LES VOMISSEMENTS

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          LES VOMISSEMENTS ET LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

                                 Pr A. Lachaux - Juin 2005


I - INTRODUCTION

  A - DEFINITIONS :

       1°) VOMISSEMENTS :

Ils se définissent comme l’émission brutale par la bouche (souvent « en jet ») du contenu
gastrique ou intestinal. Ils sont secondaires à une contraction du diaphragme et de la
musculature abdominale. Ils ont souvent un caractère pénible et peuvent être associés à
une sensation de malaise (de type vagal avec pâleur). Ils peuvent être alimentaires, bi-
lieux ou hémorragiques.

       2°) REGURGITATIONS :

- Il faut les différencier des vomissements.

- Elles se définissent comme des rejets alimentaires réalisés sans effort. Elles sont obser-
vées essentiellement chez le jeune nourrisson (âge < 6 mois), parfois accompagnées
d’une éructation physiologique (rôt). Ils sont en règle de faible quantité et post-
prandiaux.

- Il faut rappeler que le volume d’air dégluti par un nourrisson est de l’ordre de 150 ml
pour un biberon de 100 ml de lait. Cet air n’est pas absorbé et doit être éliminé soit par le
« rôt », soit par des « gaz ».

- Une déglutition excessive d’air peut être liée à :

  . Une tétée réalisée dans des conditions non satisfaisantes (trop rapide, trop prolon-
gée) ;
  . L’absence de rôt ;
  . L’usage de la sucette ;
  . Un encombrement rhinopharyngé chronique ou aigu.

- La nature fonctionnelle des régurgitations du nourrisson est affirmée par les éléments
suivants : absence de sang, de douleurs, de fausse route ou de malaise et absence de re-
tentissement sur la courbe de croissances staturale et pondérale.

  Mais,
  La répétition des régurgitations tout au long de la journée, surtout au changement de
positions, peut traduire l’existence d’un reflux gastro-oesophagien.
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- Conduite à tenir devant des régurgitations d’allure bénigne du nourrisson :

  * Contrôler :
      . la ration (1/10ème du poids du corps + 200 g) ;
      . le mode d’administration des biberons (fractionnement) et la durée de la tétée ;
  * Epaissir les biberons (lait anti-régurgitations) et utilisation de prokinétiques ;
  * L’enfant doit rester coucher sur le dos sauf en cas de régurgitations répétés et im-
portantes (vomissement ?).

      3°) LE MERYCISME :

Il s’agit d’un phénomène de rumination observé chez des sujets qui font remonter (phé-
nomène volontaire ou automatique) des aliments de l’estomac jusque dans leur bouche.

On note deux types de mérycisme :

- En relation avec un authentique RGO (reflux gastro-oesophagien) pathologique ;

- D’origine psychopathologique. Il s’observe essentiellement chez des enfants victimes
d’une carence affective et nécessite une prise en charge psychologique spécialisée.


  B - LA CONDUITE DIAGNOSTIQUE :

- Elle est basée sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Les vomissements sont un
symptôme fréquent qui réclame une démarche diagnostique rigoureuse car ils peuvent
être en relation avec une pathologie grave ou être à l’origine de complications sévères
(déshydratation, dénutrition).

- L’âge de l’enfant devra être pris en compte lorsque l’on discutera un diagnostic étiolo-
gique.

      1°) L’INTERROGATOIRE :

- On définit l’ancienneté des symptômes qui permettra de classer les vomissements en
vomissements aigus ou chroniques (habituels). Il précisera aussi : les horaires par rap-
port aux prises alimentaires, l’aspect (alimentaire, bilieux, hémorragiques), le type, la
fréquence, l’abondance ...

- L’alimentation de l’enfant sera précisée. En particulier, on cherchera une relation entre
la nature des aliments et la survenue des vomissements (introduction de protéines du
lait de vache, de gluten ...).
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- On recherchera une association à d’autres symptômes : toux, bronchopneumopathie à
répétition, malaise ...

