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					  UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA
   FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA
      E METODOLOGIA CHIRURGICA
          (Prof. Roberto Giardino)




          Malattie
      della mammella
       Fisiopatologia
     Aspetti semeiologici
           Clinica
 Richiami di Anatomia

        Ghiandola esocrina
di tipo tubulo-alveolare composto

    Componente epiteliale
           (lobuli e dotti)

     Componente stromale
(tessuto adiposo e tessuto connettivo)

   La ghiandola nel suo insieme
è costituita da 15-18 lobi,ognuno
dei quali contiene più lobuli. Ogni
   lobo è provvisto di un dotto
galattoforo principale che si apre
      a livello del capezzolo
      Vascolarizzazione della mammella

                      Venosa
                      Rete superficiale tributaria di:
Arteriosa             Giugulare esterna
Mammaria interna      Cefalica
Mammaria esterna      Rete sottocutanea addominale
Scapolare inferiore
Acromiotoracica
                      Rete profonda tributaria di:
Intercostali
                      Mammarie interne ed esterne
                      Epigastriche superiori
                      Toraco-epigastriche
Drenaggio linfatico della mammella

   Rete linfatica superficiale
   Raccoglie la linfa di buona parte della
   mammella e drena nel cavo ascellare,
   decorrendo nel tessuto sottocutaneo.


   Rete linfatica profonda
   Raccoglie la linfa degli        strati
   posteriori della mammella.
    Drena nel cavo ascellare, decorre
   nella fascia del grande pettorale e
   fra i muscoli grande e piccolo
   pettorale
Modificazioni della ghiandola mammaria
    in rapporto al ciclo mestruale


   Le modificazioni della ghiandola in fase
   premestruale (vasodilatazione, turgore)
     possono ostacolare l’ esame clinico



     Il momento migliore per eseguire
     l’ esame clinico nelle donne in età
     premenopausale è fra 5 e 10 gg.
        dall’ inizio delle mestruazioni
Semeiotica della mammella: anamnesi ed esame obiettivo
          Ispezione: conformazione generale
              L’ esame clinico della mammella
               deve essere sempre eseguito
                  sia in posizione eretta
                   che in posizione supina


     Asimmetrie


                       Diffusa

    Tumefazione

                      Localizzata
Semeiotica della mammella: esame obiettivo

          Ispezione: tegumenti
          Retrazioni                  Eritemi




    Cute a buccia d’ arancia       Ectasie venose
      Semeiotica della mammella: esame obiettivo

Ispezione: areola e capezzolo                  Secrezioni
                                Modalità (spontanea – provocata)

                                Aspetto (ematico, sieroematico, purulento....)

                                Provenienza (monoorifiziale - pluriorifiziale)




    Retrazione del capezzolo                           Secrezioni di vario tipo
                                                          (ectasia duttale)




                                                            Sanguinamento



     Eczema con erosione
Semeiotica della mammella: esame obiettivo
                     Palpazione

                                  Stazioni linfonodali
                                    ascellari-sovraclaveari




  Ghiandola
                                      Spremitura
  Caratteristiche del nodulo           per la ricerca di
  Dimensioni                          secrezioni provocate
  Consistenza
  Mobilità
  Dolorabilità
    Semeiotica della mammella: esami strumentali

Ecografia
Mammografia
Galattografia
Agoaspirato – Es.Citologico

In presenza o nel sospetto di lesione maligna, per stadiazione

Rx torace - scheletro
Scintigrafia
Tomografia Computerizzata (TC)
Risonanza Nucleare Magnetica (RNM)
PET-FDG
Processi infiammatori della mammella

Mastiti acute
-Neonatale
-Puberale
-Puerperale

Mastite periduttale

Mastite tubercolare

Mastite luetica
       Mastite acuta
Frequente nel puerperio
 10% delle donne che allattano
 -ragadi del capezzolo
 -ristagno di latte

In genere da Staphylococcus Aureus


Sintomatologia
Dolore, arrossamento della cute, edema,
secrezione purulenta dal capezzolo, febbre
Possibile evoluzione verso l’ascessualizzazione


Trattamento
Fondamentale evitare il ristagno di latte
Antibioticoterapia

In presenza di ascesso
incisione chirurgica e drenaggio
Ectasia duttale – Mastite periduttale
    L’ectasia dei grossi dotti escretori retroareolari
   con ristagno di secreto è una condizione frequente
             dopo la quarta decade di vita.


