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									   “Il modello del Day Service e
l’erogazione dei PAC nel Lazio”

Presentazione a integrazione e a supporto della lettura del testo



                      LAZIOSANITÀ - ASP
• Premessa

• Descrizione del Day Service

• L’attivazione dei PAC nel Lazio

• Implementazione del Day Service nel Lazio
                     SVILUPPI IN CAMPO MEDICO


Motivazioni                                         Motivazioni di
economiche                                         Sanità Pubblica

                 TRASFERIMENTO DELL’EROGAZIONE
                    DI PRESTAZIONI SANITARIE:

    RICOVERO                                 ASSISTENZA
                         DAY HOSPITAL
    ORDINARIO                              AMBULATORIALE



              APPROPRIATEZZA CLINICA ED ORGANIZZATIVA
                 NORMATIVA DI RIFERIMENTO
• DPCM 29.11.01 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza LEA”
Per alcune prestazioni vanno identificate modalità più appropriate di
erogazione, individuando un diverso setting assistenziale con
identico beneficio per il paziente e minore impiego di risorse. Si
prevede di    ricondurre alcune prestazioni dal regime di ricovero
ordinario a quello diurno nonché da quest’ultimo al regime
ambulatoriale.

• Patto per la Salute del 3 dicembre 2009 (art. 6 comma 5)
Le Regioni assicurano l‘erogazione di prestazioni già rese in regime
di ricovero ordinario, anche in regime di ricovero diurno e in regime
ambulatoriale.
                    COLLOCAZIONE DEL DAY SERVICE
               NELL’AMBITO DELL’OFFERTA ASSISTENZIALE
  MULTIDISCIPLINARIETÀ


                          RICOVERO       Assistenza ad alta intensità:
     INTEGRAZIONE


                          ORDINARIO      Monitoraggio continuo medico-infermieristico,
       INTENSITÀ




                                         immediato accesso a prestazioni integrate in
                                         percorso diagnostico-terapeutico

                             DAY         Assistenza a media intensità:
                           HOSPITAL
                                         Monitoraggio prolungato medico-infermieristico,
                                         accessi programmabili a prestazioni integrate
DAY SERVICE
                                         in percorso diagnostico-terapeutico
      TICKET




                          ASSISTENZA     Assistenza a bassa intensità:
                         AMBULATORIALE   Monitoraggio medico-infermieristico non
                                         prolungato o assente, accesso programmabile
                                         ad una prestazione singola
          TRASFERIMENTO DEI DH INAPPROPRIATI:

 Quota di ricoveri in DH medico      Quota di ricoveri in DH (soprattutto
   (soprattutto diagnostici) con       per patologie croniche stabili)
 necessità di percorso ma in cui            erogati per facilitare
   non servono allettamento,         l’accessibilità, senza necessità di
assistenza medico-infermieristica,   multidisciplinarietà e integrazione,
sorveglianza per più ore nel corso        né sorveglianza medico-
          della giornata                 infermieristica prolungata




      DAY SERVICE                         AMBULATORIO
                    IL DAY SERVICE

Modello assistenziale ambulatoriale finalizzato alla gestione
di problemi clinici complessi che richiedono competenze
multispecialistiche integrate e non necessitano di
sorveglianza medico-infermieristica prolungata.
Si realizza tramite l’erogazione di Pacchetti Ambulatoriali
Complessi (PAC) in un numero contenuto di accessi.
Rispetto all’ambulatorio tradizionale, prevede la presa in
carico del paziente, da parte di un medico referente, che
pianifica, coordina il percorso assistenziale e gestisce la
documentazione clinica e la relazione finale.
Strumenti operativi
  Regione Lazio
                                 STRUMENTI OPERATIVI - REGIONE LAZIO

                                   RICOVERI
                                                     DAY HOSPITAL          AMBULATORIO
                                   ORDINARI
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA




                               Soglie di ammissibilità ricoveri ordinari
                               Controlli analitici di appropriatezza



                                                    Qualificazione DH medico

                                                    Introduzione Day Service
                                                    Revisione Nomenclatore Tariffario


                               RICOVERI           DAY
                                                                   AMBULATORIO
                               ORDINARI         HOSPITAL
NORMATIVA DI RIFERIMENTO NEL LAZIO

