PROTOCOLLI PER ACCREDITAMENTO - Download as DOC

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					                                                   CLUB delle U.E.C
                                   Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane




                     PROTOCOLLO GESTIONALE
                        diagnostico-assistenziale-terapeutico
                                          in
                     CHIRURGIA PARATIROIDEA




Data di redazione: 1 marzo 2003
Data di prevista revisione: 1 marzo 2005




                                                                            protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 1
                                        INDICE
   Premessa   ………………………………………………………………. pag. 3

   Introduzione …………………………………………………………….. pag. 3

   Percorso diagnostico ……………………………………………………. pag. 4
       Esami di primo livello
            Ecografia
            Esami ematochimici
       Esami di secondo livello
            Scintigrafia
            Rx torace per trachea
            TC – RMN
            SPECT
            Fibroscopia laringea
            Agoaspirato

   Modalità e tempi di ammissione …………………………………………         pag. 6
      Proposta di ricovero
      Esami in pre-ricovero
      Raccomandazioni per il paziente
      Ricovero

   Percorso terapeutico:
     Preparazione del paziente all’intervento ………… …………………. pag. 7
           Antibiotici
           Profilassi antitrombotica
           Unità di sangue
           Disinfezione cutanea
           Posizione sul letto operatorio
           Consenso informato
     Trattamento chirurgico ……………..…………………………….….. pag. 12
           Indicazioni
           Terapia chirurgica:
             -    dell’iperparatiroidismo primitivo
             -    dell’iperparatiroidismo secondario
             -    dell’iperparatiroidismo terziario
             -    del carcinoma delle paratiroidi
             -    dell’iperparatiroidismo nelle sindromi MEN
           PTH intraoperatorio
           Il drenaggio
           L’esame istologico
     Gestione post-operatoria ……..… …………………..…………………... pag. 15
           Assistenza infermieristica
           Assistenza medica
     Gestione delle complicanze maggiori ……………………………………. pag. 16
           Ipocalcemia
           Lesioni transitorie o definitive del nervo ricorrente

   Dimissione e documentazione informativa …………………………………. pag. 17
       Dimissione
       Documentazione informativa
           Consigli pratici alla dimissione
           Lettera di dimissione

   Ambulatorio e follow-up ……………………………………………………. pag. 19

   Riferimenti bibliografici……………………………………………….……            pag. 20




                                                        protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 2
                                        PREMESSA


        La patologia paratiroidea, che fino a poco tempo fa sembrava quantitativamente del
tutto marginale, ha assunto negli ultimi anni un ruolo sempre maggiore per le innovazioni sia
in ambito diagnostico sia chirurgico che ne hanno consentito una più precisa individuazione
nosografica e terapeutica. Nonostante ciò non risultano in letteratura aggiornati ed organici
protocolli gestionali.
        Nel 1990 vi è stata una Consensus Conference sull’iperparatiroidismo primitivo 1, ma
da allora vi sono stati tali sviluppi tecnologici che, pur essendo trascorso soltanto poco più di
un decennio, può considerarsi non più adeguata ai tempi.
        La Società Italiana di Nefrologia ha pubblicato nel 2000 “Le linee guida
sull’osteodistrofia renale” 2.
        Il CLUB delle UEC – Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane- nel
giugno 2000 ha pubblicato un volume dal titolo “La patologia chirurgica della tiroide e delle
paratiroidi - Protocollo di trattamento diagnostico e terapeutico” 3 che rappresenta,
attualmente, l’unico documento scientifico organico, pubblicato in Italia, in materia.
        La Società Italiana di Chirurgia (S.I.C.), nell’ambito del 104° Congresso tenutosi a
Roma dal 13 al 16 ottobre 2002, ha dedicato una sessione all’argomento: “Chirurgia delle
paratiroidi: novità tecnologiche” 4.
        La Società Italiana di Endocrinochirurgia (S.I.E.C.), pur avendo affrontato più volte
l’argomento nell’ambito dei congressi nazionali, non ha pubblicato a tutt’oggi linee guida.
        Il protocollo che presentiamo è suffragato dai documenti sopra riportati e da altri
riferimenti bibliografici citati di seguito. Visto il successo che hanno avuto i protocolli
gestionali proposti per la patologia tiroide, già precedentemente da noi pubblicati, si è
preferito mantenere una presentazione discorsiva, ancorché sintetica, per esporre anche la
motivazione e le ragioni scientifiche che stanno dietro ai comportamenti e fornire, così, sia ai
medici sia agli operatori del comparto una guida il più possibile completa su chi, quando,
come e perché fare.




                                     INTRODUZIONE


       I protocolli gestionali devono prendere in considerazione:
   percorso diagnostico
   modalità e tempi di ammissione
   percorso terapeutico: preparazione del paziente all’intervento
   percorso terapeutico: trattamento chirurgico
   percorso terapeutico: gestione post-operatoria
   percorso terapeutico: gestione delle complicanze maggiori
   dimissione e documentazione informativa
   ambulatorio e follow-up.




