Manejo Pr�ctico de la Fiebre en el Viajero

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Manejo Pr�ctico de la Fiebre en el Viajero Powered By Docstoc
					Manejo Práctico de la
Fiebre en el Viajero.


               Vanesa Blanes Castañer
               Silvia Martínez Tudela
               Sección Medicina Interna.
               Hospital Verge dels Lliris.
               Alcoi (Alacant).
     Antecedentes personales
 Varón de 41 años
 Heterosexual
 No hábitos tóxicos
 No antecedentes médicos de interés
 Trabaja como empresario
 Amigdalectomizado
           Enfermedad actual
   Comienzo del cuadro a los tres días de
    regresar de viaje desde Gambia donde
    pasó una semana (del 12 al 19 de
    Octubre), presentando fiebre, escalofríos,
    cefalea, malestar general, estreñimiento,
    sin náuseas ni vómitos
               Otros datos
 Refiere haber realizado alguna
  excursión a zonas rurales
 Profilaxis:
    – No utilizó repelentes ni mosquiteras
    – Consumo de agua no embotellada
    – Baño en aguas dulces
    – Atovacuona-proguanil, del 7 al 19 de
      Octubre
    – Vacunación fiebre amarilla el 11 de
      Octubre
    – No otros tratamientos
           Exploración y pruebas
             complementarias
   No adenopatías, no ictericia, ORL normal
   No signos meníngeos, no focalidad neurológica
   Auscultación cardiopulmonar; normal
   Abdomen sin hallazgos patológicos
   Leucocitos 4.300 con 44.7% Neutrófilos, Hb
    16.7, plaquetas 173000
   Quick: 100%
   Bilirrubina 0.4, amilasa 60, creatinina 0.9, PCR
    <0.5
   Orina: leucos 2.1, nitritos -, hematíes 1.1
   Rx tórax: Sin hallazgos significativos
    Datos a tener en cuenta ante
           cualquier FV…
   Anamnesis correcta, insistir en:
   Destino: África:Riesgo 6 veces mayor de Malaria
    Falciparum, Asia: 13 veces mayor de Dengue.
   Estancia: Zonas Rurales o urbanas.
   Vacunación: dependiendo del destino, duración y tipo
    de exposición. Sería altamente improbable meningococo
    o fiebre amarilla (cobertura cercana a 100%), pero no
    puede descartarse una tifoidea (cobertura del 80%).
   Profilaxis: sobre todo frente a Malaria y grado de
    cumplimiento (el fallo más frecuente es la suspensión
    anticipada al concluir el viaje).

                                   J. Gómez. Emergencias 2004, 16:152-161
  Datos a tener en cuenta ante
         cualquier FV…
 Exposición: actividades del sujeto durante el
  viaje.
   Baños en agua dulce (esquistosomiasi)
   Consumo de agua embotellada
   No uso de repelentes ni mosquiteras
   Excursión a zonas rurales
   Turismo sexual, mordeduras, edad…
 Fechas precisas del viaje: DATO MAS
  IMPORTANTE, permite inferir el periodo de
  incubación de la enfermedad.
                                 J. Gómez. Emergencias 2004, 16:152-161
    Datos a tener en cuenta ante
           cualquier FV…
   Exploración física:
     Estado mental: fiebre tifoidea, malaria, encefalitis por
      arbovirus.
     Piel (rash): dengue, rickettsiosis o infección VIH.
     Ictericia: VHA, paludismo, Leptospirosis, borreliosis o
      fiebre amarilla.
     Hemorragia cutáneas: fiebre hemorrágica viral
     Adenopatías: TBC, VIH o dengue.
     Esplenomegalia: malaria, Kala-azar, dengue.
     Hepatomegalia: malaria, amebiasis.