       Mastite periduttale o plasmacellulare

  Patologia infiammatoria cronica con episodi ricorrenti
      Arrossamento- edema cutaneo paraareolare
 Secrezione verdastra, sierosa, sieroematica o ematica
                abitualmente pluriorifiziale

    Possibile cronicizzazione ed evoluzione fibrotica
        D.D. con carcinoma della mammella !

                         Terapia
 Antibiotici – Eventuale drenaggio di raccolte ascessuali
             Resezione dei dotti retroareolari
      L’ exeresi è indicata anche per es. istologico
           ed esclusione di lesione neoplastica
              Processi displasici
Displasie mammarie - Classificazione anatomo-patologica


Iperplasia epitaliale
 duttale
 lobulare
Adenosi
Cisti solitaria
Malattia fibrocistica
       Processi displasici: la mastopatia fibrocistica

        Rappresenta la più frequente lesione della mammella
              Maggiore incidenza fra 30 e 50 anni

  Ipotesi etiopatogenetiche
  Squilibrio ormonale da alterazione del rapporto estrogeni/progestinici
  Eccesso di estrogeni


                 Aspetti anatomo-patologici
Iperplasia dell’ epitelio duttale o lobulare
Aumento della componente stromale
Cisti multiple di dimensioni variabili
Angolature e restringimenti dei dotti
Atrofia epiteliale, aspetti papillari
Aspetti infiammatori (da rottura delle cisti)
Assenza di mitosi e atipie cellulari
               Mastopatia fibrocistica: aspetti clinici

   Aumento di volume di una o entrambe le mammelle in fase premestruale
   con dolenzia di vario grado

   Presenza di formazioni nodulari multiple

    Esami Strumentali
    Mammografia
    Ecografia
    Agoaspirato con es. citologico

   La mastopatia fibrocistica non rappresenta di per sè una condizione preneoplastica
                                       TUTTAVIA
il riscontro di iperplasia epiteliale atipica impone stretto controllo clinico-mammografico.
           Inoltre mastopatia e cancro possono coesistere nella stessa mammella
                               e creare difficoltà diagnostiche.
                    Pertanto un atteggiamento di prudenza è obbligatorio


                                   Trattamento
                        Progestinici - Antiinfiammatori
                Escissione ed es.istologico dei noduli sospetti
Neoplasie della mammella

  Benigne
  Adenomi semplici
  Fibroadenoma
  Papilloma intraduttale
  Tumore filloide benigno


  Maligne
  Carcinomi
  Cistosarcoma filloide
  Sarcoma stromale
  Linfomi primitivi
  Melanoma cutaneo
          Fibroadenoma della mammella
      Tumore benigno a componente epiteliale e stromale

Frequente in età giovanile

Multiplo e bilaterale nel 15% dei casi

          Aspetti anatomopatologici
          Proliferazione del tessuto epiteliale dei dotti
          e del tessuto connettivo

          Prevalente componente epiteliale
          fibroadenoma intracanalicolare

          Prevalente componente connettivale
          fibroadenoma pericanalicolare

         Sintomatologia
         Formazione nodulare mobile, indolente,
         a limiti netti e superficie liscia, 1-10 cm Ø
         Assenza di alterazioni della cute e del capezzolo
Fibroadenoma della mammella: principi di trattamento

    Indicazioni all’intervento
    Incertezza diagnostica
    Lesioni a rapido accrescimento
    Lesioni di dimensioni tali da causare problemi estetici
     o psicologici
    Età > 35 anni




               Intervento chirurgico

                     Enucleazione
     Papilloma intraduttale

Insorge dalla parete dei dotti galattofori
subareolari. Si accresce nel lume che
diventa ectasico e poi cistico
Possono essere presenti gradi diversi di
atipia cellulare
Tuttavia il papilloma solitario raramente
evolve in ca. papillifero, che è invece
più frequente nelle papillomatosi diffuse

Sintomatologia
Secrezione sieroematica spontanea o provocata
dal capezzolo (d.d. con ca. papillifero)
Difficilmente massa palpabile

Diagnosi
Esame citologico del secreto
Galattografia

Trattamento chirurgico
Galattoforectomia
Tumore filloide - Cistosarcoma


  Origina da un fibroadenoma mammario
      di tipo peri o intracanalicolare


  Massa di grosse dimensioni che talora
     infiltra il muscolo sottostante


  Raramente invade i linfonodi ascellari
   La variante maligna (cistosarcoma)
     può dare metastasi a distanza
       Il carcinoma della mammella

