Siatk�wczak (retinoblastoma) jest najczesciej wystepujacym u

							                    Marek E. Prost1, Wojciech Hautz2




                                  Siatkówczak

                                    Retinoblastoma




Centrum Okulistyki Dziecięcej w Warszawie1

Klinika Okulistyki Instytutu ” Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka ” w Warszawie2




Hasła: guzy wewnątrzgałkowe u dzieci, siatkówczak, patogeneza, diagnostyka, leczenie,

Key words: intraocular tumors in children, retinoblastoma, pathogenesis, diagnosis,

treatment.
                                                 2




  Siatkówczak         (retinoblastoma)    jest       najczęściej   występującym      nowotworem

wewnątrzgałkowym u dzieci. Stwierdza się go u jednego na 15 000 – 20 000 urodzonych

dzieci (3, 5, 6). Jest to nowotwór złośliwy, który nie leczony prowadzi do przerzutów i do

śmierci dziecka. Współczesne metody leczenia pozwalają jednak w ponad 90% przypadków

na uratowanie życia chorego dziecka i w wielu przypadkach na zachowanie użytecznego

widzenia przynajmniej w jednym oku.

 Siatkówczak występuje w dwóch postaciach: dziedzicznej (genetycznej)                      oraz

niedziedzicznej (niegenetycznej). Postacie te różnią się zarówno jeśli chodzi o patogenezę jak

i objawy kliniczne (Tabela I).

                             TABELA I

     Różnicowanie postaci dziedzicznej i niedziedzicznej siatkówczaka


         Postać dziedziczna                                Postać niedziedziczna

        Zazwyczaj obustronna                           Zawsze jednostronna


        Najczęściej wieloogniskowa                     Zawsze jednoogniskowa


        Pierwsze objawy <1 r. ż.                       Pierwsze objawy 1 – 5 r. ż.


        Możliwość dziedziczenia 40 – 50%               Zasadniczo nie dziedziczy się*


        Dziedziczenie autosomalne                                     -
        Dominujące

       Możliwość rozwoju nowotworów                    Nowotwory wtórne nie występują
       Wtórnych

 * Należy pamiętać, że około 10% przypadków jednoocznych i jednoogniskowych stanowi
   postać dziedziczna i dlatego prawdopodobieństwo dziedziczenia przypadków
   jednoocznych i jednoogniskowych wynosi 4-5%.
                                             3


Postać dziedziczną obserwuje się w ok. 40% chorych, przy czym rodzinne występowanie

choroby stwierdza się w 10-15% przypadków. Rodzinne występowanie będzie się zwiększało

w związku z lepszą diagnostyką i metodami leczenia ,a zatem większą przeżywalnością

pacjentów. Siatkówczak dziedziczy się autosomalnie dominująco z penetracją 80-100% (3).

                                   Patogeneza

  Do rozwoju siatkówczaka dochodzi wskutek rozwoju          mutacji w obrębie prążka q14

chromosomu 13. Powstanie tych mutacji wyjaśnia tzw. teoria Knudsena (4). Według niej do

rozwoju choroby potrzebne są dwie mutacje. Pierwsza z nich powoduje uszkodzenie genu

supresorowego, tzw. antyonkogenu odpowiedzialnego za hamowanie onkogenezy.              Do

drugiej mutacji dochodzi w pierwotnych komórkach siatkówki. Miejsce powstania tych

mutacji warunkuje rozwój postaci dziedzicznej lub niedziedzicznej.

  W postaci dziedzicznej do pierwszej mutacji dochodzi w komórce rozrodczej (plemniku

lub komórce jajowej) przed zapłodnieniem. Dlatego też wszystkie komórki urodzonego

dziecka będą zawierały zmutowany, nieczynny gen supresorowy. Do drugiej mutacji (jednej

lub paru) dochodzi w somatycznych, pierwotnych komórkach siatkówki. Mutacje te powstają

częściej niż rozwija się siatkówczak, ale w prawidłowych warunkach są one kontrolowane

przez antyonkogen, który u dzieci z siatkówczakiem zostaje uszkodzony w czasie pierwszej

mutacji. Ponieważ pierwsza mutacja dotyczy komórki rozrodczej i występuje we wszystkich

komórkach siatkówki dlatego choroba staje się dziedziczna i pojawia się dość wcześnie. Brak

kontroli drugiej mutacji powoduje, że choroba jest najczęściej obuoczna i wieloogniskowa.

