Docstoc

Form EMIS MI 2011 (PDF)

Document Sample
Form EMIS MI 2011 (PDF) Powered By Docstoc
					                      KEMENTERIAN AGAMA R.I
                  DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
                  BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI
                                                            MI




           FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH
              TAHUN PELAJARAN ……………./………………




                     IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH

Nomor Statistik              :

Nama Madrasah                :

Kecamatan                    :

Kabupaten/Kota               :

Propinsi                     :
                                               KEMENTERIAN AGAMA RI                                        TAHUN
                                                                                                        PELAJARAN
                                                   Instrumen Pendataan MI                            ............/..........

                                                      Data Umum
1. Identitas
     Nomor Statistik Lama              :
     Nomor Statistik Baru              :
     Status Madrasah                   :       Negeri            Swasta
     Nama Madrasah                     :
     NPWP                              :
     Nomor Telepon                     :
     Alamat                            :


     Propinsi                          :
     Kabupaten/Kota                    :
     Kecamatan                         :
     Desa/Kelurahan                    :
     Kode Pos                          :
     Alamat Website (jika ada) :
     Alamat E-mail (jika ada)          :
     Tahun Berdiri                     :
     No. SK Ijin Operasional           :
     Tgl SK Ijin Operasional           :              /     /
     Status Akreditasi                 :       A            B              C               Belum Terakreditasi
     Tahun Akreditasi                  :
     No. SK Lembaga                    :
     Tgl SK Lembaga                    :              /     /
     Waktu Belajar                     :       Pagi              Siang             Kombinasi (Pagi dan Siang)
     Status dalam KKM                  :       Induk             Anggota           Tidak Masuk
     Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM                      :
     Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM :


     Komite Madrasah                   :       Sudah Terbentuk                     Belum Terbentuk
     Apakah telah ada RAPBM                :       Ya            Tidak
     Untuk Madrasah Swasta
     Penyelenggara Madrasah :                  Org. Keagamaan              Yayasan            Perorangan
     Jika Yayasan/Org.Keagamaan, Sebutkan :                      NU        Muhammadiyah                 Persis
                                                                 DDI       Mathlaul Anwar               Al Khairat
                                                                 PERTI     Hidayatulloh                 Al Washliah
                                                                 NW        GUPPI           Mandiri            Lainnya
     Jika Lainnya, Sebutkan :
     Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren :                          Ya                Tidak
     Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb :
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                             Halaman : 1
2. Lokasi
     Geografis                               :          Pantai                     Dataran Rendah                       Dataran Tinggi
     Potensi Wilayah                         :          Pertanian                  Perikanan                    Kehutanan/Perkebunan
                                                        Perindustrian              Pertambangan                 Lainnya
     Jika Lainnya, sebutkan                  :
     Wilayah                                 :          Pedesaan                   Transisi Desa - Kota                    Kota
                                                        Terpencil                  Perbatasan Negara
     Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi                                   :      < 1 Km                  1 - 10 Km               11 - 20 Km
                                                                              21 - 40 Km              > 40 Km
     Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota                             :      < 1 Km                  1 - 10 Km               11 - 20 Km
                                                                              21 - 40 Km              > 40 Km
     Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan                                  :      < 1 Km                  1 - 10 Km               11 - 20 Km
                                                                              21 - 40 Km              > 40 Km
     Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi                                  :      < 1 Km                  1 - 10 Km               11 - 20 Km
                                                                              21 - 40 Km              > 40 Km
     Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota                                  :      < 1 Km                  1 - 10 Km               11 - 20 Km
                                                                              21 - 40 Km              > 40 Km
     Jarak ke MI Terdekat                                              :      < 1 Km                  1 - 10 Km               11 - 20 Km
                                                                              21 - 40 Km              > 40 Km
     Jarak ke SD Terdekat                                              :      < 1 Km                  1 - 10 Km               11 - 20 Km
                                                                              21 - 40 Km              > 40 Km

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya


3. Data Personal Madrasah
     No         Personal                          Lk.            Pr.       Jumlah
          1.    Kepala Madrasah
           2.   Wakil Kepala
           3.   Guru Kelas
           4.   Guru Penjaskes
           5.   Guru PAI
           6.   Guru BK
           7.   Kepala TU
           8.   Bendahara
           9.   Administrasi (TU)
          10.   Pustakawan
          11.   Laboran
          12.   Instruktur Ekskul
          13.   Personel Lainnya
                     Total

Petunjuk Pengisian Data Personal MI:
     1.    Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali,
           melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah).
     2.     Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun).




