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									 Complexo Hospitalario Universitario Vigo




DIPLOPÍA COMO SÍNTOMA INICIAL DE
SINUSITIS COMPLICADA EN PEDIATRÍA

      Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
                    Pontevedra




          Autores: Bárbara Suárez Arfenoni, María Jesús Ave Seijas, José Luis Vázquez Castelo,
          Antonio García Blanco, Laura Trillo Fandiño, Vanesa Taboada Rodríguez.
                            RESUMEN

   La sinusitis aguda es una patología muy frecuente en la edad
    pediátrica, suele ser autolimitada y secundaria a infecciones del
    tracto respiratorio superior.
   Por lo general la mayoría de los niños evolucionan favorablemente
    pero en ciertas ocasiones puede complicarse con serias afectaciones
    a nivel orbitario e intracraneal.
   La tomografía computarizada (TC) es esencial para diagnosticar
    dichas complicaciones y para diferenciar entre infección orbitaria
    pre y postseptal, ya que ambas entidades se presentan de forma
    similar y conducen a un rápido deterioro local que incluye la
    pérdida visual.
   Presentamos dos casos vistos recientemente en nuestro Servicio de
    sinusitis complicadas con celulitis orbitaria, de 12 y 3 años de
    edad, ambos con diplopía como primera manifestación clínica.
                       INTRODUCCIÓN

   La celulitis orbitaria tiene un origen multifactorial tanto secundario a
    trauma ocular, como a abscesos dentarios, panoftalmitis, cirugía
    periocular, bacteriemias pero sin lugar a duda la causa más frecuente
    es secundaria a sinusitis complicada.
   Tiene una prevalencia estimada en la literatura del 75 al 84 %
    siendo los senos etmoidales los más comúnmente implicados.
   Fueron reportadas complicaciones intracraneales en un 13 %, como
    meningitis, empiema subdural o más raramente trombosis del seno
    cavernoso.
                       INTRODUCCIÓN

   Es una complicación que por lo general afecta a los niños, de los
    cuales 68% son menores de 9 años y 17 % mayores de 15 años. En
    los menores de 4 años es dos veces más frecuente en el lado
    izquierdo que en el derecho.
   En cuanto a su etiopatogenia, los organismos comúnmente
    encontrados en los cultivos de las infecciones orbitales de los niños,
    son: Heamophilus influenzae, y Staphylococcus aureus, y en menor
    frecuencia Streptococcus pneumoniae y Streptococcus B.
   Las causas no infecciosas como granulomatosis de Wegener,
    sarcoidosis, o neoplasias son infrecuentes en la población pediátrica.
                   INTRODUCCIÓN

A pesar de la terapia antibiótica
intravenosa y la mejora en la calidad de
las técnicas por imagen la incidencia de
ceguera sigue siendo alta, de
aproximadamente un 10 %, por lo que
resulta fundamental una estrecha
vigilancia con el precoz reconocimiento
de la afectación ocular que conlleve a un
adecuado manejo y así evitar serias
complicaciones.
                       CASO CLÍNICO 1

Niño de 12 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que
acude por diplopía.
A la exploración se visualiza celulitis periorbitaria en el ojo derecho y
limitación de la movilización ocular a la supraversión.
Se realiza TC orbitario de urgencia con contraste i.v., observándose
ocupación completa del seno maxilar derecho y de celdillas etmoidales
derechas con ocupación parcial del seno esfenoidal derecho y senos
frontales en relación con sinusitis aguda (figuras 1 a y b). Se identifica una
pequeña colección adyacente a la lámina etmoidal derecha dentro de la
cavidad orbitaria que realza a la administración de contraste compatible
con absceso postseptal que produce mínimo engrosamiento del músculo
recto interno (figura 1c y figuras 2).
                                    TC órbitas
      a                                         b




                                                c




Figuras 1a, b y c: TC de órbitas con CIV. 1a: ocupación completa del seno maxilar derecho por
material de densidad de partes blandas con captación periférica de CIV y engrosamiento
mucoperióstico del seno maxilar izquierdo. 1b y c: afectación de celdillas etmoidales derechas y
cavidad orbitaria derecha con pequeña colección adyacente a la lámina papirácea del etmoides en
relación con pequeño absceso y mínimo engrosamiento del músculo recto interno derecho (flecha).
                                       TC órbitas

          a                                          b




Figuras 2 a y b: Reconstrucciones coronales de TC de órbitas con CIV. 2a: se observa edema
inflamatorio en tejidos periorbitarios compatible con celulitis preseptal. 2b: discreto engrosamiento y
captación de CIV del músculo recto interno derecho (flecha) con ocupación completa de celdillas
etmoidales y seno maxilar derecho.
                   CASO CLÍNICO 2