                      Epidemiologia


          E’ la principale neoplasia maligna nella donna.
    Raro prima dei 25 anni, presenta un incremento costante
  dopo i 40 anni con due picchi fra i 45-50 anni e 60-65 anni
Nei paesi occidentali presenta una costante tendenza all’ aumento

  In Italia una donna su 13 sviluppa un cancro della mammella,
         con una incidenza di 28.000 nuovi casi all’ anno
              e una mortalità di 8000 donne all’ anno
Epidemiologia del carcinoma della mammella


       Distribuzione geografica
        Carcinoma della mammella: fattori di rischio
Età > 30 anni

Familiarità (probabilità doppia se già presente in consanguinei di 1°grado)

Razza bianca

Menarca < 12 anni, menopausa > 50 anni

Prima gravidanza dopo i 30 anni, nulliparità
(fattore di protezione l’ allattamento per complessivi almeno 36 mesi)

Obesità – dieta ricca di grassi

Fumo – Alcol

Carcinoma nella mammella controlaterale

Iperplasia epiteliale duttale atipica

Fattori genetici (gene BRCA1 cromosoma 17, gene BRCA2 cromosoma 13)
 Carcinoma della mammella: storia naturale



           Lunga fase preclinica
il tempo necessario perché si raggiunga
            una massa palpabile
        di 1 cm è stimato in 8 anni
   In questo intervallo la mammografia
    può consentire una diagnosi precoce
                    Storia naturale
La diffusione della malattia avviene a tre livelli
LOCALE
interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti
e le vie linfatiche circostanti


REGIONALE
coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena
mammaria interna


A DISTANZA
polmone, scheletro, fegato, ossa, cervello, pleura ecc.
Carcinomi della mammella: classificazione AJCC
    (American Joint Committee on Cancer)

           Non invasivi
           Duttale in situ
           Lobulare in situ

           Invasivi
           Duttale infiltrante
           Lobulare infiltrante
           Midollare
           Mucinoso
           Papillare
           Tubulare
           Indifferenziato
           Squamoso
           Adenoideo-cistico
           Secretorio
           Cribriforme
           Infiammatorio
           Malattia di Paget del capezzolo
                  Carcinomi in situ della mammella

                            Carcinoma duttale in situ
Origina dall’epitelio dei dotti
Nel 40% dei casi evolve in ca.infiltrante
E’ pluricentrico

Presenza di microcalcificazioni.
Spesso diagnosi casuale su materiale
asportato per patologia benigna

L’ invasione dei linfonodi avviene
nell’ 1% dei casi- Prognosi buona


                            Carcinoma lobulare in situ
  Multicentrico nel 70% dei casi e bilaterale nel 30%

  Spesso reperto casuale su materiale asportato per
  patologia benigna o maligna.

  In 1/3 dei casi evolve verso la forma invasiva
Aspetti differenziali nei carcinomi in situ della mammella



                              Lobulare               Duttale
    Presentazione        Reperto accidentale    Microcalcificazioni
     Palpazione               Negativa            A volte nodulo
                             Soprattutto
  Età alla diagnosi                                  Ogni età
                            premenopausa
        Sede                 Bilaterale            Unilaterale
                         Aumentato entrambe    Omolaterale maggiore
Rischio successivo ca.
                            le mammelle          di controlaterale


                                                (da G. Bonadonna)
      Carcinoma duttale infiltrante
Rappresenta il 70-80% delle forme di ca mammario

Macroscopicamente si presenta di colorito biancastro
   a margini irregolari e strie che si irradiano al
  tessuto circostrante. Consistenza duro-lignea,
                 stridente al taglio




   Carcinoma lobulare infiltrante

    Rappresenta l’ 8-15% dei ca mammari

      Origina dalle cellule degli acini e
          dai piccoli dotti terminali

      Nel 6% circa dei casi è associato
       al carcinoma duttale infiltrante
     Carcinoma midollare

     5% dei carcinomi mammari
     Nodulo circoscritto molle
        di grosse dimensioni
più frequente ai quadranti superiori
       Prognosi più favorevole



  Carcinoma mucinoso (2%)

   A lento accrescimento, può
raggiungere dimensioni voluminose

  Compare in età più avanzata
       Carcinoma tubulare (1%)