- Enfin, on étudiera les antécédents du patients à la recherche d’une affection néonatale,
etc...




      2°) L’EXAMEN CLINIQUE :

Orienté en fonction des éléments de l’interrogatoire, il devra comporter un examen ab-
dominal complet (orifice herniaire, toucher rectal, ...).

Il doit rechercher en particulier en cas de vomissements aigus, des signes de déshydrata-
tion, et en cas de vomissements chroniques, un retentissement sur l’état nutritionnel
(courbe de croissances staturale et pondérale, perte de poids ...).


II - LES VOMISSEMENTS AIGUS OU RECENTS :

  A - LES AFFECTIONS CHIRURGICALES :

De nombreuses affections chirurgicales peuvent entraîner des vomissements. Quatre
grands cadres étiologiques doivent être systématiquement éliminés :

      1°) La sténose du pylore.

Il s’agit d’une affection fréquente (1 pour 400 naissances) atteignant plus souvent le gar-
çon (3 fois/4) avec parfois un caractère familial (15 % des cas).

La clinique est évocatrice. Il s’agit typiquement d’un nourrisson âgé de 3 à 5 semaines
(extrême 10 jours à 2 mois) présentant après un intervalle libre des vomissements ali-
mentaires, explosifs en jets. La symptomatologie est d’aggravation progressive et
l’appétit est conservé (enfant affamé). Le retentissement sur la croissance staturale est
rapide.

L’examen clinique recherche après un biberon les ondulations péristaltiques (transver-
sales de gauche à droite), ainsi qu’une olive pylorique (partie droite de l’épigastre).

L’échographie suffit en règle pour poser le diagnostic (augmentation du volume du
muscle pylorique). Le transit baryté gastroduodénal n’est réalisé que s’il persiste un
doute diagnostic (défilé pylorique allongé avec des berges rapprochées et des signes
indirects sous forme d’une stase gastrique).
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      2°) L’invagination intestinale aiguë.

Elle sera évoquée chez un nourrisson devant des douleurs abdominales paroxystiques
associées à des rectorragies. La palpation abdominale recherche une fosse iliaque droite
déshabitée ou un boudin. L’abdomen sans préparation permettra d’évoquer le diagnos-
tic qui sera confirmé par une échographie abdominale puis un lavement baryté sous
faible pression qui peut être thérapeutique.

      3°) L’appendicite aiguë et les péritonites.

Il faut rappeler que le tableau est souvent atypique chez le nourrisson. Cliniquement, il
faudra savoir évoquer cette pathologie devant des selles diarrhéiques ou une forme
pseudoneurologique avec troubles du comportement et alternance somnolence et agita-
tion. Un état fébrile est constamment associé au tableau. Le bilan doit être complété par
la recherche d’une polynucléose, un abdomen sans préparation et une échographie ab-
dominale.

      4°) Les tableaux occlusifs en dehors de l’invagination intestinale aiguë.

- En période néonatale, il faut évoquer une sténose ou des atrésies congénitales du grêle
et des anomalies de rotation.

- Chez le nourrisson mais aussi chez l’enfant plus grand, on pensera aux hernies étran-
glées (hernie intestinale), aux brides (antécédent de chirurgie abdominale, ainsi qu’aux
anomalies de rotation (occlusion haute) à ventre plat avec vomissements bilieux et, à
l’ASP, 2 bulles témoignant du siège duodénal de l’occlusion. Le lavement opaque
montre l’anomalie topographique du cadre colique. L’écho-doppler montre une anoma-
lie positionnelle des vaisseaux mésentériques. Parfois, le tableau sera celui d’un volvu-
lus du grêle beaucoup plus dramatique.

- L’occlusion de la maladie de Hirschsprung doit être évoquée en présence d’un tableau
de constipation sévère de début précoce.
  Il s’agit d’une occlusion basse plus ou moins complète. On recherche un retard
d’élimination du méconium ou une constipation sévère. L’occlusion cède dans la majori-
té des cas au toucher rectal ou à l’introduction d’une sonde. Le diagnostic sera confirmé
par le lavement baryté et la biopsie rectale.