                                                           protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 3
                            PERCORSO DIAGNOSTICO


        La diagnostica deve essere essenziale e mirata non solo alla definizione nosografia
dell’iperparatiroidismo, ma anche alla localizzazione delle paratiroidi patologiche. Ciò è
finalizzato alla realizzazione di un intervento terapeutico chirurgico adeguato, senza inutili
manipolazioni della regione antero- e latero-cervicale. La diagnostica per immagini, in
particolare, trova una sua precisa applicazione a seconda che si tratti di IPT I, II, III, di
patologia neoplastica, di persistenza o di recidiva di malattia.
Può essere eseguita ambulatorialmente senza necessità di alcuna preparazione specifica da
parte del paziente e prevede:

   ESAMI DI I LIVELLO (possono essere prescritti dal medico curante di base e sono
    necessari per una prima valutazione)
     ecografia
     esami ematochimici

     ECOGRAFIA: da eseguire sempre (ambulatoriamente).
      Il referto deve dare indicazioni su:
      - sede e volume di tumefazione/i paratiroidee
      - conformazione tiroidea con eventuale descrizione di nodi ghiandolari (se
           monolaterali, precisare se indenne il lobo controlaterale)
      - condizione della trachea
      - presenza o no di linfonodi laterocervicali.

     ESAMI EMATOCHIMICI: da eseguire sempre (ambulatoriamente)
      - PTH
      - Calcemia e Fosforemia
      - Calciuria e Fosfaturia
      - FT3, FT4, TSH
      - Calcitonina (solo in presenza di patologia nodulare non tossica tiroidea)


   ESAMI DI II LIVELLO (è preferibile siano prescritti dallo specialista - endocrinologo,
    nefrologo, urologo, endocrinochirurgo - e sono finalizzati all’approfondimento
    diagnostico)
     scintigrafia con 99mTc-sestamibi
     Rx torace per trachea
     TC –RMN
     SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
     fibroscopia laringea
     agoaspirato (FNAB)

     SCINTIGRAFIA 99mTC-SESTAMIBI DUAL PHASE (ambulatorialmente):
      - nell’IPT I (per la localizzazione dell’eventuale adenoma)
      - in caso di persistenza e/o recidiva dopo IPT II e III




                                                         protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 4
 RX TORACE PER TRACHEA (ambulatorialmente o in pre-ricovero):
  consente di acquisire elementi valutativi sulla eventuale deviazione e compressione
  tracheale, dovuta anche, se presente, alla componente gozzigena.

 TC – RMN (ambulatorialmente o in pre-ricovero):
  in caso di recidiva e/o persistenza di malattia.
  La TC, rispetto all’ecografia, evidenzia eventuali ectopie ghiandolari mediastiniche e
  può dare informazioni più attendibili su un’eventuale estensione agli organi limitrofi
  di un carcinoma paratiroideo.
  La RMN fornisce informazioni molto precise, superiori a quelle della scintigrafia, in
  caso di ectopia ghiandolare mediastinica o di dislocazione in altre regioni del collo.
  L’esame, però, trova un limite in presenza di noduli tiroidei che presentano un aspetto
  RM simile e non distinguibile dagli adenomi paratiroidei.

 SPECT - SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY (ambulatorialmente o in
  pre-ricovero):
  esame molto costoso e poco utilizzabile per la scarsa diffusione dell’apparecchiatura.
  Consente dopo una scintigrafia, grazie all’elaborazione computerizzata delle
  immagini, una visione tridimensionale dell’adenoma nel contesto della regione
  anatomica in cui è allocato.

 FIBROSCOPIA LARINGEA - ambulatoriamente o in pre-ricovero:
  eseguita sempre preoperatoriamente per un’accurata valutazione dell’integrità delle
  corde vocali e della loro motilità. Non va surrogata con la laringoscopia indiretta
  perché inficiata di falsi negativi (in particolare per la motilità).

   AGOASPIRATO – FNAB (ambulatorialmente):
    solo nel caso di dubbio diagnostico non altrimenti dirimibile con altre metodiche. Da
    sconsigliare nel sospetto di carcinoma della paratiroide per il rischio di possibile
    disseminazione locale 5.




                                                     protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 5
                   MODALITA’ E TEMPI DI AMMISSIONE



□ PROPOSTA DI RICOVERO:
  - Urgente: per patologia neoplastica ovvero se presenti segni clinici di
    iperparatiroidismo acuto.
  - Con sollecitudine: per soggetti con insufficienza renale cronica, in lista trapianti; per
    soggetti da sottoporre a trattamento chirurgico o di litotrissia per litiasi renale.
  - Appena possibile: per patologia benigna cronicizzata.

□ ESAMI IN PRE-RICOVERO:
  ematochimici per intervento, ECG, Rx Torace, visita anestesiologica, vista ORL e
  fibroscopia laringea.

□ RACCOMANDAZIONI PER IL PAZIENTE:
  Sospendere l’eventuale assunzione di Beta-bloccanti, riducendoli progressivamente,
  almeno 3 gg. prima dell’intervento o sull’argomento interpellare l’anestesista.
  Sospendere l’assunzione di Aspirina o altri antiaggreganti almeno una settimana prima
  dell’intervento.

□ RICOVERO:
  il giorno stesso dell’intervento




                                                         protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 6
                           PERCORSO TERAPEUTICO
                       Preparazione del paziente all’intervento



□ ANTIBIOTICI: non è giustificato l’uso, eccetto casi particolari quali: diabete grave,
  valvulopatie, immunodeficienza (dializzati e/o trapiantati).

□ PROFILASSI ANTI-TROMBOTICA: raccomandabile nei pazienti con età superiore a
  40 anni e nei casi di presenza di specifici fattori di rischio.

□ UNITA’ DI SANGUE: in completa similitudine con quanto avviene nella chirurgia
  tiroidea non è giustificato effettuare il predeposito o predisporre unità di sangue.
  (L’American Association of blood Banks (Bethesda, 1996) ha catalogato gli interventi
  sulla tiroide tra quelli a bassissimo rischio e, quindi, non abbisognevoli di predisporre
  unità di sangue).

□ DISINFEZIONE CUTANEA: accurata pulizia della cute con Betadine Chirurgico® o
  Ibitane®.

