LA PERFUSION SOUS-CUTANEE by eo0e167a

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									                            LA PERFUSION SOUS-CUTANEE



      La perfusion sous-cutanée est une technique déjà ancienne, dont l’efficacité n’est plus à
démontrer. Elle ne doit la désuétude dans laquelle elle est tombée qu’aux progrès
technologiques relatifs aux matériels de ponction veineuse, qui ont pu faire croire que les
possibilités de la voie intraveineuse étaient inépuisables.

     Ce n’est plus le cas dans certaines circonstances, notamment en fin de vie où le capital
veineux peut être devenu inutilisable. La voie sous-cutanée retrouve alors son intérêt, pour sa
simplicité, son efficacité et son innocuité. Elle aussi a bénéficié des progrès techniques dans le
domaine du matériel et des solutés pour perfusions.



PRINCIPES D’UTILISATION :

       La perfusion sous-cutanée est fondée sur le fait que la plupart des drogues et solutés
injectés dans le tissu cellulaire sous-cutané sont résorbés à peu près comme s’ils avaient été
injectés par voie intraveineuse. Cette constatation permet d’administrer ainsi la quasi-totalité
des médicaments, et notamment ceux qui sont couramment utilisés dans les derniers temps de
la vie.

      L’administration sous-cutanée d’une quantité notable de liquide provoque un
décollement localisé de la jonction dermo-hypodermique, ce qui aboutit à la formation d’une
poche ; physiologiquement tout se passe alors comme si cette poche était presque directement
raccordée au compartiment sanguin.


TECHNIQUE DE PERFUSION :

      Il importe de choisir un site de ponction commode et indolore. On doit veiller à
respecter autant que possible le confort du patient, en évitant d’entraver sa mobilité, et en
choisissant le site de ponction dans une zone ou la peau est facilement décollable des plans
profonds. Par ailleurs on doit opter pour un site que ne gêne pas les examens cliniques.

      Pour ces raisons on peut sélectionner, dans l’ordre :
      1. La zone sous-claviculaire droite.
      2. La zone sous-claviculaire gauche.
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      3. La paroi abdominale antérieure.
      4. La face antérieure des cuisses.

      On se méfiera cependant de la paroi abdominale, souvent très mince chez le sujet
cachectique, et peu commode chez tout patient dans la mesure où le matériel peut gêner
l’examen de l’abdomen. En fait la meilleure voie est la sous-claviculaire droite, dans laquelle
on accède facilement au montage sans déranger le malade, et qui ne gêne pas l’auscultation
cardiaque ; les seuls problèmes sont les suites d’irradiation (et les chambres implantables,
mais on n’a pas tous les jours besoin de mettre une voie sous-cutanée quand on a un Port-A-
Cath).

       On utilise une aiguille épicrânienne à ailettes de calibre 23 ou 25. Après désinfection
avec un agent non colorant, on pince la peau assez largement afin de réaliser un gros pli
cutané ; l’aiguille pénètre dans la peau sous un angle de 30°, biseau vers le haut, jusqu’à la
garde. On vérifie que la peau a bien été traversée : l’extrémité de l’aiguille doit pouvoir
bouger de droite à gauche et de la surface vers la profondeur. On place immédiatement un
petit tampon de coton sous les ailettes pour maintenir l’angle de pénétration, et on fixe le tout,
idéalement par une plaque adhésive transparente. La fixation doit en effet éviter la rotation de
l’aiguille autour du point de ponction (risque de douleur, d’hématome), ainsi que le retrait
spontané de l’aiguille ; cependant l’application d’adhésif ne doit pas gêner la surveillance du
point de ponction.