                          DGR n. 731 del 4 agosto 2005

“Ripartizione nei livelli di assistenza del fondo sanitario
regionale 2005. Finanziamento del livello assistenziale
ospedaliero per l’anno e definizione del sistema di
remunerazione delle prestazioni ospedaliere dei soggetti
erogatori pubblici e privati per l’anno 2005. Finanziamento e
definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni
di assistenza specialistica ambulatoriale e delle attività di
assistenza riabilitativa territoriale”
                        DGR n. 731 del 4 agosto 2005


Obiettivi:   riduzione del tasso di ospedalizzazione
Strumenti:   sistema di remunerazione delle prestazioni


All. 1 - Sistema di remunerazione delle prestazioni in ricovero
         per acuti per l’anno 2005

4. garanzia delle prestazioni ad elevata complessità,
   appropriatezza     generica     nei      ricoveri,     de-
   ospedalizzazione verso regimi assistenziali più ‘leggeri’ e
   meno costosi per la struttura che li eroga (day hospital,
   day surgery e day service)
                         DGR n. 731 del 4 agosto 2005

All. 5 - Misure per promuovere l’appropriatezza organizzativa
         dell’attività ospedaliera

 Per il 2005, si individua quale obiettivo prioritario il
 trasferimento delle attività inappropriate verso regimi che
 consentono una maggiore efficienza nell’uso delle risorse,
 quindi, dal ricovero ordinario verso il day hospital e da questo
 verso l’ambulatorio.
 Il trasferimento di attività rappresenta una misura essenziale,
 da mettere in atto, al fine di soddisfare la domanda di
 prestazioni sanitarie e, al contempo, contenere il tasso di
 ospedalizzazione.
                         DGR n. 731 del 4 agosto 2005
All. 5 -
Le misure riguardano tre aspetti:
1) soglie regionali per prestazioni ospedaliere in ricovero
   ordinario a rischio di inappropriatezza;
2) nuova regolamentazione dell’attività di Day Hospital medico;
3) qualificazione dell’attività ambulatoriale e istituzione del Day
   Service


3.1 Introduzione nel Nomenclatore Tariffario ambulatoriale di
Accorpamenti di Prestazioni Ambulatoriali (APA)

3.2 Introduzione nel Nomenclatore Tariffario ambulatoriale di
nuove prestazioni

3.3  DEFINIZIONE   E    CRITERI  GENERALI                     PER
L’ORGANIZZAZIONE DEL DAY SERVICE
                          DGR n. 731 del 4 agosto 2005
All. 5 -

3.3 DEFINIZIONE E CRITERI GENERALI PER L’ORGANIZZAZIONE
DEL DAY SERVICE

1. modalità assistenziale ambulatoriale rivolta al trattamento, in
   alternativa al ricovero ordinario e in day hospital, di pazienti
   che presentano problemi sanitari complessi e di norma non
   necessitano       di    sorveglianza     medico-infermieristica
   prolungata.
2. il Day Service prevede la presa in carico del paziente, da
   parte di un medico referente, che consiste nella
   pianificazione e nel coordinamento del processo
   assistenziale, nella gestione della documentazione clinica e
   nella stesura della relazione clinica riassuntiva finale.
                        DGR n. 731 del 4 agosto 2005
All. 5 -
3. Nel Day Service vengono erogati i Pacchetti Ambulatoriali
   Complessi (PAC):

   insieme di prestazioni multidisciplinari ed integrate alla
   gestione dello stesso problema sanitario complesso,
   diagnostico e/o terapeutico, da erogarsi in un arco temporale
   ristretto; si conclude con la stesura della relazione clinica
   riassuntiva finale.

