Doen�as Cardiovasculares by 1FcXfjOK

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									  9. DOENÇAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO QUE PODEM ESTAR
             RELACIONADAS COM O TRABALHO



I.      Hipertensão Arterial e Doença Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose (I10 e I12)
II.     Angina Pectoris (I20)
III.    Infarto Agudo do Miocárdio (I21)
IV.     Cor Pulmonale Crônico ou Doença Cardiopulmonar (I27.9)
V.      Placas Epicárdicas e/ou Pericárdicas (I31.8)
VI.     Parada Cardíaca (I46)
VII.    Arritmias Cardíacas (I49)
VIII.   Aterosclerose e Doença Aterosclerótica do Coração (I70 e I25.1)
IX.     Síndrome de Raynaud (I73.0)
X.      Acrocianose e Acroparestesia (I73.8)


 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 9.I (a)

Doença: “HIPERTENSÃO ARTERIAL” (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: I10.-                Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é a elevação persistente da pressão arterial (PA) e é definida
como um nível de pressão arterial sistólica (PAS) persistentemente acima de 140mmHg e/ou um nível
de pressão arterial diastólica (PAD) persistentemente acima de 90mmHg. A classificação atual é
mostrada na Fig. 1.

A definição do limite 140/90mmHg é arbitrária, mas leva-se em conta que níveis acima deste patamar,
se não tratados, resultam em lesões de órgãos-alvo e conseqüente aumento da morbi-mortalidade.

A HAS também pode ser classificada em primária (idiopática), secundária (de causa conhecida),
benigna (HAS leve ou moderada, de longa duração, não complicada por lesões de órgãos-alvo),
borderline ou lábil (HAS intermitente onde algumas medidas estão elevadas e algumas medidas
estão normais), hipertensão arterial sistólica isolada (apenas a PAS elevada), acelerada (pressão
arterial muito elevada associada à hemorragia e exsudatos na retina – retinopatia grau 3 de
Kimmeltiel-Wilson), maligna (pressão arterial muito elevada associada a papiledema) e complicada
(HAS de qualquer etiologia associada a lesões de órgãos-alvo como acidente vascular cerebral,
insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, insuficiência coronariana ou infarto do miocárdio
e aneurismas arteriais).

O diagnóstico é clínico e é baseado na média de duas ou mais medidas de PAS acima de 140mmHg
e/ou PAD acima de 90mmHg, em visitas subseqüentes, estando o paciente descansado, em
ambiente tranqüilo e não devendo ter fumado ou ingerido café nos últimos 30min.




    II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS


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PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
         DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A etiologia da HAS primária, que acomete 95% da população de hipertensos, não está totalmente
definida, sendo atribuída como sendo o resultado da interação de uma série de fatores ambientais
(por exemplo o estresse decorrente do trabalho ou das atividades da vida diária e a ingestão elevada
de sódio), podendo ou não estar associado a uma predisposição genética.

A HAS secundária tem etiologia relativamente bem definida e é de suma importância a sua
identificação, já que, em muitos casos, pode ser curada por cirurgia ou tratamento clínico específico.
Uma lista das principais causas de HA secundária consta do Anexo a este Protocolo. Nota-se no
Quadro anexado, a presença de alguns agentes tóxicos (por exemplo o chumbo) cuja exposição pode
ser ocupacional. O ruído é outro agente freqüente em ambientes de trabalho.

O estresse decorrente de problemas com o emprego e o desemprego também é um fator de risco
que tem sido relacionado com o desenvolvimento de HAS. Com efeito, já há muitos vem sendo
descrita a elevada prevalência de HAS em controladores de tráfego aéreo, quando comparados com
seus próprios exames admissionais, e uma prevalência 1,6 vez maior nos trabalhadores de torres de
grande movimento, quando comparados com seus colegas de torres de pequeno movimento.
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Outrossim, já é clássico no meio brasileiro, o trabalho da Prof . Míriam Debert Ribeiro e
colaboradores (1981), em que é analisada a prevalência de HAS no município de São Paulo, em 57
diferentes estabelecimentos de trabalho. A prevalência variou de 11 (entre profissionais liberais) a
21% (no setor de empresas jornalísticas e publicitárias). Neste estudo, os autores também
detectaram uma tendência a níveis pressóricos mais elevados nos trabalhadores que excediam 48h
de trabalho por semana, quando comparados com os que trabalhavam menos que este limite.

Vários trabalhos brasileiros vêm descrevendo, também, o excesso de prevalência de HAS em
motoristas de ônibus urbanos em grandes metrópoles. Nesta linha de trabalhos, destacam-se os
estudos do Prof. Ricardo Cordeiro que, com o grupo de epidemiologistas e estatísticos da UNICAMP,
demonstrou na análise de 839 trabalhadores, uma associação positiva entre a pressão arterial
diastólica e o tempo acumulado de trabalho. Foi possível pela mesma metodologia demonstrar e
separar o efeito da idade nos motoristas.

Excluídas as causas mais comuns, não ocupacionais, de Hipertensão Arterial Secundária, e havendo
evidências epidemiológicas de excesso de prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica em
determinados grupos ocupacionais - como os mencionados, por exemplo - a HAS em trabalhadores
destes grupos ocupacionais poderá ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do
Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser
considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia
multicausal da Hipertensão. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiológico, de natureza
probabilística, principalmente quando as informações sobre as condições e os ambientes de trabalho,
adequadamente investigadas pela Perícia Médica, forem consistentes com as evidências
epidemiológicas e bibliográficas disponíveis.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;



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   Os dados epidemiológicos;
   A literatura atualizada;
   A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
   A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
   O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
   Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                              o
    área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “hipertensão arterial”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-
vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
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seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o


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viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da
Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfunção ou deficiência causadas
pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das
limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber:

   Classe I:- Sem limitação da atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga,
    dispnéia ou dor anginosa.
   Classe II: Ligeira diminuição da atividade física. A atividade física habitual produz sintomas.
   Classe III: Grande limitação da atividade. O paciente está bem, em repouso, porém a atividade
    física, menor que a habitual, produz sintomas.
   Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade física sem desconforto. Os
    sintomas podem estar presentes também em repouso.

Embora existam critérios específicos para avaliação e estagiamento da disfunção ou deficiência
produzida por algumas doenças cardiovasculares (válvulopatias congênitas, doença coronariana,
doenças do pericárdio, miocardiopatias, etc.), a classificação genérica da AMA, acima apresentada, é
suficiente para uma primeira abordagem da disfunção ou deficiência, que pode ser aprofundada em
uma segunda abordagem, com a contribuição de médico especialista em Cardiologia, ou em áreas
conexas.



    V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
          MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
          “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                   DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional


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   Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das
Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]

ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) -
Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.

HERTZ-PICCIOTTO, I., CROFT, J. - Review of the relation between blood lead and blood pressure.
Epidemiological Reviews, 15(2):.352-73, 1993.

JNC VI.- The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. Archives of Internal Medicine, 157:.2413-46, 1997.

SANTANA, V. & BARBERINO, J.L. - Exposição ocupacional ao ruído e hipertensão arterial. Revista
de Saúde Pública, 29(6): 478-87, 1995.

CORDEIRO, R. et al. - Associação da pressão arterial diastólica com o tempo acumulado de trabalho
entre motoristas e cobradores. Revista de Saúde Pública, 27(5): 363-72, 1993.