       Idéalement, l’aiguille est montée sur une seringue contenant 3 ml de Xylocaïne® à 1%
diluée dans 2 ml de sérum bicarbonaté à 1,4% (ceci afin de prévenir les irritations engendrées
par l'acidité de la Xylocaïne® ; en cas de contre-indication on remplacerait cette formule par
du sérum salé) ; une fois l’aiguille en place on crée un début de clivage dermo-hypodermique
avec la Xylocaïne®. Trop brutale cette opération serait inutilement douloureuse. On omet
souvent cette précaution, mais alors il arrive que la première journée de perfusion soit
marquée par une irritation locale avec prurit, voire douleurs, ce qui fait croire à tort à une
intolérance. Ceci réalisé, le système est en place.


SURVEILLANCE DU POINT DE PONCTION :

      La surveillance du point de ponction est quotidienne. On vérifiera la position de
l’aiguille et l’état de la peau autour d’elle. L’intolérance se manifeste par une rougeur au point
de ponction, rarement accompagnée de douleurs ou de démangeaisons. La seule mesure à
prendre est le changement de site d’injection. Cela dit il faut se méfier : la plupart du temps le
prurit n’est lié ni aux drogues ni au sparadrap mais simplement au fait qu’on a omis de créer
le clivage dermo-hypodermique ; dans ce cas il disparaît en 24 heures. S’il n’y a pas
d’anomalie il n’y a pas de soins à faire ; quand on en fait ils se résument à un nettoyage à
l’alcool suivi d’une application d’éther. La seule difficulté est de ne pas déplacer l’aiguille.

      En pratique on sera souvent surpris de constater qu’une aiguille correctement placée
sans faute d’asepsie est parfaitement tolérée pendant une période pouvant aller jusqu’à deux
ou trois semaines...




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       Quand on utilise la sous-cutanée de manière intermittente, il arrive que l’aiguille se
bouche ; il est rare que ce ne soit pas réversible en injectant sous pression 0,5 ml de sérum
salé ; naturellement il ne peut être question d’héparine.


UTILISATION DE LA VOIE D’ABORD :

      La voie d’abord ainsi créée peut être utilisée pour effectuer une réhydratation (perfusion
sous-cutanée proprement dite), ou pour pratiquer des injections intermittentes sans avoir à
ponctionner le malade à chaque fois.

      On a du mal à se faire une idée précise de ce qui peut être administré par cette voie. La
sous-cutanée a ses partisans aveugles et ses détracteurs farouches. Toutes les indications et
contre-indications demandent à être vérifiées. Ce qui par contre n’est guère discuté c’est que
la résorption des drogues administrées par cette voie est excellente, meilleure que par voie
intramusculaire.

Les solutés :

      Tout le monde s’accorde à dire que l’administration sous-cutanée de sérum salé ne pose
aucun problème ; il est facile d’injecter 1 à 1,5 l d’eau par 24 heures ; on notera toutefois
qu’en fin de vie 750 ml suffisent à assurer le confort d’un malade non fébrile, et qu’une légère
déshydratation est souvent bienvenue. On peut souvent ajouter sans inconvénient des
électrolytes, à la seule condition de ne pas aboutir à une hypertonie excessive (source de
douleurs). Le potassium est très mal toléré localement, mais il faudrait être sûr qu’on ne peut
pas en injecter de petites quantités.

       Le sérum glucosé est plus controversé ; cela est dû en partie à la mauvaise réputation de
la « perfusion qui passe à côté » ; mais il ne faut pas comparer ce qui se passe dans un bras et
ce qui peut se passer dans un vaste espace extracellulaire. En pratique il semble que le glucosé
à 5% pose peu de problèmes, mais son indication est restreinte, surtout en fin de vie. Il en va
de même du sérum bicarbonaté, qui semble utilisable mais demande de la prudence ;
d’ailleurs les solutés à pH trop acide ou trop alcalins vont être douloureux. Naturellement les
macromolécules ne sont efficaces que si elles sont directement injectées dans la lumière
vasculaire.

