DIABETES MELLITUS SINIFLAMASI - PowerPoint

Document Sample
DIABETES MELLITUS SINIFLAMASI - PowerPoint Powered By Docstoc
					 DİABETES
 MELLİTUS
Prof. Dr. Saniye
    TOPCU
        DM önemli bir sağlık
            sorunudur;

   Yüksek morbidite ve mortalite hızı

   Yüksek tedavi harcamaları

   Fazla iş gücü kaybı

   Hastaya ve topluma büyük yük

    getirmesi
     DİABETES MELLİTUS
   Pankreasdan insülin
    salınımının mutlak veya
    relatif yetersizliği veya
    insülin etkisinin
    yetersizliği ile oluşan
    karbonhidrat protein,yağ
    metabolizması
       Diabetes Mellitus Tipleri
   Tip 1 diyabet (T1DM)
    a) Otoimmün (T1ADM)
    b) İdiopatik (T1BDM)
   Tip 2 diyabet (T2DM)
   Diyabetin diğer spesifik tipleri
    (sekonder diyabet)
   Gestasyonel diyabet (GDM)
    DİYABETES MELLİTUS NEDİR ?
   Tipleri
   Belirtileri
   Komplikasyonları
            Tipleri;

   Tip I ve Tip II diye ikiye ayrılır.
   Diğer hastalıkların seyri sırasında
    veya kullanılan ilaçlara bağlı olarak
    gelişebilir.
   Gebelikte gelişebilir.
          Tip I Diyabet
   Yaşamlarını sürdürebilmek
    için insülin almak
    zorundadırlar.
   Genellikle 30 yaşından önce
    başlar.
   İnsülin salınan hücreler
    harap olmuştur.
   Genellikle ani ve hızla
    gelişir.
Tip I Diyabetin Belirtileri;
   Sık idrara çıkma,
   Aşırı acıkma,
   Aşırı susama,
   Kilo kaybı,
   Yorgunluk.
              Tip II Diyabet
   Semptomlar yavaş gelişir veya hiç
    görülmez.
   Genellikle ailede diyabet öyküsü
    vardır.
   40 yaşından sonra görülmekle
    birlikte gençlerde rastlanmaya
    başlanmıştır.
   Hastalar genellikle aşırı kiloludur.
   Diyabetlilerin % 90’ı Tip II’dir.
   Başlangıçta insülin kullanmadan
    diyet veya oral ilaç tedavisiyle
Tip II Diyabetin Belirtileri;
   Yorgunluk ve kırıklık, görmede
    bozukluk,
   Artan açlık, susama ve idrara çıkma,
   El ve ayakta karıncalanma veya his
    kaybı,
   Deride iyileşmeyen enfeksiyon
    durumu,
   Kuru kaşıntılı deri,
   Yaraların iyileşmesinde gecikme.
Tip II Diyabet İçin Risk Faktörleri

   Obez kişiler ( vücut ağırlığı
    istenilen ölçüden % 20 fazla
    olanlar),
   Birinci derece akrabalarında
    diyabet olanlar,
   Gestasyonel Diyabetli kadınlar,
   4.2 kilogramdan fazla ağırlıkta
    çocuk doğuranlar.
DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI (1)
   Tip 1 Diabetes Mellitus :
     • İmmün nedenli
     • İdyopatik
   Tip 2 Diabetes Mellitus :
     • Periferik insülin direnci ön planda
     • İnsülin sekresyonu yetmezliği ön planda
     .Gestasyonel Diabetes Mellitus
   Diğer spesifik tipler :
     - hücre fonksiyonunda genetik defektler
         Kromozom 12, HNF-1 a (MODY3)

         Kromozom 7, glukokinaz (MODY2)

         Kromozom 20, HNF - 4 a (MODY1)

         Mitokondrial DNA

         Diğerleri
DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI (2)
 • İnsülin fonksiyonunda genetik defektler
     Tip A insülin direnci

     Leprechaunism

     Rabson-Mandenhall sendromu

     Lipoatrofik diabet

     Diğerleri

 • Egzokrin pankreas hastalıkları
     Pankreatitler

     Travma / pankreatektomi

     Neoplazi

     Kistik fibrozis

     Hemokromatozis

     Fibro / kalkülöz pankreotopati

     Diğerleri
        Diabetes Mellitus Neden
              Önemlidir?

   Koroner kalp hastalığının erken
    başlaması için önemli bir risk faktörü
   Uzun dönemde retinopati, nefropati
    ve periferal nöropati gibi
    komplikasyonları ortaya çıkar
   Morbidite ve mortalitesi yüksek
 DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI (3)
• İlaç ve kimyasal        • Endokrinopatiler
  maddeler                    Akromegali
     Vakor
                              Cushing
     Pentamidin               sendromu
     Nikotinik Asit          Glukagonoma
     Glukokortikoidler       Feokromasitom
     Tiroid hormonları        a
     Diazoksit               Hipertiroidi

      adrenerjik            Somatostatino
      agonistler               ma
     Tiazidler               Aldosteronoma

     Dilantin                Diğerleri

      - interferon

     Diğerleri
  DİABETES MELLİTUS
    SINIFLAMASI (4)
•İnfeksiyonlar
  Konjenital kızamıkçık
  Sitomegalovirüs

  Diğerleri

•Nadir görülen immün formlar
  Stiff - man sendromu
  Antiinsülin reseptör antikorları

  Diğerleri
    DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI (5)

    • Bazen diyabetle birlikte olabilen genetik
      sendromlar
        Down sendromu