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                               Halaman : 2
                                                    Statistik Kesiswaan
Prestasi Siswa yang tercatat di akhir Tahun Pelajaran sebelumnya
Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking)                                            Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking)
Nilai Terendah             :                                                    Nilai Terendah         :

Nilai Tertinggi            :                                                    Nilai Tertinggi        :

Nilai Rata-rata            :                                                    Nilai Rata-rata        :
Prestasi Madrasah
      Tingkat Internasional                            Tingkat Nasional                               Tingkat Daerah
  Lembaga       Guru      Siswa                   Lembaga      Guru     Siswa                   Lembaga      Guru    Siswa



1. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya
              Keadaan           Kelas 1            Kelas 2            Kelas 3           Kelas 4             Kelas 5             Kelas 6
  No.
               Siswa           Lk     Pr          Lk     Pr          Lk     Pr         Lk     Pr           Lk     Pr           Lk     Pr

   1        Naik/Lulus

   2        Tdk Naik/Lulus

       Jumlah Siswa

   3             Rombel


2. Mutasi Siswa Tahun Pelajaran Saat ini
              Keadaan           Kelas 1            Kelas 2            Kelas 3           Kelas 4             Kelas 5             Kelas 6
  No.
               Siswa           Lk     Pr          Lk     Pr          Lk     Pr         Lk     Pr           Lk     Pr           Lk     Pr

   1        Pindah Keluar

   2        DO

   3        Pindah Masuk

   4        DO Kembali *)


3. Asal Siswa Baru Kelas 1 Tahun Pelajaran Saat ini
                                    TK                 RA           Non TK/RA           Jumlah
  No.        Asal Siswa
                               Lk        Pr       Lk        Pr      Lk     Pr          Lk    Pr

   1        Pendaftar

   2        Diterima


4. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran Saat ini
              Keadaan           Kelas 1            Kelas 2            Kelas 3           Kelas 4             Kelas 5             Kelas 6
  No.
               Siswa           Lk     Pr          Lk     Pr          Lk     Pr         Lk     Pr           Lk     Pr           Lk     Pr
   1        Siswa Miskin

   2        Siswa Keb.sus
   3        Rombel

Catatan :
       1. Jumlah Siswa pada Tabel 1, merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus.
       2. Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-DO dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan.
      3. Siswa Keb.sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar, contohnya tuna netra.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                           Halaman : 3
5. Siswa Berdasarkan Usia, Kelas dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini
             Keadaan              Kelas 1           Kelas 2            Kelas 3            Kelas 4             Kelas 5     Kelas 6
  No.
              Siswa              Lk     Pr         Lk     Pr          Lk     Pr          Lk     Pr           Lk     Pr   Lk     Pr

    1         < 6 Tahun

    2          6 Tahun

    3          7 Tahun

    4          8 Tahun

    5          9 Tahun

    6         10 Tahun

    7         11 Tahun

    8         12 Tahun

    9         13 Tahun

   10        >13 Tahun

          Jumlah

6. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini
                                          Pagi         Siang             Jumlah
 No.             Keterangan
                                       Lk.     Pr.   Lk.    Pr.    Lk.     Pr.  Jml
   1.     Siswa Total
   2.     Rombel


Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan:
     1.   Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin.
     2.   Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama.
     3.   Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5.
     4.   Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5.


7. Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas 6 Tahun Pelajaran sebelumnya
                                             Jumlah
 No.            Keterangan
                                         Lk.   Pr.    Jml
    1     Melanjutkan ke SMP
    2     Melanjutkan ke MTs
    3     Melanjutkan ke Pesantren
    4     Tidak Sekolah
                         Jumlah


Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan:
     1.   Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 6 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin.




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                        Halaman : 4
Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa
8. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir
  No.                  Uraian                 Jumlah

   1.      Tidak Tamat SD
   2.      SD/MI/Sederajat                                                    9. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan

   3.      SMP/MTs/Sederajat                                                         Pekerjaan

   4.      SMA/MA/Sederajat                                                      No.                       Uraian                Jumlah
                                                                                    1.
   5.      Diploma/Sederajat                                                             PNS (Non Guru/Non Dosen)
   6.      S1/S2/S3                                                                      a. Golongan I dan II
                   Total                                                                 b. Golongan III Keatas
                                                                                    2.
                                                                                         TNI/POLRI
                                                                                         a. Tamtama & Bintara
                                                                                         b. Perwira
                                                                                    3.   Guru/Dosen
                                                                                    4.   Pegawai Swasta
                                                                                    5.   Pedagang/Wirausaha
10. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan                                               6.   Petani
     Penghasilan Rata-rata/Bulan                                                    7.   Nelayan
  No.                         Uraian                         Jumlah                 8.   Buruh

   1.      < Rp. 500.000                                                            9.   Tidak Tetap
   2.      Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000                                         10.     Lainnya
   3.      Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.500.000                                                           Total

   4.      > Rp. 2.500.000
                           Total



Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa:
     1.    Isikan Tabel 8, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua.
     2.    Isikan Tabel 9, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua.
     3.    Isikan Tabel 10, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan.