Z powodu obecności mutacji antyonkogenu we wszystkich komórkach organizmu dzieci

chorujące na dziedziczną postać siatkówczaka          mają większe prawdopodobieństwo

zachorowania na inne nowotwory złośliwe.

  W postaci niedziedzicznej obydwie mutacje mają miejsce w obrębie pojedynczej komórce

somatycznej (pierwotnej komórce siatkówki). W związku z tym postać ta nie dziedziczy się.
                                                4


Ponieważ prawdopodobieństwo rozwoju obu tych mutacji w tej samej komórce jest bardzo

małe dlatego też zmiany chorobowe są zawsze jednooczne i ograniczone do jednego ogniska.

  U 1-3% dzieci z siatkówczakiem stwierdza się delecje chromosomu 13.

                                    Histopatologia

  Siatkówczak jest guzem złośliwym pochodzenia neuroektodermalnego. Histologicznie

można stwierdzić różne stopnie zróżnicowania guza. W postaciach słabo zróżnicowanych

nowotwór       składa   się    z   okrągłych,       zazwyczaj   małych   komórek   z   dużym,

hiperchromatycznym jądrem i skąpą cytoplazmą z licznymi podziałami mitotycznymi. W

postaciach bardziej zróżnicowanych można zaobserwować występowanie rozetek Flexnera-

Wintersteinera. Składają się one z ułożonych promieniście komórek zwróconych częścią

szczytową do centralnie położonego światła tej struktury w obrębie którego stwierdza się

wypustki będące niezróżnicowanymi segmentami zewnętrznymi fotoreceptorów. Guz

charakteryzuje się bardzo szybkim wzrostem, który często wyprzedza rozwój naczyń

krwionośnych. Prowadzi to dość często do ogniskowej martwicy tkanki nowotworowej z

następowym zwapnieniem tych obszarów guza. Czasami martwica może być tak rozległa, że

dochodzi do samoistnego zaniku siatkówczaka.

                              Inne prezentacje genu rbl

  Oprócz siatkówczaka gen rbl może być przyczyną innych zmian nowotworowych u dzieci.

Należą do nich retinoma, ektopowy siatkówczak wewnątrzczaszkowy (siatkówczak

trójstronny) oraz wtórne guzy złośliwe (5).

  Retinoma jest niezłośliwym guzem siatkówki. Klinicznie jest ona widoczna jako uniesiona,

szara masa w siatkówce otoczona przebarwieniami oraz proliferacjami nabłonka

barwnikowego. Często stwierdza się również zwapnienia. Guz rozpoznawany jest zazwyczaj

u starszych dzieci i nie powiększa się.
                                                5


  Siatkówczak trójstronny jest zmianą, na którą składają się guzy w obu gałkach ocznych

oraz guz szyszynki lub okolicy okołosiodłowej. Ten ostatni histologicznie jest pierwotnym

guzem      pochodzenia      neuroektodermalnego        przypominającym   niezróżnicowanego

siatkówczaka. Siatkówczak trójstronny jest zmianą o bardzo złej prognozie, i prawie

wszystkie dzieci z tym rozpoznaniem umierają w ciągu roku od postawienia rozpoznania.

  U dzieci z postacią dziedziczną siatkówczaka stwierdza się częstsze występowanie innych

guzów złośliwych w wieku dojrzewania lub później. Najczęściej są to mięsaki kości i tkanek

miękkich, a także białaczki, chłoniaki i czerniaki złośliwe (2, 3).