CORDEIRO, R. et al. - Ocupação e hipertensão. Revista de Saúde Pública, 27(5): 380-7, 1993.

SANTOS, A.C. - Efeitos renais crônicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas relações com
a pressão arterial. São Paulo, 1992. [Tese de Doutorado, Faculdade de Saúde Pública da USP].

CORDEIRO, R. - Pressão arterial diastólica entre motoristas e cobradores de Campinas, usuários de
um serviço de Saúde Ocupacional. Campinas, 1991. [Dissertação de Mestrado, Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP].

PINHO, C. et al. - Alterações cardiovasculares em motoristas de ônibus. Revista Brasileira de Saúde
Ocupacional, 19(73): 53-8, 1991.



                                                                                                  5
KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the
epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and
Health, 15: 165-79, 1989.

KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the
epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health,
15: 245-64, 1989.

RIBEIRO, M.D. et al. - Prevalência de hipertensão arterial na força de trabalho da Grande São Paulo:
influência da idade, sexo e grupo étnico. Revista da Associação Médica Brasileira, 28(9/10): 209-11,
1982.

RIBEIRO, M.B.D. et al - Hypertension and economic activities in São Paulo, Brazil. Hypertension,
3(suppl.II):.II233-7, 1981.




                                ANEXO
        PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA.

                     Carcinóide
                     Causas adrenais
                         Aldosteronismo primário
                         Feocromocitoma
                         Hiperplasia adrenal congênita
                         Produção excessiva de mineralocorticóides
                         Síndrome de Cushing
                     Coarctação da aorta
                     Distúrbios hormonais
                         Acromegalia
                         Hiperparatireoidismo
                         Hipertireoidismo
                         Hipotireoidismo
                     Doença parenquimatosa renal
                     Doença renovascular
                     Exposição a substâncias tóxicas
                         Chumbo
                         Inseticidas organofosforados e carbamatos
                         Solventes
                         Sulfeto de carbono
                     Exposição ao ruído
                     Gravidez
                     Tumores secretores de renina
                     Uso de drogas
                         Álcool
                         Anfetaminas
                         Cocaína
                     Uso de medicamentos
                         Agentes imunossupressores
                         Anticoncepcionais orais e terapia de reposição
                     hormonal
                         Bromocriptina
                         Corticóides
                         Eritropoetina
                         Esteróides anabolizantes
                         Inibidores da monoamino-oxidase
                         Simpaticomiméticos




                                                                                                  6
 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 9.I (b)

Doença: “DOENÇA RENAL HIPERTENSIVA” ou
“NEFROSCLEROSE” ou “NEFROPATIA HIPERTENSIVA”
(Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: I12.-              Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
A Doença Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose ou Nefropatia Hipertensiva é definida como sendo o
conjunto de alterações renais usualmente associadas com a hipertensão arterial crônica, e
caracterizadas por comprometimento vascular, glomerular e túbulo-intersticial dos rins. A
nefrosclerose ocorre com o envelhecimento normal mas é exacerbada pela hipertensão arterial,
assim como pela presença de outros fatores ou doenças, como o diabetes, por exemplo.

O diagnóstico é suspeitado a partir da constatação de hipertensão arterial crônica, que pode ser
acompanhada de retinopatia, de hipertrofia do ventrículo esquerdo, de exames de urina relativamente
normais. Os rins diminuem de tamanho, e desenvolve-se progressiva insuficiência renal, com
aumento da proteinúria (tipicamente não nefrótica). A hipertensão precede o acometimento renal. O
diagnóstico de certeza será feito por biópsia renal.




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A Doença Renal Hipertensiva, como se disse, faz parte do processo de envelhecimento “normal”,
mas pode ser exacerbada pela hipertensão arterial, e por doenças ou condições subjacentes
(diabetes, por exemplo).

Sua eventual relação causal com o trabalho pode decorrer de quatro mecanismos: o primeiro,
vinculado à contribuição das condições de trabalho estressogênicas (demandas de trabalho
excessivas; conflitos no trabalho, ritmos de trabalho excessivos; presença de ruído excessivo, etc.)
produtoras de hipertensão arterial; o segundo, vinculado aos efeitos de constrição arteriolar
diretamente sobre a vasculatura do rim, tipicamente exemplificados pelo chumbo; o terceiro,
vinculado à possibilidade de ação nefrotóxica direta, também aqui exemplificada pelo chumbo; o
quarto, decorrente do efeito aterogênico sobre a parede dos vasos, como é o caso típico do sulfeto de
carbono e do monóxido de carbono, entre outros agentes químicos específicos..

Portanto, em trabalhadores que se enquadrem nestas condições, a Doença Hipertensiva Renal, após
estudo clínico e exclusão das causas subjacentes mais evidentes, poderá ser considerada como
“doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho”
ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco
associados com sua etiologia.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)


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De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.
A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “doença renal hipertensiva”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade,
das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em


                                                                                                     8
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-
vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
                                                             a
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da
Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfunção ou deficiência causadas
pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das
limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber:

   Classe I:- Sem limitação da atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga,
    dispnéia ou dor anginosa.
   Classe II: Ligeira diminuição da atividade física. A atividade física habitual produz sintomas.
   Classe III: Grande limitação da atividade. O paciente está bem, em repouso, porém a atividade
    física, menor que a habitual, produz sintomas.
   Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade física sem desconforto. Os
    sintomas podem estar presentes também em repouso.

Embora existam critérios específicos para avaliação e estagiamento da disfunção ou deficiência
produzida por algumas doenças cardiovasculares (válvulopatias congênitas, doença coronariana,
doenças do pericárdio, miocardiopatias, etc.), a classificação genérica da AMA, acima apresentada, é
suficiente para uma primeira abordagem da disfunção ou deficiência, que pode ser aprofundada em
uma segunda abordagem, com a contribuição de médico especialista em Cardiologia, ou em áreas
conexas.




    V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
          MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
          “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                   DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências


                                                                                                    9
   Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
   Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
   Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
   Idade e escolaridade do segurado
   Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
   Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das
Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]

ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) -
Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.

HERTZ-PICCIOTTO, I., CROFT, J. - Review of the relation between blood lead and blood pressure.
Epidemiological Reviews, 15(2):.352-73, 1993.

SANTOS, A.C. - Efeitos renais crônicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas relações com
a pressão arterial. São Paulo, 1992. [Tese de Doutorado, Faculdade de Saúde Pública da USP].

ALMEIDA, A.R.P. - Alterações renais em operários expostos ao chumbo inorgânico. Salvador, 1984.
[Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa].




                                                                                                 10
   PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 9.II

Doença: “ANGINA PECTORIS” (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: I20.-                 Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Angina Pectoris (angina do peito) é a dor ou desconforto precordial causada pela isquemia
miocárdica (quando a demanda de O2 supera a oferta).

É classificada em angina estável, angina instável e angina vasoespástica ou de Prinzmetal.

Em alguns casos, apesar da isquemia, a dor não se manifesta (isquemia miocárdica silenciosa) e o
quadro de insuficiência coronariana exterioriza-se através de manifestações clínicas como tonturas,
síncope, fadiga, dispnéia de esforço, edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca, arritmias e
morte súbita cardíaca.

A angina pectoris caracteriza-se por uma dor ou desconforto precordial ou retroesternal, que pode
irradiar para a face ulnar do membro superior esquerdo, região cervical, mandíbula e região
epigástrica. A dor geralmente é aliviada por repouso ou pelo uso de nitrato sublingual.