Catatan:
     1.    Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.
     2.    Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.
     3.    Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.
     4.    Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10.
     5.    Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10.
     6.    Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10.
     7.    Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.
     8.    Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.
     9.    Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.



Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                             Halaman : 5
                                                           Data Keuangan
1. Sumber Keuangan (akumulatif 1 Tahun)
    APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri)                            :    Rp.
     Hasil Usaha Madrasah                                         :    Rp.
     Orangtua Murid                                               :    Rp.
     Bantuan
            Pemerintah Pusat                                      :    Rp.
            Pemerintah Daerah                                     :    Rp.
            Sumbangan Tetap                                       :    Rp.
            Sumbangan Tidak Tetap                                 :    Rp.
     Lain-lain                                                    :    Rp.

Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan :
     1.     Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri).
     2.     Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki).
     3.     Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid.
     4.     Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan.
     5.     Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain.


2. Data Keuangan
    Uang pangkal (awal masuk) per siswa                                               :      Rp.
     Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan                                          :      Rp.
     Gaji rata-rata per Guru per Bulan                                                :      Rp.
     Honor rata-rata per Guru per Bulan                                               :      Rp.
     Insentif rata-rata per Guru per Bulan                                            :      Rp.
     Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar?                                                               Ya               Tidak
     Jika "Ya", Berapakah jumlah insentif
     tambahan tersebut per jam pelajaran                                              :      Rp.
3. Bantuan Sarana Pendidikan
          No.        Jenis Bantuan              Tahun Bantuan                  Peruntukan                        Organisasi Pemberi
          1.
          2.
          3.
          4.
          5.
          6.
          7.
          8.

Petunjuk Pengisian Data Keuangan dan Batuan Sarana Pendidikan :
     1.     Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga.
     2.     Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga.
Catatan :
     1.     Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap.                                    4.   Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.
     2.     Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap.
     3.     Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                      Halaman : 6
4. Bantuan Pendidikan
          No.        Jenis Bantuan                Tahun Bantuan                        Nilai (Rp)
          1.
          2.
          3.
          4.
          5.
          6.
          7.
          8.


Petunjuk Pengisian Batuan Pendidikan :
     1.     Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga.
     2.     Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.


                                               Data Sarana dan Prasarana
1. Tanah
    Luas Tanah Seluruhnya                     :                                                    m²

2. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan
                                                                      Status Kepemilikan
          No.               Sumber Tanah
                                                               Sudah Sertifikat  Belum Sertifikat

          1.     Pemerintah                                                         m²                           m²

          2.     Mandiri/Beli Sendiri                                               m²                           m²

          3.     Wakaf/Sumbangan/Hibah                                              m²                           m²

          4.     Pinjam/Sewa                                                        m²                           m²
                                                                                    m²                           m²
                               Total
                                                                                                                 m²


3. Luas Penggunaan Tanah
          No.         Penggunaan                           Luas

          1.     Bangunan                                                  m²

          2.     Lap. Olahraga                                             m²

          3.     Kebun                                                     m²

          4.     Dipakai Lainnya                                           m²

          5.     Belum Digunakan                                           m²
                       Total                                               m²

Petunjuk Pengisian Data Tanah :
     1.     Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah.
Catatan :
     1.     Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2.
     2.     Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3.
     3.     Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3.
     4.     Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                   Halaman : 7
4. Kondisi Bangunan dan Sarana
                                                                             Kondisi (Unit)                    Usia
          No.                 Uraian
                                                         Baik         Rusak Ringan Rusak Berat     Jumlah    Bangunan

          1.    Ruang Kelas                                                                                          Tahun
          2.    Ruang Kep. Madrasah                                                                                  Tahun
          3.    Ruang Guru                                                                                           Tahun
          4.    Ruang Tata Usaha/TU                                                                                  Tahun
          5.    Ruang Lab. IPA                                                                                       Tahun
          6.    Ruang Lab. Komputer                                                                                  Tahun
          7.    Ruang Lab. Bahasa                                                                                    Tahun
          8.    Ruang Perpustakaan                                                                                   Tahun
          9.    Ruang Keterampilan                                                                                   Tahun
          10.   Ruang Kesenian                                                                                       Tahun
          11.   Ruang BP/BK                                                                                          Tahun
          12.   Ruang UKS                                                                                            Tahun
          13.   Ruang Koperasi                                                                                       Tahun
          14.   Ruang Aula                                                                                           Tahun
          15.   Masjid/Musholla                                                                                      Tahun
          16.   Rumah Dinas                                                                                          Tahun
          17.   Ruang Kantin                                                                                         Tahun
          18.   WC Guru                                                                                              Tahun
          19.   WC Siswa                                                                                             Tahun


Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana :
     1.    Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.