□ POSIZIONE SUL LETTO OPERATORIO (a cura dell’anestesista di sala e del
  chirurgo operatore):
  - il paziente deve essere posto sul tavolo operatorio con un rialzo sotto le spalle, a
      livello delle scapole, per consentire un’adeguata, ma non forzata, iperestensione del
      collo (normale posizione del capo senza estensione del collo in caso di interventi
      mininvasivi video-assistiti);
  - qualora la posizione sia in iperestensione, ancorché modesta del collo, le braccia
      devono essere addotte e fissate lungo il corpo per evitare rare, ma gravi e spesso
      irreversibili, paralisi da stiramento del plesso brachiale, favorite dall’iperestensione del
      rachide cervico-dorsale 6, 7;
  - proteggere i gomiti con adeguata imbottitura per evitare la paralisi del nervo ulnare;
  - proteggere gli occhi del paziente con appropriate mascherine di plastica per evitare
      ulcerazioni corneali e traumi oculari.

□ CONSENSO INFORMATO:
  Il chirurgo deve informare il paziente sulle indicazioni al trattamento chirurgico, sulle
  eventuali terapie alternative, sui vantaggi attesi dall’intervento, sui possibili rischi, sulle
  eventuali terapie riabilitative e sull’eventuale condizione clinica del paziente in caso di
  lesioni permanenti postoperatorie. L’informazione fornita deve avere i requisiti della
  chiarezza espositiva, completezza e tempestività.
  Completata la fase dell’informazione, qualora il paziente non abbia altri chiarimenti da
  chiedere è necessario che esprima il suo consenso al trattamento chirurgico, ma,
  soprattutto, che espliciti eventuali dissensi. E’ opportuno che il consenso sia richiesto,
  secondo le modalità sopra esposte, già al momento della prima visita (in ambulatorio) e
  poi nuovamente in occasione del ricovero, prima dell’intervento stesso. Ciò per consentire
  al paziente di riflettere e di approfondire, se lo desidera, con il proprio medico (o altra
  persona di sua fiducia) le informazioni ricevute e di acquisire eventuali referenze sul
  chirurgo che dovrà operarlo e sulla struttura sanitaria che dovrà accoglierlo.
  E’ assolutamente opportuno, anche se non vi è obbligo di legge, che di questo consenso
  informato e consapevole ne rimanga documentazione tramite un’apposita scrittura, ma che
                                                            protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 7
    soprattutto ne venga riportata annotazione nel diario clinico, vista la particolarità della
    prestazione terapeutica (asportazione di una o più, di quasi tutte o tutte le paratiroidi) e per
    le possibili conseguenze della stessa sull’integrità fisica del soggetto anche in relazione ad
    un eventuale trapianto di reni in caso di insufficienza renale cronica 8, 9, 10, 11.
    Il CLUB delle UEC ha proposto i seguenti modelli di consenso informato rispettivamente
    per l’IPTI e II:

                                                    ----------------

                                             Iperparatiroidismo primitivo

                     MODULO di INFORMAZIONE e CONSENSO ALL'ATTO MEDICO


     Io sottoscritto BIANCHI Giovanni dichiaro di essere stato informato, sia durante la prima visita che al
momento del ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Dr Mario Rossi che per la patologia
riscontratami di Iperparatiroidismo primario è indicato l’intervento chirurgico.
     Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie
alternative), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.
Mi è stato spiegato che, se intraoperatoriamente verrà confermato il reperto ecografico e/o scintigrafico,
l'intervento previsto consisterà nell’asportazione di una sola ghiandola malata o di più ghiandole o
nell’asportazione sub totale delle paratiroidi, se tutte le ghiandole risultassero malate.

                         Sono stato informato che questo intervento può comportare:

 La lesione provvisoria o definitiva dei nervi laringei che innervano le corde vocali, con conseguenti
  alterazioni anche gravi della voce e possibili difficoltà respiratorie che potrebbero comportare anche la
  necessità di una tracheostomia. Le alterazioni fonatorie possono manifestarsi con voce rauca, soffiata,
  diplofonica, di falsetto o anche con alterazioni del timbro, del tono, dell’estensione, dell’intensità e
  dell’affaticabilità vocale con difficoltà anche ad intonare il canto. A queste alterazioni della voce possono
  associarsi, ma quasi sempre con carattere transitorio, anche alterazioni deglutitorie con difficoltà ad
  inghiottire i liquidi.

 La lesione provvisoria o definitiva delle paratiroidi esplorate o del moncone ghiandolare residuo, se viene
  eseguita una paratiroidectomia sub-totale, con conseguente alterazione del quantitativo di calcio e fosforo
  nel sangue e, quindi, la necessità di assumere terapia a base di calcio e vitamina D anche per tutta la vita.

 La persistenza o la recidiva dell’iperparatiroidismo nel caso in cui fosse presente una o più ghiandole
  paratiroidee in sovrannumero e/o in sede atipica.

 La necessità di dovere asportare uno o entrambi i lobi tiroidei nel caso vi fosse il sospetto della presenza di
  una ghiandola paratiroidea all’interno della tiroide o di riscontro di concomitante patologia tiroidea
  abbisognevole di asportazione chirurgica. In quest’ultima evenienza vi sarà poi la necessità di assumere, per
  tutta la vita, una terapia ormonale sostitutiva della tiroide.

 Emorragie operatorie che potrebbero comportare anche la necessità di un reintervento a scopo emostatico.

    Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informato sull’incidenza che hanno queste complicanze (anche
nella sua casistica personale), spiegandomi come la chirurgia, ed in particolare quella delle paratiroidi e della
tiroide, benché eseguita con tecnica rigorosa, non può considerarsi esente da rischi in quanto sia i nervi laringei
sia le ghiandole paratiroidi possono andare incontro a sofferenza temporanea e definitiva anche per una serie di
cause che prescindono dal corretto trattamento chirurgico (esposizione dei nervi, eventi cicatriziali, sofferenze da
freddo o da calore, sofferenza vascolare e altre cause non conosciute).
    Sono stato informato, inoltre, che mi rimarrà una cicatrice chirurgica del collo.



                                                                       protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 8
    Sono, comunque, consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non
altrimenti evitabile di un danno grave alla mia persona o se si constatassero difficoltà ad eseguire l'intervento
chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno
idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l'intervento chirurgico nella
migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.

    Ciò premesso, dichiaro di essere stato invitato a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo
scritto composto di due pagine, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce.
    Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori
chiarimenti da chiedere oltre a quelli che mi sono stati già forniti e, quindi, consapevolmente acconsento / non
acconsento al trattamento chirurgico propostomi.


Firma leggibile della paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Firma leggibile del medico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


P. S.: Autorizzo / non autorizzo inoltre i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero
altre patologie non precedentemente diagnosticate che per gravità o importanza non possano essere rinviate se
non determinando grave pregiudizio per la mia salute, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali
patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato


Firma leggibile della paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Firma leggibile del medico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


      Data e ora


Consenso proposto dal CLUB delle U.E.C.




                                                                      ----------------



                                                             Iperparatiroidismo secondario


                             MODULO di INFORMAZIONE e CONSENSO ALL'ATTO MEDICO


    Io sottoscritto BIANCHI Giovanni dichiaro di essere stato informato, sia durante la prima visita che al
momento del ricovero, in modo chiaro e a me comprensibile dal Dr Mario Rossi che per la patologia
riscontratami di Iperparatiroidismo secondario è indicato l’intervento chirurgico.
    Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie
alternative), gli eventuali rischi e/o menomazioni prevedibili.




                                                                                                protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 9
Mi è stato spiegato che, se intraoperatoriamente verrà confermato il reperto ecografico e/o scintigrafico,
l'intervento previsto consisterà nell’asportazione sub totale delle paratiroidi, lasciando soltanto un frammento di
una solo ghiandola.

                                 Sono stato informato che questo intervento può comportare:

 La lesione provvisoria o definitiva dei nervi laringei che innervano le corde vocali, con conseguenti
  alterazioni anche gravi della voce e possibili difficoltà respiratorie che potrebbero comportare anche la
  necessità di una tracheostomia. Le alterazioni fonatorie possono manifestarsi con voce rauca, soffiata,
  diplofonica, di falsetto o anche con alterazioni del timbro, del tono, dell’estensione, dell’intensità e
  dell’affaticabilità vocale con difficoltà anche ad intonare il canto. A queste alterazioni della voce possono
  associarsi, ma quasi sempre con carattere transitorio, anche alterazioni deglutitorie con difficoltà ad
  inghiottire i liquidi.

 La lesione provvisoria o definitiva anche del moncone rimasto della ghiandola paratiroide con conseguente
  alterazione del quantitativo di calcio e fosforo nel sangue e, quindi, la necessità di assumere terapia a base
  di calcio e vitamina D anche per tutta la vita.

 La persistenza o la recidiva dell’iperparatiroidismo nel caso in cui fosse presente una o più ghiandole
  paratiroidee in sovrannumero e/o in sede atipica.

 La necessità di dovere asportare uno o entrambi i lobi tiroidei nel caso vi fosse il sospetto della presenza di
  una ghiandola paratiroidea all’interno della tiroide o di riscontro di concomitante patologia tiroidea
  abbisognevole di asportazione chirurgica. In quest’ultima evenienza vi sarà poi la necessità di assumere per
  tutta la vita una terapia ormonale sostitutiva della tiroide.

 Emorragie operatorie che potrebbero comportare anche la necessità di un reintervento a scopo emostatico.

                    Il chirurgo mi ha, altresì, sufficientemente informato sull’incidenza che hanno queste
complicanze (anche nella sua casistica personale), spiegandomi come la chirurgia, ed in particolare quella delle
paratiroidi e della tiroide, benché eseguita con tecnica rigorosa, non può considerarsi esente da rischi in quanto
sia i nervi laringei sia le ghiandole paratiroidi possono andare incontro a sofferenza temporanea e definitiva
anche per una serie di cause che prescindono dal corretto trattamento chirurgico (esposizione dei nervi, eventi
cicatriziali, sofferenze da freddo o da calore, sofferenza vascolare e altre cause non conosciute).
    Sono stato informato, inoltre, che mi rimarrà una cicatrice chirurgica del collo.

    Sono, comunque, consapevole che, presentandosi la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non
altrimenti evitabile di un danno grave alla mia persona o se si constatassero difficoltà ad eseguire l'intervento
chirurgico con la tecnica propostami, verranno poste in atto tutte le pratiche che i sanitari curanti riterranno
idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l'intervento chirurgico nella
migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatomi.

    Ciò premesso, dichiaro di essere stato invitato a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo
scritto composto di due pagine, che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegatomi a voce.
    Dichiaro, altresì, di avere ben compreso il significato di quanto mi è stato esposto e di non avere ulteriori
chiarimenti da chiedere oltre a quelli che mi sono stati già forniti e, quindi, consapevolmente acconsento / non
acconsento al trattamento chirurgico propostomi.