Niño de 3 años de edad, que acude a urgencias con cuadro de
diplopía y fiebre de 5 días de evolución.
En la exploración física se objetiva proptosis ocular derecha y
tumefacción en el ojo derecho.
Se realiza TC orbitario de urgencias sin contraste i.v., visualizándose
ocupación completa de celdillas etmoidales derechas y del seno
maxilar derecho por material de densidad de partes blandas en
relación con sinusitis aguda y pequeña colección en cavidad
orbitaria derecha adyacente a la lámina papirácea del etmoides
con marcado engrosamiento del músculo recto interno (figuras 3 y
4), compatible con absceso postseptal.
                                       TC órbitas

           a                                          b




                                                      c




Figuras 3 a, b y c: TC de órbitas sin CIV. 3 a: ocupación completa del seno maxilar derecho por material
de densidad partes blandas compatible con sinusitis. 3 b y c: ocupación casi completa de celdillas
etmoidales derechas y parcialmente izquierdas con afectación de la cavidad orbitaria derecha con
pequeña colección adyacente a la lámina papirácea del etmoides en relación con pequeño absceso e
importante engrosamiento del músculo recto interno derecho (flecha).
    TC órbitas

a         b




c          Figuras 4 a, b y c: reconstrucciones coronales
           de TC de órbitas sin CIV. 4a: Aumento de
           partes blandas periorbitaria derecha
           compatible con celulitis. 4 b y c: importante
           engrosamiento de músculo recto interno
           derecho (flecha naranja) con dehiscencia de
           la lámina papirácea (flecha amarilla).
                    Evolución clínica

Los hallazgos fueron similares desde el punto de vista clínico y
radiológico. Ambos pacientes fueron ingresados y tratados con
antibioticoterapia intravenosa, antiinflamatorios y corticoides
vía oral. La recuperación fue completa al cabo de 5 y 7 días
respectivamente, se les da el alta con medicación vía oral y
control por su pediatra de forma ambulatoria.
Al paciente número 2 se le realizó un cuestionable TC orbitario
de control antes del alta hospitalaria, comprobándose la
disminución de tamaño significativa del absceso postseptal
orbitario y casi completa resolución de la sinusitis maxilar.
       TC órbitas control del caso clínico nº 2

       a                                          b




                                                  c




Figura 5 a, b y c: TC órbita sin CIV. 5a: Resolución casi completa de la ocupación del seno maxilar
derecho con aireación y persistiendo mínimo engrosamiento mucoperióstico periférico. 5b y c:
Disminución de tamaño de la colección intraorbitaria localizada en pared interna de la órbita
derecha, persistiendo discreto engrosamiento del músculo recto interno (flecha), persiste asimismo
ocupación parcial de algunas celdillas etmoidales derechas.
                              DISCUSIÓN

                              Fisiopatología
Por la íntima relación entre los senos paranasales y la cavidad orbitaria la
extensión del proceso suele ser por vía directa o mediante la circulación venosa

                                                         Circulación
            Vía directa
                                                           venosa


         Aumento de la              tromboflebitis
        presión intraseno


     Necrosis ósea de la
        fina lámina
         papirácea                Celulitis orbitaria
                             DISCUSIÓN

Fisiopatología

•Es importante resaltar que el sistema venoso
de la órbita y de la cara carece de válvulas,
lo que permite la comunicación amplia en dos
sentidos entre la cara, la cavidad nasal, el
plexo pterigoideo, los senos y el contenido
orbital. Por lo que las venas que irrigan a
estas áreas permiten la propagación de la
infección a la órbita y al seno cavernoso (este
último con mucha menor frecuencia).
•Las dehiscencias en el piso de la órbita son
raras.
                                DISCUSIÓN

Clasificación
•Hubert clasificó las complicaciones orbitales infecciosas de la sinusitis en 1937
en palpebrales, orbitales e intracraniales.
•Chandler y cols; las modificaron en 1970 siendo divididas en cinco grupos (TABLA
1).