           5. Kondisi Sarana Mebeleir
                                                                                      Kondisi (Unit)
                 No.                    Jenis
                                                                   Baik        Rusak Ringan Rusak Berat   Jumlah

                   1.    Meja Siswa
                   2.    Kursi Siswa
                   3.    Papan Tulis
                   4.    Meja Pengajar
                   5.    Kursi Pengajar
                   6.    Lemari Pengajar
                   7.    Lainnya

Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana :
     1.    Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan.



Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                               Halaman : 8
          6. Kondisi Sarana Administrasi
                                                                                      Kondisi (Unit)
                 No.                   Jenis
                                                                  Baik         Rusak Ringan Rusak Berat                 Jumlah

                  1.     Mesin Tik
                  2.     Komputer
                  3.     Pengeras Suara
                  4.     Mesin Stensil
                  5.     Fotocopy
                  6.     Faksimil
                  7.     Kursi dan Meja
                  8.     Printer

          7. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni
                                                                                      Kondisi (Unit)
                 No.                   Jenis
                                                                  Baik         Rusak Ringan Rusak Berat                 Jumlah
                  1.     Lapangan Bola Voli
                  2.     Lapangan Bola Basket
                  3.     Lapangan Sepak Bola
                  4.     Lapangan Badminton
                  5.     Tenis Meja
                  6.     Drum/Marching Band
                  7.     Perlengkapan Senam
                  8.     Perlengkapan Seni Musik

          8. Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan
                                                                       Kondisi (Unit)
                 No.                   Uraian
                                                                  Baik    Rusak       Jumlah

                  1.     PDAM
                  2.     Sumur
                  3.     Sumur Bor
                  4.     Sungai
                  5.     Mata Air
                  6.     Penerangan PLN
                  7.     Penerangan Generator
                  8.     Penerangan Minyak

          Daya Listrik :                                  Watt
Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi, Olahraga-Seni, dan Sumber Penerangan-Air :
     1.   Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.
     2.   Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.
     3.   Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.
     4.   Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan.

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                             Halaman : 9
                                       Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar
1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru
     Kurikulum yang digunakan                     :        1984                          KBK                               KTSP
     Jam Kegiatan Belajar, Mulai Jam                       :                :                 Selesai Jam        :                :
     Jenis Kegiatan/Ekskul              :         UKS                Pramuka                  PMR            Kesenian                 Olahraga
                                                  Komputer           Beladiri                 KIR            Pecinta Alam             Bhs. Asing
     Ekstrakurikuler Lainnya:                1.
                                             2.
                                             3.

2. Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP)
    Satuan Waktu per Jam Pelajaran       :     < 30 Menit                                           30 - 45 Menit               > 45 Menit

                                                                       Kls 1     Kls 2    Kls 3      Kls 4    Kls 5       Kls 6
          No.                  Mata Pelajaran
                                                                        JP        JP       JP         JP       JP      UAM UAS-BN
          1.    Pendidikan Agama Islam

                a. Al Qur'an dan Hadist
                b. Aqidah Akhlak
                c. Fiqih
                d. Bahasa Arab
                e. Sejarah Keb. Islam
          2.    Pendidikan Kewarganegaraan
          3.    Bahasa Indonesia
          4.    Bahasa Arab
          5.    Matematika
          6.    Ilmu Pengetahuan Alam
          7.    Ilmu Pengetahuan Sosial
          8.    Seni, Budaya dan Keterampilan
          9.    Penjaskes
          10.   Kegiatan Khusus
          11.   Muatan Lokal
                                                                                                      Rata-Rata
Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar :
     1.    Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru.
     2.    Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran.
     3.    Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 1 s/d Kelas 5.
     4.    Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAS-BN per Mata Pelajaran untuk Kelas 6 .
     5.    Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAS-BN untuk Kelas 6 .
     6.    Skala Nilai UAM dan UAS-BN adalah 0,00 s/d 10,00.