      5°) Torsion du testicule ou d’une annexe chez la fille. La séméiologie associe
souvent douleurs et vomissements ...

  B) LES AFFECTIONS MEDICALES :

      1°) Origine alimentaire :
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Un facteur diététique doit être recherché systématiquement chez le jeune nourrisson. On
recherchera une erreur quantitative (volume) ou qualitative (reconstitution du biberon)
ou un non respect des rythmes biologiques.

       2°) Origine infectieuse :

Les vomissements peuvent faire partie du tableau clinique de très nombreuses affec-
tions. Il faut toutefois signaler un certain nombre d’affections pour lesquelles les vomis-
sements peuvent être très fréquemment au premier plan :

 Une affection ORL et, en particulier, l’angine vraie à Streptocoque bêtahémolytique
du groupe A, associant dysphagie, fièvre et vomissements.

 Des affections respiratoires. En particulier, la pneumonie lobaire aiguë (fièvre à 39-
40°C, vomissements avec parfois syndrome pseudo-appendiculaire associé ou syn-
drome méningé.

 Les gastro-entérites aiguës. Les vomissements peuvent précéder l’apparition de la
diarrhée.

 Les hépatites virales (vomissements, douleurs abdominales).

 Les infections urinaires, hautes (pyelonéphrite) ou basses.

 Les méningites virales ou bactériennes et méningo-encéphalite.

       3°) Douleurs abdominales aiguës et vomissements récents (cf cours sur les dou-
leurs abdominales aiguës).

- Tube digestif : oesophagite, gastrite à HP et médicamenteuses ...
                  purpura rhumatoïde ...

- Pancréatites, cholécystites, CBPC, lithiases ...

       4°) Associés à une toux aiguë :

Il peut s’agir d’une toux en relation avec une infection (coqueluche) ou d’une toux chro-
nique aggravée (allergie, mucoviscidose)
.
       5°) Des vomissements sanglants :

Il faut penser à éliminer un épistaxis dégluti.

On évoquera ensuite :
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- une cause oesphagienne (oesophagite peptique ou virale) ;
- une cause gastrique (gastrite à Helicobacter pylori ou gastrite médicamenteuse) ou un
ulcère gastrique ou duodénal (AINS et acide salicylique).

En cas d’hématémèses massives, il faut évoquer une hémorragie en relation avec un ul-
cère ou par rupture de varices oesophagiennes (hypertension portale).

      6°) Origine neurologique :

En cas de fièvre, on évoque les méningites et les méningo-encéphalites.

Il faut savoir penser aux hémorragies cérébro-méningées spontanées ou post-
traumatiques. L’hématome sous-dural doit être évoqué au moindre doute (hémorragie
au fond d’oeil, ...).

Une hypertension intra-crânienne aiguë peut aussi être en relation avec une thrombo-
phlébite cérébrale (post-otitique). Un processus tumoral, une origine toxique (vitamine
A, tétracycline), une hydrocéphalie en poussée...

      7°) Origine toxique :

De nombreux toxiques peuvent être en cause en particulier médicamenteux (digitalique,
théophyline, acide salicylique, vitamine D).



III - LES VOMISSEMENTS CHRONIQUES OU RECIDIVANTS :

  A) LES AFFECTIONS CHIRURGICALES :

- En règle, ces affections se traduisent par des vomissements aigus. Toutefois, lorsque
le diagnostic n’est pas réalisé précocément de nombreuses affections chirurgicales peu-
vent se révéler sur un mode intermittent d’évolution prolongée. Selon le tableau cli-
nique, il faudra savoir évoquer :

  . Une sténose du pylore. Chez un jeune nourrisson, les vomissements occasionnels
deviennent de plus en plus précoces...
  . Une invagination intestinale aiguë (IIA) qui peut être une affection récidivante.

  . Les tableaux occlusifs en dehors de l’IIA.

  . Une malrotation intestinale à l’origine de volvulus parfois intermittents.