Firma leggibile della paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Firma leggibile del medico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


P. S.: Autorizzo / non autorizzo inoltre i sanitari curanti, ove durante l’intervento chirurgico evidenziassero
altre patologie non precedentemente diagnosticate che per gravità o importanza non possano essere rinviate se



                                                                                              protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 10
non determinando grave pregiudizio per la mia salute, a provvedere, secondo scienza e coscienza, alla cura di tali
patologie, anche modificando il programma terapeutico prospettatomi e preventivamente concordato


Firma leggibile della paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Firma leggibile del medico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


      Data e ora


Consenso proposto dal CLUB delle U.E.C.


                                                                      ----------------




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                          PERCORSO TERAPEUTICO
                            Trattamento chirurgico



□ INDICAZIONI alla paratiroidectomia:
   IPERPARATIROIDISMO I 1:
    - calcemia > 12 mg/dl;
    - calciuria >400 mg/dì;
    - densità ossea superiore di -2 SD rispetto a controlli della stessa età e sesso;
    - qualunque clinica manifestazione di IPT I (litiasi renale, osteite fibroso-cistica,
       disturbi del sistema neuromuscolare);
    - età < 50 anni.

    IPERPARATIROIDISMO II 2:
     - nessun tentativo di terapia medica andrebbe prolungato in presenza di prodotto Cas
        x Ps persistentemente >60 mg/dl;
     - segni radiologici (riassorbimento osseo sotto-periostale, calcificazioni
        extrascheletriche);
     - ipercalcemia persistente (soprattutto se sintomatica: ulcera peptica, nausea,
        vomito);
     - prurito incoercibile;
     - calcifilassi (ulcerazioni cutanee di tipo ischemico con estese calcificazioni
        vascolari);
     - importante sintomatologia clinica anche con iperPTH biochimico non
        particolarmente grave (> 400 pg/ml) 12

    IPERPARATIROIDISMO III 3:
        PTH elevato o anche non particolarmente elevato (>150-200 pg/ml);
        nell’immediato post-trapianto se la calcemia >12 mg/dl;
        dopo sei mesi di terapia se persiste calcemia >11 mg/dl e fosforemia<2 mg/dl.
     La miglior prevenzione dell’iperPTH consiste nel ricorso alla PTX in pre-trapianto
     nelle forme avanzate e resistenti.

□ TERAPIA CHIRURGICA
   IPERPARATIROIDISMO I
     Adenoma
        Tecniche mininvasive (asportazione dell’adenoma)
              - Aperta (incisione localizzata sull’adenoma) e dosaggio I.O. del PTH 13
              - endoscopica con accesso mediano e dosaggio I.O. del PTH 14
              - radioimmunoguidata o M.I.R.P. (Minimally Invasive Radioguidaded
                  Parathyroidectomy) 15
              - videoassistita (V.A.P.) e dosaggio I.O. del PTH 16
              - endoscopica con accesso laterale e dosaggio I.O. del PTH 17
              - aperta con ausilio ottico (occhialini ingranditori 2,5x) e dosaggio I.O.
                  del PTH 18
        Tecnica tradizionale (esplorazione delle 4 ghiandole e asportazione
          dell’adenoma)



                                                     protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 12
      Iperplasia
        Tecnica tradizionale (esplorazione delle 4 ghiandole e PTx sub-totale)

 IPERPARATIROIDISMO II E III
    Tecnica tradizionale (esplorazione delle 4 ghiandole e PTx totale) * 19
    Tecnica tradizionale (esplorazione delle 4 ghiandole e PTx sub-totale) * 20
       Criteri di scelta della ghiandola da lasciare in situ:
           posizione favorevole rispetto al ricorrente (non a ridosso dell’inserzione del
            nervo sotto il m. crico-tiroideo)
           ghiandola possibilmente <1 cm3 o di peso inferiore a 1 g 2
           escludere la ghiandola affetta da iperplasia nodulare (tasso di recidiva 33-
            61%), preferendo l’iperplasia diffusa (tasso di recidiva 4-15%) 2
           lasciare in situ metà o 1/3 di ghiandola (equivalente al volume di una normale
            paratiroide)
           annodare al moncone ghiandolare un filo di Prolene 5/0 a cui fissare due clips
            metalliche in titanio per repere, nel caso si presentasse la necessità di doverlo
            rimuovere.
    Tecnica tradizionale (esplorazione delle 4 ghiandole e PTX totale con reimpianto)
       * 20, 21
    Alcolizzazione percutanea ecoguidata ** 21, 22
* Non ci sono evidenze per la superiorità di una tecnica chirurgica rispetto alle altre,
anche se la PTX totale può essere meno indicata nei candidati al trapianto renale.
** Proposta in caso di controindicazioni locali e/o sistemiche.

 CARCINOMA DELLE PARATIROIDI
  Patologia rara, ma da sospettare in presenza di calcemia e PTH particolarmente
  elevati, va trattata chirurgicamente con l’asportazione del tumore paratiroideo e di
  tutte le strutture circostanti (lobo tiroideo e paratiroide omolaterale, timectomia trans-
  cervicale) 5.