                                     J. Gómez. Emergencias 2004, 16:152-161
Datos a tener en cuenta ante
       cualquier FV…
   Pruebas complementarias:
    – Hemograma:
           Trombopenia: malaria y dengue
           Anemia: malaria
           Leucopenia: dengue, fiebre tifoidea.
           Leucocitosis: descarta malaria
           Eosinofilia: infecciones por helmintos, esquistosomiasis
    – Extensión de sangre periférica y gota gruesa: son visibles el
      paludismo, babesia, tripanosoma y borrelia.
    – Bioquímica:
         Función hepática con citolisis: hepatists virales, malaria, dengue y
          tifoidea.
         Trombopenia e hiperbilirrubinemia: malaria
    – Orina, Rx tórax, hemocultivo, urocultivo, coprocultivo
    – Serologia dengue, arbovirus, VIH, ricketsias, leptospiras,
      esquistosoma, leishmania,...
                                                   J. Gómez. Emergencias 2004, 16:152-161
    A todo Paciente que viene del
        trópico y con fiebre…



 Gota gruesa: No se observan parásitos
 Frotis SP: No se observan parásitos




Se repite cada 12 horas durante 3 dias.
     Caso Clínico. Datos de interés.
   ESTANCIA: África del Oeste. Gambia. Zonas rurales.
   PERIODO INCUBACIÓN: entre 1-10 días (viaje del 12-
    19 de Octubre, inicio de síntomas tras tres días del
    regreso)
   VACUNACIÓN y PROFILAXIS. Fiebre amarilla y
    atovacuona-proguanil.
   CLINICA: Fiebre sin foco.
   EXPOSICIONES:
     – Contacto agua dulce.
     – Consumo agua no embotellada.
     – No repelentes ni mosquiteras.
Datos de Interés.

                     Periodo de
                     Incubación




Gambia                                          Vacunación

                     Diagnóstico
                     de Sospecha




     Exposiciones.                 Profilaxis
                      Estancia.
Gambia   (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)

       Paludismo o Malaria.                 Melioidosis.
       Antrax.                              Meningitis Bacteriana.
       Brucelosis.                          Paragonimiasis.
       Bunyavirus. Dengue.                  Pentastomiasis.
       Cólera.Cromomicosis.                 Poliomielitis.
       Enteropatógenos.                     Rabia.
       Esofagostomiasis.                    Rickettsiosis.
       Esquistosomiasis.                    SIDA.
       Fiebre amarilla.                     Sífilis.
       Fiebre Botonosa                      Tifus epidémico.
        Mediterránea.                        Tracoma.
       Fiebre de Lassa.                     Treponematosi no
       Fiebre Recurrente.                    venérea.
       Fiebre Tifoidea.                     Trichostrongiliasis.
       VHA, VHE, VHB.                       Tuberculosis.
       Leishmaniasis.                       Tungiasis.
       Lepra.
         Periodo de incubación.

Breve   (<7-10 días)    Intermedio(2-4smn)   Largo   (>1mes)

Arboviriasis            Malaria              Malaria (vivax, ovale,
Dengue                  VIH                  malariae)
Enteritis bacterianas   Fiebre tifoidea      Hepatitis viral
Fiebre tifoidea         Hepatitis viral      Tuberculosis
Malaria                 Brucelosis.          Leishmaniasis visceral
Infecciones             Fiebre Q.            Brucelosis
meningocócicas                               Sífilis
Rickettsiosis                                Esquistosomiasis.
Fiebre recurrente
Brucelosis
Fiebre Amarilla.
         Periodo de incubación.

Breve   (<7-10 días)    Intermedio(2-4smn)   Largo   (>1mes)