                              Objawy kliniczne




  Najczęstszymi objawami klinicznymi, których występowanie prowadzi do rozpoznania

siatkówczaka jest biały odblask z dna oka (leukokoria) oraz zez (Tabela II). Leukokoria nie

jest wczesnym objawem chorobowym i przemawia za tym, że guz zajął już dość duży obszar

siatkówki. Objaw ten dość często obserwowany jest na zdjęciach fotograficznych

wykonywanych z użyciem lampy błyskowej. Obecność zeza świadczy o zajęciu plamki przez

zmiany nowotworowe. Inne objawy (Tabela II) występują rzadko i są charakterystyczne dla

zaawansowanych postaci siatkówczaka (6).
                                          6




                                 Tabela II

    Objawy kliniczne będące przyczyną rozpoznania siatkówczaka
     ( wg. Ellswortha 1969)

     Biały refleks z dna oka                                         56%

     Zez                                                             20%

     Jaskra                                                           7%

     Pogorszenie widzenia                                             5%

     Zap. tkanek oczodołu                                             3%

     Jednostronne poszerzenie źrenicy                                 2%

     Różnobarwność tęczówek                                           1%

     Wylew krwi do komory przedniej                                   1%

     Inne                                                             2%

     Wykryte przypadkowo w czasie badania dna oka                     3%




W obrazie wziernikowym można wyróżnić trzy typy siatkówczaka:

1. typ endofityczny – kiedy guz rośnie do wnętrza gałki ocznej i widoczny jest w postaci

   białej lub biało-kremowej kuli uwypuklonej do ciała szklistego z naczyniami siatkówki

   pokrywającymi jego powierzchnię. Wielkość guza może być bardzo różna; od zmian o

   średnicy 1 dd do dużych guzów od średnicy 2 cm wypełniających prawie całą gałkę

   oczną. W niektórych przypadkach może dojść do przeniknięcia zmian nowotworowych

   przez błonę graniczną przednią do ciała szklistego. Widoczne jest to wtedy w postaci

   białych, małych kulek zawieszonych w ciele szklistym ponad siatkówką.

2. typ egzofityczny – kiedy guz rozrasta się pod siatkówką i powoduje jej odwarstwienie

   wskutek gromadzenia się płynu przesiękowego w przestrzeni podsiatkówkowej. W
                                              7


      niektórych przypadkach mogą być widoczne ogniska zwapnień pod uniesioną

      siatkówką.

  3. typ rozsiany – charakteryzujący się rozsiewem komórek nowotworowych w ciele

      szklistym. Zmiany guzowate w siatkówce zazwyczaj nie są wtedy widoczne. Ten typ

      siatkówczaka może być bardzo trudny do rozpoznania i odróżnienia go od zapalenia

      wnętrza gałki ocznej, typ ten występuje zwykle u starszych dzieci (5-7lat).

                             Diagnostyka

  Najważniejszą metodą stosowaną w         diagnostyce siatkówczaka      jest wziernikowanie

pośrednie (3, 7). Powinno ono być wykonywane w znieczuleniu ogólnym, ponieważ pozwala

to na lepszą ocenę całego dna oka, aż do rąbka zębatego. Na podstawie badania

wziernikowego można postawić rozpoznanie w około 85% przypadków. Inne badania

pomocne w diagnostyce to ultrasonografia oraz tomografia komputerowa (3, 7). Pozwalają

one na uwidocznienie charakterystycznych dla siatkówczaka zwapnień w obrębie guza, zaś

tomografia pozwala również na stwierdzenie nacieków pozagałkowych. Rezonans

magnetyczny jest metodą nie polecaną w diagnostyce siatkówczaka, ponieważ nie uwidacznia

zwapnień w obrębie guza. Może on być natomiast pomocny przy ocenie nacieków

pozagałkowych oraz przerzutów. Zmiany chorobowe charakterystyczne dla siatkówczaka

podano w tabeli III. W przypadku podejrzenia o przerzuty konieczne jest wykonanie punkcji

szpiku kostnego, badania płynu mózgowo-rdzeniowego, badania krwi, rtg czaszki oraz kości

długich.
                                            8


                            Tabela III

          Objawy kliniczne charakterystyczne dla siatkówczaka


  1. Biały lub biało-kremowy, okrągły i uniesiony do ciała szklistego guz na dnie
     Oka z widocznymi na powierzchni naczyniami siatkówki
  2. Zwapnienia widoczne w obrębie guza (objaw ”pokruszonego sera”)