Tabla 1 Clasificación de Chandler (1970)
Grupo I: Edema inflamatorio (celulitis preseptal)      Sirve para valorar la
                                                       gravedad del caso, el
Grupo II: Celulitis orbitaria                          pronóstico de acuerdo al
                                                       grado que presenta y su
Grupo III: Absceso subperióstico                       tratamiento ya sea médico o
                                                       quirúrgico
Grupo IV: Absceso orbitario
Grupo V: Trombosis del seno cavernoso
                           DISCUSIÓN

•Posteriormente tanto Moloney y cols. como Stammberger’s y cols.
realizaron algunos mínimos cambios como blefaredema en lugar de
celulitis preseptal como estadío I, celulitis subperióstica como estadío II,
y celulitis orbitaria como estadío IV.

•Otros autores de la era postTC propusieron desechar el grupo I
preseptal, porque llevaba a confusión debido a que la misma
pertenecía a la infección de los tejidos periorbitarios y no a la órbita
en sí y el grupo V por pertenecer a las complicaciones intracraneales.

•Sin embargo, la clasificación de Chandler continua siendo la más
usada actualmente.
                         DISCUSIÓN

Clínica
•Sintomatología sistémica como fiebre y malestar general
•Edema y enrojecimiento periorbitario
•Quemosis y dolor ocular
•Aumento brusco del tamaño ocular (proptosis)
•Limitación de la movilidad ocular                         ALERTA
•Defecto de la visión

           La presencia de diplopía,
       oftalmoplejia y proptosis son la
         clave para el diagnóstico de
       afectación orbitaria postseptal


           TC órbitas urgente
                         DISCUSIÓN

Diagnóstico
La TC es considerada el patrón oro, no solamente para diferenciar
entre afectación orbitaria pre y postseptal, y para descartar
complicaciones intracraneales, sino que sirve como mapa anatómico en
el caso de necesitar intervención quirúrgica o drenaje.

Para minimizar la radiación y simplificar el estudio, probablemente lo
más adecuado seria realizar una hélice de órbitas (y cráneo)
directamente con contraste i.v.
El TC orbitario realizado con protectores oculares de bismuto
   supone un disminución de dosis al cristalino del 50%
                           DISCUSIÓN

Tratamiento

•El manejo de estos pacientes debe ser de ámbito hospitalario y
multidisciplinar.

•La administración de antibióticos vía endovenosa es el tratamiento de
elección para la celulitis orbitaria preseptal (Chandler I). En el caso de
celulitis postseptal o que no ceda el cuadro clínico luego de 48 hs de
antibioticoterapia endovenosa, esta indicado el drenaje o la
intervención quirúrgica. La mayoría de los pacientes que requieren
cirugía suelen ser tratados de forma conservadora mediante el drenaje
endoscópico trasnasal a través del complejo osteomeatal o
transcaruncular externo, no así en casos severos complicados.
                         DISCUSIÓN

Tratamiento

•Actualmente los casos de celulitis postseptal pueden ser tratados de
forma conservadora con tratamiento médico evitando ser tan invasivos
desde una primera instancia.

•Se asocian a los antibióticos endovenosos,         antiinflamatorios,
descongestivos nasales y corticoides orales.
                         DISCUSIÓN

Tratamiento

En nuestros casos a ambos se los trató en forma conservadora con
tratamiento médico con resolución del cuadro sin necesidad de
intervenciones quirúrgicas ni drenajes, por lo que llegamos a la
conclusión que se puede llegar a una recuperación casi completa de la
celulitis orbitaria sin optar por medidas más cruentas que prolongarían
la estancia hospitalaria.
                           CONCLUSIÓN

La celulitis intraorbitaria suele tener un
 buen pronóstico si es diagnosticada
               precozmente.
Un manejo rápido y adecuado evitará
   complicaciones mayores como la
        pérdida de la visión.
La tomografía computarizada permite
  la clara diferenciación del proceso
 infeccioso entre pre y postseptal, la
  extensión de la patología y por lo
     tanto el abordaje quirúrgico.
                                    REFERENCIAS

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   secondary to acute sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70: 1853-61.

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   sinusitis. Laryngoscope. 1970 Sep;80(9):1414-28.

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   Pediatr. 2002 Mar-Apr; 69 (2):67-70.

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