   Le prestazioni di PAC sono comprese tra quelle del
   Nomenclatore tariffario ambulatoriale e per entrare a far
   parte di un PAC devono essere previste in una lista
   predefinita specifica per ogni PAC.
                       DGR n. 731 del 4 agosto 2005

All. 5 -

4. Il PAC deve essere erogato, concentrando gli appuntamenti
   in maniera da prevedere per il paziente il minor numero di
   accessi necessario all’effettuazione delle prestazioni che
   compongono il PAC. Quando non altrimenti specificato nella
   definizione del singolo PAC, il tempo massimo che può
   intercorrere tra l’apertura e la consegna della relazione
   clinica riassuntiva finale non può essere superiore ad un
   mese.
                        DGR n. 143 del 22 marzo 2006


“Ripartizione nei livelli di assistenza del fondo sanitario
regionale 2006. Finanziamento del livello assistenziale
ospedaliero e definizione del sistema di remunerazione
delle prestazioni ospedaliere dei soggetti erogatori
pubblici e privati per l’anno 2006. Finanziamento e
definizione    del    sistema     di   remunerazione       delle
prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e
delle attività di assistenza riabilitativa territoriale”
                       DGR n. 143 del 22 marzo 2006
Considerato che, nell’ambito dell’indirizzo strategico
programmatico di potenziare i servizi territoriali e le forme di
assistenza alternative al ricovero e di riqualificare
l’assistenza ospedaliera, appare necessario individuare,
quale azione prioritaria nel SSR (all. 4);
1. il trasferimento di attività inappropriate verso i regimi che
consentono una maggiore efficienza nell’uso delle risorse,
quindi, dal ricovero ordinario verso il DH e da questo verso
l’ambulatorio;
2. il potenziamento e la qualificazione dell’assistenza
ambulatoriale, attivando ed organizzando con adeguata
dotazione di risorse la modalità ambulatoriale del Day
Service nella quale dovrà confluire parte consistente
dell’assistenza attualmente erogata in day hospital
                         DGR n. 143 del 22 marzo 2006


Le misure previste per l’anno 2006 riguardano:

1. le soglie regionali per le prestazioni ospedaliere in
ricovero ordinario a rischio di inappropriatezza;

2. l’attività di Day Hospital medico;

3. l’attività ambulatoriale.
DGR 731/2005

      DGR 143/2006

               DGR 922/2006

                        DGR 538/2007

                                       DGR 114/2008

                                                      DCA 1/2010



           INTRODUZIONE DEI PAC NEL LAZIO

                          60 PAC
      STRUTTURE CHE ATTIVANO IL DAY SERVICE

1. Strutture ospedaliere pubbliche
2. Strutture equiparate
3. Strutture private provvisoriamente accreditate
per i PAC per i quali già effettuino ricoveri ordinari e/o day
hospital e risultino autorizzate e provvisoriamente accreditate
almeno in una delle branche di riferimento del PAC.
Le strutture ospedaliere che già effettuano attività di ricovero,
ma non siano autorizzate ed accreditate per le attività
ambulatoriali nelle discipline di riferimento, possono richiedere
l’autorizzazione e l’accreditamento alla Regione.
 Soggetti coinvolti nel Day Service         MODALITÀ DI ATTIVAZIONE
                     DGR n. 731/05 - All. 5, punto 3.3
 La proposta di attivazione di PAC viene effettuata, utilizzando il ricettario
 regionale, da parte del MMG, del PLS, del medico specialista territoriale od
 ospedaliero, che richiede ‘visita specialistica per PAC xxxx’.
 Il medico referente valuta la proposta e, sulla base degli specifici protocolli
 diagnostico-terapeutici, decide sull’attivazione del PAC ed, in caso di
 accoglimento della proposta, prescrive, utilizzando il ricettario regionale, le singole
 prestazioni componenti il PAC specificando il PAC di riferimento.

                                                       Prescrizioni SSR
                                                       per le prestazioni
                                                         ambulatoriali         Erogazione
 MdB o Specialista                                                                PAC
                             Struttura erogante         necessarie nel
                                   Privata             percorso del PAC
                                                                                  Flussi
Prescrizione SSR                                                               informativi
VISITA PER PAC               Struttura erogante
                                  Pubblica
          Day Service: ELEMENTI ORGANIZZATIVI
DGR n. 731/05 - All. 5, punto 3.3