Arboviriasis            Malaria              Malaria (vivax, ovale,
Dengue                  VIH                  malariae)
Enteritis bacterianas   Fiebre tifoidea      Hepatitis viral
Fiebre tifoidea         Hepatitis viral      Tuberculosis
Malaria                 Brucelosis.          Leishmaniasis visceral
Infecciones             Fiebre Q.            Brucelosis
meningocócicas                               Sífilis
Rickettsiosis                                Esquistosomiasis
Fiebre recurrente
Brucelosis
Fiebre Amarilla.
                Estancia y PI.
Gambia   (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)
     Brucelosis.
     Bunyavirus. Dengue.
     Enteropatógenos.
     Fiebre amarilla.
     Fiebre Recurrente.
     Fiebre Tifoidea.
     Malaria o Paludismo.
     Meningitis
      Bacteriana.
     Rickettsiosis.
    Vacunación y Profilaxis
Gambia   (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)
     Brucelosis.
     Bunyavirus. Dengue.
     Enteropatógenos.
     Fiebre amarilla.
     Fiebre Recurrente.
     Fiebre Tifoidea.
     Malaria o Paludismo.
     Meningitis
      Bacteriana..
     Rickettsiosis.
    Vacunación y Profilaxis
Gambia   (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)
       Brucelosis.
       Bunyavirus. Dengue.
       Enteropatógenos.
       Fiebre amarilla. Cobertura 100%
       Fiebre Recurrente.
       Fiebre Tifoidea.
       Malaria o Paludismo.
       Meningitis Bacteriana.
       Rickettsiosis.
    Vacunación y Profilaxis
Gambia   (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)
       Brucelosis.
       Bunyavirus. Dengue.
       Enteropatógenos.
       Fiebre amarilla.Cobertura 100%, pero 1 día antes del viaje.
       Fiebre Recurrente.
       Fiebre Tifoidea.
       Malaria o Paludismo.
       Meningitis Bacteriana.
       Rickettsiosis.
          Vacunación y Profilaxis
     Gambia    (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)
              Brucelosis.
              Bunyavirus. Dengue.
              Enteropatógenos.
              Fiebre amarilla.Cobertura 100%, pero 1 día antes del viaje.
              Fiebre Recurrente.
              Fiebre Tifoidea.
              Malaria o Paludismo.
              Meningitis Bacteriana.
              Rickettsiosis.
La protección comienza a los 10 días de la primovacunación y desde el
día siguiente de la revacunación y se prolonga durante 10 años.
    Vacunación y Profilaxis
Gambia   (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)
       Brucelosis.
       Bunyavirus. Dengue.
       Enteropatógenos.
       Fiebre amarilla.Cobertura 100%, pero 1 día antes del viaje.
       Fiebre Recurrente.
       Fiebre Tifoidea.
       Malaria o Paludismo.
       Meningitis Bacteriana.
       Rickettsiosis.
    Vacunación y Profilaxis
Gambia   (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)
       Brucelosis.
       Bunyavirus. Dengue.
       Enteropatógenos.
       Fiebre amarilla. Cobertura 100% pero 1 día antes del viaje
       Fiebre Recurrente.
       Fiebre Tifoidea.
       Malaria o Paludismo. Profilaxis abandonada al regreso.
       Meningitis Bacteriana.
       Rickettsiosis.
    Vacunación y Profilaxis
Gambia   (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)
       Brucelosis.
       Bunyavirus. Dengue.
       Enteropatógenos.
       Fiebre amarilla. Cobertura 100% pero 1 día antes del viaje
       Fiebre Recurrente.
       Fiebre Tifoidea. No recibe vacunación.
       Malaria o Paludismo. Profilaxis abandonada al regreso.
       Meningitis Bacteriana.
       Rickettsiosis.
Estancia, PI y Vacunación.
Gambia   (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)
       Brucelosis.
       Bunyavirus. Dengue.
       Enteropatógenos.
       Fiebre amarilla.
       Fiebre Recurrente.
       Fiebre Tifoidea.
       Malaria o Paludismo.
       Meningitis Bacteriana.
       Rickettsiosis.
Clínica y exploración física.
Gambia   (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)
       Brucelosis.
       Bunyavirus. Dengue.
       Enteropatógenos.
       Fiebre amarilla. 
       Fiebre Recurrente. 
       Fiebre Tifoidea.
       Malaria o Paludismo. 
       Meningitis Bacteriana. 
       Rickettsiosis 
Estancia, PI, Vacunación y
          Clínica.
Gambia   (Pensar en riesgos sanitarios en viajes a Gambia)
       Brucelosis.
       Bunyavirus. Dengue.
       Enteropatógenos.
       Fiebre amarilla.
       Fiebre Recurrente.
       Fiebre Tifoidea.
       Malaria o Paludismo.
       Meningitis Bacteriana.
       Rickettsiosis
               Exposiciones.
Consumo   de Agua no Embotellada
       Brucelosis.
       Bunyavirus. Dengue.
       Enteropatógenos.
       Fiebre amarilla.
       Fiebre Recurrente.
       Fiebre Tifoidea.
       Malaria o Paludismo.
       Meningitis Bacteriana.
       Rickettsiosis
               Exposiciones.
Consumo   de Agua no Embotellada
       Brucelosis.
       Bunyavirus. Dengue.
       Enteropatógenos.
       Fiebre amarilla.
       Fiebre Recurrente.
       Fiebre Tifoidea.
       Malaria o Paludismo.
       Meningitis Bacteriana.
       Rickettsiosis
                  Exposiciones.
No   repelentes ni mosquiteras.
          Brucelosis.
          Bunyavirus. Dengue.
          Enteropatógenos.
          Fiebre amarilla.
          Fiebre Recurrente.
          Fiebre Tifoidea.
          Malaria o Paludismo.
          Meningitis Bacteriana.
          Rickettsiosis
                  Exposiciones.
No   repelentes ni mosquiteras.
          Brucelosis.
          Bunyavirus. Dengue.
          Enteropatógenos.
          Fiebre amarilla.
          Fiebre Recurrente.
          Fiebre Tifoidea.
          Malaria o Paludismo.
          Meningitis Bacteriana.
          Rickettsiosis
                Exposiciones.
Contacto   con Agua Dulce.
        Brucelosis.
        Bunyavirus. Dengue.
        Enteropatógenos.
        Fiebre amarilla.
        Fiebre Recurrente.
        Fiebre Tifoidea.
        Malaria o Paludismo.
        Meningitis Bacteriana.
        Rickettsiosis
        Esquistosomiasis (no por periodo de incubación
         largo)
No historia de Exposiciones…
  No   picadura garrapata, ganado vacuno, ni otras exposiciones.
            Brucelosis.
            Bunyavirus. Dengue.
            Enteropatógenos.
            Fiebre amarilla.
            Fiebre Recurrente.
            Fiebre Tifoidea.
            Malaria o Paludismo.
            Meningitis Bacteriana.
            Rickettsiosis.
No historia de Exposiciones…
  No   picadura garrapata, ganado vacuno, ni otras exposiciones.
            Brucelosis.
            Bunyavirus. Dengue.
            Enteropatógenos.
            Fiebre amarilla.
            Fiebre Recurrente.
            Fiebre Tifoidea.
            Malaria o Paludismo.
            Meningitis Bacteriana.
            Rickettsiosis (Fiebre botonosa Mediterránea)
Resumiendo.                                       Periodo de
                                                  Incubación




