CHI*RURGIE DIGESTIVE Cours IFSI - PowerPoint - PowerPoint by S0rWomUO

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									CHI RURGIE DIGESTIVE

      Cours IFSI 2008-2009


 N Carrère, CH Julio, E Bloom, B. Pradère
Service de Chirurgie Générale et Digestive
         CHU Toulouse - Purpan
        L ’appareil digestif.

                   •Le tube

                   •Les glandes annexes



          -Motricité

G
          -Absorption :
                     eau
                     nutriments


C




    R           NUTRITION
 L ’APPAREIL DIGESTIF

 constitution
 topographie


Médiastin (œsophage)


Cavité péritonéale



Petit bassin (pelvis)


    Périnée
 Le Péritoine
 et les confins péritonéaux

       1. Plèvres, médiastin

       2. Rétro-péritoine

       3. Pelvis

Étage sus-mésocolique




Etage sous-mésocolique



 Signes extra abdominaux des
 Affections digestives
Paroi abdominale
antéro-latérale



Grands droits

Muscles larges




Zones de faiblesse
Chirurgie Digestive - Notions Générales :
          LES INTERVENTIONS

               Tube digestif proprement dit

               Glandes annexes : foie / voies biliaires / pancréas
                         + rate

               Paroi abdominale


               En général = 2 temps
                                      Exérèse
                                      Retablissement continuité
                                                 anastomoses


               Anesthésie             générale
                                      loco-régionale
                                      locale
Chirurgie Digestive - Notions Générales :
• LES MALADES
     L ’âge
     Le terrain : Antécédents, Comorbidité
     L'état nutritionnel ++

• LES MALADIES
     Aigues :        interventions d'urgence
     Chroniques :    Pathologie tumorale (cancers digestifs ++)
                     Pathologies inflammatoires (RCH, Crohn, …)
                     Interventions réglées

             Haut risque septique le plus souvent...
L ’intervention et la période péri-opératoire

  • PREPARATION
   Bilan pré-anesthésique ou pré-opératoire

       Evaluation générale :              cardio pulmonaire, rénale, neurologique…
                                          Nutritionnelle
                               Hémostase
                               Electrolytes…

       Traitements suivis
       Allergies
       Bilan paraclinique : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine, BH
                             ECG, ± RT,
L ’intervention et la période péri-opératoire

   Préparation respiratoire

   Préparation du tube digestif
               Régime sans résidu
               Vacuité colique (préparation mécanique) (remise en cause…)
               Antibioprophylaxie (per-opératoire)



   Préparation locale
L ’intervention et la période péri-opératoire

 • L'INTERVENTION

   L'anesthésie

   L'acte opératoire

       Laparotomie, cœliochirurgie
       Résection
       Rétablissement de la continuité, diverses anastomoses.

   La période de réveil
L ’intervention et la période péri-opératoire

• SUITES OPERATOIRES NORMALES

 A. La surveillance
     pluriquotidienne, adaptée au geste et au terrain...
 - T°,
 - Hémodynamique (FC, TA, PVC) ± dynamap, scope
 - Fonction respiratoire (FR), Saturation O2
 - Douleur (EVA)
 - Examen Clinique +++
             (pâleur, marbrures, périmètre abdominal, défense,…)
 - Sondes & Drains & Cathéters...
L ’intervention et la période péri-opératoire

• SUITES OPERATOIRES NORMALES
 A. La surveillance des sondes et drains
     - Sondes (SNG, SU)
     - Drains        DEBIT / NATURE du LIQUIDE /
                     PERMEABILITE / FIXATION
 *Drains aspiratifs (Redon, Shirley, Toty, Monaldi,…)
 *Lames (ondulées ou multitubulées)
 *Drains en aspiration - Lavage (Davol, Van Sonnenberg)
 *Drainages par capillarité (Mèches, Sac de Mickulicz)
 *Drains biliaires (Kehr, transcystique)
L ’intervention et la période péri-opératoire

• SUITES OPERATOIRES NORMALES
 A. La surveillance des sondes et drains

 COMPENSATION DES PERTES HYDRO-ELECTROLYTIQUES
    par SNG, drains biliaires, stomies, fistules digestives

            Volume à volume (à partir de 200-300 cc)
     par Ringer Lactate par voie parentérale
     par Vichy Celestins par voie orale
L ’intervention et la période péri-opératoire


• SUITES OPERATOIRES NORMALES
 B. Suites opératoires simples
     - Fièvre (38°c ≤ 48 h)
     - Douleurs (pariétales, dorso-lombaires, viscérales)
     - Transit digestif (ileus post-opératoire 3-5 j)

     Objectif : Réhabilitation rapide
                        Levé précoce (J1)
                        Retrait des sondes et des drains le + tôt possible
                        Réalimentation précoce
L ’intervention et la période péri-opératoire

 • SUITES OPERATOIRES COMPLIQUEES

        Mortalité opératoire
        Morbidité post opératoire

                                     RISQUE OPERATOIRE

   - Hémorragies ++

   - Infection post-opératoire +++
L ’intervention et la période péri-opératoire

 • SUITES OPERATOIRES COMPLIQUEES

   - Hémorragies
             (hémopéritoine, hémorragie digestive, pariétale)
       Hémostase défectueuse (lâchage ligature)
       Trouble de l ’hémostase
       Survenue précoce (24-48 h)
       -->      Drainage hémorragique (ou SNG)
                 tachycardie, pâleur, chute Hct microméthode
                         hypotension, signes de choc...
L ’intervention et la période péri-opératoire