  3. Ogniska zwapnień widoczne pod uniesioną siatkówką

  4. Wewnątrzgałkowe zmiany guzowate z ogniskami zwapnień widoczne w USG
     lub KT


                           Diagnostyka różnicowa

  Choroby z którymi należy różnicować podano w tabeli IV. Najwięcej problemów w

różnicowaniu stwierdza się w przypadku retinopatii wcześniaków, toksokarozy, zapalenia

wnętrza oka, choroby Coats’a, przetrwałego hiperplastycznego ciała szklistego, gwiaździak

oraz dysplazji siatkówki (7).
                                            9


                          Tabela IV

        Diagnostyka różnicowa siatkówczaka

1. Choroby dziedziczne
     dysplazje siatkówki
        (np. choroba Norriego)
     wrodzone rozwarstwienie siatkówki
     zespół nietrzymania barwnika
     witreoretinopatia wysiękowa rodzinna

2. Zaburzenia rozwojowe
     przetrwałe hyperplastyczne pierwotne ciało szkliste
     zaćma wrodzona
     ubytek naczyniówki
     wrodzony fałd siatkówki
     włókna mielinowe
     zespół kwiatu powoju
     wrodzone zmętnienie rogówki

3. Zapalenia
     toksokaroza
     toksoplazmoza
     cytomegalia
     zapalenie wnętrza gałki ocznej
     zapalenie tkanek oczodołu

4. Guzy
     gwiaździak
     nabłoniak nerwowy zarodkowy
     naczyniak naczyniówki
     naczyniak włośniczkowy siatkówki
     naczyniak jamisty siatkówki
     białaczki

5. Inne
      choroba Coatsa
      retinopatia wcześniaków
      krwotok do ciała szklistego
      uraz przebijający oka


  Podkreślono choroby stwarzające najwięcej problemów
  w diagnostyce różnicowej siatkówczaka
                                             10


                               Przerzuty

  W przypadkach nie leczonych przerzuty występują zazwyczaj w ciągu roku od rozpoznania

siatkówczaka. Są one spowodowane naciekaniem naczyniówki (skąd drogą krwi

rozprzestrzeniają się do kości, ośrodkowego układu nerwowego i narządów wewnętrznych)

oraz nerwu wzrokowego i twardówki ( w wyniku czego może dojść do rozwoju zmian w

oczodole i ośrodkowym układzie nerwowym ).

  Najczęstsze umiejscowienie przerzutów w przebiegu siatkówczaka przedstawiono w tabeli

V (3).

                            Tabela V
              Najczęstsze umiejscowienie przerzutów


  Kości czaszki                                              - 53%

  Kości kończyn                                              - 53%

  Węzły chłonne                                              - 47%

  Narządy wewnętrzne (wątroba)                                - 47%

  Rdzeń kręgowy                                               - 23%




                           Leczenie siatkówczaka

         Jeszcze kilkadziesiąt lat temu jedyną skuteczną metodą leczenia siatkówczaka była

enukleacja. Wprowadzona w latach trzydziestych radioterapia, a następnie szerokie użycie

w ciągu ostatnich dziesięciu lat chemioterapii były krokami milowymi w leczeniu choroby,

diametralnie zmieniając rokowanie. Współczesne metody leczenia nie tylko umożliwiają

zachowanie gałki ocznej, ale często i dobrego widzenia.
                                             11


       W chwili obecnej nie ma jednego uniwersalnego schematu leczenia siatkówczaka..

Różne ośrodki mają wypracowane własne schematy lecznicze, w których preferowane są

różne metody. Pomimo tego ogólnie zasady leczenia są jednak podobne (3, 8, 11).

       Obecnie stosuje się następujące metody leczenia siatkówczaka

  – ogólne: chemioterapia,

  – miejscowe: radioterapia, krioterapia, laserowa termoterapia (termochemoterapia),

     fotokoagulacja laserowa, miejscowa chemioterapia oraz enukleacja.

  W większości przypadków leczenie zaczyna się od podania ogólnie chemioterapii. Po

uzyskaniu chemioredukcji nowotworu stosowane są następnie, w zależności od potrzeb, różne

metody leczenia miescowego (tabela VI). Jedynym wyjątkiem kiedy leczenie zaczyna się od

metod miejscowych są jednooczne, pojedyncze, małe guzy położone na obwodzie.