        Klinefelter sendromu

        Turner sendromu

        Wolfram sendromu

        Friedreich ataksisi

        Huntington koresi

        Laurence - Moon - Biedl sendromu

        Miyotonik distrofi

        Porfiri

        Prader - Willi sedromu

        Diğerleri

   Gestasyonel Diabetes Mellitus
          Epidemiyolojisi
  DM’un prevalans ve insidansları coğrafi
bölgelere, ırklara ve etnik gruplara göre
farklılık gösterir. En düşük insidansa
Japonyada en yüksek insidansa
İskandinav ülkelerinde rastlanır. Tip 1 DM
6 aylıktan küçüklerde enderdir. 9. Aydan
sonra görülmeye başlar. 5-7 yaş grubunda
ve puberte döneminde iki pik yapar.
    Prevalence of Diabetes

    3,5
      3
    2,5
      2
    1,5
      1                                       Odds Ratio
    0,5
      0
                                         er
         te




                       n
                k




                                 ic
                       ia
              ac
      hi




                               an


                                        m
                    As
              Bl
     W




                                      eA
                            isp
                            H

                                   tiv
                                Na




McNeely & Boyko Diabetes Care 2004;27:66-69
     Incidence of type 1 diabetes
           Age 0-14 years
40
                                                         China
35                                                       Japan
30                                                       India
25                                                       USA
                                                         New Zealand
20
                                                         UK
15                                                       Denmark
10                                                       Canada
5                                                        Sweden
                                                         Finland
0
           Incidence (per 100.000)/year

                                          IDF Diabetes Atlas 2003
         Type 1 diabetes
    Increase in incidence/year

9
                        Sweden
8
                        Denmark
7
                        UK
6
                        New Zealand
5
                        Canada
4
                        Finland
3
                        Japan
2
                        China
1
                        USA
0
            1
     Prevalence of DM and IGT
           age 35-64 years
50
45
                          Poland
40
                          Denmark
35
                          Brazil
30
                          USA (white)
25
                          Alaska (inuit)
20
                          US rural hisp.
15
                          US urban hisp
10
                          Nauru
 5                        Pima(US)
 0
       Diabetes   IGT
               World wide epidemic




                            India:
                            2000:32 mill
                            2020: 81 mill




Zimmet, Nature 2001
         DİYABET EPİDEMİYOLOJİ
   Tip 2 diyabet günümüzün en yaygın kronik
    hastalıklarından biridir.Dünyada 140 milyonun
    ülkemizde 2,5 milyonun üzerinde Tip
    2diyabetli hasta vardır.Tip 2 Diyabet kronilojik
    yaşla artar.Ülkemizde 20 yaş üzerinde
    prevalans%7,4 60 yaş üzerinde %20.
   Türkiye Diyabet Epidemiyoloji
    Çalışma(TURDEP):Ülkemizde Tip 2DM
    prevalansı %7.2,IGT sıklığı ise %6.7 dir.Bu
    oranlara dayanarak 2000 yılınüfus sayımına
    göre ülkemizde 2.6 milyonun üzerinde DM,2.4
    milyon civarında IGT’lı olduğu tahmin
    edilmekdedir.
   60 yaş üstü DM(%53) ve BGT(%49)
   Dünyada:40 yaş altı (%20),40-59yaş
    (%38),60-79(%42)
    DÜNYADA DİYABET SIKLIĞI
   2000 yılı.151 milyon.2025 yılı 300milyon
   Güney Doğu Asya:Artış hızı 3 kat Prevalans
    %5.3.
   Avrupa:1.5 kat %4.9.
   Güney Amerika:3 kat %3.7.
   Batı Pasifik:2 kat %3.6
   Kuzey Amerika:2 kat %7.8
   Orta Doğu-Doğu Akdeniz:3 kat %7.7
Türkiye’de Diabetes Mellitus
 (2000 yılı 20+ yaş erişkin nüfus sayımına göre)
 (İstanbul Tıp Fakültesi, Sağlık Bakanlığı, DSÖ)



                 Oran                 Hasta sayısı
 Diyabet.        %7.2                 2.600.000
 Yeni DM         %32.3       832 000
 Bilinen DM      %67.7 1.768.000
 IGT               %6.7               1.800.000




            (Satman İ, TURDEP Group: D Care 2002)
         TİP 1 DİYABETDE RİSK
              FAKTÖRLERİ
   Genel popülasyon    %0.4
   Kardeşler      %5
   Diyabetli baba çocuğu  %6.1
   Diyabetli anne çocuğu  %2
   Doğumda anne yaşı 25’den Fazla %1.1
   Doğumda anne yaşı 25’den az %3.6
   Anne ve baba diyabetik   %30
   Monozigot ikiz %30-50
   Dizigot ikiz % 5
    Diabetiklerin kardeşi için diabet riski%


   İki HLA haplotipip idantik       %16
   Bir HLA haplotipi idantik        %9
   İdantik haplotip yok                %3
   ICA titresi yüksek           %90 fazla
   Herhangibir kardeş                   -
        TİP 2 DİABETİK AİLELERDEKİ
      ÇOCUKLARIN DİABET AÇISINDAN
                  RİSKLERİ
   Diabetik baba                %15
   Diabetik anne                %15
   Hem anne hem baba diabetik %75
   Herhangi bir kardeş diabetik %10
   Diabetik identikal ikizlerde %90
   Non identikal ikizlerde      %10
           Tip 1 DM’da Viruslar
   Direkt B hücre sitotoksik
   İnfeksiyonla B hücre ve lenfositlerde otoimmün
    olayları tetikler
   Bazı viruslar ise(lenfositik koriyomenenjit
    virusu)selektif immün supresyon yaparak
    otoimmün hastalıklardan korur.
   CoxakiB4,kabakulak,rubella,CMV,polio,
   ebstein-Bar virusları tip1DM’un fizyopatalojisinde
    rol ?
    ÇEVRESEL FAKTÖRLER