 L’IPERPARATIROIDISMO NELLA SINDROME POLIENDOCRINA (MEN)
  L’iperparatiroidismo primitivo è comune alle MEN I o Sindrome di Wermer (in
  associazione a tumori ipofisari, tumori endocrini pancreatici e del tubo digerente) e
  MEN 2A o Sindrome di Sipple (in associazione al feocromocitoma e la carcinoma
  midollare tiroideo). Nella MEN 2B o Sindrome di Gorlin-Steinert (associazione di
  feocromocitoma, carcinoma midollare, ganglioneuromatosi e habitus marfanoide)
  l’IPT è assente o forse semplicemente non ha tempo per manifestarsi a causa della
  rapida evolutività infausta del carcinoma midollare tiroideo.
  Nella MEN I l’iperparatiroidismo va trattato per primo al fine di rimuovere l’azione
  stimolante dell’ipercalcemia sulla secrezione di gastrina. Trattandosi di iperplasia
  diffusa delle paratiroidi, va eseguita una paratiroidectomia sub-totale con asportazione
  dell’omento tireotimico e dei lobi timici per eventuale presenza di paratiroidi
  soprannumerarie e per il rischio potenziale, raro, ma possibile, di un carcinoma timico
  associato.
  Nella MEN 2A prima della tiroidectomia va programmata ed eseguita la
  surrenalectomia. Devono essere esplorate, contestualmente alla tiroidectomia, tutte le
  ghiandole paratiroidi e l’asportazione andrà limitata soltanto alle più voluminose fra
  queste. 23, 24, 25



                                                      protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 13
□ PTH Intraoperatorio
  Il dosaggio del PTH intraoperatorio è un presidio necessario se si utilizza una tecnica
  chirurgica mininvasive per il trattamento dell’IPT I.
  Una caduta della concentrazione sierica del PTH del 50% almeno rispetto al valore basale
  (prelievo effettuato al momento dell’induzione), rilevata con un prelievo effettuato dopo
  10 minuti dall’asportazione dell’adenoma, ha un’accuratezza diagnostica di circa il 97%
  con una sensibilità del 97% ed una specificità del 50%. 26,27

□ IL DRENAGGIO
  Opportuno, ancorché non indispensabile, uno o due e che, preferibilmente, non
  fuoriescano mai dalla ferita, ma da due apposite incisione ai margini laterali della
  cervicotomia. I drenaggi vanno posti in aspirazione chiusa.

□ L’ESAME ISTOLOGICO
  Eseguito al criostato per valutazione estemporanea e, dopo inclusione, per valutazione
  definitiva. Il pezzo operatorio non dovrà essere tagliato dal chirurgo per non alterarne la
  struttura macroscopica.




                                                       protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 14
                            PERCORSO TERAPEUTICO
                              Gestione post-operatoria


       La gestione post-operatoria è affidata al personale medico e infermieristico che deve
essere qualificato e addestrato a riconoscere e trattare eventuali complicanze quali la dispnea,
l’emorragia e l’ipocalcemia.

□ ASSISTENZA INFERMIERISTICA:
   rimuovere la medicazione e controllare lo stato della ferita la sera stessa
    dell’intervento per escludere raccolte emorragiche;
   controllare la pervietà e la corretta aspirazione dei drenaggi;
   avvertire urgentemente il medico di guardia in caso di:
    - abbondante secrezione ematica dai drenaggi,
    - presenza di ferita tumida,
    - comparsa di dispnea o senso di costrizione al collo,
    - manifestazioni ipocalcemiche (parestesie);
   prelievo ematico per Ca ionizzato dopo 4 h dalla fine dell’intervento, dopo altre 6, 12
    e 24 h. Dosaggio del PTH intatto dopo 24 h.

□ ASSISTENZA MEDICA:
   in caso di emorragia, rimuovere subito la medicazione, togliere la sutura e riaprire la
    ferita già al letto del malato, contestualmente predisporre la sala operatoria e avvertire
    il chirurgo reperibile per riesplorare la ferita chirurgica;
   medicazione della ferita prima della dimissione;
   rimozione dei drenaggio, dopo avere eliminato l’aspirazione, in I o II giornata;
   rimozione dei punti e sostituzione con steri-strips alla dimissione (questa operazione
    non è necessaria se la sutura è stata effettuata con colla);
   se presente ipocalcemia sintomatica o no, terapia con Ca Gluconato (5 f in F. 250 cc.
    in 12 h, regolando l’infusione in base ai valori calcemici ematici);
    contemporaneamente intraprendere terapia per os con Ca carbonato (3-6 g) +
    calcitriolo (Rocaltrol®) 0,50 x 2 da prescrivere anche a domicilio (la somministrazione
    di calcitriolo, alla dose di 1 mcg/die, deve essere iniziata circa due giorni prima
    dell’intervento 2)
   terapia integrativa con tiroxina sempre in caso di associata tiroidectomia parziale (½
    cps da 50 mcg al mattino e a digiuno dalla I giornata post-operatoria per 5 giorni e poi
    continuare con 50 mcg fino al controllo degli ormoni da effettuare dopo circa 30 gg) o
    in caso di associata tiroidectomia totale (½ cps da 100 mcg dalla I giornata per 5 gg,
    poi ¾ di cps per 5 gg e, infine, 1 cps al giorno fino al controllo degli ormoni da
    effettuare dopo circa 30 gg)




                                                         protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 15
                          PERCORSO TERAPEUTICO
                        Gestione delle complicanze maggiori


□ IPOCALCEMIA
   L’ipocalcemia è la conseguenza dell’asportazione delle paratiroidi e, quindi, della
     riuscita dell’intervento. Può essere più o meno marcata con comparsa di
     intorpidimento, parestesie, crampi, tetania e talvolta perfino convulsioni,
     accompagnantesi a violente contratture muscolo-tendinee che possono determinare
     anche fratture ossee.
   L’ipocalcemia oltre ad essere dovuta al crollo del PTH è l’espressione della “sindrome
     dell’osso affamato” (hungry bone) dovuta all’osso che, venuto meno lo stimolo
     dell’iperPTH, tende a recuperare calcio dal liquido interstiziale.
   Devono essere effettuate frequenti determinazioni della calcemia per adattare la
     terapia infusionale di Calcio Gluconato (5 f in F. 250 cc. in 12 h);
     contemporaneamente intraprendere terapia per os con Ca carbonato (3-6 g) +
     calcitriolo (Rocaltrol®) 0,50 x 2 da prescrivere anche a domicilio. La
     somministrazione di calcitriolo, alla dose di 1 mcg/die, deve essere iniziata circa due
     giorni prima dell’intervento).

