Cas clinique ARC sur l �asthme by 9U1de6

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									    Cas clinique ARC sur l ’asthme

              A. DUGUET
            T. SIMILOWSKI
             P. ECOLLAN




              Pitie-Salpétrière
Externes Pôle Réanimation-Urgence DCEM2
        Présentation de Mme A.G. aux urgences
• Mme A.G. a 38 ans,
• D ’origine australienne et ne parlant pas le français
• Est amenée aux urgences de la Pitié le 12 novembre 2001 à 12
  h35 par son mari.
• Elle présente une difficulté à respirer qui l ’empêche de parler
  correctement, mais elle répète le mot « asthma ».
• Elle vous montre une ordonnance comprenant du formotérol
  (Foradil®), théophylline (Euphylline .A®) et béclométhasone
  (Bécotide®),
           Examen clinique de Mme A.G.
• Quels signes de gravité recherchez vous
  immédiatement à l ’examen physique ?
                       Asthme aigu GRAVE
                           Signes de gravités
– Respiratoire
   •   Difficulté à parler ou à tousser
   •   FR > 30, orthopnée
   •   Sueurs
   •   Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
   •   Cyanose
   •   Silence auscultatoire
– Hémodynamique
   • FC > 12O/min
   • Pouls paradoxal > 20 mmHg
– Neuropsychiques
   • Anxiété, agitation
– Paracliniques
   • DEP < 150 l/minou < de 25% de la théorique
   • PaCO2 >ou= 40 mmHg
                       Cyanose
• Quelle est la définition de la cyanose ?
• Comment s ’explique la cyanose ?
                 Pouls paradoxal
• Comment recherchez vous le pouls paradoxal et
  quelle en est la définition précise ?
• Quelles sont les causes de pouls paradoxal en
  dehors de l ’asthme aigu grave ?
              Muscles respiratoires
• Donner la définition de la respiration
  abdominale paradoxale
• Quels sont les muscles respiratoires
  accessoires ?
Diaphragme
           Muscles respiratoires accessoires



•   Intercostaux
•   Scalènes
•   SCM
•   Trapèze
              Sibilants à l ’auscultation

• Quels sont les diagnostics différentiels d ’un
  « thorax qui siffle » ?
     Diagnostic différentiel d ’un thorax sifflant
• Asthme
• Bronchite chronique en poussée
  – Tabagisme important, expectorations...
• Insuffisance cardiaque gauche en poussée
  – Cardiomégalie, râles crépitants
• Obstruction des voies aériennes supérieures
  – Sifflement inspiratoire (stridor), max au cou et partie sup du thorax
• Plus rarement
  – Embolie pulmonaire
  – Intoxication par les organophosphorés
  – Manifestation allergique non asthmatique (œdème bronchique
    anaphylactique lors de piqûre d ’insecte…)
            Le débit expiratoire de pointe ?

• Quelle sont les valeurs attendues chez un sujet sain ?
• Quelle sont les différences entre VEMS et DEP ?
                 Débit expiratoire de pointe
• = Peak-Flow des anglosaxons
• Prendre la meilleure de 3 mesures        Débit

  consécutives                                       exp
                                                           Le débit max
• Sa mesure biquotidienne permet de
  suivre l ’évolution de la maladie
• Si < 150 l/mn : témoigne de la gravité       CPT             CRF   VR

  de la crise
• Est inutile voir dangereux en
  présence de signes de gravité                            Volume

  évidents                                           ins

• Le VEMS
          Oxygénothérapie et asthme grave
En attendant les GDS, vous donnez de l ’oxygène à Mme
  A.G.
• Comment et combien d ’oxygène ?
• Pourquoi faut-il maintenir une SaO2 > 90% ?
           Maintenir la SaO2≥ 90%

SaO2 (%)
    100
     90                           a
                          b
     75
                      c
     50
                  d




              30 40 60        100 PaO2
                               (mmHg)
          Gravité de la crise en fonction des GDS
• Il n ’existe pas en général de bonne corrélation clinique/GDS.
• Il faut se méfier d ’une hypoxémie inférieure à 75 mmHg, d ’une
  capnie normale ou élevée, d ’un pH limite bas, surtout s ’il y a une
  composant métabolique.

Intensité de la crise      pH                Pa02              PaCO2

      Discrète          7,45-7,50           75-90              30-35

     Modérée            7,45-7,55           60-75              25-30

      Sévère            7,35-7,45           55-60              35-40

    Très sévère          < 7,35              > 55               > 40
                     Interrogatoire
• Vous avez maintenant la possibilité d ’interroger Mme A.G
  qui est moins dyspnéique après l ’aérosol de
  bronchodilatateur

• Que lui demandez vous ?
          La maladie de fond est-elle grave ?
• Asthme ancien, instable, avec chute matinale du DEP ou
  grandes variations du DEP dans la journée
• Antécédents d ’hospitalisation récente pour crise aiguë
  d ’asthme
• Antécédents de séjours en réanimation, surtout s ’il y a eu
  acidose respiratoire, ventilation mécanique, complications
  de la ventilation
• Recherche d ’un arrêt thérapeutique récent
             La crise actuelle est elle grave ?
• Apparition depuis qq jours ou semaines
  – Crises dyspnéiques de plus en plus sévères, brutales, de moins
    en moins sensibles au traitement
  – Déterioration de l ’état respiratoire entre les crises (intervalle libre)
  – Baisses progressive du DEP


• Autoévaluation par le malade.
  – Crises inhabituelle
  – Mais, certains patients ont une mauvaise perception de la gravité
    de la crise
                  Facteur déclenchant ?


