement dose or
    adding a medication may be necessary to
    accomplish initial abstinence
   If the patient continues to smoke at or near
    the original level after 4 weeks of therapy,
    medication should be discontinued and the
    treatment program reassessed
        Smoking cessation
First-line agents :
                            Second-line
 Nicotine replacement
                              agents :
  therapy; NRT
                             Clonidine
  ** Nicotine chewing gum
                             Nortriptyline
  ** Nicotine transdermal
  patch
  * Nicotine nasal spray
  * Nicotine oral inhaler
  * Nicotine subligual
  tablet
  * Nicotine lozenges
 Non-NRT
  * Bupropion HCl SR
 Nicotine replacement therapy;
              NRT
Provide low level of nicotine which reduces the
  severity of withdrawal symptoms
 Provides relatively steady levels of nicotine
  (compared with smoking) and induces tolerance,
  which may result in no desired effects of
  cigarette smoking
 Help the patient establish and sustain remission
  long enough to develop preventive strategies to
  avoid relapse
 FDA-approved indication : aid to smoking
  cessation for the relief of nicotine withdrawal
  symptoms when used as part of a comprehensive
  behavioral smoking cessation program
    Nicotine replacement therapy;
                 NRT
 Because of extensive first-pass metabolism in
  the liver, it is not effective to administer
  nicotine in an oral dosage form
 Bypass the liver through the administration of
  nicotine :
  * chewing gum : buccal absorption
  * transdermal patch : percutaneous absorption
  * nasal spray : absorption through nasal
  mucosa
  * inhaler : absorption through the lining of
  the mouth and upper esophagus
    Nicotine chewing gum or
     polacrilex (Nicorette®)
 Nicotine bounds to an ion-exchange
  resin
 Buffered gum
 Nicotine is released only while the gum
  is being chewed
 Dosage forms :
  * 2-mg delivers nicotine 1 mg
  * 4-mg delivers nicotine 2 mg
    Nicotine chewing gum or
    polacrilex (Nicorette®)

 Rate and extent of nicotine absorption
  depends on
  * surface area (buccal mucosa)
  * blood flow
  * membrane permeability
  * pH of saliva
 Saliva pH = 7 : only 10% of nicotine is
  present in the non-ionic form
 When salivary pH is 8 : 50% of the
  nicotine occurs in the non-ionic form
    Nicotine chewing gum or
    polacrilex (Nicorette®)