Além da dor, podem estar presentes sinais/sintomas de insuficiência da bomba cardíaca, seja por
insuficiência ventricular ou pela presença de arritmias.

O exame físico é geralmente normal, não oferecendo nenhum substrato para o diagnóstico de angina.
A presença de sopros à ausculta cardíaca pode sugerir que a angina de peito seja devido a outras
condições (valvopatias, cardiomiopatias) que não seja a doença coronariana, ou estejam associadas
a ela. A presença de terceira bulha e de crepitações à ausculta pulmonar sugere disfunção ventricular
esquerda.

O eletrocardiograma (ECG) de repouso é normal em metade dos pacientes com doença coronariana.
Uma variedade de arritmias e outras alterações eletrocardiográficas (como sobrecarga ventricular
esquerda) podem estar presentes.

Durante os episódios de angina de peito as anormalidades eletrocardiográficas mais comuns são as
alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T. A presença de onda Q patológica sugere IAM
atual ou prévio.

Outro exame utilizado é o teste de ergométrico que possui uma sensibilidade diagnóstica de 75% na
doença coronariana. Sua maior limitação é não poder ser interpretado em muitos pacientes,
principalmente aqueles que não conseguem completar o teste.

Outros exames como a ecocardiografia e provas selecionadas de cardiologia nuclear (cintilografia)
podem ser úteis. O diagnóstico de certeza, nos pacientes com aterosclerose coronariana, é feito pelo
estudo angiográfico que mostra obstrução parcial das artérias coronárias ou seus ramos.

Em pacientes com angina de Prinzmetal e naqueles com angina de peito desencadeada pela
cessação da exposição aos nitratos, em trabalhadores cronicamente expostos, o exame angiográfico
pode ser normal.

O diagnóstico diferencial é feito com úlcera péptica, pancreatite, colecistite, refluxo ou espasmo
esofágico e anormalidades pulmonares como pneumonia, embolia pulmonar, atelectasia e
pneumotórax espontâneo




                                                                                                  11
 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A principal causa de angina é a doença aterosclerótica das artérias coronárias. Os fatores de risco
são basicamente os mesmos descritos na aterosclerose e doença aterosclerótica do coração.

A intoxicação por monóxido de carbono, a exposição excessiva ao sulfeto de carbono, a exposição e
a cessação da exposição aos nitratos (em trabalhadores cronicamente expostos) e os problemas
relacionados com o emprego e o desemprego são exemplos de “agentes patogênicos” e/ou fatores
de risco de natureza ocupacional relacionados com o desenvolvimento de angina pectoris.

Portanto, em trabalhadores que se enquadrem nestas condições, a Angina Pectoris, após estudo
clínico e exclusão das causas subjacentes mais evidentes, poderá ser considerada como “doença
relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a
“ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco
associados com sua etiologia.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?



                                                                                                12
   Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
   O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
    atual” e o trabalho?
   Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
    doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “angina pectoris”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-
vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
                                                             a
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da
Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfunção ou deficiência causadas
pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das
limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber:

   Classe I:- Sem limitação da atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga,
    dispnéia ou dor anginosa.
   Classe II: Ligeira diminuição da atividade física. A atividade física habitual produz sintomas.
   Classe III: Grande limitação da atividade. O paciente está bem, em repouso, porém a atividade
    física, menor que a habitual, produz sintomas.
   Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade física sem desconforto. Os
    sintomas podem estar presentes também em repouso.

Embora existam critérios específicos para avaliação e estagiamento da disfunção ou deficiência
produzida por algumas doenças cardiovasculares (válvulopatias congênitas, doença coronariana,
doenças do pericárdio, miocardiopatias, etc.), a classificação genérica da AMA, acima apresentada, é
suficiente para uma primeira abordagem da disfunção ou deficiência, que pode ser aprofundada em
uma segunda abordagem, com a contribuição de médico especialista em Cardiologia, ou em áreas
conexas.




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  V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
        MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
        “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                 DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




                                                                                                   14
            VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                  PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das
Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]

ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) -
Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.

WAISSMANN, W. - O trabalho na gênese das doenças isquêmicas do coração. Rio de Janeiro, 1993.
[Dissertação de Mestrado, Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ].

KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the
epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and
Health, 15: 165-79, 1989.

KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the
epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health,
15: 245-64, 1989.




  PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 9.III

Doença: “INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO” (Relacionado com o
Trabalho)
Código CID-10: I21.-              Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é uma síndrome coronária aguda onde ocorrem lesão e necrose do
miocárdio, irreversíveis, em conseqüência de isquemia miocárdica prolongada.

O IAM seria secundário à oclusão coronariana com redução do fluxo de oxigênio para certas regiões
do músculo cardíaco ou a um aumento insuficiente do fluxo de oxigênio em relação a uma demanda
aumentada ou a um fluxo insuficiente de oxigênio mesmo sem demanda aumentada (como na
intoxicação por monóxido de carbono).

O diagnóstico é suspeitado pelo quadro clínico e pode ser confirmado pelas alterações
eletrocardiográficas, pelos marcadores séricos de lesão cardíaca e pelos exames de imagem.




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A grande maioria dos infartos agudos do miocárdio resulta da oclusão trombótica desencadeada pela
instabilidade das placas ateroscleróticas coronarianas (com hemorragias intramurais, fissuras e
subseqüente ruptura). Os fatores de risco são paralelos aos da aterosclerose: dislipidemias


                                                                                               15
(colesterol LDL alto, colesterol HDL baixo e hipertrigliceridemia), diabetes mellitus, hipertensão
arterial, obesidade, tabagismo e predisposição genética ou familial. Além destes, também são
importantes fatores de risco o sedentarismo, o alcoolismo e o uso de contraceptivos orais.

Na perspectiva enfocada neste Protocolo, há que se registrar a clássica descrição de uma maior
incidência de doença coronariana, incluindo IAM, em trabalhadores expostos ao sulfeto de carbono.
Estudos epidemiológicos já demonstraram um risco relativo de morte por doença coronariana de até
5,6 vezes em populações expostas ao sulfeto de carbono, quando comparadas com populações não
expostas, de mesma faixa etária, gênero e condição socio-econômica. Intervenções que reduziram a
exposição ao sulfeto de carbono conseguiram reduzir este risco. A causa da insuficiência coronariana
na exposição ao sulfeto de carbono é a aterosclerose (ver DOENÇA ATEROSCLERÓTICA).

A intoxicação por monóxido de carbono, a exposição ao sulfeto de carbono, a exposição e a
cessação da exposição aos nitratos (em trabalhadores cronicamente expostos) e os problemas
relacionados com o emprego e o desemprego são exemplos de “agentes patogênicos” e/ou fatores
de risco de natureza ocupacional relacionados com o desenvolvimento de IAM.

Portanto, em trabalhadores que se enquadrem nestas condições, o Infarto Agudo do Miocárdio, após
estudo clínico e exclusão das causas subjacentes mais evidentes, poderá ser considerado como
“doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho”
ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco
associados com sua etiologia.



        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?