                                 Tabela VI


       Schemat postępowania terapeutycznego w siatkówczaku


                                Chemioterapia – 2 kursy
                                         
                    Badanie okulistyczne w ZN + dokumentacja foto
                                         
                                Chemioterapia – 2 kursy
                                         
                     Badanie okulistyczne w ZN + dokumentacja foto
                                         
                       Leczenie miejscowe (patrz tabela VII)
                                         
                             ew. Chemioterapia – 2 kursy
                                       
                  Badanie okulistyczne w ZN + dokumentacja foto
                                            12


                             Tabela VII

                    Leczenie miejscowe siatkówczaka


                          1. Krioterapia


                          2. Fotokoagulacja laserowa
                              (praktycznie nie stosowana)
                          2. Termoterapia lub
                              termochemoterapia (TCT)
                          3. Radioterapia (aplikatory izotopowe
                              lub z pól zewnętrznych)
                          4. Miejscowa chemioterapia (wewną-
                              trzgałkowa lub podspojówkowa)
                          5. Enukleacja




 1.Chemioterapia.

    Wskazania do stosowania chemioterapii można podzielić na bezwzględne (kiedy należy

ją koniecznie zastosować) i względne.

    Wskazaniami bezwzględnymi są :

-   stwierdzony naciek pozagałkowy w badaniach CT lub histopatologii (naciek błony

    naczyniowej, lub nerwu wzrokowego poza blaszką sitową)

-   przerzuty

    Wskazanie względne to tak zwana chemioredukcja. Metoda polega na wstępnej

    chemioterapii w celu zmniejszenia wielkości guzów, a następnie rozpoczęciu leczenia

    miejscowego. Metoda ta bardzo rozpowszechniła się w latach 90-tych (8).

    Chemioterapia powinna być wielolekowa (zwykle stosuje się karboplatynę, winkrystynę

    i etopozyd) (11). Należy podkreślić że bardzo ważne jest przestrzeganie właściwego
                                             13


     dawkowania poszczególnych i terminów kolejnych cykli leczenia. W przeciwnym razie

     bardzo szybko wytwarza się chemiooporność guzów (podobnie jak w antybiotykoterapii).

     Chemioterapia jest prowadzona na oddziałach onkologicznych.

    2.Radioterapia.

    Radioterapia jest bardzo skuteczną metodą leczenia. Ze względu na efekty uboczne   jest

jednak wypierana przez nowocześniejsze metody. Radioterapię można stosować z tak

zwanych pól zewnętrznych (akcelerator) lub w postaci aplikatorów izotopowych

nadtwardówkowych (płytki nadtwardówkowe).

    Radioterapię z pól zewnętrznych stosuje się jako naświetlania oszczędzające soczewkę -

przy użyciu kolimatorów kieruje się promienie tak by objęły całą komorę szklistą, ale nie

przechodziły przez soczewkę (10).

    Obecnie wskazaniem do stosowania tej metody są liczne guzy leżące w tylnym biegunie

gałki ocznej, szczególnie w plamce i pęczku tarczowo-plamkowym oraz duże guzy powyżej

10mm wysokości.

    Za pomocą radioterapii z pól zewnętrznych można naświetlać również całą gałkę oczną –

metoda ta jest zarezerwowana jedynie dla jednoocznych pacjentów z rozsiewem nowotworu

do ciała szklistego. Niestety w tej metodzie zawsze rozwija się zaćma popromienna, a

czasami neowaskularyzacja tęczówki i jaskra neowaskularyzacyjna .

    Radioterapia z pól zewnętrznych powoduje deformacje kości twarzoczaszki i zwiększa

ryzyko rozwoju wtórnych nowotworów w miejscach naświetlań (10).

    Bezpieczniejszą metodą radioterapii są aplikatory nadtwardówkowe (8). W aplikatorach

tych stosowane są następujące izotopy radioaktywne:

-    ruten 106 używany do leczenia guzów do 5mm grubości leżących na dalekim i bliskim

     obwodzie oka
                                             14


-    jod 125 stosowany jest do leczenia guzów do 10mm grubości leżących na dalekim i

     bliskim obwodzie oka

-    iryd 192 używany do leczenia wznowy nowotworu wzdłuż podstawy ciała szklistego

    3.Krioterapia.