   İnek sütü(ABBOS Proteini)
   Kimyasal ajanlar(N-nitroso bileşik leri
    .strepozotosin. alloksan hayvanlrd)
   Tütsülenmiş et.ve benzer bileşikler insanlarda
    dm gelişimi ile ilgili bulunmuş
   Yıllık mevsimlik ısı ortalamaları
   Ekvatordan uzaklık
   Nüfusun etnik yapısı
   Ancak Tip1Dm oluşumunda coğrafik kuzey
    güney farkı nasıl bir etki yapmakdadır
    bilinmez.
             OTOİMMÜNİTE
 Hashimato tiroiditi,adrenal yetersizlik,
pernisiyöz anemi ve vitiligo.
 Adacık hücre antikoru(ICA),insülin

  antikorları(IAA),glutamik asid dekarboksilaz
  antikoru(GABA sentezinde gerekli),İnsülin
  reseptör antikoru.
     HÜCRESEL ÜMMİNÜTE
   Aktivite kazanmış T lenfositleri sayısı periferik
    kanda belirgin artmışdır.
   Diğer (Helper,Supressör)lenfositlerdede
    hastalığın başlangıcında artma ve azalmalar
    olduğu gösterilmiş.
   1-efföktör hücre hedef hücre interaksiyonu
    sonucu imminosit ve B hücreleri arasında
    etkileşim oluşması.2-effektör hücrenin saldırıyı
    başlatması.
   3-”KİLLER”T lenfositlerden bağımsız hedef
    hücrenin öldürülmesi.
    Non spesifik viral ve bakteriyel
             infeksiyon
                            MAKROFAJ

                             IL-1 ve TNF-
    ALFA ARTAR

                HAFİF B HÜCRE HASARI

   NORMAL POPÜLASYON             TİP 1yatkın
    popülasyon


    OTOİMMÜN BHCRSİ

   İYİLEŞME                            TİP1
    DM(IDDM)
    NORMAL ADACIK HÜCRELERİ
                          B HÜCRELERİNDE VİRAL İNFKS

                         B HÜC.DE ALFA İNTERFERON SEK.

   B HCDE ABERAN KLAS 11 MHC EKSPESYONU
     •



   GENETİK YATKINLIK



   OTOİMMÜNİTENİN TETİKLENMESİ


   YANGININ BAŞLAMASI


   B HÜCRE YIKIMI


   IDDM
 Tip I diyabetin gelişim
        evreleri
1. Genetik yatkınlık,
2. Otoimmün olayları başlatma,
   tetik mekanizması,
3. Aktif immünite dönemi,
4. Glukoz ile uyarılan ilk faz insülin
   salgılanmasının zayıflaması,
5. Belirgin diyabet dönemi,
6. Total diyabet dönemi.
   TİP 1 DİABETES MELLİTUSTA
     ETYOLOJİK FAKTÖRLER

VİRUSLAR   GENETİK YATKINLIK   ?



      OTOİMMÜN SÜREÇ


      BETA HÜCRE HASARI


  TİP 1 DİABETES MELLİTUS
        Tip 2 Diyabet Patofizyolojisi
           Hiperglisemi nedenleri
                       Reseptör + post-reseptör
                       defektler

                     Glukoz                                       İnsülin
                                                                  rezistansı

     Karaciğer

Artmış glukoz
                                                      Periferik doku
üretimi
                                                      (kas)
                             Pankreas
                 Azalmış insülin sekresyonu
                                          Saltiel, Diabetes 1996; 45: 1661-69
               TİP 2 DİABETES MELLİTUS
                KALITIM-ÇEVRE İLİŞKİSİ


GENETİK YATKINLIK   OBEZİTE   SEDANTER    BESLENME     YAŞLANMA      ?
                                YAŞAM    ALIŞKANLIĞI               STRES
                                                                  GEBELİK




HİPERİNSÜLİNEMİ                               İNSÜLİN DİRENCİ



            TİP 2 DİABETES MELLİTUS
NIDDM : Tip 2 DM


 Genetik faktörler :
       Multiple Lokus Defekti Mevcut
 Çevresel faktörler :
       Obezite, diet, fiziksel aktivite
       İntrauterin faktörler, stres
 Diğer faktörler
Glikozla Uyarılmış İnsülin Sekresyonu



                  İ.V. GLUKOZ UYARISI

   μU/ml
 10
 0                                                NON-DİYABETİK
   75                                             TİP 2 DİYABETİK
  50

  25

        -10   0     10    20   30       40   50   60   70      80
        90
                                                            DAKİKA
                                      Tip 2 Diabetes Mellitus’un Evreleri



100                                                        İNSÜLİN EKSİKLİĞİ
Beta hücre fonksiyonu




                              Bozulmuş
                                Açlık
                               Glukozu
                        (%)




                                               Postprandial
                                               Hiperglisemi
                              Bozulmuş                             Tip-2 DM
                               Glukoz                                Faz I      Tip-2 DM
                              Toleransı                                           Faz II      Tip-2 DM
                                                                                               Faz III
                        -12    -10        -6          -2       0              2 6          10 14         20
                                                              Tanı                                       Yıl
TİP 2 DİABETES MELLİTUS MAJOR RİSK FAKTÖRLERİ


• Soy geçmişinde diyabet öyküsü
• Obezite (BKİ  27 kg/m2)
• Yaş  38 yıl
• BGT ve/veya BAG saptanmış olması
• Hipertansiyon  135/80 mmHg
• HDL kolesterol kadınlarda  50 mg/dl,erkeklerde 40
mg/dl,LDL 130mg/dl,trigliserid  150 mg/dl
• Gestasyonel diyabet veya makrozomi öyküsü (  4 kg)
            Diabetes Mellitus’un Tanı Testleri
                           DİYABET ŞÜPHESİ

                         RASTGELE K.Ş

    < 100                                      > 200
  DİYABET                  100 - 199         DİYABET
    YOK

                             AKŞ


   < 100                                       > 126
  DİYABET       RİSKLİ     100 - 125         DİYABET
    YOK         GRUP

                             OGTT
                         2. SAAT K.Ş.

