Datos Del Titular ( Funcionario )

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Datos Del Titular ( Funcionario ) Powered By Docstoc
					                                                                                         PLANILLA DE INSCRIPCION DE FASMIJ
                                                V             Cédula de Identidad:           1er Nombre:                      2do Nombre:                            1er Apellido:                                   2do Apellido:
                                                E
Datos del titular ( Funcionario )
                                    Personal




                                                Fecha de Nacimiento:        Estado Civil:                    Masculino          Ciudad de Nacimiento:                   Teléfono de Habitación:                      Celular:
                                                                                                                                                                                                                                             -       -
                                                     /       /                                               Femenino                                                   ( 02    )       -      -                     ( 04     )
                                                Correo Electrónico Personal:                                 Dirección de Habitación:




                                                           Empleado           Organismo al que pertenece:                                            Dirección a la que está adscrito:
                                                           Obrero
                                               Personal
                                               Tipo de




                                                           Contratado         Cargo:                                             Código:                                                          Teléfono del trabajo:
                                    Trabajo




                                                           Jubilado                                                                                                                               (02      )           -               -
                                                           Incapacitado       Correo Electrónico Corporativo:                         Dirección de trabajo:
                                                           Sobreviviente



                                                                                                             Datos del Cónyuge y/o Concubino(a)
         V                                     Cédula de Identidad:                  1er Nombre:                        2do Nombre:                            1er Apellido:                                   2do Apellido:
         E
         Fecha de Nacimiento:                                                          Esposo (a)               Organismo donde labora:                                                             Celular:
                                                                                                                                                                                                                                  -              -
                  /           /                                                        Concubino (a)                                                                                                ( 04         )

                                                                                                       Beneficiarios en caso de Fallecimiento del Funcionario:
                                                            Cédula de                                                                                                                    Fecha de                                                % de
V                                              E                                1er Nombre                 2do Nombre             1er Apellido                2do Apellido                                       Parentesco
                                                            Identidad                                                                                                                Nacimiento                                            Participación

                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                            Datos de los Familiares para Servicios en FASMIJ(SOLO EMPLEADOS Y OBREROS)
                                                          Cédula de                                                                                                                  Sexo                  Fecha de
           V                         E                                         1er Nombre              2do Nombre               1er Apellido                  2do Apellido                                                                 Parentesco
                                                          Identidad                                                                                                                  M        F           Nacimiento

                                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                                                                                                                                                          /           /
                                                                                                                                                                                                          /           /
El funcionario declara que la información contenida en esta solicitud y los distintos documentos que se anexan a la misma son
ciertos.
                                                                                                                                                                                  Solo para uso de FASMIJ
                                                                                                                                                                   Presenta documentos en original       SI                           NO         CANT
                                                                                                                                                                CI de todos los Beneficiarios
                                                                                                                                                                Carnet del Funcionario
                                                                                                                                                                Acta de Matrimonio
                                                                                                                                                                Constancia de Concubinato
                                                                                                                                                                Partida de Nacimiento del Funcionario
                                                                                                                                                                (Solo empleados u obreros)
                                                   Firma del Funcionario                                                                                        Partida de Nacimiento de los Hijos
                                                                                                                                                                (Solo empleados u obreros)
                                                                                                                                                                Fecha de revisión de la planilla:

                                                                                                                                                                Nombre y apellido del analista HCM:
                                          C.I.: _________________

                                    Caracas,                                                de                                            del 2012


                                                                                 C.I.: _________________

				
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posted:4/21/2012
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