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                   Halaman : 10
3. Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan
    Perpustakaan    :      Ada             Tidak Ada
     Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan :                                                < 10 Siswa
                                                                                                                    10 - 20 Siswa
                                                                                                                    > 20 Siswa
     Jumlah Koleksi Perpustakaan :                      < 1.000 Eks                    1.000 s/d 5.000 Eks                  > 5.000 Eks

     Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja

                                                Jml Eks Buku Ref Guru          Jml Eks Buku Ref Siswa          Jumlah Alat Peraga
          No.          Mata Pelajaran
                                               1    2    3    4    5    6      1   2    3   4    5   6    Visual Praktek Lainnya
          1.    Pendidikan Agama Islam


                a.    A. Qur'an & Hadist

                b.    Aqidah Akhlak

                c.    Fiqih

                d.    Bahasa Arab

                e.    SKI

          2.    PKN

          3.    Bahasa Indonesia

          4.    Bahasa Arab

          5.    Matematika

          6.    IPA

          7.    IPS

          8.    Seni, Bud. & Ketrpl

          9.    Penjaskes

          10.   Kegiatan Khusus

          11.   Muatan Lokal

                                                                                                Diperiksa dan disetujui oleh:
                                                                                                Kepala MI…………..




                                                                                                (……………………………………..)



Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran :
     1.     Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas.
     2.     Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran.
     3.     Isikan Jumlah Alat Peraga Visual, Alat Peraga Praktek, dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran.
Catatan :
     1.     Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja .
     2.     Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.


Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                 Halaman : 11
                                                      KEMENTERIAN AGAMA RI
                                              Instrumen Pendataan Personal MI

                                                      Identitas Pribadi
NIK/Nomor KTP              *)          :
NUPTK                                  :
NIP/NO. Karyawan                 *)    :
Nama Lengkap              *)           :
Gelar Akademik                         :   Depan :            Drs        Dra               Ir             Dr              Prof
  Bilamana Gelar Depan atau            :   Belakang :         AP.        A.Ma              A.Md           BA              B.Sc
  Belakang lebih dari satu,
  silahkan pilih salah satu                                   L.L.B      L.L.M             Lc             S.Ag            S.E
  dengan derajat lebih tinggi.                                S.E.I      S.H               S.H.I          S.Hum           S.Hut
  Contohnya Ir dan Dr, maka
  silahkan pilih Dr, atau S.Pd                                S.IP       S.Ked             S.KG           S.KH            S.KM
  dengan M.Pd, silahkan pilih
                                                              S.Kom      S.P               S.Pd           S.PdI           S.Pi

                                                              S.Psi      S.Pt              S.S            S.Si            S.Sn
  *) Wajib Diisi.
  BIlamana NIP/NO. Karyawan
                                                              S.Sos      S.T               S.TP           M.A             M.Ag
  tidak memiliki silahkan isi                                 M.Ag       M.B.A             M.Ec           M.Ed            M.Eng
  dengan NIK/NO. KTP.
                                                              M.M        M.Kes             M.Kom          M.Hum           M.P
                                                              M.Pd       M.Pd.I            M.Sc           M.Si            M.T
                                                              M.Th       Ed.D              Ph.D           Th.D
Tempat Lahir *)                        :
Tanggal Lahir *)                       :          /            /
Jenis Kelamin *)                       :      Laki-laki               Perempuan
Agama *)                               :      Islam           Katholik               Protestan            Hindu
                                              Budha           Konghucu               Lainnya
Status Perkawinan                      :      Belum Kawin                Kawin                     Duda           Janda
Jumlah Anak Kandung                    :          Orang
Alamat Rumah *)                        :




RT/RW *)                               :          /                   Kode Pos :
Propinsi *)                            :
Kabupaten/Kota *)                      :
Kecamatan *)                           :
Kelurahan *)                           :
Kategori Tempat Tinggal                :      Rumah Sendiri              Sewa/Kontrak
                                              Rumah Dinas                Rumah Family
Golongan Darah                         :      A               B                 AB                 O
Telepon                                :                  -
Handphone                              :

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                  Halaman : 1
Alamat E-mail                               :
No. Karpeg (PNS)                            :
No. Askes (PNS)                             :
No. Taspen (PNS)                            :
No. KARIS/KARSU (PNS)                       :
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
Nama Ibu Kandung *)                         :

Petunjuk Umum:
     1.   Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas
Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:
     1.   Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.
     2.   Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.