    Krioterapię stosuje się w przypadku małych guzów do 1,5mm średnicy leżących na

dalekim i bliskim obwodzie oka. Krioterapię wykonuje się pod kontrolą wzroku, 3-krotnie

powtarzając zamrożenie guza. Jest to bardzo skuteczna metoda obarczona stosunkowo

niewielkimi objawami ubocznymi.

    4.Laserowa termoterapia lub termochemoterapia)

    Jest to najnowsza metoda leczenia siatkówczaka polegająca na wywołaniu hypertermii

guza przy użyciu lasera diodowego (3, 8). Przed zabiegiem podaje się karboplatynę

(termochemioterapia) a następnie w mikroskopie operacyjnym wykonuje się laseroterapię

guza doprowadzając do hypertermii oraz do zwiększenia przenikania leku do tkanek

nowotworu wskutek uszkodzenia bariery naczyniowo-siatkówkowej. Metodą tą leczy się

guzy do 4-5mm grubości leżące na bliskim obwodzie lub w tylnym biegunie – ale poza

plamką i pęczkiem plamkowo-tarczowym.

    Metoda ta jest skuteczna, ale w ostatnim okresie zwraca się uwagę, że laseroterapia może

zwiększać możliwość rozsiewu komórek nowotworowych do ciała szklistego.

    5.Laserowa fotokoagulacja.

    Metodę tą stosuje się do leczenia małych guzów do 1,5mm średnicy leżących na bliskim

obwodzie lub w tylnym biegunie, ale poza plamką i pęczkiem plamkowo-tarczowym.

    Polega ona na okrężnym barażu wokół guza mającym na celu odcięcie zaopatrzenia w

krew. Nie wolno koagulować guza bezpośrednio, ponieważ doprowadza to zwykle do

rozsiewu komórek nowotworowych do ciała szklistego.
                                              15


  Ze względu na małą skuteczność i potencjalne efekty uboczne (możliwość rozsiewu do

ciała szklistego ) metoda ta jest obecnie bardzo rzadko stosowana.

  6.Miejscowa chemioterapia.

   Jest to metoda zarezerwowana dla pacjentów z jedynym okiem, u których wykorzystano

wcześniej inne techniki leczenia nie uzyskując regresji. Miejscową chemioterapię stosuje się

w postaci iniekcji do ciała szklistego lub w postaci iniekcji pod torebkę Tennona.

  W przypadku iniekcji do ciała szklistego podaje się preparat Thiotepa. Niestety niska

skuteczność oraz duże efekty uboczne (zaćma, retinopatia) znacznie ogranicza stosowanie tej

metody. Ostatnio doniesiono zastosowaniu w leczeniu siatkówczaka karbolatyny stosowanej

w iniekcjach pod torebkę Tennona.         Skuteczność tej metody nie jest jednak jeszcze

udowodniona,.

  7. Enukleacja

  Enukleacja stosuje się, gdy wcześniejsze metody leczenia nie spowodowały zniszczenia

guza lub gdy zaawansowanie choroby w gałce ocznej w momencie jej rozpoznania            jest

bardzo duże.

  Wskazania do enukleacji można podzielić na bezwzględne, kiedy zabieg należy

przeprowadzić bez względu na stan drugiego oka (nawet gdy jest jego brak) oraz względne,

kiedy gdy drugie oko jest zdrowe lub z małymi zmianami, które mogą być skutecznie

leczone . Wskazania bezwzględne i względne podano w tabeli VIII.
                                              16


                          Tabela VIII


                        Wskazania do enukleacji


            Bezwzględne                                        Względne
 (bez względu na stan drugiego oka)                 ( gdy drugie oko jest zdrowe lub z
                                                      małymi zmianami )


 1. Naciek pozagałkowy w CT                        1. Guz wypełniający ponad połowę gałki
 2. Całkowite wypełnienie gałki z:                 2. Guz z całkowicie odwarstwioną
     -jaskrą wtórną                                     Siatkówką
     -przerzutami w komorze przedniej              3. Wznowa wzdłuż podstawy ciała
                                                        Szklistego
                                                   4.   Rozsiew w ciele szklistym




