Parameters voor beoordeling anemie

Document Sample
Parameters voor beoordeling anemie Powered By Docstoc
					Parameters voor
  beoordeling
    anemie



 Een ijzersterk verhaal…
                   Anemie
•   IJzergebreksanemie
•   Anemieprotocol
•   Nieuwe inzichten in ijzer”metabolisme”
•   Nieuwe parameters beoordeling ijzerinbouw
•   (Sub)populaties ijzergebrek
•   Toepassing CHr en %hypo
                        Anemie
• Een zeer veel voorkomende somatische afwijking
• IJzergebrek is een van meest voorkomende
  voedingsdeficienties wereldwijd
   – NHANES III; IDA 1-2% volwassenen, 16% > 65 jaar
   – ID 5-11% vrouwen en 1-4% mannen
   – Huisartsenpraktijk: incidentie 6 per 1000 per jaar
• Vroege herkenning van ijzergebrek
   – Voedingspatroon
   – Malabsorptie
   – Bloedverlies
Anemieprotocol
  vereenvoudidge versie
PICA   IJzergebrek
           1996 genmutatie HFE




ASH 50th anniversary review, Forging a field: the golden age of iron biology, Blood 2008
        Explosie aan ontdekkingen in
                  ijzercyclus
•   DMT1: divalent metal transporter 1
•   STEAP3: ferrireductase
•   Mitoferrin
•   Hepcidin
•   Hemojuvelin
•   Ferroportin 1
•   …
              IJzerkringloop
                                                 Enzymen
                        300 mg                   400 mg




 RBC
   RBC                                 Vrij in bloed
RBC RBC            20-25 mg            3 mg
RBC RBC RBC


 1800 mg

                      600 mg

                3000 – 4000 mg ijzer
                    macrofaag
            IJzervoorraadbewaking
                                Enzymen
                300 mg          400 mg




 RBC
  RBC                    Vrij in bloed
RBC RBC      20-25 mg    3 mg
RBCRBCRBC

 1800 mg
              600 mg
             macrofaag                    Hepcidine
                    IJzerkringloop
                               Enzymen
               < mg            400 mg




 RBC
  RBC                   Vrij in bloed
RBC RBC     20 mg       2 mg
RBCRBCRBC

 1800 mg
             < mg
            macrofaag                    Hepcidine
         IJzerhergebruik

                transferrine
                                                             RBC


                                                             RBCRBC


                                                               RBC RBC
                                                             RBC RBC
                         ferritine
RBC                                                                      RBC
                 IJzer
        RBC                                                        RBC
                                                             RBC
                                                    RBCRBC
  RBC                                   RBC
                                              RBC
                                  RBC
                            RBC
          macrofaag RBC
        RBC
                    Niet functioneel ijzer
Ontstekings
mediatoren
                            transferrine
        Hepcidine                                                    RBC




                                                                     RBC   RBC
                                    ferritine
        RBC                                                                 RBC
                            IJzer
                      RBC
                                                                     RBC
                                                               RBC
              RBC                                  RBC
                                                         RBC
                                             RBC
                                       RBC
                      RBC      RBC
     Parameters ijzer(metabolisme)
• Ferritine (verreweg beste ROC)
•   IJzer, transferrine
•   Transferrrineverzadiging
•   IJzerbindingscapaciteit             Ferritine < 15 µg/L
•   Transferrine receptor                        sens. 59%
•   Formules…                                    spec. 99%
•   MCV, MCH
                                                < 40 µg/L
•   Berlijns blauw in beenmerg                  sens. 98%
                                                spec. 98%
• % hypochrome erytrocyten
• Hemoglobine concentratie in reticulocyten (CHr)
• Hepcidine
            karakteristieken ijzergebrek
                  Normaal       Fe-gebrek     Fe-gebrek       Ernstig Fe-gebrek
                                Geen anemie   Lichte anemie   Diepe anemie
Beenmerg ijzer    Pos           Neg           Neg             Neg


IJzer saturatie   20-50%        <30%          <15%            <10%


Hemoglobine       Binnen ref.   Binnen ref.   6-8 mmol/L      <6 mmol/L


Rode cel          Normaal       Normaal       Licht           Hypochroom en
morfologie                                    hypochroom      microcytair
Ferritine         40-250 µg/L   <40           <20             <10


Andere            Geen          Geen          Geen            Huid en
parameters                                                    nagelafwijkingen
       Belangrijke uitdagingen
• Vroegtijdige herkenning functionele
  ijzerdeficiëntie
• Vroegtijdige bevestiging werkzaamheid
  therapie
• Betrouwbare bepaling ijzerstatus bij
  – Infectie
  – Ontsteking
  – Kanker
  Anemie van chronische ziekte
    Subpopulaties waarvan vroege
   beoordeling ijzerstatus gewenst is

• Vroege detectie beginnende
  ijzergebreksanemie/ijzer-
  inbouwstoornis
  – Kinderen (refwaarde zeer breed)
  – Zwangeren (ferritine < 30 µg/L)
  – Zwakke gezondheid
                      IJzer
                    en beperkingen



Dalende ijzervoorraad niet direct verlaagd Hb en
 MCV
  20% menstruerende vrouwen geen ijzervoorraad,
    maar normaal Hb