 • SUITES OPERATOIRES COMPLIQUEES

   - Infection post-opératoire
       site opératoire +++++
                Fistule anastomotique (5° jour)
                          --> Abcès profond, péritonite post-op
       Paroi ++
                Abcès de paroi
       Cath, sondes, drains
                Septicémie à partir de VVC, Infection urinaire sur SU
L ’intervention et la période péri-opératoire

 - Autres complications :

                   Broncho-pulmonaires +++
                   Thrombo-emboliques ++
                   Cardio-vasculaires
                   Rénales
                   Neuro-psychiques
                   Cutanées
                   Ulcères de stress
                   Pancréatites et cholécystites post-op.
                   …
                                               DENUTRITION AIGUE
Chirurgie de l ’œsophage



          • Indications :
               - Cancer de l ’œsophage +++
                     Dysphagie
                     Survie à 5 ans < 10%

               - Diverticules de l ’œsophage
               - Troubles moteurs de l ’œsophage
                     (Cardiospasme / Mégaœsophage)

               - Urgences
                     (perforations, ingestions de caustiques)
Cancer de l ’œsophage
Diverticules de l ’œsophage
Diverticules œsophagiens

                     Zenker
                     pulsion



       Para bronchiques
       traction




           Epiphréniques
           pulsion
                Chirurgie de l ’œsophage

• Les Interventions :
        Voies d ’abord : Cervicotomie G, Thoracotomie Dte (G), Laparotomie
- Œsophagectomies :
        Lewis-Santy
        Akiyama
        Trans-hiatale
   --> Rétablissement de la continuité : Gastroplastie / Coloplastie
- Autres interventions : Résection de diverticules
                        Interventions pour cardiospasme
                                        (Cardio-myotomie de Heller)
                                       Sub totale :   Akiyama
Partielle : Lewis Santy
                                                      Transhiatale

                          ŒSOPHAGECTOMIES
ŒSOPHAGE




PLASTIE
GASTRIQUE
Dissection transhiatale

                          Plastie colique
ŒSOPHAGE

ŒSOPHAGE



PLASTIE COLIQUE




PLASTIE
COLIQUE
RETRO
STERNALE
Diverticule de Zenker   Myotomie de Heller
                Chirurgie de l ’œsophage
• Suites opératoires :
        (type œsophagectomie pour cancer avec thoracotomie)
- Suites simples :
   Drainage thoracique (2 Toty) en aspiration murale
   SNG 7 jours, Nutrition artificielle
   J7 : Transit œsophagien (TO), réalimentation orale fractionnée
- Complications :
   Respiratoires +++ (>50%)
   Fistules anastomotiques : Thoraciques : graves (médiastinite)
                               Cervicales : + fréquentes, - graves
Chirurgie de l ’estomac et du duodénum

                 Indications :

                      - Cancer de l ’estomac ++

                      - Pathologie ulcéreuse

                      - Reflux gastro-œsophagien

                      - Hernies hiatales
                Cancer

Ulcère bulbe*




                         Ulcère gastrique*
                   Hernie hiatale
                   par glissement

     Cardia
intra-thoracique




                   Hernie hiatale par roulement
                           2




                               Hernie Hiatale par
                               Glissement (2)
1
    Cardia en place (1)
                                Reflux
                          gastro-œsophagien
                                 (RGO)
Chirurgie de l ’estomac et du duodénum


• Interventions :
 - Gastrectomies (totales ou partielles)
     --> anastomose œso-jéjunale sur anse en Y
     --> anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale
 - Gastroentérostomies
 - Traitements du RGO et des Hernies hiatales
 - Chirurgie de l ’obésité morbide (partitions gastriques)
  - Vagotomies (tronculaires, sélectives, hypersélectives)
GASTRECTOMIE
TOTALE
               ANSE EN Y
GASTRECTOMIE DES 3 / 4
                          PEAN
                          Billroth I




                         FINSTERER
                         Billroth II
Valves anti-reflux

 Cœlioscopie ++
   NISSEN
   360 °




                     TOUPET
                     240 °

VALVES ANTI REFLUX
1. PYLOROPLASTIE    VAGOTOMIE

                                       VAGOTOMIE
                                       TRONCULAIRE
                                       ET GESTES DE
                                       VIDANGE GASTRIQUE
              2. GASTRO-ENTEROSTOMIE




                                        PYLOROPLASTIE

                                        GASTRO-ENTEROSTOMIE
Vagotomies

1 : tronculaire

2 : hypersélective
  Chirurgie de l ’estomac et du duodénum
• Suites opératoires
      Suites simples :
              Réalimentation précoce (J1 pour valves antireflux, J5 pour
 gastrectomies ± TO de contrôle)
              Alimentation fractionnée lisse
              Hospitalisation 3j (reflux) - 8j (gastrectomies)
      Complications :
              Fistule anastomotique (--> Abcès, péritonite, Fièvre)
              Fistule du moignon duodénal

              Perforation œsophagienne, Dysphagie (gestes anti-reflux)

              Dilatation aigue de l ’estomac (vagotomies)
                         PEAN
                         Billroth I      ANSE EN Y




                           FINSTERER
                           Billroth II               Gastrectomie totale



Gastrectomie partielle

								
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