? PIH??????? ? ?????? 1 ???? by BKKESqq0

VIEWS: 8 PAGES: 44

									妊娠期高血压疾病
 许昌市中心医院妇产科
概念
1、是孕产妇特有的疾病(不
怀孕的妇女,不会患本病)
2、发生于妊娠20周以后,多
发于妊娠晚期
3、主要临床症状表现为三大
症状:高血压、尿蛋白及水
肿
 4、严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并
  发症,如:心、肾功能衰竭等;
 5、本病严重威胁母儿生命,是孕产妇及围产儿死亡
  的重要原因之一,在我国城市中,占孕产妇死亡的
  第一位(在我国农村,产科出血占孕产妇死亡的第
  一位)占围产儿死亡的第二位。
 6、妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确,但与胎
  儿及附属物的存在有直接关系,一旦胎儿及附属物
  脱离母体,症状可以在短时间内迅速消失;
 7、发病率:9.4%(全国25省市流行病学调查)
 引起产妇死亡的六大原因:
 产科出血;
 2、妊娠期高血压疾病;
 3、妊娠合并心脏病;
 4、妊娠合并肝脏病;
 5、羊水栓塞;
 6、产褥感染
 以上六种情况是目前威胁孕产妇生命健康最严重的
  原因。
 需要说明的是:
 在城市,妊娠期高血压疾病是引起孕产妇死亡的第
  一位原因,妊娠期高血压疾病的围产儿死亡是围产
  儿死亡的第二位原因。
 1996-2000年全国116个监测点的流行病学
  调查结果
 1996年全国孕产妇前3位死亡原因
 产科出血、妊娠期高血压疾病及妊娠合并
  心脏病
 2000年为产科出血,妊娠期高血压疾病及
  羊水栓塞
 2000年城市前3位产科出血、羊水栓塞、妊
  娠期高血压疾病
 农村为产科出血、妊娠期高血压疾病、羊
  水栓塞
 “母亲安全”的问题越来越引起国际社会的重
  视,目前全球每年有一亿五千次分娩,有58
  万余母亲死亡,相当于每日的每分钟就有一
  位母亲死亡,而99%的孕产妇死亡是发生在
  发展中国家。
 我国政府已向世界承诺:到2000年,将孕产
  妇死亡率比1990年减少一半。
 产科医生的宗旨是:
      为了母亲,
        要保全孩子,
      为了孩子,
        要保全母亲,
      母、子双全,
        皆大欢喜
 而妊娠期高血压疾病却是严重威胁母、儿生
  命安全的疾病之一
 二、病因;尚不清
 (一)PIH发病的有关因素
 (二)病因相关学说:
  1、免疫抑制学说
  2、胎盘浅着床学说
  3、血管内皮细胞受损
  4、遗传因素:血管紧张素原基因T235变异,子癇
  前期第五凝血因子Leiden突变率高.
  5、营养缺乏:钙,硒,锌,维生素E,维生素C.
  6、胰岛素抵抗
 7、凝血系统与纤溶系统失调学说
 8、其它
 高危因素
 初产妇,孕妇年龄小于18或大于40岁,多胎妊娠,
 妊娠期高血压病及家族史,慢性高血压,慢性肾
 炎,抗磷脂综合征,糖尿病,血管紧张素因子阳性,
 营养不良及低社会经济状态等.
 三、病理生理变化 Pathophysiology
  全身小A痉挛(最主要)→血管狭窄
      ↗高血压
 外周阻力上升                ↗蛋白尿
      ↘组织缺血、缺氧
                       ↘ 水肿
 (二)主要脏器的病理变化
 1、脑:脑血管痉挛→缺血→出血、水肿→
 感   觉迟钝;昏迷,脑疝;视物模糊失明;头
 疼
       ↘血栓形成,脑梗死
 2、肾:(1)缺血、缺氧→:肾小球扩张
  20%,内皮细胞肿胀→血浆蛋白自肾小球漏
  出→蛋白尿→标志妊高征的严重程度
 (2)肾血流量,肾小球滤过量下降→血尿酸,肌
  酐,浓度升高→少尿和肾功衰竭
 3、胎盘:绒毛的浅着床和胎盘血管痉挛→
  子宫胎盘血流灌注↓→血管窄,内皮损害,血
  浆成分及脂质沉积→胎盘血管急性动脉粥
  样硬化→胎盘功能下降→FGR,胎儿窘迫,胎
  盘早剥
 4、眼底:视网膜小动脉痉挛→视乳头水肿,
  视网膜絮状渗出和出血.
 严重时出现视网膜脱离→患者可出现视力
  模糊或失明。
  [注]视网膜:其小动脉痉挛程度反映全身小血
  管痉挛程度,也反映本病的严重程度
5、.肝→肝功能异常,各种转氨酶升高;
    ↘肝动脉周围阻力增加,门静脉周围坏
死;肝包膜下血肿形成,肝破裂.
6、心脏,血管→血管痉挛,外周阻力增加,血
压升高;→心肌收缩力和射血阻力增加,低排
高阻;心室功能处于高动力状态.→心肌缺血,
间质水肿, 严重致心衰,心肌点状出血或坏
死
7、血液→血管壁渗透性增加,血液浓缩→红
细胞比容上升
  →高凝状态→微血管病性溶血凝血因子
缺乏→HELLP/DIC→反映凝血功能的严重
程度和疾病的严重程度
         四、临床表现及分类
   分类           临床表现
             BP≥140/90mmHg,妊娠
   妊娠期高血压    首次出现,产后12周
             恢复正常;尿蛋白(-);患者
              可伴有上腹部不适
             或血小板减少,产后方可
              确诊.
子癎前期