  . La maladie de Hirschsprung et les tableaux de pseudo-occlusion intestinale chro-
nique (POIC) peut parfois être évoquée.
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- Le syndrome de RGO avec hernie hiatale.

   B) LES AFFECTIONS MEDICALES :

       1°) Origine alimentaire :

- Les erreurs de régime seront recherchées en particulier chez le nourrisson. On recher-
chera une erreur quantitative (rations excessives) ou qualitative (mauvaise reconstitu-
tion, introduction trop précoce de farines, de légumes ...).

- Suralimentation et sous-alimentation peuvent être à l’origine de vomissements.

       2°) Syndrome de reflux gastro-oesophagien (RGO) et malposition cardiotubé-
rositaire.

- Dans les premiers mois de vie (< 12 mois), le dispositif anti-reflux est incomplètement
efficace autorisant à la fois des rôts et des régurgitations. Le syndrome de reflux gastro-
oesophagien est pathologique lorsqu’il persiste au-delà des premiers mois de vie de fa-
çon importante ou qu’il est responsable d’accidents aigus chez le jeune nourrisson (ma-
laise, apnée, bronchopneumopathie, ...).

- Un RGO correspond au reflux de liquide gastrique (en règle générale acide) vers
l’oesophage. Ce phénomène physiologique devient pathologique lorsqu’il se prolonge et
se répète pouvant alors entraîner des lésions et des symptômes. Il traduit une inconti-
nence du sphincter oesophagien inférieur en relation le plus souvent avec une malposi-
tion cardio-tubérositaire ou une hernie hiatale.



- Il se traduit par :

   . des vomissements ou simples régurgitations.

  . des symptômes faisant évoquer une complication locale :
       * oesophagite : - douleur retroxyphoïdienne..., pleurs nocturnes...
                       - dysphagie
                       - hématémèse..., anémie.
       * sténose oesophagienne : douleurs, dysphagie, vomissements... et réduction pro-
gressive des apports alimentaires.
       * endobrachyoesophage souvent associé à des lésions d’oesophagite.

   . des symptômes plus trompeurs :
       * bronchopneumopathies à répétition et toux nocturne ;
       * malaises graves du nourrisson avec apnée (reflux vagal) et parfois mort subite ;
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      * problèmes ORL : otites chroniques, dyspnée laryngée, enrouements fréquents ...
      * troubles du sommeil ;
      * malnutrition (anorexie, refus du biberon).

- Le caractère pathologique du RGO est affirmé par une pHmétrie de longue durée (24
h) qui permet d’apprécier le temps de pH<4 dans l’oesophage. L’oesogastroscopie ap-
préciera l’existence ou non d’une oesophagite et un TOGD pourra être réalisé pour re-
chercher une anomalie morphologique (hernie hiatale). L’échographie oesophagienne, la
scintigraphie et la manométrie oesophagienne sont des examens plus spécialisés
d’indication limitée.

- Les principes de traitement du RGO sont :
   . épaissir les repas
   . Décubitus ventral incliné à 30° ;
   . traitement prokinétique
   . traitement antisécrétoire en cas d’oesophagite.

   Lors des périodes d’endormissement, il est recommandé (circulaire du Ministère de la
Santé) de positionner les nourrissons sur le dos (décubitus dorsal) ou sur le côté (décubi-
tus latéral) en prévention du risque de mort subite. En cas de simples régurgitations, et
non de RGO massif, il est indispensable de maintenir ce positionnement.

- En cas de RGO important, résistant au traitement médical bien conduit, ou compliqué :
oesophagite, troubles respiratoires, intriqué à des malaises graves ; des explorations
complèmentaires sont indiquées. Ce n’est que dans ce cadre et après échec des traite-
ments médicamenteux simples que l’on peut recourir au positionnement proclive ven-
tral à 30°.

      3°) La plicature gastrique :

Elle correspond à un estomac se positionnant en bissac ; la partie inférieure de l’estomac
se pliant et remontant devant sa partie supérieure. L’aspect au transit baryté est caracté-
ristique en cornue à deux niveaux, dont l’un correspond à la grosse tubérosité et l’autre
à l’antre.