   W przypadku enukleacji z powodu siatkówczaka stosuje się zazwyczaj zmodyfikowaną

technikę zabiegu. Polega ona na zastosowaniu noża diatermicznego do odcięcia mięśni

prostych i skośnych, zastosowaniu pętli Fostera oraz wszczepów oczodołowych. Użycie pętli

Fostera umożliwia głębokie wejście do oczodołu i długie odcięcie nerwu wzrokowego (co jest

bardzo      ważne   w    przypadku   nowotworów          wewnątrzgałkowych).    Standardowym

postępowaniem powinno być stosowanie wszczepu oczodołowego. Jest to szczególnie ważne

u dzieci ponieważ oprócz poprawy ruchomości protezy umożliwiają prawidłowy rozwój

oczodołu.

  Usunięta gałka oczna powinna być dokładnie zbadana przez histopatologa ze szczególnym

zwróceniem uwagi na obecność nacieku naczyniówki i nerwu wzrokowego. W przypadku

nacieku nerwu wzrokowego ważne jest stwierdzenie                     czy komórki nowotworowe

przekraczają blaszkę sitową, a jeśli tak, czy przekraczają miejsce odcięcia nerwu.
                                               17


  Jeżeli leczenie siatkówczaka jest skuteczne obserwuje się regresji guza (9). Tylko w

nieznacznym procencie guzy zanikają całkowicie – dotyczy to tylko najmniejszych guzów. W

pozostałych     przypadkach     po     zniszczeniu     komórek    nowotworowych     pozostaje

łącznotkankowy zrąb, a w przypadku guzów większych zwapnienia (tabela IX).

                                     Tabela IX

                           Typy regresji siatkówczaka


                 Typ regresji                                 Obraz kliniczny


                    0                               Całkowity zanik guza


          I    ( tzw. pokruszony biały ser)         Wygląd pokruszonego sera– ogniska
                                                     Zwapnień
          II (tzw. rybie mięso)                     Wygląd rybiego mięsa – szara,
                                                     półprzejrzysta tkanka
          III (mieszany)                            Wygląd rybiego mięsa i pokruszonego
                                                     Sera
          IV                                         Atrofia siatkówki, naczyniówki wraz z
                                                     guzem (np. po krioterapii lub TCT)




                           Poradnictwo genetyczne.

         Jednym z istotnych elementów leczenia, niestety często zaniedbywanych, jest

poradnictwo genetyczne. Dokładne poinformowanie rodziców o możliwości dziedziczenia

choroby jest ze względu na charakter choroby bardzo ważne (tabela X).
                                           18


                                  Tabela X


                    Możliwości dziedziczenia siatkówczaka


       Jakie jest prawdopodobieństwo, że moje kolejne dziecko będzie chore?


                      Choroba jednooczna                     Choroba obuoczna
Pytającym jest: Udokumento-         Brak historii    Udokumento-           Brak historii
                wana historia       rodzinnej        wana historia         rodzinnej
                rodzinna                             rodzinna


Rodzic chorego       40 – 50 %             1%             40 – 50 %             2-4%
dziecka

Chore dziecko        40 – 50 %          4-5%              40 – 50 %           40 – 50 %




     Jak opisano wyżej siatkówczak jest dziedziczony w sposób autosomalny dominujący z

wysoką penetracją genu wynoszącą 80-100%. Dlatego wszyscy pacjenci z obuocznym

postacią guza mają prawdopodobieństwo posiadania chorego potomstwa wynoszące 40-50%.

Z    kolei   10%    pacjentów    jednoocznych   stanowi    postać     dziedziczna,   dlatego

prawdopodobieństwo posiadania chorego potomstwa w tych przypadkach wynosi 4-5%.

Jeżeli rodzice bez obciążonego wywiadu posiadają jedno dziecko z jednoocznym

siatkówczakiem, to prawdopodobieństwo posiadania kolejnych chorych dzieci wynosi 1%.

Jeżeli rodzice bez obciążonego wywiadu posiadają dziecko z obuocznym siatkowczakiem to

prawdopodobieństwo posiadania kolejnego chorego dziecka wynosi około 2%.