    < 140                                     > 200
  BOZULMUŞ                                   DİYABET
                          140 - 199
AÇLIK GLİKOZU
                         BOZULMUŞ
                           GLİKOZ
                         TOLERANSI
    Tip 2 DM’UN PATOGENEZİ
   Açlık glukoz metabolizması:AKŞ 140 mg/dl
    olanda HGP(hepatik glukoz yapımı)
    artar.Karaciğerde insüline direnç var.
   IGT,ve hafif NIDDM’da açlık glukozu
    normalden hafif yüksek.Nedeni periferde
    glukoz kullanılamaz.
   Normalde gece 8gr/h de glukoz salgılanır.%70
    glukojenolizis geri kalan glukoneogenezisle.Bu
    glukozun %25’i nöral dokularda insülinden
    bağımsız,%10’u splanik organlar ve adipoz
    doku,%60’ı adalede harcanır.
    Adalede glukoz metabolizması
   Glut 4:İnsüline duyarlı glukoz taşıyıcı.Glukoz
    hücre içine taşınınca büyük kımı glikojen
    şeklinde depolanır(glikojen sentetaz. oksidadif
    olmayan)Piruvat dehidrogenaz ile CO2 ve
    H2O’ya kadar krebs siklusu ile metabolize
    olur.(oksidadif glukoz metabolizması)Çok azı
    laktat ve lipide dönüşür.Beslenmede adalede
    glukoz metaboliz -ması 25gr/h’dir.%60 non
    oksidadif,%40 oksidadifdir.Ağır NIDDM’da
    insülinle uyarılmış glukoz metabolizması %45
    azalmış (%35 nonoksidatif,%10’u
    oksidatifdir.)
   Hafif NIDDM ve IGP’da yalnızca non oksidatif
    metabolizmada azalma saptanır.
   FFA adalede glukozun oksidasyonunu*
    glukozun taşınmasını* ve glikojen sentezini*
    engeller.
       Beslenme sonrası
     glukoz metabolizması
   NIDDM’da plazma glukozu öğünlerden sonra
    önemli sıçramalar yapar.
    HGP inhibisyonu yatersiz,
   Adelede glukoz tutulamaması,
   İnsülin salınımındaki yetersizlik,
   KC ve adalede insülin rezistansı.
   Erken insülin salınımı bozuk.
     NIDDM’da insülin salınımı
   AKŞ 80-140mg/dl ise insülin progressif
    artar.140mg/dl’yi geçince insülin salınımı
    azalır.HGP’mıda artınca kan glukozu daha çok
    artar.
   İnsülin salınımı bifazikdir.Erken veya 1.faz
    insülin salınımı ilk 10 dakika içinde olandır.AKŞ
    110-120mg/dl den fazla ise bu yok.Sıkı
    metabolik konrolle bu düzelir.
   Pulsatil insülin salınımı.glukoz yoğunluğu ile
    senkron olarak 11-13 dakikalık peryodlarla
    insülin salgılanır.buna ilave yemek sonraları
    daha büyük amplitütlü gün boyu 10-15 adet
    pik yapar.
NIDDM’da insülin yetersizliği
   IGP ve 120-140 mg/dl arasında hiperinsi.
   140mg/dl’yi aşarsa hem açlık hemde uyarılmış
    insülin salınımı azalır.Nedenleri
   1-Amylin(Adacık amyloid polipeptidi)
   2-galanin.
   3-glukotoksisite.
   4-ileri yaş ve obesite nedeniyle beta hücresind
    azalma.
   5-insülin geninde defekt.
   Beta hc sayısının azalması
   Düşük doğum ağırlığı
   lipotoksisite
   Post reseptör düzeyde insülin direnci=
   İnsülin reseptör tirozin kinaz aktivitesinin
    azalma.
   Reseptör sinyal ileti sisteminde anomaliler.
   Glikoz transportunda azalma.
   Glikoz fosforilasyonunda azalma.
   Glikojen sentetaz aktivitesinde bozulma
   Glikolizis/glikoz oksidasyonunda defektler.
    NIDDM’da insülin etkisindeki defektler
   Pre-reseptör Düzey:
   İnsülinin taşınması
   endotel geçirgenliği
   Anormal beta hc salgı ürünleri(İnsülin geninde
    mutasyonlar sonucu anormal insülinler oluşur.
   İskelet kas morfolojisi
   Reseptör Düzey
   Reseptör sayısında azalma,
   reseptör mutasyonları.(insülin reseptör
    internilizasyonu ve işlenmesinde defektler var)
  Insulin : mechanism of action

Cell-surface receptors:

      subunits contain
     insulin binding sites



          plasma membrane

     subunits have tyrosine
    kinase activity
           Insulin receptor signaling
Insulin binding to  subunit               Insulin
regulates  subunit activity
                                                        GLUT4
                                   PO4
  autophosphorylation
      of  subunit             IRS-1
                               + ATP    IRS-1PO4
                                                        GLUT4

     tyr kinase activity


  phosphorylation of             Glucose transporter translocation
   other substrates              to plasma membrane



activation of phospho-
  inositide 3-kinase
           Insulin receptor signaling
Insulin binding to  subunit                 Insulin
regulates  subunit activity
                                                         GLUT4

 autophosphorylation               PO4
     of  subunit              IRS-1                     e.g. GLUT
                               + ATP      IRS-1PO4      expression

     tyr kinase activity              MAPK MAPKPO4
                                         +
                                        ATP
  phosphorylation of                         Transcriptional
   other substrates                          regulation


                                                   Protein synthesis,
  phosphorylation of                               proliferation &
     MAP kinase                                    differentiation
           Insulin receptor signaling

Insulin binding to  subunit              Insulin
regulates  subunit activity
                                                    GLUT4
                                   PO4
  autophosphorylation
      of  subunit             IRS-1
                               + ATP   IRS-1PO4 Glycogen