    Ben differenziato, scarsa tendenza
alla metastatizzazione, prognosi migliore




   Carcinoma papillare infiltrante

 Raro (< 2% dei casi), è l’ evoluzione
 della forma papillare non infiltrante
   Più frequente in post menopausa
    prognosi abbastanza favorevole
  Distribuzione del carcinoma della mammella
           secondo la sede anatomica

                                     45-46%
14-15%




                                       22-25%


 2-5%                                 7-10%
Carcinoma della mammella: vie di diffusione metastatica
                                                   Linfonodi ascellari

Via linfatica                                              I Livello
                                          inferiormente al muscolo grande pettorale

                                                          II livello
Linfonodi ascellari omolaterali               superiormente al piccolo pettorale
Linfonodi sopraclaveari
                                                          III livello
Linfonodi della catena mammaria interna               apice dell’ ascella

                                           A fini prognostici il numero di linfonodi
                                            interessati è più importante del loro
Via ematica                                           livello topografico



Scheletro
Polmone
Fegato
Cervello
Rene
Ovaio
Surrene
Tratto gastroenterico
   Carcinoma della mammella: manifestazioni cliniche


In oltre l’ 80% dei casi il sintomo iniziale è rappresentato da un nodulo
               non dolente scoperto dalla stessa paziente

                Caratteristiche del nodulo neoplastico
      Consistenza aumentata o francamente duro - non dolente
margini scarsamente delimitabili - mobile o fisso ai tessuti sottostanti


Altri segni
Retrazione del capezzolo
Retrazione della cute
Edema cutaneo
Cute a buccia d’ arancia
Secrezione ematica dal capezzolo (non frequente)

In fase avanzata
Noduli cutanei satelliti
Ulcerazione - Infezione
                Malattia di Paget del capezzolo

     Colpisce donne fra i 40 e i 60 anni

       1-4% dei tumori della mammella

     Lesioni eczematose del capezzolo con
      prurito, bruciore e sanguinamento.

La lesione è dovuta a carcinoma duttale in situ
        o a carcinoma duttale infiltrante
  localizzato ne dotti escretori in prossimità
     del capezzolo, con successiva invasione
              neoplastica della cute

         Istologicamente presenza di
           cellule tumorali di Paget
            a livello del capezzolo
                 Mastite carcinomatosa

A rapida comparsa. si osserva frequentemente
  in giovani donne con mammelle voluminose
    durante la gravidanza e l’ allattamento


 La mammella si presenta in toto aumentata
    di volume, con edema, arrossamento,
        congestione venosa e linfatica


   Precoce diffusione ai linfonodi ascellari
   e sovraclaveari e metastasi a distanza


  Prognosi particolarmente severa
    Carcinoma della mammella: indagini strumentali

          Mammografia

Segni radiologici
Opacità a contorni sfumati e sfrangiati
Area di distorsione della normale struttura
parenchimale
Microcalcificazioni


 La mammografia permette di riconoscere
lesioni di dimensioni inferiori al centimetro
       non rilevabili all’ esame clinico.
 Applicata sistematicamente nei programmi
  di screening del cancro della mammella
         consente diagnosi precoci
          in pazienti asintomatiche.
        Tuttavia vi sono tumori non
  riconoscibili all’ indagine mammografica
    Carcinoma della mammella: indagini strumentali

                Ecografia
                Complementare alla mammografia,
                rispetto alla quale ha minore
                sensibilità ma maggiore specificità

                Rappresenta una guida per le
                procedure interventistiche
                (agobiopsia – posizionamento
                di reperi in lesioni non palpabili)


                  Agoaspirato – Biopsia
L’ esame patologico del tessuto neoplastico può essere effettuato
                            mediante

                  agobiopsia percutanea

   biopsia chirurgica (incisionale – escissionale)
                 Il mammotome



    Recentemente introdotto nella diagnostica senologica
 il mammotome consente di eseguire prelievi bioptici mirati
sotto guida radiologica o ecografica, su lesioni clinicamente
  non rilevabili, con un procedimento di tipo stereotassico.
              Consente anche il posizionamento
            di reperi per il successivo intervento
     I recettori ormonali nel cancro della mammella



    Sul tessuto neoplastico possono essere ricercati
i recettori ormonali per gli estrogeni ed il progesterone


   La presenza di recettori può essere considerata
   un indice del grado di differenziamento cellulare
        offrendo indicazioni per l’ ormonoterapia