 Thus, nicotine polacrilex is buffered with
  sodium bicarbonate and sodium carbonate to
  enhance the absorption of nicotine
 Behaviors such as drinking coffee, fruit
  juices, acidic beverages, or soft drinks,
  eating food immediately before or while using
  gum, may lower the salivary pH level enough
  to decrease nicotine absorption
 Plasma nicotine concentration peaks ~ 30
  minutes after chewing and then declines
  slowly to basal concentration after 2-3 hours
      Nicotine chewing gum or
      polacrilex (Nicorette®)
   Dosage :
    - 2-mg gum : recommended to those
    who smoke < 25 cigarettes/day
    - 4-mg gum : recommended to those
    who
       * smoke > 25 cigarettes/day
       * have Fagerstrom Tolerance
    Questionnaire score > 7
       * smoke within 30 min after wake up
          Nicotine chewing gum
    * have difficulty refraining from smoking
    in prohibited area
    * failed with the 2-mg gum or still have
    withdrawal symptoms after the 2-mg gum
   Dosage regimen :
    wk 1-6 : 1 piece q 1-2 hr
    wk 7-9 : 1 piece q 2-4 hr
    wk 10-12 : 1 piece q 4-8 hr
    max : 30 pieces/day for 2-mg gum
           15 pieces/day for 4-mg gum
   Tapering 6-12 wk
     Nicotine chewing gum
Proper use :
 Stop smoking before and during using
  the gum
 Eating and drinking acidic beverages
  (coffee, tea, juices, soft drinks,
  wine) should be avoided for 15 min
  before and during chewing
 Use “chew and park” technique
 The used gum should be placed in a
  wrapper and disposed of in such a
  way as to prevent access by children
  or pets
    Nicotine chewing gum
 “chew   and park” technique
 The gum should be chewed slowly until
 a peppery taste emerges, then parked
 between cheek and gum to facilitate
 nicotine absorption through the oral
 mucosa. Gum should be slowly and
 intermittently chewed and parked for
 about 30 min, then discarded
Nicotine chewing gum
        Nicotine chewing gum
ข้อดี
   * ผูป่วยสามารถควบคุมหรือปรับขนาดการได้รบ nicotine
       ้                                     ั
   เพื่อลดอาการถอน nicotine ได้ด้วยตนเอง
   * ระดับ nicotine ในเลือดเพิ่มขึนช้า จึงชะลอฤทธ์ ิ ในการ
                                   ้
   กระตุ้น CNS ของ nicotine
   * ชะลอการเพิ่มน้าหนักตัวได้ดีกว่าชนิดแผ่นติดผิวหนัง
   * สะดวก
      Nicotine chewing gum
ข้อเสีย
   * ต้องใช้ให้ถกวิธี
                ู
                      ้ ู
   * ไม่เหมาะสมกับผูสงอายุที่มีปัญหาทางทันตกรรม
   * การปรับขนาดเองอาจทาให้เกิด noncompliance
   * ไม่ให้ความพึงพอใจเร็วเท่ากับการสูบบุหรี่
   * ไม่ลดความรู้สึกอยากบุหรี่
   * การติด nicotine เกิดขึนได้ประมาณร้อยละ 10 ของผูใช้
                               ้                   ้
    Nicotine transdermal patch
         (Nicotinell TTS®)
   Dosage forms :
Surface area Nicotine content Dose absorbed/24 hr
   (cm2)             (mg)              (mg)
  30           52.5                   21
  20           35                     14
  10           17.5                    7
 แผ่นติดผิวหนังชนิดนี้ จะนาส่ง nicotine ซึ่งอยู่ใน polymer
  ที่ห้มด้วย adhesive โดยอาศัย concentration
       ุ
  gradient ของ nicotine ระหว่างระบบและผิวหนัง
    Nicotine transdermal patch
         (Nicotinell TTS®)

 Sustained plasma concentration : increase
  slowly and peak within 2-9 hours after
  application
 patches deliver nicotine over 16- or 24-
  hours : approximately 0.9-1 mg nicotine
  per hour
 Maximal steady-state concentrations
  within 2-3 days; these concentration are
  generally half those obtained from smoking
 On cessation of patch use, concentration
  begin to fall within 1-3 hours
    Nicotine transdermal patch
         (Nicotinell TTS®)