                                          +
                                                 deposition
     tyr kinase activity
                                      protein
                                   phosphatase-
                                    + 1       -
  phosphorylation of
   other substrates
                                 glycog phosphoryl
                                 en       ase kinase
  phosphorylation of
                                 syntha        -
     MAP kinase                  se        phosphoryl
                                           ase
 TİP-2 DM da BAŞLICA
NORMALDEN SAPMALAR
 A-Hepatik glikoz üretiminin
  artması
 B-İnsüline karşı çevresel
  direncin artışı
 C-İnsülin sekresyonunda

  bozukluk (Önce erken faz
  silik,geç faz aşırı.Sonraki
  dönemde her iki faz yetersiz)
 İnsüline Bağımlı ve bağımsız
     DM `un Farkları ( 1 )
Klinik Karakterler      İnsüline Bağımlı DM         İnsüline bağımsız DM
Başlangıç                     Ani , tedrici                  Sinsi
Başlangıç yaşı               Ekseriya < 30              Ekseriya > 40
Ağırlık                       Obez değil                  % 85 obez
Komplikasyonlar         Gen. yıllar sonra belirir   İlk tanıda ( + ) olabilir
Asido – ketoz                   Olağan                      İstisnai
Remisyon                      Sık gözlenir                Gözlenmez
Ekseriya asemptomatik             (-)                         (+)
  İnsüline Bağımlı ve bağımsız
      DM `un Farkları ( 2 )
Epidemiyoloji        İnsüline Bağımlı DM     İnsüline bağımsız DM
Ensidans              Pik 12 – 14 yaşlarda      Pik 65 yaşında
Prevalans :
    -Diyabetik             % 10 - 20              % 80 – 90
    - Genel                  % 0.5                   %2
Cins                   Erkekde hafifçe          Kadında sık
Mevsimlerle ilgisi          Mevcut                   Yok
   İnsüline Bağımlı ve bağımsız
       DM `un Farkları ( 3 )
Patoloji               İnsüline Bağımlı DM   İnsüline bağımsız DM


Adacık kitlesi                < % 10              Hafif azalma


Beta hücresi kitlesi          < % 10              Hafif azalma


Başlangıçta insülin         % 50 – 70                Yok
 İnsüline Bağımlı ve bağımsız
     DM `un Farkları ( 4 )
İmmünoloji               İnsüline Bağımlı DM       İnsüline bağımsız DM

Adacık hücresi           Olağan olarak başlangı-            Ø
antikorlar ( İCA )        cında mevcut ( % 85 )

İnsülin otoantikorları   Olağan olarak başlangı-            Ø
    ( İAA )                  cında mevcut

Glutamik asit dekar -    Olağan olarak başlangı-            Ø
boksilaz antikorları         cında mevcut
(GAD)

Diğer endokrinopati -             Sık                     Nadir
lerle beraber bulunma
İnsüline Bağımlı ve bağımsız
    DM `un Farkları ( 5 )
Genetik             İnsüline Bağımlı DM İnsüline bağımsız DM

İdantik ikizlerde       < % 50            Hemen daima
konkordans

Birinci derece       50 yaşında % 5       30 yaşında % 0.4
akrabalarda DM       60 yaşında % 15      60 yaşında % 5
morbidite riski

HLA ile beraber         Mevcut            Mevcut değil
bulunma
İnsüline Bağımlı ve bağımsız
    DM `un Farkları ( 6 )
 Biyolojik            İnsüline Bağımlı DM İnsüline bağımsız DM


 Pankreasda insülin     İlk devreler hariç    Normal ,  , 
                            bulunmaz

 Plazmada insülin       İlk devreler hariç    Normal ,  , 
                            bulunmaz

 Plazma glukagonu           Yüksek
 Diabet Açısından Yüksek Risk
            Grupları
1- Tip 2 diabetiklerin 1. Dereceden
  akrabaları
2- Ailede genetik yüklülük (Ailede yoğun Tip
  2 diabetli varlığı)
3- Aktif bir yaşamdan pasif bir yaşama
  dönmüş kişiler
4- Beden kitle indeksi 27 kg/m2 üzeri olan
  ve bel/kalça oranı 1.0’den büyük olan
  obez ve/veya android obezler
                 AYIRICI TANI

ÖZELLİK TİP 1 DM          ATİPİK   KLASİK   TİP 2 DM
                           DM      MODY

              5 ve 15
                                            Adolesan,
  YAŞ       yaşında pik    <40      <25
                                            genç adult
               yapar
                                            İspanyol
ETNİSİTE      Beyaz        Zenci    Beyaz     Zenci
                                            Amerikan

E/K oranı     1,1:1        1:3       1:1      1:1,5


OBEZİTE       Seyrek       %40     Seyrek    >%90
                 AYIRICI TANI

ÖZELLİK        TİP 1 DM ATİPİK            KLASİK TİP 2
                        DM                MODY   DM
               Akut, ciddi, Akut, ciddi,   Gizli,   Gizli,
BAŞLANGIÇ        insülin      insülin     insülin  insülin
                 gerekli      gerekli    gerekmez gerekmez

OTOİMMÜNİTE      Pozitif      Negatif     Negatif     Negatif

                            Artmış sıklık Artmış       Artmış
HLA DR3, DR4    Çok sık
                                yok       sıklık yok sıklık yok

KETOZİS-DKA    Genellikle   Başlangıçta    Nadir    Olası değil
                      AYIRICI TANI
ÖZELLİK TİP 1 DM          ATİPİK   KLASİK   TİP 2 DM
                           DM      MODY

              5 ve 15
                                            Adolesan,
  YAŞ       yaşında pik    <40      <25
                                            genç adult
               yapar
                                            İspanyol
ETNİSİTE      Beyaz        Zenci    Beyaz     Zenci
                                            Amerikan

E/K oranı     1,1:1        1:3       1:1      1:1,5


OBEZİTE       Seyrek       %40     Seyrek    >%90
                   AYIRICI TANI