                                                                                                   16
   Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
   Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
   O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
    atual” e o trabalho?
   Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
    doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “infarto agudo do miocárdio”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da
gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Havendo
sobrevida, e completado o tratamento que inclui a reabilitação do desempenho cardiovascular e
físico, haverá, eventualmente, alguma seqüela residual de disfunção ou deficiência produzida pela
doença, por seu tratamento, ou por suas complicações.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-
vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
                                                             a
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da
Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfunção ou deficiência causadas
pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das
limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber:

   Classe I:- Sem limitação da atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga,
    dispnéia ou dor anginosa.
   Classe II: Ligeira diminuição da atividade física. A atividade física habitual produz sintomas.
   Classe III: Grande limitação da atividade. O paciente está bem, em repouso, porém a atividade
    física, menor que a habitual, produz sintomas.
   Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade física sem desconforto. Os
    sintomas podem estar presentes também em repouso.

Embora existam critérios específicos para avaliação e estagiamento da disfunção ou deficiência
produzida por algumas doenças cardiovasculares (válvulopatias congênitas, doença coronariana,
doenças do pericárdio, miocardiopatias, etc.), a classificação genérica da AMA, acima apresentada, é
suficiente para uma primeira abordagem da disfunção ou deficiência, que pode ser aprofundada em


                                                                                                    17
uma segunda abordagem, com a contribuição de médico especialista em Cardiologia, ou em áreas
conexas.




  V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
        MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
        “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                 DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não


                                                                                                   18
    em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
    para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
    Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das
Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]

ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) -
Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.

WAISSMANN, W. - O trabalho na gênese das doenças isquêmicas do coração. Rio de Janeiro, 1993.
[Dissertação de Mestrado, Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ].

KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the
epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and
Health, 15: 165-79, 1989.

KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the
epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health,
15: 245-64, 1989




  PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 9.IV

Doença: “COR PULMONALE (CRÔNICO)” OU “DOENÇA
CARDIOPULMONAR CRÔNICA” (Relacionados com o Trabalho)
Código CID-10: I27.9               Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Cor Pulmonale é o acometimento (hipertrofia ou dilatação) do ventrículo direito, secundário à
hipertensão pulmonar causada por doenças do parênquima pulmonar e/ou da vasculatura pulmonar
(entre a origem da artéria pulmonar no átrio esquerdo até a entrada da veia pulmonar no átrio direito).
O cor pulmonale agudo é secundário à hipertensão pulmonar aguda, geralmente causada por
embolia pulmonar maciça.

O exame clínico não é um método sensível para o diagnóstico de cor pulmonale, especialmente em
pacientes com DPOC. Achados sugestivos são o ingurgitamento jugular, o edema de membros
inferiores, a impulsão sistólica paraesternal, um sopro de regurgitação tricúspide e o aumento do
componente P2 da segunda bulha.

O paciente pode apresentar sinais de insuficiência respiratória (aguda ou crônica) e outros sinais
causados pela afecção primária (como o aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax no DPOC).

O diagnóstico é baseado em evidências clínicas e eletrocardiográficas e pode ser confirmado por
exames de imagem.


                                                                                                    19
O eletrocardiograma (ECG) pode sugerir a presença de hipertrofia de ventrículo direito. As alterações
mais freqüentes são desvio do eixo do QRS para a direita, razão da amplitude R/S em V1 > 1, razão
da amplitude R/S em V6 < 1, aumento da amplitude da onda P em DII, DIII e aVF e o padrão S1Q3
ou S1S2S3.

A radiografia de tórax pode ser normal ou mostrar dilatação da artéria pulmonar, além das alterações
provocadas pela doença de base (como DPOC e pneumoconioses).

Outros exames que podem ser utilizados são a ecocardiografia, a cintilografia, a ventriculografia e a
ressonância magnética.




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A prevalência do cor pulmonale crônico está ligada à prevalência da afecção primária.

É uma complicação tardia da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a sua principal causa. O
DPOC chega a estar presente em 65% das necrópsias em adultos do sexo masculino e em 15% dos
adultos do sexo feminino, nos países ocidentais.

O cor pulmonale é também uma complicação evolutiva das pneumoconioses graves, principalmente a
silicose.

Em trabalhadores expostos a poeira de sílica e/ou trabalhadores silicóticos, o cor pulmonale deverá
ser considerado como doença relacionada ao trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, posto
que o “trabalho” ou “ocupação” - particularmente a exposição ocupacional a sílica - pode ser
considerada como causa necessária. Se ela não existisse, seria pouco provável que a doença se
desenvolvesse. Outrossim, os expostos à sílica têm grande probabilidade de desenvolver DPOC,
aumentando, portanto, a probabilidade de desenvolver cor pulmonale. Obviamente, o tabagismo
poderá concorrer para o agravamento do processo, mas em expostos a poeiras de sílica, a exposição
ocupacional permanecerá como causa básica.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).




                                                                                                  20
Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “cor pulmonale”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-
vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
                                                             a
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da
Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfunção ou deficiência causadas
pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das
limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber:




                                                                                                    21
   Classe I:- Sem limitação da atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga,
    dispnéia ou dor anginosa.
   Classe II: Ligeira diminuição da atividade física. A atividade física habitual produz sintomas.
   Classe III: Grande limitação da atividade. O paciente está bem, em repouso, porém a atividade
    física, menor que a habitual, produz sintomas.
   Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade física sem desconforto. Os
    sintomas podem estar presentes também em repouso.

Considerando que o cor pulmonale é doença secundária a doença pulmonar, a disfunção produzida
pela doença de base também poderá ser avaliada, aliás, o paciente/segurado deve ser avaliado como
um todo, de forma integral. Para a avaliação da disfunção ou deficiência respiratória, recomenda-se
adotar os critérios propostos para as doenças respiratórias, principalmente as pneumoconioses,
causadoras freqüentes do cor pulmonale ou doença cardipulmonar. (Ver Protocolo 10.XIV)




    V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
          MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
          “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                   DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional


                                                                                                   22
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




   PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 9.V

Doença: “PLACAS EPICÁRDICAS e/ou PERICÁRDICAS”
Código CID-10: I31.8                 Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
A exposição crônica ao asbesto ou amianto pode ocasionar, entre outras patologias, o aparecimento
de placas fibróticas em tecidos mesoteliais, especialmente pleura, pericárdio, peritônio, e epicárdio.
Estas placas são vistas mais comumente na pleura .

As placas pericárdicas podem apresentar-se assintomáticas ou como um síndrome de constrição
pericárdica ou pericardite constritiva.

Os sintomas (dispnéia, edema periférico, congestão hepática, ascite) são decorrentes do aumento da
pressão de enchimento das câmaras cardíacas.

A radiografia de tórax pode      mostrar congestão pulmonar, coração de tamanho normal a
moderadamente aumentado e        as placas (quando há calcificação). Os melhores exames para
visualização do espessamento     pericárdico são a tomografia computadorizada e a ressonância
magnética. Outros exames que     podem ser úteis são o eletrocardiograma, e ecocardiograma e as
provas de função hepática.



 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Em trabalhadores expostos a poeiras de asbesto ou amianto, a presença de placas epicárdicas ou
pericárdicas deverá ser considerada como doença relacionada ao trabalho do Grupo I da
Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou “ocupação” podem ser considerados como causa
necessária. Se a exposição ocupacional não existisse, seria pouco provável que a doença se
desenvolvesse.



            III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O


                                                                                                   23
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que


                                                                                                  24
o diagnóstico de “placas epicárdicas e/ou pericárdicas ” (causadas pelo asbesto/amianto) por sí só é
insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e
mesmo do prognóstico.