6. La documentazione clinica del Day service è composta da:
- ricetta di prescrizione
- dati anagrafici del paziente compreso CF
- inquadramento del problema che ha determinato l’attivazione del PAC,
   con indicazione della diagnosi o sospetto diagnostico e di eventuali
   esami già eseguiti in altra modalità assistenziale
- programmazione delle prestazioni diagnostico-terapeutiche del PAC
- copia dei referti relativi alle prestazioni che hanno costituito il PAC
- relazione clinica riassuntiva finale (conclusiva del PAC)

7. La suddetta documentazione deve essere predisposta per ogni
singolo PAC a cura dell’équipe del Day Service ed archiviata, anche
soltanto in formato elettronico, presso la struttura.
          Day Service: ELEMENTI ORGANIZZATIVI

DGR n. 731/05 - All. 5, punto 3.3


8. I referti e la relazione clinica riassuntiva vengono consegnati in
originale al paziente.

9. I dati relativi ai PAC confluiscono nel Sistema Informativo per
l’Assistenza Ambulatoriale (SIAS) secondo le regole vigenti per detto
flusso.

10. Il Day service prevede la compartecipazione alla spesa da parte del
paziente. La remunerazione alla struttura erogante il PAC verrà definita
dalla somma delle tariffe ambulatoriali delle singole prestazioni che
costituiscono il PAC, al netto di eventuali ticket, oppure per i PAC
standardizzabili con una tariffa forfettaria.
Modalità di proposta di nuovi PAC




                          MMG o PLS
                 ASP
                                               Assessorato
                                                 Sanità
 Ospedali pubblici
   e classificati

                                  Proposta
                                   di PAC
     Aziende



                ASL
                                             Gruppo di lavoro
  Case                 Soc. Medico
 di cura               Scientifiche
              PAC NEL LAZIO - settembre 2011

                 PAC       PAC       PAC      PAC in attesa   PAC
               proposti   valutati deliberati di delibera   rifiutati

Totale           271       166        60           10           71



                          n. 34
                          13%                 n. 166
                                               61%
             n. 71
             26%

         PAC valutati      PAC rifiutati       PAC da valutare
          PAC PROPOSTI N. 271 - PAC APPROVATI N. 70
                                 PAC        PAC                                       PAC        PAC
Gruppi tematici                                     Gruppi tematici
                               proposti   approvati                                 proposti   approvati
Neurologia                       44          6         Nefrologia e Urologia          10          6 (1)
Gastroenterologia                22          1 (4)     Neuropsichiatria infantile      9          6
Cardiologia                      20          5         Malattie infettive              8          2 (1)
Malat endoc, ricam e nutriz.     20          3         Chirurgia ambulatoriale         4
Oncologia                        17          5         Fisiopat. riproduz. umana       3
Pneumologia                      17          2 (1)     Angiologia                      2              (1)
Pediatria                        17          6         Ostetricia e Ginecologia        2
Otorinolaringoiatria             13          3         Odontostomatologia              3
Reumatologia                     14              (2)   Allergologia                    1
Diabete                          11          1         Anestesia                       1
Metabolismo e Nutrizione         11          4         Neurochirurgia                  1
Ematologia                       10          7         Psichiatria                     1
Oculistica                       10          3         Totale                         271      60 (10)
 ( ) PAC approvati in attesa di deliberazione
    IMPLEMENTAZIONE
DEL DAY SERVICE NEL LAZIO
        PAC erogati nella Regione Lazio – 2010

                       Totale PAC n. 22.877

                                                              23%
             33%



                                                                17%



              4%
                       4%       6%              13%

P241 Nodulo tiroideo                            P401 Ipertensione

PV58 Somministrazione farmaci                   P7865 Dolore toracico

P2500 Diabete neodiagnosticato non complicato   P7650XX Bambino pre-termine

Altro
Distribuzione del numero di PAC - Regione Lazio - 2010
PAC                                                  Totale
Diagnostico nodulo tiroideo                           5.330
Diagnostico ipertensione                              3.825
Somministrazione farmaci                              2.923
Diagnostico dolore toracico                           1.388
Diabete neodiagnosticato e non complicato             1.028
Follow-up bambino pretermine                            883
Obesità                                                 791
Diagnosi e follow-up aritmie cardiache                  775
Sindrome metabolica                                     705
Stadiazione e rivalutazione neoplasia mammaria          662
BPCO con e senza insufficien. respiratoria cronica      605
Epilessia                                               565
 Distribuzione del numero di PAC - Regione Lazio - 2010