   24-hour patch is to obtain a constant
    plasma concentration of nicotine to block
    withdrawal symptoms at all times
    * it may relieve early morning withdrawal
    symptoms better than 16-hour patch
    * enhance compliance
   16-hour patch : less sleep disturbances
    and vivid dreams
    Nicotine transdermal patch
   Dosage :
    * smoke < 20 cigarettes/day
       - one 20-cm2 patch/day for   6-8 wk,
    then
       - one 10-cm2 patch/day for   3-4 wk
    * smoke > 20 cigarettes/day
       - one 30-cm2 patch/day for   3-4 wk,
    then
       - one 20-cm2 patch/day for   3-4 wk,
    then
       - one 10-cm2 patch/day for   3-4 wk
  Nicotine transdermal patch
Proper use :
 Stop smoking before and during
  application
 Site of application : dry, clean,
  hairless area between the neck and
  hip or upper outer arm
 Apply a patch with clean, dry hands
 Remove backing from patch and
  immediately press onto skin. Hold for
  10 seconds
    Nicotine transdermal patch
 Wash hands after applying a patch with
  water to remove any residual nicotine
 Apply a patch as soon as patient
  awaken on their quit day, and at the
  same time on every day of therapy
  thereafter
 Wear for 24 hr, even while asleep or
  showering, however, if having sleep
  disturbances the patch can be removed
  at bedtime
 Rotate site of application every day
    Nicotine transdermal patch
 If patch comes off during the period of
  use, apply a new system and the
  schedule may either be continued or
  changed so the next patch would be
  applied 24 hr later
 Cutting the patch is not recommended
 Patch should be removed 2 hr before
  heavy exercise
 Dispose of used patch in a way to
  prevent access by children or pets
   Nicotine transdermal patch
ข้อดี
 การใช้วนละครัง จะเพิ่ม compliance ของผูป่วย
          ั         ้                        ้
 ระดับ nicotine ในเลือดจะเพิ่มขึนช้าๆ จึงชะลอฤทธ์ ิ
                                   ้
   กระตุ้นที่เกิดจากการได้รบ nicotine อย่างรวดเร็ว
                           ั
 ลดความรู้สึกอยากบุหรี่ได้
 ปัญหาการได้รบยาเกินขนาดเกิดได้ยาก
                  ั
  Nicotine transdermal patch
ข้อเสีย
                               ้ ู        ั                 ั
 อาจให้ผลไม่เป็ นที่พอใจในผูที่สบบุหรี่จด เนื่ องจากไม่ได้รบผล
   กระตุ้น CNS อย่างรวดเร็ว
    ้
 ผูป่วยไม่สามารถปรับขนาดยาตามต้องการได้
 ต้องใช้เวลา 2-3 วันหลังเริ่มใช้ ระดับ nicotine จึงจะเข้าสู่
   ภาวะคงที่
         Nicotine nasal spray
   Nicotrol NS 0.5 mg/spray
   Dose is 1 spray to each nostril = nicotine 1
    mg
   Daily dose : initially use 1-2 doses/hour
    * minimum : 8 doses/day
    * maximum : 40 doses/day
    * duration : 3 months
   Peak effect within 4-15 min
   Effect decreases within 30 min
      Nicotine oral inhaler
 Nicotrol inhaler
 Each cartridge contains 10 mg of nicotine
  that can supply 4 mg of nicotine (puff)
 nicotine is absorbed through the oral
  cavity, esophagus, stomach
 peak plasma nicotine concentration : 10-
  15 min (quickly than gum, but is slower
  than nasal spray)
 daily dose : 6-16 cartridges/d
        Nicotine oral inhaler
   Advantage :
    * it mimics smoking (albeit with rapid
    puffing)
    * it delivers nicotine rapidly
    * minimal side effects
   Disadvantage : most expensive form of
    NRT
         Nicotine lozenge