ÖZELLİK      TİP 1 DM     ATİPİK      KLASİK      TİP 2 DM
                          DM          MODY
UZUN           İnsülin      İnsülin     İnsülin     İnsülin
DÖNEM          bağımlı     bağımsız    bağımsız    bağımsız
1.DERECE                                           Değişken
               <%15         >%75        %100
AKRABA                                             fakat sık
                                                  Nonmendel,
KALITIM      Nonmendel,    Otozomal   Otozomal
                                                   kuvvetle
MODU          sporadik     dominant   dominant
                                                    ailesel
GEN SAYISI    Polygenik   Monogenik   Monogenik    Polygenik
          Otoimmün                             İnsülin rez.
PATOGENEZ h. hasarı- İnsülinopeni İnsülinopeni    Relatif
          insülinopeni                         insülinopeni
                   AYIRICI TANI

ÖZELLİK      TİP 1 DM     ATİPİK      KLASİK      TİP 2 DM
                          DM          MODY
UZUN           İnsülin      İnsülin     İnsülin     İnsülin
DÖNEM          bağımlı     bağımsız    bağımsız    bağımsız
1.DERECE                                           Değişken
               <%15         >%75        %100
AKRABA                                             fakat sık
                                                  Nonmendel,
KALITIM      Nonmendel,    Otozomal   Otozomal
                                                   kuvvetle
MODU          sporadik     dominant   dominant
                                                    ailesel
GEN SAYISI    Polygenik   Monogenik   Monogenik    Polygenik
          Otoimmün                             İnsülin rez.
PATOGENEZ h. hasarı- İnsülinopeni İnsülinopeni    Relatif
          insülinopeni                         insülinopeni
               MODY TİPLERİNİN AYIRIMI

GEN DEFEKTİ      HNF-1     GLUKOKİNAZ       HNF-4
                               GENİ
Kromozom
                   12q            7p           20q
lok.
Mutasyon          Multipl       Multipl       Multipl
Sıklık              %65        %10-15           %5
Hiperglisemi    Puberte ve   İntrauterin, Puberte, genç
başlangıcı    erişkin dönem   doğumda          adult
Hiperglisemi     Progresif,                 Progresif,
                            Orta, persistan
şiddeti           ciddi ol.                  ciddi ol.
                   hücre       hücre        hücre
Fizyopatoloji
              disfonksiyonu disfonksiyonu disfonksiyonu
Mikrovask.
                     Sık         Nadir          Sık
Komp.
                   TANI
I-Klasik semptomlar:
        1. Ağır glukozüri: >1gr/dL->55 mmol/L
        2. Ketonüri: Sıklıkla >4mmol/L-0,4g/L
   asetoasetat
        3. Hiperglisemi: Plazma glukozu 11,1
   mmol/L-200mg/dL
II-Bazı ülkelerde ve bazı şartlarda diyabet daha
   yavaş başlangıçlı olabilir ve tanı zorluğu
   gösterebilir.
III-Zıtlıkla, Tip 2 diyabetin bazı şekilleri akut
   ketoasidozla kendini gösterebilir.
                    TANI
IV-Tanıda zorluk, belirsizlik mevcutsa
1. Glisemi, glukozüri, HbA1c tekrar edilir.
2. Beta hücre antikor belirteçleri (ICA, GAD, IA2,
IAA...değerlendirilir), gerektiğinde diğer tetkikler.
3. Risk faktörleri gözden geçirilir
       Tip 1 veya Tip 2 DM aile anamnezi
       Obezite (Tip 2)
       Otozomal dominant kalıtım-Beta h.ücre
fonksiyonunda genetik defektler gösterilebilir
4. OGTT yapılması (Oral 1,75 g/kg Maks. 75 gr)
5. Tanı kriterleri yetişkinlerde olduğu gibi
çocuklardada aynıdır. (ADA, WHO, 1998)
    DİYABET TANISI KOYMAK İÇİN;


 AÇLIK KAN ŞEKERİ:
100      ise normal
100-125 arası bozulmuş açlık
  şekeri
126       ise Diyabetes Mellitus
 TOKLUK KAN ŞEKERİ:

200       ise Diyabetes Mellitus
Fizik muayene:
Vital bulgular, ağırlık,nabız,tansiyon,
Dehidratasyon veya enfeksiyon belirti ve
 bulguları
Metal durumun değerlendirilmesi,

Laboratuvar testleri:
Serum glukozu, serum elektrolitleri,
Kan gazları, serum ozmolalitesi,
İdrarda glukoz ve keton bakılması.
Tanı kriterleri:
  Rastgele bakılan kan glukozu > 200
    mg/dl,
  Açlık kan glukozu > 126 mg/dl,
  Yemekten 2 saat sonra bakılan kan
    glukozu > 200 mg/dl,
  Hiperglisemi, Glukozüri, Ketonüri,

    DM
  Hiperglisemi, Glukozüri, Ketonüri,
        DM TANI KRİTERLERİ
   Anemnez - FM - serum glukoz düzeyi
     • Semptomlarla birlikte rastgele bakılan
       plazma glukozu 200 mg / dl  ise
     • 12 saatlik açlığı takiben 2 kez plazma
       glukozunun 126 mg / dl ve  olması
     • APG < 100 mg / dl = Normal
     • APG > 100 mg / dl ve < 126 mg / dl =
       Bozulmuş açlık glukozu ( IFG = İmpaired
       fasting glucose )
     • 100 - 126 mg / dl ise OGTT yapılmalı
     • APG > 126 mg / dl ise DM
             Diyabet Araştırması
              Yapılacak Bireyler
1. >45 yaş bireylerde, özellikle BKİ>25 kg/m2 ise,
   AKG ölçülmeli, normal ise 3 yılda bir tekrar
   edilmeli.
2. Obez/kilolu bireylerin (BKİ>25 kg/m2),
   aşağıdaki risk gruplarından birine mensup ise,
   daha genç yaşlarda ve daha sık araştırılmaları
   gerekir;
   • Diyabetiklerin I. derece yakınları
   • Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup
     kişiler
   • Kronik sedanter hayat süren kişiler
   • İri bebek doğuran veya GDM tanısı almış kadınlar
   • Hipertansif bireyler (KB 140/90 mmHg)
   • Dislipidemikler (HDL 35 mg/dl veya Tg 250 mg/dl)
   • Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler
   • Polikistik over sendromu olan kadınlar
   • İnsülin rezistansı ile ilgili başka klinik hastalığı
     olanlar (akantozis nigrikans)
   • Vasküler hastalık anamnezi olan hastalar
Asemptomatik Bireylerde DM Araştırma
             Kriterleri:
1. ≥45 yaş herkes 3 yılda bir taranmalıdır.
2. <45 yaş kişiler aşağıdaki faktörlerden birinin
  varlığında incelenmelidir;
   • Obez (BMI>27),