PAC                                                      Totale
Deterioramento funzioni cognitive                          460
Follow-up cardiopatia ischemica                            397
Asma bronchiale                                            385
Diagnostico perdita transitoria di coscienza               360
Gestione scompenso cardiaco                                346
Diagn. addensamento polmonare                              321
Diagnostico cefalea e altre sindromi dolorose neurolog     238
Diagnostico disturbi equilibrio                            215
Diagnostico anemia                                         164
Insufficienza rena cronica                                  79
Rivalutazione e follow-up neoplasia polmonare               75
 Distribuzione del numero di PAC - Regione Lazio - 2010

PAC                                                    Totale
Rivalutazione e follow-up patologie neuro-oftalmolog     50
Diagnostico celiachia                                    52
Diagnostico per sclerosi multipla                        46
Diagnostico patologie vascolari oculari                  41
Nefrolitiasi o colica renale                             27
Diagnosi nefropatie                                      23
Diagnostico flogosi uveali                               13
Stadiazione e rivalutazione carcinoma colon retto        19
Monitoraggio pazienti in terapia antiretrovirale         15
Ipoacusie                                                17
Diagnostico osteoporosi                                  13
 Distribuzione del numero di PAC - Regione Lazio - 2010
PAC                                                   Totale
Diagnostico cefalea età pediatrica                       12
Disturbi alimentazione                                    5
Sindrome vertiginosa                                      5
Diagnostico ritardata crescita                            6
Approfond. diagn. sospetta lesione neoplastica
                                                          4
mammaria
Diagnostico adenolinfomegalia superficiale                2
Selezione donatore cellule staminali ematopoietiche       2
Diagnostico acufeni                                       2
Diagnostico disturbi pubertà                              2
Diagnostico paziente HIV NAIVE                            1
PAC erogati nel Lazio (%) per tipologia di comparto - anno 2010


                 2%                        Pubblico
            6%
      6%                                   Az. Ospedaliera
                              35%
   8%                                      PU Pubblico

                                           Privato Accred.
 7%
                                           IRCCS Pubblico

                                           Bambino Gesù
      15%                                  PU Privato
                      21%
                                           Classificato
           N. PAC erogati nel Lazio per ASL – 2010

8000
                                                                                                7171
7000
                                                                                        6345
6000

5000

4000
                                                                                2801
3000
                                                                       2476
2000
                                                       1076    1493
1000
                              288      504    508
        53    73        89
  0
                                    H




                                                                              D
                    G




                                                                                       E


                                                                                               A
                                             RI




                                                              B
       F




                                                                      LT
                                                    C
             VT




                             FR
   RM




                                                                                   RM
                   RM




                                  RM




                                                  RM


                                                          RM




                                                                           RM




                                                                                           RM
Volumi di attività per il PAC P241 - Nodulo tiroideo



                         Ricoveri ordinari            Ricoveri DH               PAC
    Volume di attività




                                                                                             5.330
                                                                               4.696
                                                                  3.900
                                                      2.529
                           0
                                         592

                           4.018         3.484       3.238         3.101
                                                                               2.676         2.481

                                 296          311          325          250          188          175
                          2005         2006         2007         2008         2009         2010
Volumi di attività per il PAC P401 - Ipertensione


                                Ricoveri ordinari          Ricoveri DH          PAC
                          0
    Volume di attività




                                         735

                                                  2.599       3.063                3.825
                                                                        3.326
                           7.885
                                        4.665
                                                 2.515       2.353      2.110      2.019

                              2.979     2.461      2.061     1.663      1.490      1.407


                         2005         2006      2007       2008       2009       2010
Volumi di attività per il PAC P2500 - Diabete


                                Ricoveri ordinari      Ricoveri DH      PAC

                           0
                                                       415       845
                                         126                              1.028
     Volume di attività




                                                      7.017
                                         6.732                  7.109     6.636
                               7.210




                           2.589
                                         1.990
                                                     1.853     1.778
                                                                         1.512

                          2006         2007         2008      2009      2010

								
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