É relativamente difícil estabelecer critérios para avaliar e estadiar a deficiência produzida pela
doença, se houver. A Associação Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of
                           ª
Permanent Impairment (4 edição, 1995), não desenvolve guias para esta entidade nosológica. Na
França, Espanha e outros países europeus onde se utiliza o Baremo Internacional de Invalidezes
(1997), valorizam-se, apenas, as pericardites e suas complicações, sem a especificidade da etiologia
do amianto, que por sí só, invariavelmente, produz outras doenças, também. Há necessidade,
portanto, de avaliar o trabalhador/segurado, como um todo, de forma integral, e não apenas por uma
das 10 doenças relacionadas com a exposição ocupacional.



  V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
        MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
        “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                 DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que


                                                                                                   25
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Ver “Asbestose” (J61.-) e “Mesotelioma de Pleura e/ou de Peritôneo e/ou de Pericárdio” (J45.-)




  PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 9.VI

Doença: “PARADA CARDÍACA” (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: I46.-                Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Parada Cardíaca é o evento final de uma série de quadros clínicos que, se medidas rápidas e
adequadas para restabelecer a ventilação e a circulação (ressuscitação cárdio-pulmonar) não são
tomadas, resulta em lesão cerebral irreversível e morte.

O termo parada cárdio-respiratória é mais adequado para tratar o assunto e, como a ressuscitação
cerebral (retorno do paciente para o nível de função neurológica pré parada) é o objetivo mais
importante, tem sido proposto o termo ressuscitação cárdio-pulmonar-cerebral para as manobras de
reanimação.



 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Como já dito, a Parada Cárdio-Respiratória (PCR) é o evento final de uma série de quadros clínicos.
Assim, sua ocorrência e distribuição estão ligadas à incidência/prevalência da patologia de base.

Várias causas, cardíacas e não cardíacas, podem terminar em PCR. Entre elas destacam-se:
obstrução de vias aéreas, depressão respiratória por medicamentos, substâncias tóxicas,
pneumopatias e convulsões, embolia pulmonar, aspiração pulmonar, IAM, arritmias cardíacas,
tamponamento cardíaco, choques, distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos, hipoglicemia,
síndromes neurológicas e eletrocussão.

Entre as substâncias tóxicas cuja intoxicação grave pode cursar com parada cárdio-respiratória estão
os solventes, o monóxido de carbono e outros agentes potenciais causadores de arritmias cardíacas


                                                                                                 26
(ver ARRITMIAS CARDÍACAS).

Três mecanismos de parada cardíaca podem ocorrer: fibrilação ventricular / taquicardia ventricular
sem pulso (FT/TV), atividade elétrica sem pulso (dissociação eletro-mecânica) e assistolia.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE


                                                                                                 27
                        PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

No caso de “parada cardíaca”, haverá duas possibilidades: a da morte imediata, ou a da reanimação.
Esta poderá ser acompanhada de seqüelas diversas, mas principalmente do sistema nervoso e da
esfera mental e comportamental. A avaliação da disfunção ou deficiência deverá ser feita
empregando os indicadores e critérios utilizados na(s) esfera(s) comprometida(s).




  V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
        MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
        “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                 DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional



                                                                                                   28
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




 PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-
          PERICIAIS No. 9.VII
Doença: ARRITMIAS CARDÍACAS (Relacionadas com o
Trabalho)
Código CID-10: I49.-                 Versão de 6/99

           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Arritmias Cardíacas englobam uma série de anormalidades da freqüência, da regularidade, do local
de origem do impulso cardíaco ou um distúrbio na condução que causa uma seqüência de ativação
anormal.

Algumas arritmias cardíacas podem ser assintomáticas. As taquiarritmias podem manifestar-se por
palpitações e por outros sintomas dependentes da repercussão hemodinâmica que ocasionam,
podendo ocorrer hipotensão arterial, síncope e agravamento dos sintomas de insuficiência cardíaca
congestiva e insuficiência coronariana.

As bradiarritmias sintomáticas apresentam-se por sintomas ocasionados pela repercussão
hemodinâmica que ocasionam.

Morte súbita cardíaca pode ser uma forma de apresentação das arritmias.

O diagnóstico de suspeição é clinico, feito pelo exame clínico do aparelho cardiovascular, e pode ser
confirmado pelo ECG, pelo estudo eletrocardiográfico contínuo de 12 ou 24h (Holter), pelo estudo
eletrocardiográfico intermitente, pela prova de esforço (teste ergométrico) ou pelos estudos
eletrofisiológicos.

Outros exames específicos podem ser necessários para definição da etiologia ou outros aspectos do
estado funcional do coração.




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO


                                                                                                  29
                DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As arritmias cardíacas podem ser encontradas em indivíduos normais ou em cardiopatas. Os fatores
etiológicos são divididos em: a)fatores cardíacos locais: cardiopatia hipertensiva, reumática,
aterosclerótica, chagásica, congênita, orovalvular e miocárdica; b)distúrbios de outros órgãos: do
Sistema Nervoso Central (trauma crânio-encefálico, doença orgânica cerebral, ansiedade, etc.), dos
pulmões (DPOC levando a hipóxia tissular), patologias endócrinas (hipertireoidismo, mixedema,
diabetes mellito pela associação com cardiopatia aterosclerótica), doenças gastrintestinais (levando a
distúrbios metabólicos) e patologias renais (com hipertensão arterial e distúrbios do balanço
hidroeletrolítico); c)fatores gerais: estados toxicoinfecciosos, anemias, efeitos de medicamentos,
distúrbios hidroeletrolíticos e hipóxia.

A incidência/prevalência das arritmias cardíacas na população é difícil de determinar, dada a
variedade de subtipos de arritmias e suas possíveis etiologias.

Em alguns grupos de pacientes, alguns subtipos de arritmias cardíacas são estimados. Assim, a
taquicardia ventricular não sustentada ocorre em até 4% da população geral, em 48% dos pacientes
com infarto agudo do miocárdio nas primeiras 48h, em 20% a 60% dos pacientes com cardiomiopatia
dilatada idiopática, em 19% a 50% em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e em 13% dos
pacientes com prolapso da valva mitral.

Alguns casos de arritmias cardíacas são conseqüência de cardiopatia per se e os mecanismos de
arritmogênese podem ser: anormalidades na geração do impulso cardíaco, anormalidades na
condução do impulso cardíaco ou por uma associação destas.

Alguns casos de arritmia cardíaca desencadeados por exposição a substâncias tóxicas têm
mecanismos definidos.

A exposição ao monóxido de carbono, provoca uma diminuição da capacidade do sangue de
transporte de oxigênio e uma diminuição da liberação tecidual do oxigênio, traduzida por hipóxia
tissular, podendo esta desencadear, além de isquemia ou infarto do miocárdio, vários tipos de arritmia
como fibrilação atrial ou contrações atriais e ventriculares prematuras.

A exposição ao gás arsina, além de seu conhecido efeito hemolítico, possui efeito tóxico cardíaco
direto, podendo desencadear distúrbios de condução, bloqueios atrio-ventriculares de vários graus e
assistolia.

A exposição aguda aos nitratos orgânicos provoca vasodilatação generalizada com conseqüente
hipotensão e taquicardia reflexa. Em pessoas expostas cronicamente, ocorre uma adaptação
compensatória do organismo, através de uma vasoconstrição arterial compensatória mediada por
ativação dos sistemas nervoso simpático e renina-angiotensina. Se a exposição aos nitratos é
cessada, prevalece a ação compensatória, podendo ocorrer isquemia miocárdica e uma variedade de
arritmias.