   • Birinci derece akrabası diyabet olan,

   • Daha önce gestasyonel diyabet olan yada >4 kg bebek
     doğurmuş kadın

   • Hipertansif (140/90 mm Hg)

   • HDL kolesterol düzeyi <35 mg/dl ve/veya TG>250 mg/dl olan,

   • Daha önce bozulmuş glukoz toleransı yada bozulmuş açlık
     glukozu tanısı konan kişiler
   HİKAYE VE FİZİK MUAYENE
    BULGULARI
   HİPERGLİSEMİ
    BULGULARI=poliüri,polidipsi,polifaji,k
    ilo kaybı,sıvı ve elektrolit kaybına ait
    bulgular.Özellikle T1-DM’da.
   ASİDEMİ BULGULARI=Aseton
    kokusu,Kusmaul solunum vs.
   Kronik komplikasyonları varsa ona ait
    bulgular
   LABORATUVAR BULGULARI
   Glukoz düzeyinin ölçülmesi(idrar
    ve Kanda)
   Kan Lipit düzeylerinin Ölçülmesi.
   OGTT
   IVGTT
   Kortizon-OGTT
   HA1c
   Fruktozamin
KŞ ölçümünde kanın alınma biçimi
          önemlidir:
   AKŞ kapiller kanda venöz kana göre
    %10 düşüktür.
   Arteryel kan glukozu venöz plazmaya
    göre %15 yüksektir.
   Alınan kan oda sıcaklığında
    bekletilirse, KŞ her saatte 7 mg/dl
    düşer.
     OGTT KİMLERE YAPALIM
   Aile hikayesi olan
   Akş 100-126 mg/dl. arasında
     • İzah edilemeyen retinopati , nöropati ,
       nefropati , KAH, Periferik damar hastalığı ,
       SVH. Özellikle 50 yaş  da başlarsa
     • AKŞ  N. Glukozüri varsa.
     • Spontan abortus , prematüre doğum , ölü
       doğum , iri bebek , hidroamnios-gebelik
       toksemisi olan kadınlar.
     • Gestasyonel DM araştırılması
     • Operasyon , travma , enfarktüs , gebelik
       gibi stresli durumlarda , steroid
       kullanımında hiperglisemi ve glikozüre
       olması
     • Reaktif hipoglisemi
              OGTT YORUMU

             Normal               Bozulmuş        Aşikar DM

Açlık       100 mg/dl veya    100- 126             126 veya 

30.60.90.   200                 200 ‘ün altı   200 veya 

120.         140                 140 - 199        200 veya 
Gestasyonel Diyabetes Mellitus (GDM)

   Gebelerin yaklaşık %7’sinde olur.
   Genellikle gebeliğin 3. trimesterinde
    ortaya çıkar.
   Vakaların çoğunda asemptomatiktir.
Yüksek riskli hastalar:
   İleri maternal yaş
   Gebelik öncesi yüksek BMI
   GDM hikayesi
   Glikozüri
   Ailede diabet hikayesi
   Etnik köken
   Yüksek parite
   Erken erişkinlik döneminde kilo alımı
   Beta-adrenerjik ve kortikosteroid ilaç
   Ayrıca daha önce makrozomik veya ölü doğum yapan,
    doğumsal defektli çocuğu olan ve polihidramnionu
    bulunan hastalar da GDM için risk altındadırlar.
     GESTASYONEL DİYABETUS
           MELLİTUS
   Açlık durumu dikkate alınmadan 50 gr.
    Glukoz verildikden 1 saat sonra
    kanglukozu 140mg/dl’den fazla ise bir kaç
    gün sonra 100 gr glukozla OGGT yapılır.
   Ada kriterleri:AKŞ:95 1.st:180
    ,2.st:155, 3.st:140( en az iki veya daha
    fazla)
     WHO Kriterleri:AKŞ: 126 ve üzr.
                       2.st : 140 mg/dl
  GESTASYONEL DM TANI

          ADA     ADA      who
         100gR     75gr   75gr
   AKŞ   95         95      126

1.Saat   180      180      -----

2.Saat   155        155    140

3.Saat   140     -----
   AKŞ >126 mg/dl veya
   Rastlantısal KŞ >200 mg/dl ise
   Daha sonra bu değerler
    doğrulanırsa GDM tanısı için
    başka teste gerek yoktur.
GDM İÇİN;


   Tüm gebelere 24-28. gebelik haftasında 50gr

    glikoz ile “glikoz tarama testi” yapılmalıdır.

   Yüksek riskli hastalarda ise ilk başvuruda tarama

    uygulanmalıdır,

   Tarama testinde 1. saat KŞ>140 mg/dl ise OGTT

    yapılmalı,

   Standart OGTT 100 gr glikozla yapılır.