□ LESIONI TRANSITORIE O DEFINITIVE DEL NERVO RICORRENTE
   In caso di diplegia respiratoria (corde vocali in adduzione) al momento
    dell’estubazione, evitare la tracheostomia immediata e tenere il paziente intubato per
    24-36 h. Rimuovere, quindi, il tubo endotracheale con l’ausilio di un broncoscopio a
    fibre ottiche per verificare la ripresa della mobilità di almeno una corda vocale.
   Se persiste diplegia respiratoria, tracheotomia senza fissare il lembo tracheale alla cute
    per evitare disfagia da retrazione cicatriziale.
   In caso di diplegia fonatoria con sufficiente spazio respiratorio (corde vocali in
    abduzione) non effettuare la tracheotomia e attivare il più presto possibile la
    rieducazione logopedica.
   In caso di monoplegia, attivare il più presto possibile la rieducazione logopedica previa
    documentazione iconografia (registrazione della laringoscopia a fibre ottiche).
   In tutti i casi riportare accuratamente nel diario clinico le osservazioni cliniche e i
    trattamenti proposti e/o effettuati.
   In caso di disfagia severa ai liquidi, per evitare la disidratazione somministrare per os
    liquidi sotto forma di gelatina.




                                                        protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 16
           DIMISSIONE E DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA



□ DIMISSIONE
   In I o II giornata nell’adenomectomia per IPT I
   In II o III giornata (a calcemia stabilizzata) nella paratiroidectomia sub totale per IPT
    II e III
   No Day Hospital, da valutare nell’IPT I la Day Surgery.

□ DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA
   CONSIGLI PRATICI ALLA DIMISSIONE
    Consegnare al paziente un foglio dove sono riportati una serie di informazioni pratiche
    legate all’autogestione della sua convalescenza e i recapiti a cui rivolgersi in caso di
    necessità di un consiglio. Si riporta di seguito il modello proposto e adottato dal
    CLUB delle U.E.C.:
                                      ----------------
       UNITA’ DI ENDOCRINOCHIRURGIA


       Consigli pratici dopo intervento di paratiroidectomia

                 Il soggetto operato di paratiroidectomia dovrà effettuare dei controlli frequenti della calcemia
       secondo le indicazioni che gli verranno dallo specialista che ne seguirà il decorso post-operatorio, la
       convalescenza e l’evoluzione nel tempo (follow-up).
       La terapia a base di calcio e/o vitamina D va assunta scrupolosamente così come prescritta per evitare
       l’ipocalcemia che si manifesta con formicolii agli arti, delle labbra o con contratture della muscolatura
       in particolare delle mani (crisi tetaniche). Le compresse di calcio possono essere assunte a digiuno o, se
       non ben tollerate, ai pasti.
                 Dopo l’intervento, il paziente potrà muovere liberamente il collo. E’, di solito, necessario un
       periodo di convalescenza di circa 20-30 giorni; non sarà necessario coprire la cicatrice asciutta e il
       soggetto operato, anche qualora si associ la tiroidectomia parziale o totale, può svolgere senza
       limitazione alcuna tutte le attività lavorative, familiari e della vita di relazione.
                 La voce, dopo l’intervento chirurgico, può subire delle modificazioni del tono, pur rimanendo
       limpida, o indebolirsi (facile stancabilità e difficoltà a parlare ad alta voce, urlare o cantare). Gran parte
       di questi disturbi regrediscono completamente in alcuni mesi.
                 La cicatrice chirurgica si può considerare completamente guarita, anche ai fini estetici, soltanto
       dopo circa tre mesi. Può succedere che nelle settimane successive all’intervento il soggetto operato
       avverta dei disturbi a deglutire (sensazione di corpo estraneo in gola, fissità della cute del collo, senso di
       tensione sulla pelle del petto durante la deglutizione). Questi disturbi sono passeggeri e regrediscono
       progressivamente in circa quattro mesi. La causa è dovuta alla cicatrizzazione profonda della ferita che
       comporta il mancato scorrimento dei piani muscolari del collo.
                 Nel caso si associ la tiroidectomia totale o parziale (cioè quando il chirurgo lascia un pezzo di
       tiroide) è consigliabile che il paziente assuma una dose sostitutiva di ormone tiroideo (es. Eutirox ®),
       prescritta dall’endocrinologo. La compressa di Eutirox va assunta tutti i giorni al mattino e a digiuno,
       mentre il dosaggio dell’ormone andrà periodicamente controllato, eseguendo i seguenti esami
       ematochimici: FT3 - FT4 - TSH. E’ il medico curante che deve stabilire il giusto dosaggio.
       Nel caso in cui il soggetto operato dimenticasse di assumere l’Eutirox per qualche giorno, non succede
       assolutamente nulla, né si dovrà cambiare il dosaggio quotidiano stabilito per recuperare le dosi non
       assunte, sarà, però, sempre meglio essere precisi nell’assunzione della terapia ormonale.
                 La donna in età fertile potrà avere regolarmente gravidanze e allattare. Durante la gravidanza
       sarà necessario effettuare frequenti controlli della calcemia per verificarne un normale livello ematico,
       indispensabile al fine di una regolare conformazione della struttura ossea del feto. In caso sia stata
       associata la tiroidectomia parziale e/o totale i controlli frequenti andranno estesi anche al dosaggio degli
       ormoni tiroidei.