Os solventes produzem seus efeitos cardiotóxicos por dois mecanismos distintos, dependendo da
dose a que a pessoa foi exposta. Em baixas doses, estas substâncias têm a capacidade de
sensibilizar o coração para os efeitos arritmogênicos das catecolaminas. Quando há altos níveis de
exposição, os solventes podem deprimir a atividade do nó sinusal e também a condução
atrioventricular, podendo causar bradicardia sinusal, vários graus de bloqueio atrioventricular e
parada cardíaca.

A intoxicação por agrotóxicos organofosforados e carbamatos, através da inibição da enzima acetil-
colinesterase, provoca acúmulo de acetilcolina, podendo ocorrer taquicardia (estimulação de
receptores nicotínicos), bradicardia (estimulação de receptores muscarínicos), além de fibrilação atrial
e arritmias ventriculares do tipo torsade de pointes.

As intoxicações por antimônio, arsênico, cobalto e mercúrio podem cursar com uma variedade de
distúrbios de condução, de repolarização e do ritmo cardíaco, causados por efeito tóxico direto.

O chumbo pode causar hipertensão arterial, com posterior comprometimento da função cardíaca



                                                                                                     30
(cardiomiopatia hipertensiva) e esta desencadear o aparecimento de arritmias. Há relatos de casos
de miocardite na intoxicação aguda pelo chumbo, cursando com bradicardia, distúrbios de
repolarização e bloqueio atrioventricular.

Portanto, as arritmias cardíacas relacionadas com o trabalho poderiam ser classificadas, dentro da
sistematização proposta por Schilling, em três grupos: no Grupo I (trabalho como causa necessária),
estariam aquelas que ocorrem em exposições ocupacionais bem definidas, como é o caso das
substâncias químicas tóxicas acima mencionadas. Na presença de sérios “problemas relacionados
com o emprego e o desemprego”, as arritmias cardíacas poderiam ser consideradas como Grupo II
de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” poderiam ser fatores de risco contributivo a quadro
de etiologia multicausal. Em trabalhadores ansiosos ou emocionalmente lábeis, circunstâncias de
trabalho poderiam desencadear ou agravar crises de arritmias cardíacas, caracterizando doença
relacionada com o trabalho, do Grupo III da classificação de Schilling.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento



                                                                                                    31
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “arritmias cardíacas”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das
repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-
vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
                                                             a
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, para as arritmias cardíacas a AMA desenvolveu e publicou em seus Guides, a seguinte
classificação de disfunção ou deficiência:

   Classe 1: O paciente é assintomático durante as atividades ordinárias, e arritmia cardíaca é
    documentada por ECG; e não existe o registro de três ou mais batimentos ectópicos consecutivos
    ou período de assistolia maiores que 1,5 segundos, e tanto as freqüências atriais e ventriculares
    são mantidas entre 50 e 100 batimentos por minuto; e não existe evidência de doença cardíaca
    orgânica; ou o paciente recuperou-se de cirurgia ou procedimento de cateterismo, para corrigir
    arritmia, e os critérios acima são alcançados.

   Classe 2: O paciente é assintomático durante as atividades ordinárias diárias, e arritmia cardíaca
    é documentada por ECG; e ajuste moderado de dieta, ou uso de drogas, ou marcapasso artificial
    são requeridos para prevenir sintomas relacionados a arritmia cardíaca; ou a arritmia persiste e
    existe doença cardíaca orgânica; ou o paciente recuperou-se de cirurgia ou de procedimento com
    cateterismo para corrigir arritmia, e os critérios acima são alcançados.

   Classe 3: O paciente tem sintomas apesar de dietoterapia ou uso de drogas ou de um
    marcapasso artificial, e a arritmia é documentada por ECG; e o paciente é capaz de levar uma
    vida normal e os sintomas devidos à arritmia são limitados a palpitações infreqüentes e a
    episódios de ausência temporária, ou outros sintomas de débito cardíaco temporariamente
    inadequado; ou, o paciente recuperou-se de cirurgia, de procedimento de cateterismo, ou da
    colocação de desfibrilador cardioversor para tratar a arritmia, e os critérios acima são alcançados.

   Classe 4: O paciente tem sintomas devidos a arritmia cardíaca bem documentada, que são
    constantes e interferem com as atividades ordinárias da vida (classes 3 ou 4); ou o paciente tem
    sintomas freqüentes de débito cardíaco inadequado, documentado por ECG, atribuível a
    episódios freqüentes de arritmia cardíaca; ou o paciente continua a ter episódios de síncope que
    são devidos à arritmia ou têm grande probabilidade de serem relacionados à arritmia. Para o


                                                                                                     32
    enquadramento nesta categoria de deficiência ou disfunção, os sintomas devem estar presentes,
    apesar da dietoterapia, do uso de drogas e de marcapasso artificial; ou o paciente recuperou-se
    de cirurgia, de procedimento de cateterismo, ou de implantação de desfibrilador cardioversor, e
    continua a ter sintomas que causam deficiência ou disfunção, como explicitado acima.

Nas arritmias que resultam de doença cardíaca orgânica, a arritmia deveria ser avaliada
separadamente e o grau de sua deficiência ou disfunção deveria ser combinado com o grau de
disfunção estabelecido para a doença cardíaca de base.



  V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
        MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
        “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                 DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.


                                                                                                   33
    A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
     empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
     natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
     do Decreto 3048/99.
    A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
     em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
     para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
     Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das
Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]

ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) -
Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.

PINHO, C. et al. - Alterações cardiovasculares em motoristas de ônibus. Revista Brasileira de Saúde
Ocupacional, 19(73): 53-8, 1991.




    PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 9.VIII

Doença: “ATEROSCLEROSE” e “DOENÇA ATEROSCLERÓTICA DO
CORAÇÃO” (Relacionadas com o Trabalho)
Código CID-10: I70.- e I25.1          Versão de 6/99


            I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                              DIAGNÓSTICO
Aterosclerose é o termo descritivo para as lesões espessadas e endurecidas (placa aterosclerótica)
das artérias musculares e elásticas médias e grandes. Doença Aterosclerótica do Coração é definida
pela presença de aterosclerose nas artérias coronárias.

As lesões da aterosclerose ocorrem dentro da camada mais interna da artéria, a íntima, e são
restritas a esta região do vaso. São lesões excêntricas e, caso tornem-se suficientemente grandes,
podem ocluir total ou parcialmente a artéria e portanto, o suprimento vascular para um tecido ou
órgão, resultando em isquemia ou necrose.

As artérias que mais comumente são afetadas pela doença aterosclerótica são a aorta, as artérias
femoral, poplítea e tibial, as artérias coronárias, as artérias carótida interna e externa e as artérias
cerebrais.

O quadro clínico depende da artéria ou artérias obstruídas. O paciente pode apresentar quadros
clínicos como angina estável, angina instável ou infarto agudo do miocárdio, ataque isquêmico
transitório ou acidente vascular cerebral isquêmico, claudicação intermitente ou gangrena de
extremidades e infarto mesentérico.

O diagnóstico de certeza é feito pelo estudo angiográfico. Indiretamente pode ser feito pela utilização



                                                                                                     34
de outros métodos propedêuticos como o ECG, o estudo seriado de enzimas (CK-MB), o teste
ergométrico e a cintilografia miocárdica nos quadros de síndrome coronária isquêmica aguda e
crônica; como a tomografia e a ressonância magnética cerebral nos quadros de síndrome vascular
isquêmica cerebral ou mesmo pela laparotomia exploradora na isquemia mesentérica.