轻度     BP≥140/90mmHg ,孕20周后出现;
        尿蛋白≥300mg/24h或(+).可伴有
        上腹部不适及头疼等症状.
   重度      BP ≥ 160/110mmHg;尿蛋白
             ≥5.0g/24h或 (++ );血肌酐
             >106umol/L;血小板<100×109/L;
             微血管病性溶血(血LDH升高) ;血
             清ALT AST升高;持续性头疼或其
             它脑神经或视 觉障碍;持续性上腹
             部不适.
子癎   在子癎前期基础上出现的抽搐或昏迷
     子癎抽搐的特点:进展迅速,前驱症状
     短暂,表现为抽搐,面部充血,口吐白沫,
     深昏迷;随之深部肌肉僵硬,很快发展成
     典型的全身高张阵挛惊厥,有节律的肌
     肉收缩和紧张,持续约1~1.5分钟,其间
     患者无呼吸动作;此后抽搐停止,呼吸恢
     复,但患者仍昏迷,最后意识恢复,但困
     惑,易激惹,烦躁. 发作过程中容易发生
     唇、舌咬伤,有过舌被咬断者。
              高血压孕妇妊娠20周以前无尿
               蛋白,若出现尿蛋白阳性; 高血压
 慢性高血压并       孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增
 发子癎前期        加, 血压进一步升高或血小板5g
               血清肌酐升高
               少尿,24小时尿 3mmol/L中毒)
               膝反射减弱或消失,全身肌张力
               减退,呼吸困难,复视,语言不清,
               严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至
               呼吸,心跳停止
   妊娠合并慢性高血压      BP≥140/90mmHg,孕前
                    或孕20周前或孕20周后首
                    次诊断并持续至产后12周
                    后