•   Infection (ORL, stomato...)
•   Arrêt du traitement de fond
•   Exposition massive à un allergène
•   Prise de certains médicaments
•   Émotions violentes
         Radiographie thoracique et asthme

• Vous avez prescrit une radiographie thoracique.
• Pourquoi ?

• Les signes radiologiques que vous vous attendez à trouver
  sont-ils présents sur radio qui suit ?
                    Asthme et chiffre


• Tous les asthmatiques ayant fait une crise sévère doivent
  connaître un chiffre. Lequel
SAMU / 15 (
                En fait, l ’histoire de Mme A.G,
• La coloration cutanée est normale.
• Le thorax est distendu, avec expansion abdominale à l'inspiration, et
  mise en jeu des muscles inspiratoires du cou.
• L'auscultation retrouve des râles sibilants bilatéraux et diffus,
  sonores, polyphoniques.
• La radiographie thoracique montre un thorax distendu, pas
  d'anomalie pleurale, pas d'anomalie parenchymateuse.
• L'ECG est normal en dehors d'une tachycardie sinusale.
• Le débit expiratoire de pointe est à 180 L/min.
• La gazométrie artérielle réalisée en air ambiant montre une PaO2 à
  55 mmHg, une PaCO2 à 36 mmHg, un pH à 7.42.
      Bronchodilatateurs et asthme aigu grave



• Combien de temps dure 1 aérosol ?
• L ’aérosol est terminé. Il n ’y a pas d ’amélioration franche.
  Que faites vous ?

• 2 heures après son admission aux urgences, Mme A.G. se
  plaint de tremblements. A quoi pensez vous ?
       BETA2 AGONISTES
Pas dangereux (consensus 1988)
Efficace
  1. en nébulisation (An. J. Resp.CCMéd 1994)
     VentolineR solution 1 ml (5 mg)
       + 4 ml sérum phy. en 15 min (O 26 l)
  2. voie IV 1 mg/h     8 mg/h de Ventoline

Attention : hypokaliémie (scope, pouls)
      Effets secondaires des bêta-2 stimulants
• Cardiovasculaires :
  – Tachycardie sinusale
  – troubles du rythme
  – hypotension
• Neurologiques :
  – Tremblements,
  – Vertiges
  – Agitation
• Digestifs
  – Nausées, vomissements
• Métaboliques
  – Hypokaliémie
  – hyperglycémie
           Corticoïdes et asthme aigu grave


• En fait, il n ’y a toujours pas d ’amélioration franche de
  l ’état clinique 2 heures après la première injection de
  corticoïdes. Changez vous votre prescription initiale ?
   CONDUITE A TENIR (AAG)
               Diagnostic (clinique)

                signe de gravité
      non                     oui

  traitement          traitement signe détresse
  standard               IV

  résultat                          ventilation
  facteur risque

non hospit.      hosp. sect.        hosp. réa
                    Mme A.G. va mal
• Deux heures après votre traitement, Mme A.G. Présente
  un épuisement respiratoire. Elle devient somnolente.
• Que faites vous ?
                         Signes d ’alarme
•   Troubles de la conscience
•   Pause ou arrêt respiratoire
•   Respiration paradoxale abdominale
•   PaC02 > 40 mmHg

           Indications à la ventilation assistée
• Coma
• Collaspus cardio-vasculaire
• Arrêt respiratoire
    Parfois, elle ne peut être évitée devant un épuisement progressif et
     l ’échec du traitement initial
                If you have time. ASTHME/ASTHMA
Débit                                          Flow
Débit expiratoire de pointe                    Peak Flow
VEMS (volume expiré maximal en 1 sec)          FEV1 (forced expiratory volume in 1 sec)
Hyperréactivité bronchique                     Bronchial hyperresponsiveness
Bronchodilatateurs                             Bronchodilators
Corticoïdes                                    Steroids or corticosteroids
Sifflement                                     Wheezing
Dyspnée                                        Dyspnea, shortness of breath
Toux                                           Cough, coughing
Expectoration                                  Sputum production
Distension thoracique                          Thoracic hyperinflation
Pouls paradoxal                                Pulsus paradoxus
EFR (exploration fonctionnelle respiratoire)   PFT (pulmonary function test)
GDS artériels                                  ABG (arterial blood gases)
Radio pulmonaire                               Chest X-ray

								
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