      La quantité maximale est indécise. En principe on admet qu’il n’y a pas de problème
avec 750 ml par 24 heures. Cependant des quantités allant jusqu’à 1 l par 12 heures ne posent
aucun problème. Il faut toutefois noter :
       Qu’il n’est pas efficace de perfuser plus d’1 l par 24 heures, car une le fait d’injecter
         un soluté revient à créer un œdème : pour être efficace il faut attendre qu’il se
         résorbe, ce qui prend du temps.
       Par contre le fait d’injecter 1 l en 12 heures permet de perfuser le malade pendant la
         nuit, ce qui laisse le malade libre de ses mouvements pendant la journée.
       Il peut arriver qu’on veuille administrer plus d’1 l par 24 heures ; dans ce cas il vaut
         sans doute mieux utiliser deux sites.
       Enfin chez la femme il arrive que par voie thoracique le soluté diffuse dans le sein.
         C’est spectaculaire mais sans autre danger que la douleur. Par contre il importe d’en
         avertir la patiente et sa famille. Même constat au niveau des organes génitaux
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          externes dans les deux sexes lorsque le site de ponction est abdominal, en particulier
          quand la déshydratation est déjà corrigée.

Les molécules :

      Là aussi il est difficile de se faire une idée de ce qui pose problème. En pratique la règle
est que dans la liste des produits utilisés en fin de vie il n’existe pas de drogue utilisable par
voie intraveineuse qui ne puisse l’être par voie sous-cutanée. Les opinions défavorables qui
courent çà et là doivent beaucoup au fait qu’on a omis de créer le clivage à la Xylocaïne®, et
qu’on attribue à des réactions d’intolérance ce qui n’est que la douleur du clivage dermo-
hypodermique. Il faut rappeler que la pharmacocinétique de cette voie est à peu près
équivalente à la voie I.V., ce qui implique la même prudence (la morphine par exemple est
potentiellement dangereuse en s.c.). De plus, si la résorption par voie s.c. n’est tout de même
pas exactement aussi bonne que la voie i.v., elle n’est pas non plus aussi régulière, ce qui
pourrait exposer à des surdosages.

      On peut ainsi injecter :
       Des antalgiques : morphine, salicylés, mais pas le paracétamol (douleurs).
       Des antispasmodiques.
       Des corticoïdes : on leur impute un risque de nécroses cutanées qui semble bien rare,
         et ne sont jamais observés jusqu’à 120 mg. En cas de crainte, on pourra diluer la
         substance dans 125 ml de sérum salé. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont
         douloureux.
       De l’atropine, de la scopolamine, de l’adrénaline.
       Le métoclopramide.
       Des sédatifs : clorazépate, diazepam (mais ce dernier est souvent douloureux),
         midazolam, halopéridol, chlorpromazine, hydroxyzine.
       Des antibiotiques, notamment l’amoxicilline (avec ou sans acide clavulanique), le
         céfotaxime, la péfloxacine, tous les aminosides ; le métronidazole est possible mais
         mal toléré localement.
       D’une manière plus générale, tous les produits pour lesquels le Vidal ne mentionne
         pas « i.m. profonde », ou « i.v. stricte ».

     Il reste à prouver d’ailleurs que la tolérance locale est la même pour tous les patients,
notamment la douleur n’est pas la même.


PRECAUTIONS ET LIMITES :

       Il n’est pas nécessaire de rincer la tubulure après chaque injection. L’héparinisation
serait intempestive. Par contre il convient de veiller à la propreté absolue de l’ensemble du
système.

      Il faut aussi informer l’entourage que la perfusion va engendrer un œdème : la voie
sous-claviculaire notamment va créer un gonflement de la base du cou qui ne menace pas la
fonction respiratoire...

      La voie sous-cutanée ne permet pas d’utiliser tout, ni toutes les quantités. Cependant
cette limite n’est pas perceptible dans les situations de fin de vie. Par contre le collapsus
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cardio-vasculaire est une limite : l’effondrement de la perfusion tissulaire entrave la résorption
des médicaments (la même observation vaut pour la voie sublinguale). Mais là encore cette
limite ne pose guère de problème pratique.




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