  Kinderen met stoornis in ijzermetabolisme versus
    kinderen met thalassemie
                    IJzertherapie
• Oraal ijzer: reticulocytose na 5-7 dagen
• Stijging Hb 1,2-2,4 mmol/L per week tot Hb
  binnen referentie
• Geen respons!
  –   Malabsorbtie?
  –   Foute diagnose?
  –   Bloeding?
  –   Chronische ziekte?
      Snelle en eenvoudige “nieuwe”
                  markers
• Hoeveelheid Hb in Reticulocyten (CHr)
• % hypochrome erytrocyten (% hypo)

 Functionele ijzer (deficiëntie) gecorreleerd aan
 hemoglobinisatiesensitieve manier om ijzerinbouw in
 Hb te monitoren

 Analogie: glucose (CHr) en HbA1c (% hypo)
                     Reticulocyt Hb
                              300 mg
              RETI




 RBC
   RBC                                 Vrij in bloed
RBC RBC                  20-25 mg      3 mg
RBC RBC RBC


 1800 mg

                           600 mg

                         macrofaag
                     Reticulocyt Hb
                                1 mg
              RETI     • Vroege indicator ijzerinbouwstoornis

                       • Afspiegeling beschikbaarheid ijzer laatste 3-5
                          dagen
 RBC
   RBC                 • CHr = MCVr x CHCMr (= gemiddelde)
                                                Vrij in bloed
RBC RBC                   <20 mg                   1 mg
                       • Referentiewaarde 27,7 – 35,0 pg
RBC RBC RBC
                       • CV = 5,6%
 1800 mg
                       • CHr > CH (in niet anemische individuen)
                           1 mg
                       • CHr < CH  ijzerdeficiëntie
                           macrofaag
Goede hemoglobinisatie
Verstoorde hemoglobinisatie
                        CHr
• Hemodialyse patiënten CHr betere voorspeller van
  ijzerdeficiëntie dan ferritine of Tf-saturatie

• Screening 210 kinderen: CHr < 26 pg betere
  voorspeller dan standaard parameters voor ijzer

• Screening 202 kinderen: CHr < 27,5 pg goede
  screening (ijzergebreksanemie) RR 9,1
        Hemodialyse patienten

• Indien CHr < CH 
  beginnende
  ijzerdeficientie

• IV-ijzer leidt binnen 48
  uur tot correctie van
  CHr (>26 pg)
       Hypochrome erytrocyten
                     • Relatief late indicator van
                             1 mg
              RETI     ijzergebrek/ijzerinbouwstoornis

                     • Vroege indicator voor anemie
 RBC
                     • Referentiewaarde 1-5% (97,5 percentiel)
   RBC                                          Vrij in bloed
RBC RBC                <20 mg                   1 mg
                     • CV = 5% (dag tot dag precisie)
RBC RBC RBC


 1800 mg

                          20 mg

                        macrofaag
       Hypochrome erytrocyten


• Pubmed Search: 39 resultaten
• Toepassing vooral bij:
  – Nierfalen en optimaliseren rHuEpo therapie
  – Beenmergziekten en optimalisatie ijzer en rHuEpo therapie
                Hypochrome erytrocyten
                              4 mg
                  RETI


   RBC
RBC RBC
RBC         RBC                      Vrij in bloed
      RBC                20-25 mg    3 mg
            RBC
       RBC

      1800 mg

                           100 mg

                         macrofaag
                CHr en CH

      CHr > CH              CHr < CH


Adequate ijzer inbouw    Onvoldoende ijzer inbouw

                                  Ferritine?


                          <40 µg/L         >40 µg/L



                        IJzerdeficient         ACD
           Anemieprotocol 2.0
Hb, MCV
                           CHr > CHm
                                                STOP
                           CHr < CHm
                     NEE
      Afwijkend ?


             JA
                                 Bepaal ferritine



    anemieprotocol
         Toekomst CHr en % Hypo
• Moet vooral komen uit
  PROSPECTIEF onderzoek
• Correlatie met bestaande
  parameters
• Zoek naar niches
Contact met kinderartsen,
verloskundigen, gynaecologen
   -CHr standaard meten bij screening
   zwangeren
    Subpopulaties waarvan ijzerstatus
        lastig te classificeren is
• Beoordeling ijzerstatus in
  patiënten met chronische
  ziekte (ferritine verhoogd
  agv acute fase)
   – Chronische infectie
   – Nierfalen
   – Hartfalen
   – Reuma
   –…
                               Blijft lastig
• Vooral bij ferritine tussen 40 en 100 µg/L
• Beenmerg?
• Bij twijfel of er sprake is van chronische “ontsteking”: bepaling
  hepcidine

                      RETI        4 mg


           RBC
     RBC      RBC
     RBC        RBC                      Vrij in bloed   Hepcidine
            RBC              20-25 mg    3 mg
                RBC
             RBC

                                                                Verhoogd?
                               100 mg                           Verlaagd?
                             macrofaag
RBC
      RBC
         RBC
              Einde
                 RETI        4 mg




RBC        RBC                      Vrij in bloed
       RBC              20-25 mg    3 mg
           RBC
        RBC



                          100 mg

                        macrofaag

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:325
posted:4/19/2012
language:Dutch
pages:34