Le traitement est postural. L’enfant est couché sur le ventre pendant 1 à 2 heures après
chaque repas. La symptomatologie s’atténue progressivement dans les premiers mois de
vie (diversification, modification des rapports anatomiques).

      4°) Les vomissements des diarrhées chroniques :

Deux diagnostics principaux doivent être évoqués :

- L’intolérance au gluten.
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- L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV).

Dans l’APLV, les vomissements peuvent être associés à une forme entéropathique avec
diarrhée chronique. Il faut noter que les vomissements sont plus habituels avec la forme
aiguë dite réaginique d’APLV où ils peuvent apparaître isolemment après la prise de
protéines du lait de vache ou associés à d’autres symptômes (diarrhée profuse, éruption
urticarienne, bronchospasme, état de choc ...).

      5°) Toux chronique :

Toute pathologie à l’origine d’une toux chronique peut être à l’origine d’un dysfonc-
tionnement du système anti-reflux du cardia.
En particulier, un RGO est souvent observé chez les sujets allergiques, les mucovisci-
doses ...

      6°) Origine métabolique :

Dans certaines maladies métaboliques héréditaires, les vomissements peuvent appa-
raître comme un symptôme étant au premier plan, en particulier, dans :

- La fructosémie congénitale (saccharose = fructose + glucose). Lors de l’introduction du
saccharose, apparaît un tableau associant vomissements et hépatomégalie (± hypogly-
cémie).

- La galactosémie congénitale (lactose = glucose + galactose). Lors de l’introduction du
lait, apparaissent des vomissements avec une hépatomégalie alors que l’ictère physiolo-
gique semble se prolongé et qu’apparaissent des signes d’insuffisance hépatocellulaire
(syndrome hémorragique). Le diagnostic est réalisé par spot-test et dosage sanguin de
l’activité galactose-1-phosphate.

- Anomalies du métabolisme des acides aminés. De nombreuses affections rarissimes
sont en cause, en particulier les anomalies du cycle de l’urée se traduisant par une hype-
rammoniémie.




      7°) Origine endocrinienne :

- Hyperplasie congénitale des surrénales (vomissements en relation avec le syndrome de
perte de sels pouvant entraîner une déshydratation importante avec hyponatrémie).

      8°) Origine neurologique :
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- Hématome sous-dural chronique (se constituant progressivement après un trauma-
tisme), tumeur cérébrale ou abcès ...

      9°) Les vomissements acétonémiques ou vomissements périodiques avec cétose.

Ils surviennent sans cause apparente ou après un jeûne ou une affection banale chez un
grand enfant.

Ils entraînent une intolérance gastrique avec vomissements incohercibles, odeurs acéto-
némiques de l’haleine, cétonémie et cétonurie, reflets du déficit énergétique. Ils peuvent
se répéter souvent pendant plusieurs années chez un même enfant et bénéficient d’un
traitement symptomatique (alimentation liquide riche en glucides d’absorption rapide).

      10°) Origine psycho-affective :

Les vomissements peuvent être observés chez le jeune nourrisson dans le cadre de diffi-
cultés alimentaires avec un conflit mère-enfant (forcing). Ils peuvent aussi être mis sur le
compte de certains changements à l’intérieur de la famille (conflits, mise en nourrice,
travail maternel, modification du mode de vie ou des repas ...)

Chez l’enfant plus grand, les vomissements peuvent être le témoin d’une souffrance
psychologique ou de phénomène de conversion. Les vomissements sont habituels en
particulier dans l’anorexie mentale.

      11°) Les vomissements fonctionnels :

Dans un certain nombre de cas, aucune étiologie organique ne sera retrouvée. Il est par-
fois évoqué le diagnostic de vomissements fonctionnels. Un tel terme ne devra être utili-
sé qu’avec précaution compte tenu du nombre important de pathologies organiques chi-
rurgicales ou médicales pouvant induire des vomissements.

				
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