    Wszystkie dzieci z obciążonych wywiadem rodzinnym powinny być badane w 2 tygodnie

po urodzeniu a następnie w pierwszym roku życia co 3miesiące, w drugim roku życia co 4

miesiące i w następnych co 6 miesięcy (do ukończenia 6 roku życia). Badania powinny być

przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym z dokładną oceną dalekiego obwodu siatkówki.
                                          19


  Innym   istotnym     czynnikiem   wymagającym     wyjaśnienia   rodzicom   jest   15%

prawdopodobieństwo pojawienia się innych nowotworów         u pacjentów z obuocznym

siatkówczakiem. Nowotwory te pojawiają się zwykle pomiędzy 10 a 25 rokiem życia.
                                             20




                               Piśmiennictwo


  1. Abramson, DH, Mendelsohn ME, Servodidio CA, Tretter T, Gombos DS.: Familial

retinoblastoma: where and when? Acta Ophthalmol Scand 1998; 76: 334-338. - 2. Desjardins

l, Haye P., Schlienger P., Laurent m., Zucker JM, Bouguila H: Second non-ocular tumours in

survivors of bilateral retinoblastoma. A 30-year follow-up. Ophthalmic Paediatr Genet 1991;

12: 145-148. – 3. Hautz W: Guzy narządu wzroku. w: Prost M. /red./: Problemy okulistyki

dziecięcej. PZWL, W-wa, 1999, str. 204227. – 4. Knudson AG, Meadows AT, Nichols WW,

Hill R: Chromosomal deletions and retinoblastoma. N Engl J Med. 1976; 295: 1120-1123. –

5. Moore A: Retinoblastoma w: Taylor D /red./: Pediatric ophthalmology. Blackwell, Boston,

1994, str. 348-363. 6. Shields JA, Augsburger JJ: Current approaches to the diagnosis and

managemnt of retinoblastoma. Surv Ophthalmol 1981; 25: 347-372. - 7. Shields JA, Shields

CL, Parsons HM: Differential diagnosis of retinoblastoma. Retina 1991; 11: 232-243. –

8. Shields CL, Shields JA, De Potter P.: New treatment modalities for retinoblastoma. Current

Opinion in Ophthalmology. 1996; 7/III/: 20-26. - 9. Singh AD, Garway-Heath D, Love S,

Plowman PN, Kingston JL, Hungerford JL: Relationship of regression pattern to recurrence in

retinoblastoma. Br J Ophthalmol 1993: 77: 12-16. - 10. Toma NMG, Hungerford JL,

Plowman PN, Kingston JE, Doughty D: External beam radiotherapy for retinoblastoma. II.

Lens sparing technique. Br J Ophthalmol 1995; 79: 112-117. – 11. White L: Chemotherapy

for retinoblastoma. Med. Paediatr Oncol 1995; 24: 341-342.
                                            21


                                Ryciny




Ryc. 1. Typ endofityczny siatkówczaka. Na dnie oka widoczny jest niewielki (ok. 3 dd),
biało-kremowy guz, lekko uwypuklony do ciała szklistego.
                                           22




Ryc. 2. Typ endofityczny siatkówczaka. Widoczny duży, biały guz obejmujący cały tylny
         biegun oka.
                                            23




Ryc. 3. I typ regresji siatkówczaka – liczne ogniska zwapnień w miejscu guza bez widocznej

        tkanki nowotworowej. Stan po chemioterapii guza.
                                           24




Ryc. 4. II typ regresji siatkówczaka – widoczne ognisko zanikowe przypominające

       wyglądem mięso ryby. Stan po termochemoterapii guza z ryciny 1.
                                            25




Ryc. 5 III typ regresji siatkówczaka. Widoczny zanik typu mięso ryby oraz ogniska

        zwapnień.
                                           26




Ryc. 6 IV typ regresji siatkówczaka. Stan po termochemoterapii guza. Widoczne ognisko

       zaniku guza wraz z naczyniówką i siatkówką.
                                          27




Ryc. 7. Obraz USG siatkówczaka typu endofitycznego. Widoczny duży guz wypełniający

       ponad połowę gałki ocznej w obrębie którego widoczne są liczne zwapnienia.