La prognosi nei casi di ca. RE+ sembra essere migliore
      Carcinoma della mammella: stadiazione clinica

      Classificazione secondo il       T(umor)N(odes)M(etastasis)
T0= Non segni del tumore primitivo
Tis= Carcinoma in situ
T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e
dei piani profondi (fascia del grande pettorale)
T2= tumore fra 2 e 5 cm
T3= tumore superiore ai 5 cm
T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi


N0=   linfonodi   ascellari   non palpabili     M0= non presenza di
N1=   linfonodi   palpabili   ma non aderenti       metastasi viscerali
N2=   linfonodi   palpabili   e aderenti        M1= presenza di metastasi
N3=   linfonodi   anche in    altre sedi            viscerali


             La stadiazione del tumore secondo il TNM è
      indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica.
Carcinoma della mammella: stadiazione clinica

    STADIO       T         N         M
      0         Tis       N0        M0
       I        T1        N0        M0
     IIA        T0        N1        M0
                T1        N1        M0
                T2        N0        M0
      IIB       T2        N1        M0
                T3        N0        M0
     IIIA       T0        N2        M0
                T1        N2        M0
                T2        N2        M0
                T3      N1 o N2     M0
     IIIB       T4       ogni N     M0
               ogni T     N3        M0
      IV       ogni T    ogni N     M1
     Fattori prognostici negativi

Tumore    > 3 cm
Sede   centrale, QSI, QII
Invasione   della cute o della parete toracica
Invasione   di > 3 linfonodi
Infiltrazione   capsula linfonodale
Carcinoma   duttale o lobulare infiltrante
Invasione   linfatica e/o venosa peritumorale
Rapida   cinetica cellulare
Assente   recettività ormonale
Aneuploidia
  Il trattamento della paziente con carcinoma della mammella


Terapia oncologica specifica
    ad intento curativo

        Chirurgia
      Chemioterapia
      Ormonoterapia
       Radioterapia


                                    Terapia palliativa
                                    in fase avanzata

                               Trattamento sintomatico
                                Trattamento del dolore
                               Migliore qualità della vita
Carcinoma della mammella: interventi chirurgici
Tumorectomia + radioterapia


Quadrantectomia + svuotamento del cavo ascellare + radioterapia


Mastectomia sottocutanea


Mastectomie radicali modificate
-sec. Patey (asportato il piccolo pettorale)
-sec. Madden (risparmiati grande e piccolo pettorale)


Mastectomia radicale secondo Halsted

            Interventi ricostruttivi post-mastectomia
Carcinoma della mammella: terapie complementari


         Radioterapia

         Chemioterapia

         Endocrinoterapia
            -sottrattiva
            -additiva
              Prognosi del cancro della mammella




Quando la neoplasia è localizzata alla mammella in assenza di metastasi
     linfonodali la sopravvivenza a 10 anni raggiungere l’ 85-90%

  In presenza di metastasi linfoghiandolari la sopravvivenza a 5 anni è
               intorno al 40% e scende al 25% a 10 anni
Iter diagnostico
 in presenza di
un nodulo della
   mammella
      Ruolo dell’educazione alla salute
nella diagnosi delle neoplasie della mammella

         Nel 60% circa dei casi la scoperta
             di un carcinoma mammario
         viene fatta dalla paziente stessa.


              L’ esecuzione periodica
             dell’ autoesame del seno
                     deve essere
               quindi raccomandata


           I medici di medicina generale
                e i medici specialisti
              devono sentirsi impegnati
         nel compito di formare le pazienti
                 a questa procedura
 Carcinoma della
mammella maschile
             Carcinoma della mammella maschile
Rappresenta l’ 1% di tutte le neoplasie mammarie

Fattori predisponenti
Alterato metabolismo estrogenico - S. Klinefelter
Ginecomastia - Assunzione di estrogeni

Età media 58-64 anni
Il rischio di ammalare aumenta con l’ età

Massa mammaria centrale, non dolente, fissa.
Secrezione ematica dal capezzolo – Ulcerazione

Metastasi linfoghiandolari ascellari sono presenti nel 50-60% dei casi

Trattamento
Mastectomia radicale + eventuale radioterapia e chemioterapia

Prognosi
In assenza di metastasi linfonodali a 5 anni sopravvivenza 80%
In presenza di metastasi linfonodali a 5 anni sopravvivenza 28-30%

				
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posted:4/21/2012
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