   总结:妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过
    程,重度尤其子癎并发症多。
 五、诊断
 1、病史
   有无高危因素;有无上述临床表现,尤
  其是头痛、视力改变、上腹部不适等。
 2、临床症状
 3、辅助检查
 1.尿液检查:测尿比重,≥1.020表示尿液
 浓缩,反映血容量不足,血液浓缩。重点
 查尿蛋白,定量≥5.0g/24h>++,表明病情
 严重。镜检注意有无红细胞及管型,如有
 则表明肾脏损害严重。
 2.血液检查:有条件单位,应对重症患者
 作必要的血液检查,包括血常规、血液粘
 稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、
 Cl-、Ca+ +、CO2结合力、肝肾功及凝血
 功能(血小板计数,试管法凝血时间,纤
 维蛋白原,凝血酶原时间,FDP等)。
   3.眼底检查:眼底检查可作为了解全身小动
    痉挛程度的窗口,是反映妊高症严重程度的
    一个重要参数,对估计病情和决定处理具有
    重要意义。重症患者均应常规急症检查。可
    发现小动脉痉挛,动静脉比例失常,视网膜
    水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥
    离。
 4.心电图检查:重症患者应作常规检查,
  以了解心肌损害程度,有无低血钾或高血
  钾改变等。必要时作超声心动图测定,以
  了解心功能情况。
  5.B超检查:一是了解胎儿发育情况,
  二是了解胎盘功能情况,对妊高征患者的
  产科处理具有重要参考价值,妊高征B超检
  查的特征是胎盘提前成熟、老化,羊水过
  多者多见。
 6.其它检查:如脑血流图、CT检查,对重
症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助,
通过胎动计数,胎心监护,胎儿成熟度及
胎盘功能测定,了解对胎儿的影响和判断
预
 六、鉴别诊断
   慢性肾炎合并妊娠
   癫痫
   脑炎
   脑肿瘤
   脑溢血
   癔病
   糖尿病酮症酸中毒
   低血糖昏迷
 七、对母儿的影响
 1、对孕产妇的影响
 2、胎盘早剥
 3、凝血功能障碍
 4、HELLP综合征
 2、对胎儿的影响
 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足,胎
  盘功能减退。
 致胎儿窘迫,胎儿发育迟缓、死胎、死产
  或新生儿死亡。
   八、治疗
   轻度子癎前期可在门诊治疗,重度子癎前
    期应住院治疗。治疗原则:镇静、解痉、
    降压、合理扩容,必要时利尿,适时终止
    妊娠,防治子癎及严重并发症。
 (一)一般治疗
  1.左侧卧位休息:休息对子癎前期极为重
  要,左侧卧位具有重要治疗意义。
  2.饮食 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、
  低碳水化合物、低钠盐饮食。
  3.精神和心理治疗 解除思想顾虑,避免
  一切不良刺激。
 (二)药物治疗
   1.解痉药物
   ⑴硫酸镁 子癎前期首选的解痉药物。
   ⑵抗胆硷药物 654-2 10~20mg,肌
  注6小时一次,20~50mg加于10%葡萄糖
  500ml中静滴,对呼吸困难,频繁抽搐者尤其
  适用。
 2.镇静药物
   ⑴安定 5~10mg,口服,一日三次。
  重症10~20mg,肌注或静推。
   ⑵苯巴比妥 鲁米那钠100~200mg肌注
  或阿米妥钠0.25g肌注。
   ⑶冬眠合剂 氯丙嗪50mg,异丙嗪
  50mg,杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中
  静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢,
  提高对缺氧的耐受性等优点,缺点是血压
  可急速下降,影响肾脏及胎盘血流,损害
  肝脏,产生体位性低血压等,对硫酸镁禁
  忌或疗效不佳者仍可使用。
   3.降压药物 降压药物虽可使血压下降,
    但同时减少重要脏器血流量,特别是子宫胎
    盘的血流量,对胎儿有一定危害,故轻度高
    血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍
    ≥21.3/14.7KPa(160/110mmHg)者,为防
    止脑血管意外、胎盘早剥等并发症,酌情选
    择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量
    的降压药物。血压不宜降的过快过低,避免
    影响胎儿。
 ⑴肼苯哒嗪:首选降压药,具有扩张周围小血管,降低
    外周阻力,从而降低血压,同时有增加心排出量、肾血流
    及子宫胎盘血流量的作用。用法:20~40mg加于5%葡萄
    糖250-500ml中静滴,注意调节速度,舒张压不能低于
    12KPa(90mmHg)。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、
    心悸,此药不宜静注,不宜快速、大剂量及长期应用。
     ⑵酚妥拉明:为a受体阻滞剂,具有扩张末稍血管、扩
    张肾血管、降低外周阻力,尤其适用于伴有心衰、肺水肿
    患者。用法:10~20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。
     ⑶利血平:0.25mg,口服3/日或1-2mg,肌注,6小时
    一次。有使胎心减慢,新生儿鼻塞等付作用,胎儿分娩前
    4-6小时内忌用。
     甲基多巴,心得安,心痛定等亦可酌情使用。
 4.扩容治疗:原则是解痉基础上扩容,扩
容基础上利尿。
 5.利尿药物:一般不主张利尿。以下几种情况
    可以酌情利尿:①妊高征并发心衰、肺水肿;②
    全身水肿或伴有腹水;③严重贫血,血容量过多
    者。
    ⑴双氢克脲噻 25mg,口服3/日。同时服氯化
    钾,以预防低钾。
    ⑵氨苯喋啶 50mg,口服3/日,此药不排钾,
    不需补充钾盐。
    ⑶速尿 利尿作用快而强,用于危重患者。一
    般20~40mg,静推,必要时加大剂量或重复应用。
    注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。
    ⑷甘露醇 20%甘露醇250ml,30分钟内快速
    静滴,4~6小时一次,用于子癎伴脑水肿患者,
    以降低颅内压。
   三、适时终止妊娠
 子癎前期是妊娠特有的疾病,一旦终
止妊娠,病情迅速好转,故适时终止
妊娠仍是根本的治疗措施。
 终止妊娠指征:1、子癎前期积极系统治疗
24~48小时后,病情控制不满意或病情恶化
者,应考虑终止妊娠。2、孕期≥34周者,胎
儿已成熟应考虑终止妊娠。3、孕期<34周者,
可促肺成熟后考虑终止妊娠。4、子癎控制2
小时后。根据病人具体情况引产或手术产。
过去子癎前期除非有产科指征,一般不作剖
宫产,近年来国内外一致认为重度子癎前期
患者可行剖宫手术。有的学者把剖宫产作为
重度子癎前期的急救措施。
 四、子癎的紧急处理
  子癎系产科急症,一旦发生,母儿并发
  症及死亡率明显增加,故应特别重视,紧
  急处理。
 (一)迅速控制抽搐  25%硫酸镁10~
20ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。
一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗
啡,但吗啡对胎儿有抑制作用,短期内可
能分娩者,最好不用。
        子癎患者的护理和治疗同
 (二)专人特护
样重要,应派有经验的护士专人护理。抽搐
发作时,加床栏以防坠伤。加开口器或用缠
有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬
伤。如有呕吐,应及时清除,避免窒息或吸
入性肺炎。置单人房间,保持安静,避免声
光等一切刺激。操作应轻柔,相对集中,避
免时常干扰。严密观察,定时监测血压,脉
搏、呼吸、体温,留置尿管、记出入量,勤
听胎心,注意有无产兆。
        控制抽搐2小时后,
 (三)终止妊娠
视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。

								
To top