 Commit®
 2-mg, 4-mg dose
 easy to use
 minimal adverse effects (heartburn,
  hiccups, nausea)
           Efficacy of NRT
   In patients who used NRT for at least
    six months, the authors found an odds
    ratio for abstinence from smoking of
    1.71 compared with placebo
   odds ratio of 1 : no treatment effect
   odds ratio < 1 : poorer likelihood of
    abstinence from smoking compared with
    placebo
   odds ratio > 1 : better likelihood of
    abstinence compared with placebo
           Efficacy of NRT
   Odds ratio for different forms of NRT :
    * gum = 1.61
    * transdermal patch = 2.07
    * nasal spray = 2.92
    * oral inhaler = 3.05
   available forms of NRT are effective
    therapies for smoking cessation
         Efficacy of NRT
 4-mg nicotine gum may be more effective
  than 2-mg gum in helping heavy smokers
 chewing gum on a fixed schedule for at least
  1-3 months may be more beneficial than
  using it only when one has the urge to smoke
 compared with placebo, transdermal nicotine
  doubles abstinence rates at 6 and 12 months
 Combining the patch with other forms of
  NRT may be more effective than the patch
  alone and appears to be safe
            ADRs of NRT
 Nicotine gum
  - mouth soreness, jaw ache
  - nausea, hiccups, throat irritation are the
  result of rapid chewing of the gum and
  excessive nicotine release and absorption
  (alleviated by correcting the patient’s
  chewing technique)
 Nicotine patch :
  - Skin reactions : e.g., pruritus, burning;
  mild and self-limiting within 24 hr of patch
  removal and rotating the patch site or using
  topical steroids
  - sleep disturbance (subsides with continued
  therapy or removes patch before sleep)
           ADRs of NRT
  - insomnia from nicotine withdrawal :
  increased awakenings
  - insomnia from nicotine patch : delayed
  onset of sleep
 Nicotine nasal spray :
  - nasal and throat irritation, rhinitis,
  sneezing, coughing in first 2 days
 Nicotine inhaler
  - increased cough (28%)
  - irritation of the mouth or throat (15%)
  - dyspepsia
            Nicotine toxicity
   Strongly advise patients not to smoke
    any cigarettes while using NRT
   signs of nicotine toxicity:
    * nausea                * hypersalivation
    * abdominal pain        * vomiting
    * diarrhea              * perspiration
    * headache              * dizziness
    * hearing and visual disturbances
    * confusion             * weakness
         Precautions of NRT
   Cardiovascular disease (occur
    tachyarrhythnias associated with NRT
    use)
    * risks of NRT for smokers, even for
    those with underlying cardiovascular
    disease, are small and substantially
    outweighed by the potential benefits of
    smoking cessation
   Pregnancy
    * Gum : risk category D
    * Patch : risk category C
    Contraindications of NRT
 Hypersensitivity to nicotine or
  components of drug delivery system
 Life-threatening arrhythmias
 Severe or worsening angina pectoris
 Immediate post-MI (within 4 weeks)
 Active temporomandibular joint disease
  (for the gum)
       Bupropion HCl SR
 Zyban®,Quomem®
 Atypical antidepressant, reduce the
  desire to smoke cigarettes
 Mechanism : unknown; inhibits neuronal
  uptake of dopamine and/or noradrenaline
 SR form : slow increase of dopamine and
  provides stable levels
 peak plasma concentration is 3 hr,
  steady-state concentration within 8 days
  : half-life 20 hours
 metabolize in the liver
          Bupropion HCl SR
   Advantages :
    * Non-nicotine: nonaddicting effect
    * Alternate pharmacotherapy option
    * Tablet form
    * Easy to use
    * May be used with NRT
            Bupropion HCl SR
   Dosage :
    - 150 mg/day OD for 3 days, then 150
    mg bid for 7-12 wk (swallow whole tablet)
    - not more than 300 mg/day (dose-
    dependent risk of seizures)
    - given 1-2 wk before stop smoking
    - set a quit date within the first 2 weeks
    of treatment, usually within the second
    week because it takes ~ 1 wk of
    treatment to achieve a steady-state
    blood concentration
           Bupropion HCl SR
   Goal of therapy : complete abstinence
   if a patient has not made significant
    progress toward abstinence by the
    seventh week of therapy, it is unlikely
    that he or she will quit during that
    attempt, and treatment should be
    discontinued
   dose tapering is not required when
    discontinuing treatment
        Bupropion HCl SR
ADRs :
 Dry mouth
 Insomnia (take the evening dose before
  6.00 pm)
 Headache
 Tremor
 Skin disorders (rash)
          Bupropion HCl SR
Drug interactions :
 Bupropion is a weak inducer of CYP2B6
 Nicotine patch : hypertension
 TCAs, SSRIs, beta-blockers (metoprolol),
  antiarrhythmics, antipsychotics :bupropion
  inhibit CYP2D6
 Carbamazepine, phenobarbital, phenytoin :
  induce bupropion metabolism
 Cimetidine inhibits bupropion metabolism
 MAOIs : avoid using bupropion for 2
  weeks after MAOIs
        Bupropion HCl SR
Precautions :
 Dosage should be reduced in elderly,
   patients with hepatic or renal
   disease
 Mothers should not continue
   breastfeeding while taking this drug

Pregnancy risk category B
            Bupropion HCl SR
Contraindications :
   Seizure disorders
   Bulimia or anorexia nervosa or a history
    of these disorders
   Already treated with bupropion for
    depression
   Patients who use MAOIs (MAOIs should
    be stopped at least 14 days before
    starting bupropion HCl SR)
   Use with drugs or alcohol that lower
    seizure threshold
    Evidence for effectiveness
   When given in association with intensive
    behavioural support, bupropion is as
    effective as NRT
   One study has suggested that
    combined patch therapy and bupropion
    may produce higher quit rates than
    nicotine patches alone
      Clonidine (Catapres®)
 Central alpha2 noradrenergic agonist that
  suppress sympathetic activity
 Use for hypertension, reduce withdrawal
  symptoms
 Serious side effects : sedation, postural
  hypotension, constipation, dry mouth
 Reserved for smokers who cannot or do
  not wish to use NRT, bupropion, or
  nortriptyline
 0.15-0.75 mg/d : 3-10 weeks
           Nortriptyline
 Tricyclic antidepressant with mostly
  noradrenergic properties and a small
  amount of dopaminergic activity
 Effect is similar magnitude to that of
  bupropion
 75-100 mg/d : 12 weeks
Question ?

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:113
posted:4/24/2012
language:Thai
pages:106