                                                  Riwayat Status Kepegawaian

                                 Status                       Instansi yang                                                                               Status
  No.          TMT                                                                               No. SK                   Tanggal SK          Gol.
                              Kepegawaian                     mengangkat                                                                                 Keaktifan




Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian:
     1.   Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian).
     2.   Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:
          a.   Calon PNS               b.   PNS               c.   Perbantuan          d.   Diperbantukan                e.   Dipekerjakan        f.     Pindah
          g.   Pensiun                 h.   Berhenti dgn Hormat                        i.   Berhenti dengan Tidak Hormat                          j.     Tetap
          k.   Tidak tetap/Honor                  l.      Non Guru
     3.   Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut:
          a.   Satuan Pendidikan                  b.      Yayasan Penyelenggara Pendidikan              c.   Kementerian Agama
          d.   Kementerian Lainnya                e.      Pemda
     4.   Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.
     5.   Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format.
     6.   Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:
          a.   I/a       b.    I/b          c.    I/c         d.   I/d     e.   II/a        f.   II/b        g.   II/c        h.   II/d
          i.   IIII/a    j.    III/b        k.    III/c       l.   III/d   m. IV/a          n.   IV/b        o.   IV/c        p.   IV/d      q.   IV/e
     7.   Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:
          a.   Aktif                   b.   Cuti Tanggungan Negara                     c.   Tugas Belajar
          d.   Cuti Besar              e.   Masa Persiapan Pensiun (MPP)




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                                        Halaman : 2
                             Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 1)
Tanggal Ijasah                    :               /              /
Tahun Lulus                       :
Kepemilikan Akta                  :        Akta I               Akta II              Akta III             Akta IV               Tdk Memiliki
No. Ijasah                        :
Tingkat Pendidikan                :        SD              SMP            SMA/SMK               D1             D2          D3               D4
                                           S1              S2             S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas                          :        Tarbiyah                  Ushuluddin                      Syariah               Dakwah
                                           Adab                      Keguruan & IP                   MIPA                  Teknik
                                           Ekonomi                   Bhs & Sastra                    Hukum                 Sospol
                                           Lainnya                                                                     h
Jurusan                           :        PAI                            Bhs Arab                   Studi Islam                Aqidah Filsafat

                                           Perb. Agama                    Tafsir Hadist              Dakwah                     Peradilan Agm

                                           Muamalah                       Penerangan Islam           Penyiaran Ag. Islm         Sej. Keb. Islam

                                           Sastra Arab                    Hukum Islam                Qur'an Hadist              Ilmu Agama

                                           Kepend. Islam                  Ahwls. Syahsiyah           Perb. Mhz & Hkm            Statistik

                                           Matematika                     Fisika                     Kimia                      Biologi

                                           Tadris IPA                     Ekonomi                    Akuntansi                  Administrasi

                                           Filsafat                       Manajemen                  Sejarah                    Geografi

                                           Sosial & Politik               Anthropologi               Tata Negara                Sosiologi

                                           PPKn/Pancasila                 Komunikasi                 Tadris IPS                 Bhs. Indonesia

                                           Bhs. Inggris                   Bhs. Asing Lainnya         Ilmu Pendidikan            PGTK

                                           PGSD                           PGSLP                      Kesenian                   Penjaskes

                                           Elektronik                     Psikologi                  Hukum                      Komputer

                                           PAI                            Fiqih                      Lainnya

Jenis PT                          :        PTAI                           PTU
Kategori                          :        Universitas                    Isntitut              Sekolah Tinggi                  Akademi
Status                            :        Negeri                         Swasta
Nama Sekolah/PT                   :
Alamat Sekolah/PT                 :




Nama Kepala                       :
IP/Nilai Rata-rata                :

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
     1.   Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
          Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
     2.   Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
     3.   Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
          dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
     4.   Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00


Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                        Halaman : 3
                             Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 2)
Tanggal Ijasah                    :               /              /
Tahun Lulus                       :
Kepemilikan Akta                  :        Akta I               Akta II              Akta III             Akta IV               Tdk Memiliki
No. Ijasah                        :
Tingkat Pendidikan                :        SD              SMP            SMA/SMK               D1             D2          D3               D4
                                           S1              S2             S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas                          :        Tarbiyah                  Ushuluddin                      Syariah               Dakwah
                                           Adab                      Keguruan & IP                   MIPA                  Teknik
                                           Ekonomi                   Bhs & Sastra                    Hukum                 Sospol
                                           Lainnya                                                                     h
Jurusan                           :        PAI                            Bhs Arab                   Studi Islam                Aqidah Filsafat

                                           Perb. Agama                    Tafsir Hadist              Dakwah                     Peradilan Agm

                                           Muamalah                       Penerangan Islam           Penyiaran Ag. Islm         Sej. Keb. Islam

                                           Sastra Arab                    Hukum Islam                Qur'an Hadist              Ilmu Agama

                                           Kepend. Islam                  Ahwls. Syahsiyah           Perb. Mhz & Hkm            Statistik

                                           Matematika                     Fisika                     Kimia                      Biologi

                                           Tadris IPA                     Ekonomi                    Akuntansi                  Administrasi

                                           Filsafat                       Manajemen                  Sejarah                    Geografi

                                           Sosial & Politik               Anthropologi               Tata Negara                Sosiologi

                                           PPKn/Pancasila                 Komunikasi                 Tadris IPS                 Bhs. Indonesia