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Considera-se que a aterosclerose e a doença aterosclerótica do coração são causadas por um
processo de natureza multifatorial, sem um fator individual necessário ou suficiente para ser causador
da doença. Dentre estes fatores de risco, incluem-se: diabete mellito e baixo colesterol HDL (com
maior importância no sexo feminino), tabagismo (particularmente influente no sexo masculino, não é
cumulativo e perde seu efeito adverso pouco após a interrupção do hábito), obesidade ou ganho de
peso (promove ou agrava todos os fatores de risco aterogênicos) e sedentarismo (predispõe a
eventos coronarianos em todas as idades). O aumento da pressão arterial e a hipertensão sistólica
isolada são relevantes fatores de risco em todas as idades e em ambos os sexos. Além disto, os
fatores genéticos, os níveis elevados de colesterol LDL, hipertrigliceridemia, e uso de contraceptivos
orais são importantes fatores de risco.
Estudos epidemiológicos já demonstraram um risco relativo de morte por doença coronariana até 5,6
vezes maior em trabalhadores expostos ao sulfeto de carbono, quando comparados com populações
não expostas. Intervenções que reduziram a exposição ao sulfeto de carbono conseguiram reduzir
este risco. A causa de doença coronariana na exposição ao sulfeto de carbono é a aterosclerose.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?



                                                                                                   35
   No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
    ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
    inferior às causas de natureza ocupacional?
   Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
   Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
   Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
   Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
   O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
    atual” e o trabalho?
   Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
    doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “aterosclerose e doença aterosclerótica do coração”, por sí só é insuficiente para dar
uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do
prognóstico. Havendo sobrevida, e completado o tratamento que inclui a reabilitação do desempenho
cardiovascular e físico, haverá, eventualmente, alguma seqüela residual de disfunção ou deficiência
produzida pela doença, por seu tratamento, ou por suas complicações.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-
vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
                                                             a
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA, com base na proposta da
Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a disfunção ou deficiência causadas
pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das
limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber:

   Classe I:- Sem limitação da atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga,
    dispnéia ou dor anginosa.
   Classe II: Ligeira diminuição da atividade física. A atividade física habitual produz sintomas.
   Classe III: Grande limitação da atividade. O paciente está bem, em repouso, porém a atividade
    física, menor que a habitual, produz sintomas.
   Classe IV: Incapacidade para desenvolver qualquer atividade física sem desconforto. Os
    sintomas podem estar presentes também em repouso.


                                                                                                    36
Embora existam critérios específicos para avaliação e estagiamento da disfunção ou deficiência
produzida por algumas doenças cardiovasculares (válvulopatias congênitas, doença coronariana,
doenças do pericárdio, miocardiopatias, etc.), a classificação genérica da AMA, acima apresentada, é
suficiente para uma primeira abordagem da disfunção ou deficiência, que pode ser aprofundada em
uma segunda abordagem, com a contribuição de médico especialista em Cardiologia, ou em áreas
conexas.




  V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
        MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
        “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                 DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.


                                                                                                   37
   A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
    empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
    natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
    do Decreto 3048/99.
   A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
    em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
    para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
    Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




            VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                  PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das
Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]

ANDRADE FILHO, A., SANTOS JR., E.A. - Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.) -
Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.311-28.

WAISSMANN, W. - O trabalho na gênese das doenças isquêmicas do coração. Rio de Janeiro, 1993.
[Dissertação de Mestrado, Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCRUZ].

KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the
epidemiologic literature on nonchemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and
Health, 15: 165-79, 1989.

KRISTENSEN, T.S. - Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the
epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian Journal of Work Environment and Health,
15: 245-64, 1989.




    PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 9.IX

Doença: “SÍNDROME DE RAYNAUD” (Relacionada com o Trabalho)
Código CID-10: I73.0                Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Síndrome de Raynaud é um quadro clínico que se manifesta por crises de palidez e cianose dos
dedos, em resposta ao frio ou à emoção e que, à medida que a crise regride, estas alterações da
coloração são substituídas por eritema. Quando o distúrbio é primário, é denominado Doença de
Raynaud e quando é secundário a uma outra doença ou causa, é denominado Fenômeno de
Raynaud.

Em um episódio típico, a Síndrome de Raynaud acomete todos os dedos, geralmente das mãos, e a
palidez é bem limitada ao nível das articulações metacarpofalangeanas (um reflexo de espasmo das
artérias digitais). Num estágio mais tardio durante a crise, a palidez é substituída por cianose.

O paciente pode ter sensações de frio, dormência e, ocasionalmente, de dor. Com o reaquecimento,
a cianose é substituída por vermelhidão intensa (hiperemia reativa) e o paciente pode sentir
formigamento e latejamento.


                                                                                                  38
Mais comumente, somente as mãos são afetadas, algumas vezes os pés e, mais raramente, há
acometimento do nariz, das bochechas, das orelhas e do queixo.

No episódios atípicos o comprometimento dos dedos pode ser assimétrico, com apenas um ou dois
dedos afetados. Em casos graves e progressivos, podem ocorrer alterações tróficas e ulcerações
após alguns anos.

Nos casos causados por exposição ao cloreto de vinila, é comum a associação com a acroosteólise.

O diagnóstico pode ser feito baseado no relato das crises, precipitadas por frio e aliviadas com o
aquecimento. Quando a descrição não é clara, pode-se tentar a provocação da crise mergulhando as
                                          º
mãos em água na temperatura de 10-15 C. A exposição de todo o corpo é ainda mais sensível,
entretanto, um resultado negativo não exclui esta patologia.

A diferenciação entre Doença de Raynaud e Fenômeno de Raynaud secundário baseia-se na
exclusão de afecções que sabidamente causam o fenômeno secundário. Uma história ocupacional
cuidadosa é necessária para excluir o Fenômeno de Raynaud secundário a pequenos traumatismos
repetitivos ou exposição a substâncias como o cloreto de vinila. A ingestão de medicamentos também
deve ser questionada.

A aglutinação ou coagulação intravascular deve ser suspeitada se, na fase de cianose, o sangue não
puder ser expelido dos vasos por pressão e quando houver áreas isoladas de vermelhidão à medida
que o episódio regride durante o aquecimento. A confirmação pode ser feita pela detecção de
crioaglutininas ou crioglobulinas no sangue do paciente.

Nos casos causados por exposição ao cloreto de vinila, o radiografia pode mostrar acroosteólise
associada.




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A Doença de Raynaud (responsável por 60% dos pacientes com este distúrbio) pode surgir em
qualquer idade, mas é mais comum que se torne clinicamente manifesta entre os 20 e os 40 anos e é
muito mais comum em mulheres do que em homens.

A prevalência, assim como o prognóstico do Fenômeno de Raynaud (secundário a outras doenças ou
causas) estão ligados à prevalência e à evolução da afecção primária.

Não há mortalidade associada à Doença de Raynaud e a morbidade é baixa, limitada à perda de
porções dos dedos em conseqüência de ulcerações e à necessidade de amputação (1%). Em 50%
dos casos a Doença de Raynaud melhora e pode desaparecer com o passar dos anos.