                                                                     protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 17
   Per ulteriori chiarimenti rivolgersi all’ambulatorio di Endocrinochirurgia nei giorni di ………….
   dalle ore ……. alle …….., tel. ………..

                                      ----------------


 LETTERA DI DIMISSIONE
  consegnare al paziente perché la recapiti al suo medico curante una relazione clinica
  completa, firmata dal medico di reparto che esegue la dimissione, e che contenga come
  elementi essenziali:
  - data e diagnosi di ricovero;
  - principali esami diagnostici eseguiti con particolare rilievo per quelli alterati;
  - data e definizione dell’intervento chirurgico
  - descrizione del decorso con particolare evidenziazione di manifestazioni
     disfoniche, disfagiche, ipocalcemiche, emorragiche;
  - terapia domiciliare consigliata
  - controlli clinici e/o diagnostici raccomandati. Se non vi sono ragioni per
     indicazioni particolari, raccomandare una prima visita di controllo
     endocrinochirurgica dopo circa 30-40 giorni, associando il dosaggio ematico di
     PTH intatto, calcemia e fosforemia (unitamente a Ft3, Ft4, TSH se associati
     interventi anche sulla tiroide).
  Una copia integrale della lettera di dimissione va allegata alla cartella clinica.




                                                         protocolli gestionali in chirurgia tiroidea - 18
                        h) AMBULATORIO E FOLLOW-UP


Nell’ambulatorio di Endocrinochirurgia si effettuano:
 Prime visite di pazienti inviati dal medico curante, dall’ambulatorio di Endocrinologia, di
   Nefrologia e Dialisi, di Urologia o dal servizio di Anatomia Patologica.
    Ai pazienti a cui si propone il ricovero per intervento vanno date subito adeguate
      informazioni su:
      - le indicazioni al trattamento chirurgico dell’iperparatiroidismo e di eventuale
          associato intervento sulla ghiandola tiroide per patologia concomitante o qualora,
          intraoperatoriamente, vi fosse il fondato sospetto di una ghiandola paratiroide
          intraparenchimale tiroidea.
      - le eventuali alternative terapeutiche,
      - i vantaggi attesi dall’intervento e i possibili rischi legati alla metodica operatoria da
          attuare, con particolare riguardo alla possibilità di persistenza e/o recidiva della
          patologia iperparatiroidea,
      - la condizione in cui ci si può trovare se si presentassero complicanze e gli eventuali
          rimedi.
    Si rilascia al paziente una contenuta relazione clinica in cui è riportata chiaramente:
      - diagnosi,
      - eventuali patologie di cui il paziente soffre e meritevoli di particolare segnalazione,
      - terapia medica e/o chirurgica proposta,
      - eventuali approfondimenti diagnostici richiesti,
      - eventuale concordanza o meno con altre consulenze (es. endocrinologia,
          nefrologica, urologia, internistica) portate in visione,
      - in caso di proposta di intervento chirurgico va fatto esplicito riferimento alle
          informazioni fornite al fine di un preliminare consenso al trattamento indicato,
      - proposta di ricovero, segnalando eventuali priorità.

 Visite di controllo se c’è necessità di medicazioni chirurgiche, altrimenti il paziente andrà
  indirizzato presso l’ambulatorio competente per patologia (Endocrinologia, Nefrologia e
  Dialisi, Urologia) dove effettuerà il follow-up.

 In caso di persistente disfonia si proporrà al paziente una visita ORL di controllo con
  fibroscopia ottica delle corde vocali per verificarne la normale motilità. In presenza di
  deficit fonatori avviare subito il paziente alla visita fisiatrica (sempre che questa non sia
  già stata prescritta dallo specialista otorinolaringoiatra).




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Riferimenti Bibliografici

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    hyperparathyroidism – consensus development conference statement. Ann Intern Med,
    1991; 114: 593-97
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    diagnostico e terapeutico. A cura di Rosato L. Edito dal CLUB delle U.E.C. – Grafica
    Santhiatese, giugno 2000
3. Linee Guida sull’osteodistrofia renale. Giornale Italiano di Nefrologia, 2000: 1-23
4. Chirurgia delle paratiroidi: novità tecnologiche. Archivio ed Atti della Società Italiana di
    Chirurgia, 2002; Vol. I: 239-272
5. Favia G, Lumachi F. Il Carcinoma delle paratiroidi. In: La patologia chirurgia della tiroide
    e delle paratiroidi - Protocollo di trattamento diagnostico e terapeutico. A cura di
    Lodovico Rosato. Edito dal CLUB delle U.E.C. – Grafica Santhiatese, giugno 2000: 266-9
6. Campana FP, et Al. Tiroidectomia: Posizione sul tavolo operatorio, preliminari e
    strumentario. In: Il gozzo. Relazione biennale. Collana monografica della SIC n°15, 2001:
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7. Delfrate R, Lampugnani R, Giubbilei B. Complicanze da posizione sul letto operatorio e
    lesioni del plesso brachiale. In: La patologia chirurgia della tiroide e delle paratiroidi -
    Protocollo di trattamento diagnostico e terapeutico. A cura di Rosato L. Edito dal CLUB
    delle U.E.C. – Grafica Santhiatese, giugno 2000: 308-9
8. Codice deontologico dei Medici - capo IV° Informazione e consenso – art. 30:
    Informazione al cittadino; art. 32: Acquisizione del consenso
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