   75 gr’da kullanılabilir.
DM TANISI VE TAKİBİNDE KULLANILAN
             TESTLER

   AKŞ
   HERHANGİ BİR SAATTE BAKILAN KŞ
   OGTT
   IVGTT
   KORTİZON-OGTT
   BAZAL MEMBRAN KALINLIĞININ ÖLÇÜLMESİ
   HbA1C
   FRUKTOZAMİN
   C-PEPTİD
   OTO ANTİKORLAR
                   HbA1c nedir?
   Glikozile Hb veya Hb’e bağlanan glikozu ifade eder.
   Eritrositlerin yaşam süresince (120 gün civarında)
    gerçekleşen KŞ düzeylerine bağlı olarak değişim gösterir.
   Son 2-3 aydaki (1-12 hf) KŞ düzeylerinin ağırlıklı
    ortalamasını, yani metabolik kontrolü yansıtır.
   DM tedavisinin etkili sürdürülmesinde ana hedef ve
    komplikasyonlar için risk parametresidir.
   KŞ ortalamalarının 35 mg/dl’lik dilimi HbA1c’yi yaklaşık %1
    yükseltir.
   0.5mg/kg IV glukoz ver .1.3.10.kan glukozu ve
    insülin ölçilür.Glukozun yarılanma süresi
    ölçülür.K=0.692/T1/2çarpı 100=1.2’nin altı
    diyabetik üstü diyabetik değil .
        HA1C ve Ortalama Glukoz Düzeyi

    •   HA1C             Glisemi
    •   %6                135mg/dl
    •   %7                170mg/dl
    •   %8                205mg/dl
    •   %9                240mg/dl
    •   %10               275mg/dl
    •   %11               310mg/dl
    •   %12               345mg/dl



             Diyabet Araştırması
              Yapılacak Bireyler
1. >45 yaş bireylerde, özellikle BKİ>25 kg/m2 ise,
   AKG ölçülmeli, normal ise 3 yılda bir tekrar
   edilmeli.
2. Obez/kilolu bireylerin (BKİ>25 kg/m2),
   aşağıdaki risk gruplarından birine mensup ise,
   daha genç yaşlarda ve daha sık araştırılmaları
   gerekir;
   • Diyabetiklerin I. derece yakınları
   • Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup
     kişiler
   • Kronik sedanter hayat süren kişiler
   • İri bebek doğuran veya GDM tanısı almış kadınlar
   • Hipertansif bireyler (KB 140/90 mmHg)
   • Dislipidemikler (HDL 35 mg/dl veya Tg 250 mg/dl)
   • Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler
   • Polikistik over sendromu olan kadınlar
   • İnsülin rezistansı ile ilgili başka klinik hastalığı
     olanlar (akantozis nigrikans)
   • Vasküler hastalık anamnezi olan hastalar
DİYABETES MELLİTUS TEDAVİSİ
  TİP 1 DİYABETES
MELLİTUSUN TEDAVİSİ

   İnsülin tedavisi
   Diyet tedavisi
   Egzersiz tedavisi
           TEDAVİNİN AMACI
   Hastadaki metabolik bozuklukların giderilmesi
   Normal büyüme ve gelişmenin sağlanması
   Sosyal çevreye uyumun ve sosyal etkinliklerin
    devamının sağlanması
   Ortaya çıkabilecek psikolojik sorunların
    önlenmesi,gelişmiş ise tedavisi
   Diyabetin akut ve kronikkomplikasyonları
    hakkındabilgi verilmesi
   Hasta ve ebeveynlerin diyabet hakkında
    eğitilmesi
          TEDAVİ PRENSİPLERİ
   Optimal enerji kullanımı ( İnsülin tedavisi
    ile)

   Optimal enerji temini ( Diyet tedavisi ile )

   Optimal enerji sarfiyatı (Egzersiz ve
    aktivite ile )
         SONUÇ OLARAK;


   Diyabetin tanı kriterleri:
    • AKŞ > 126 mg/dl
    • Rastlantısal KŞ > 200 mg/dl
    • OGTT 2. saat KŞ > 200 mg/dl


   Tüm gebelere 24-28. haftalarda
    50 gr glukozla “glukoz tarama
    testi” yapılmalıdır.
Tüm bu risklerden korunmak için;
           Düzenli egzersiz
            yapılmalı,
           Sağlıklı ve diyabete
            uygun beslenilmeli,
           Sigara mutlaka
            bırakılmalı,
           Hipertansiyon ile
            mücadele edilmeli,
           Normal kiloya inilmeli
            ve bu kilo korunmalıdır.
     Diyabette Potansiyel Önemi Olan Çeşitli
                   Analitler 2
 Amilin
 Leptin

  de diyabette araştırma amaçlı olarak ölçülürler.
Amilin, bir pankreatik peptiddir. Besin alınmasına cevap
  olarak insülin ile birlikte salgılanır. Mide boşalmasını
  geciktirerek ve glukagon oluşmasını azaltarak glukoz
  metabolizmasının düzenlenmesine yardım eder.
Leptin, adipoz dokuda sentezlenen proteindir.
  Hipotalamus yoluyla iştah ve enerji alımının
  düzenlenmesinde rol oynar. Genetik olarak obez
  farelerde leptin eksikliği olduduğu halde birçok obez
  insanda leptin konsantrasyonu artmıştır.
       Diyabette Potansiyel Önemi Olan Çeşitli
                     Analitler 3
   Diyabetli bütün erişkinlerde her yıl lipid profiline
    (plazma kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol ve
    trigliserid konsantrasyonu) bakılmalıdır.
    ADA’ya göre
         LDL3,35 mmol/L (130 mg/dL)
         HDL0,90 mmol/L (35 mg/dL) [erkekte]
               1,15 mmol/L (45 mg/dL) [kadında]
         TG4,5 mmol/L (400 mg/dL) olan diyabetli hastalar
    koroner arter hastalığı (CAD) için yüksek risk grubunu
    oluşturmaktadır.

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:312
posted:4/21/2012
language:Turkish
pages:102