Como já dito, a causa mais comum da Síndrome de Raynaud é a Doença de Raynaud. Contudo, a
comprovação da exposição ocupacional a vibrações localizadas (moto-serras, marteletes
pneumáticos e outras ferramentas manuais), ao cloreto de vinila (fabricação de PVC) e ao frio
(principalmente em regiões frias e no trabalho com água gelada), caracterizam a natureza
ocupacional da Síndrome de Raynaud.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)


                                                                                               39
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
 A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
   causal;
 O estudo do local de trabalho;
 O estudo da organização do trabalho;
 Os dados epidemiológicos;
 A literatura atualizada;
 A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
 A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
 O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
 Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                            o
   área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “Síndrome de Raynaud”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade,
das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Havendo sobrevida, e
completado o tratamento que inclui a reabilitação do desempenho cardiovascular e físico, haverá,


                                                                                                  40
eventualmente, alguma seqüela residual de disfunção ou deficiência produzida pela doença, por seu
tratamento, ou por suas complicações.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em
bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-
vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
                                                             a
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros
critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a
opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas
exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos
propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

No caso específico, recomenda-se a utilização da Tabela 13 (“Impairment of the Upper Extremity Due
to Peripheral Vascular Disease”) na Seção 6.8 dos Guides to the Evaluation of Permanent
                                a
Impairment, (pág. 197), em sua 4 . edição (1995), que por sua complexidade e extensão, é apenas
referida neste Protocolo.




  V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
        MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
        “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                 DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial


                                                                                                    41
   Temporária ou indefinida
   Uniprofissional
   Multiprofissional
   Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.



             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das
Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]

CARNICELLI, M.V.F. - Exposição ocupacional à vibração transmitida através das mãos: uma revisão
sobre o distúrbio vascular periférico. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 22(82):35-44, 1994..

HADLER, N.M. - Vibration white finger revisited (Editorial). Journal of Occupational and Environmental
Medicine, 40(9):772-9, 1998.



    PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 9.X

Doença: “ACROCIANOSE” e “ACROPARESTESIA” (Relacionadas
com o Trabalho)
Código CID-10: I73.8              Versão de 6/99


           I - DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU
                             DIAGNÓSTICO
Acrocianose é uma afecção caracterizada por cianose persistente da pele das mãos e, menos
comumente, dos pés, associada a uma diminuição na temperatura da pele.

Acroparestesia é a parestesia limitada às extremidades do corpo e que pode acompanhar os casos
de acrocianose secundária.

O diagnóstico geralmente é clínico deve ser diferenciado da Síndrome de Raynaud, da obstrução
arterial e da cianose sistêmica.

Na Síndrome de Raynaud as alterações de coloração da pele são episódicas, há palidez, o
acometimento é limitado aos dedos e a pele é seca. A acrocianose raramente produz alterações



                                                                                                   42
tróficas e ulcerações.

A cianose secundária à obstrução arterial é afastada pela presença de pulsos normais e de
acometimento bilateral e simétrico.

A cianose sistêmica é afastada pela ausência de saturação arterial de O 2 reduzida e pela melhora em
um ambiente quente ou com elevação do membro acometido.

Nos casos causados por exposição ao cloreto de vinila, o radiografia pode mostrar acroosteólise
associada.




 II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
          DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Como afecção primária, a acrocianose é muito mais comum em mulheres do que em homens. A
doença surge geralmente em adultos jovens ou pessoas de meia idade.

A alta incidência desta afecção em pacientes com distúrbios psiquiátricos tem significado
desconhecido.

Como afecções secundárias, acrocianose e acroparestesia podem estar presentes em algumas
profissões com prevalência aumentada.

A acrocianose primária é uma patologia de causa desconhecida. O achado é uma vasoconstrição
arteriolar (que causa uma redução de fluxo explicando a cianose e temperatura reduzida da pele),
acompanhada de dilatação venosa secundária.

Acrocianose e acroparestesia secundária pode ser reconhecida em trabalhadores expostos a
pequenos traumatismos repetitivos, a vibrações localizadas, em trabalhadores expostos ao cloreto de
vinila e em trabalhos em baixas temperaturas. O mecanismo nestes casos é uma lesão vascular e/ou
neural provocada por trauma ou por efeito tóxico direto ou por congelação.

Os pacientes com acrocianose possuem uma coloração cianótica persistente nas mãos e, menos
comumente, os pés são afetados. Em alguns casos a cianose estende-se para porções proximais dos
membros. O acometimento geralmente é bilateral e simétrico.

A pele é fria e úmida e, geralmente, não há palidez. A coloração azulada intensifica-se com a
exposição ao frio e converte-se para uma coloração violácea ou avermelhada com a exposição ao
calor.

A parestesia de extremidades pode estar presente, principalmente nos casos secundários.
Geralmente não existem outros sintomas associados.

Nos casos causados por exposição ao cloreto de vinila, é comum a associação com a acroosteólise.




        III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O
     “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
        DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:



                                                                                                 43
   A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
    causal;
   O estudo do local de trabalho;
   O estudo da organização do trabalho;
   Os dados epidemiológicos;
   A literatura atualizada;
   A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
   A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
   O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
   Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
                              o
    área de saúde.” (Artigo 2 da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez
questões essenciais, a saber:
 Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
   e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
   ambiente ou local de trabalho do Segurado?
 “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
   “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
 Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
   contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
   doença pré-existente (Tipo III)?
 No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
   ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
   inferior às causas de natureza ocupacional?
 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
 Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
 Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
 Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
 O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
   atual” e o trabalho?
 Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
   doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




 IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
 O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
             PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.

A avaliação médica da deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que
o diagnóstico de “acrocianose e acroparestesia”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da
gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Havendo
sobrevida, e completado o tratamento que inclui a reabilitação do desempenho cardiovascular e
físico, haverá, eventualmente, alguma seqüela residual de disfunção ou deficiência produzida pela
doença, por seu tratamento, ou por suas complicações.

Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em


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bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-
vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
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seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4 . edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros
critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a
opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas
exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos
propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

No caso específico, recomenda-se a utilização da Tabela 13 (“Impairment of the Upper Extremity Due
to Peripheral Vascular Disease”) na Seção 6.8 dos Guides to the Evaluation of Permanent
                                a
Impairment, (pág. 197), em sua 4 . edição (1995), que por sua complexidade e extensão, é apenas
referida neste Protocolo.




  V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
        MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
        “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
                 DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
 Diagnóstico da doença
 Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
 Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
 Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
    ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
 Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
    a etiologia da doença
 Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
    Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
 Idade e escolaridade do segurado
 Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
 Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:
 Total ou parcial
 Temporária ou indefinida
 Uniprofissional
 Multiprofissional
 Oniprofissional


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Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
 A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
   benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
   3048/99.
 A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
   empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
   natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
   do Decreto 3048/99.
 A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
   em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
   para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
   Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.



             VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
                   PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Leituras Recomendadas:

BRASIL/MINISTÉRIO DA SAÚDE – Manual de Procedimentos para o Diagnóstico e Manejo das
Doenças Relacionadas ao Trabalho nos Serviços de Saúde. Brasília, MS, 1999. [mimeo]

CARNICELLI, M.V.F. - Exposição ocupacional à vibração transmitida através das mãos: uma revisão
sobre o distúrbio vascular periférico. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 22(82):35-44, 1994.

HADLER, N.M. - Vibration white finger revisited (Editorial). Journal of Occupational and Environmental
Medicine, 40(9):772-9, 1998.




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