                             Gambia                                      Vacunación

                                                  Diagnóstico
                                                  de Sospecha
 •Malaria
 •Fiebre Tifoidea.
 •Bunyavirus. Dengue.             Exposiciones.                 Profilaxis

 •Fiebre amarilla




Pruebas Complementarias.   Diagnóstico de Certeza
J. Gómez. Emergencias 2004, 16:152-161
        Otras causas de fiebre
            universales…
 NAC               Rx normal
 ITU               Orina normal
 Fiebre Q
 Mononucleosis
“Toda Fiebre en un viajero es Malaria
    mientras no se demuestre lo
    contrario, por su frecuencia y
         potencial gravedad”
Pruebas Complementarias.
  Hemocultivos, Urocultivos y
   Coprocultivos.
  Extensión en sangre periférica y Gota
   Gruesa. Antígeno plasmodium.
  Serología Salmonella paratífica.
  Serologia Dengue, Bunyavirus.
  IgM, IgG de Fiebre Amarilla, PCR
   Alphavirus, Flavivirus y Phlebovirus
  ECO Abdominal.
                      A favor:
Malaria. Paludismo.
                      Periodo de incubación,
                      dependiente de profilaxis.
                      Siempre pensar en FV.
                      Clínica sistémica con
                      fiebre, MEG, escalofríos,
                      cefalea y mialgia.
Fiebre Tifoidea.   A favor:
                   Periodo de Incubación 7-14
                   días.
                   Estreñimiento.
                   En contra:
                   Cursa con Fiebre insidiosa de
                   aumento progresivo.
                      A favor:
Dengue. Bunyavirus.
                      Periodo de incubación 5-8 días.
                      En contra:
                      Suele cursar con fiebre, erupción
                      cutánea, artromialgias, náuseas,
                      vómitos.
                   A favor: Periodo de
Fiebre amarilla.   incubación 3-6 días.
                   Etapa temprana: cefalea,
                   mialgia, fiebre, pérdida
                   del apetito,
                   vómito e ictericia.
                   En contra: Vacunado.
                   Período de remisión: la
                   fiebre y otros síntomas
                   desaparecen después 3 a
                   4 días.
               Evolución
 En analítica de control no se observan
  datos de interés
 Desaparición de la sintomatología en
  menos de una semana
        Solicitamos serologías:
   Fiebre Amarilla: IgG e IgM positivas
         Solicitamos serologías:

   Fiebre Amarilla: IgG e IgM positivas
   PCR Alphavirus, Flavivirus y Phlebovirus:
    Negativa
         Solicitamos serologías:

   Fiebre Amarilla: IgG e IgM positivas
   PCR Alphavirus, Flavivirus y Phlebovirus:
    Negativa



   No obstante, estamos pendientes de
    resultados microbiológicos…
¿Cómo lo interpretamos?
                    ¿Cómo se explica?
       Al tratarse de un paciente vacunado, la IgM se
        detecta a partir de los 8 días postvacunación,
        mientras que la viremia lo hace a los 3-4 días y
        dura de 1 a 3 días, de manera que en el momento
        de la extracción la IgM era positiva y no la viremia

Vacunación
                                                    IgM


                                Viremia


0         1     2     3     4      5      6   7     8     9
                          ¿Cómo se explica?
    En la infección por Fiebre Amarilla los títulos      de
     IgM son detectables a partir del 7º día              de
     sintomatología, mientras que la viremia lo           es
     desde poco antes del inicio hasta el 4º día          de
     clínica

    Inicio síntomas
                                                IgM


               Viremia


0         1           2     3   4   5   6   7         8   9
       ¿Y si hubiera sido positiva?
   En el caso de encontrar una PCR positiva para
    Fiebre Amarilla, para poder clarificar el
    diagnóstico, es posible amplificar el ARN viral para
    poder establecer si se trata de la cepa vacunal
    (17D) o si se trata realmente de una cepa salvaje.
        Un detalle importante…
 Debemos considerar siempre reacciones
  adversas a la vacuna, ya que según las distintas
  series se producen entre el 18-50% de los
  casos.
 Éstas pueden ser
    – Reacciones locales en la zona de administración y
      reacciones de hipersensibilidad a alguno de sus
      componentes
    – Reacciones moderadas, consistentes en fiebre(15%),
      malestar(19%), cefalea(33%), mialgias(25%), cuadro
      pseudogripal(11%) que pueden aparecer de 1 a 30
      días postvacunación con una duración de unos 5-10
      días
                               A. Doblas, Journal of Clinical virology 36 (2006); 156-158
        Reacciones adversas graves
   Enfermedad neurotrópica
    – Encefalitis principalmente asociada a niños menores de
      1 año (76% de los casos)
    – No se recomienda vacunar a niños <9 meses y se
      contraindica en <6 meses
   Enfermedad viscerotrópica
    –   Descritos 29 casos
    –   Fiebre, hipotensión, linfopenia, trombopenia, citolisis…
    –   2 a 5 días postvacunación
    –   Mortalidad 55%
    –   Riesgo aumentado en ancianos, timectomizados,
        miastenia, hipogammaglobulina
                                      A. Doblas, Journal of Clinical virology 36 (2006); 156-158
                Conclusiones.
   No toda fiebre en un viajero es una enfermedad
    tropical, hay que descartar otras infecciones.
   Es importante una buena anamnesis y
    exploración.
   Toda FV es malaria mientras no se demuestre lo
    contrario.
   Pedir Serologías, cultivos y Gota Gruesa entre
    otros.
   No en todos los casos se llega a un Dx.
Moltes Gràcies

				
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posted:4/20/2012
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