                                           Bhs. Inggris                   Bhs. Asing Lainnya         Ilmu Pendidikan            PGTK

                                           PGSD                           PGSLP                      Kesenian                   Penjaskes

                                           Elektronik                     Psikologi                  Hukum                      Komputer

                                           PAI                            Fiqih                      Lainnya

Jenis PT                          :        PTAI                           PTU
Kategori                          :        Universitas                    Isntitut              Sekolah Tinggi                  Akademi
Status                            :        Negeri                         Swasta
Nama Sekolah/PT                   :
Alamat Sekolah/PT                 :




Nama Kepala                       :
IP/Nilai Rata-rata                :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
     1.   Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
          Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
     2.   Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
     3.   Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
          dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
     4.   Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00



Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                        Halaman : 4
                             Riwayat Pendidikan Umum……..(Riwayat 3)
Tanggal Ijasah                    :               /              /
Tahun Lulus                       :
Kepemilikan Akta                  :        Akta I               Akta II              Akta III             Akta IV               Tdk Memiliki
No. Ijasah                        :
Tingkat Pendidikan                :        SD              SMP            SMA/SMK               D1             D2          D3               D4
                                           S1              S2             S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas                          :        Tarbiyah                  Ushuluddin                      Syariah               Dakwah
                                           Adab                      Keguruan & IP                   MIPA                  Teknik
                                           Ekonomi                   Bhs & Sastra                    Hukum                 Sospol
                                           Lainnya                                                                     h
Jurusan                           :        PAI                            Bhs Arab                   Studi Islam                Aqidah Filsafat

                                           Perb. Agama                    Tafsir Hadist              Dakwah                     Peradilan Agm

                                           Muamalah                       Penerangan Islam           Penyiaran Ag. Islm         Sej. Keb. Islam

                                           Sastra Arab                    Hukum Islam                Qur'an Hadist              Ilmu Agama

                                           Kepend. Islam                  Ahwls. Syahsiyah           Perb. Mhz & Hkm            Statistik

                                           Matematika                     Fisika                     Kimia                      Biologi

                                           Tadris IPA                     Ekonomi                    Akuntansi                  Administrasi

                                           Filsafat                       Manajemen                  Sejarah                    Geografi

                                           Sosial & Politik               Anthropologi               Tata Negara                Sosiologi

                                           PPKn/Pancasila                 Komunikasi                 Tadris IPS                 Bhs. Indonesia

                                           Bhs. Inggris                   Bhs. Asing Lainnya         Ilmu Pendidikan            PGTK

                                           PGSD                           PGSLP                      Kesenian                   Penjaskes

                                           Elektronik                     Psikologi                  Hukum                      Komputer

                                           PAI                            Fiqih                      Lainnya

Jenis PT                          :        PTAI                           PTU
Kategori                          :        Universitas                    Isntitut              Sekolah Tinggi                  Akademi
Status                            :        Negeri                         Swasta
Nama Sekolah/PT                   :
Alamat Sekolah/PT                 :




Nama Kepala                       :
IP/Nilai Rata-rata                :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
     1.   Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
          Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2.
     2.   Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
     3.   Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
          dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
     4.   Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00



Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                        Halaman : 5
                                             Riwayat Pendidikan Pesantren
               No.      Takhasus/Konsentrasi                     Lama Pendidikan                      Tgl Mulai               Tgl Selesai

               1.                                                                   Tahun
               2.                                                                   Tahun
               3.                                                                   Tahun
               4.                                                                   Tahun
               5.                                                                   Tahun
               6.                                                                   Tahun
               7.                                                                   Tahun
               8.                                                                   Tahun


Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren :
     1.   Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut:
          a.    Tafsir/Ulumul Qur'an               b.   Hadist/Ulumul Hadist                   c.     Ilmu Kalam               d.    Akhlaq/Tasawuf
          e.    Fiqh/Ushl Fiqh                     f.   Ilmu Faraid            g.   Nahwu Sharaf                    h.    Ilmu Falaq           i.     Lainnya
     2.   Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.
     3.   Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
          Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
          Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
     4.   Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
          Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
          Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.




                                                         Riwayat Penataran
              Nama                 Kode             Penyeleng- Angk-
  No.                                                                Tgl Mulai                      Tgl Selesai          No.Sertifikat             Tgl. Sertif
            Penataran            Penataran             gara    atan

   1.

   2.

   3.

   4.

   5.

   6.

   7.

   8.

  Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran:                                             3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb:
  1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti.                                        a. Kemenag Pusat (Psdiklat).
  2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb:                                         b. Balai Diklat.             c. Perg. Tinggi.
     a. Pendalaman Mapel.               b. Kurikulum (KTSP, KBK).                      d. Kemendiknas.              e. Lbg. Swasta.  f. Lainnya.
     c. Inovasi Pembelajaran.            d. Pengembangan Ekskul PAI.                4. Isikan Angkatan dari penataran tsb.
     e. Penelitian (PTK).                f. Lainnya.                                5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY.
                                                                                    6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.



Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                                 Halaman : 6
                                            Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)
Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?                                              Sudah                Belum
Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?                                         Sudah                Belum     Masih Proses
Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !
Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :
      PAI                                    Al Qur'an & Hadist                           Aqidah & Akhlak                   Fiqih

      Sejarah Keb. Ind (SKI)                 PKn                                          Bhs. Indonesia                    Bhs. Daerah

      Bhs. Arab                              Bhs. Inggris                                 Bhs. Jerman                       Bhs. Perancis

      Bhs. Asing Lainnya                     Matematika                                   IPA                               Fisika

      Kimia                                  Biologi                                      Tek. Info & Komunikasi (TIK)      IPS

      Sejarah Nas. & Umum                    Geografi                                     Ekonomi                           Sosiologi

      Tata Negara                            Anthropologi                                 Kerajinan Tangan & Kesenian       Penjaskes

      Program Keterampilan                   Kegiatan Khusus                              Muatan Lokal (Mulok)              Ushul Fiqh

      Hadist/Ulumul Hadits                   Fiqh                                         Balaghah                          Ilmu Mantiq

      Ilmu Falaq                             Ilmu Faraidh                                 Tafsir/Ilmu Tafsir                Ilmu Hadist

      Tasawuf                                Ilmu Kalam                                   Praktek Ibadah                    Doa Harian

      Kalimat Thoyibah                       Huruf Hijaiyah                               Surat Pendek Al Qur'an            Kognitif

      Sosial Emosional/Akhlaq                Fisik (Motorik Halus & Kasar)                Lainnya

Tanggal Lulus Serifikasi :                          /             /
Nomor Registrasi Guru :

Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi :
1.    Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi.
2.    Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi
3.    Isikan dengan status kelulusan sertifikasi
4.    Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia.
5.    Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.
6.    Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.


            Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru)
     No.                      Tugas Pokok                                        Mapel Utama                       Jumlah Jam Mengajar

     1.
     2.
     3.
     4.
     5.

Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama :
1.    Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb:
      a.    Guru Mapel pada RA/Madrasah.
      b.    Guru Kelas
2.    Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi
3.    Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                 Halaman : 7
       Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru)
                        No.                  Tugas Tambahan                                 Jumlah Jam Mengajar

                        1.
                        2.
                        3.
                        4.
                        5.


Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama
1.    Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :
      a.   Kepala Madrasah/RA          b.   Waka Madrasah/RA                      c.   Wali Kelas                   d.   Guru Mapel
      e.   Guru BK                     f.   Guru Piket                            g.   Tata Usaha                   h.   Pustakawan
      i.   Tata Usaha                  j.   Pustakawan                            k.   Laboran                      l.   Pembina Ekskul
      m. Pembina OSIS                  n.   Lainnya
2.    Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.



           Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru)
     No.    Jenjang          Jml Lembaga                                Mata Pelajaran                                     Jampel/Minggu
      1.
      2.
      3.
      4.
      5.
      6.
      7.
      8.
      9.
     10.
     11.
     12.
     13.
     14.
     15.
     16.
     17.
     18.
     19.
     20.
     21.

Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya :
      1.   Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb:     a.   RA       b.   MI        c.    MTs    d.   MA         e.   Pontren      f.   Madin
      2.   Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.
      3.   Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.
      4.   Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                       Halaman : 8
              Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)
  No.     Jenjang                                         Tugas Tambahan                                                  Jampel/Minggu

   1.
   2.
   3.
   4.
   5.
   6.
   7.
   8.
   9.
  10.


Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya :
         1.    Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama).
         2.    Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb :
               a.    Kepala Madrasah/RA        b.   Waka Madrasah/RA           c.   Wali Kelas          d.   Guru Mapel           q.   Lainnya
               e.    Guru BK                   f.   Guru Piket                 g.   Tata Usaha          h.   Pustakawan
               i.    Tata Usaha                j.   Pustakawan                 k.   Laboran             l.   Pembina Ekskul
               m. Pembina OSIS                 n.   Kepala Asrama              o.   Pembina Santri      p.   Pembina Kegiatan Usaha
         3.    Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

                    Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru)
Tugas Utama Non-Guru                   :       Kepala Madrasah/RA                       Wakil Kepala Madrasah/RA
                                               Tata Usaha                               Laboran
                                               Pembina Ekskul                           Kepala Bengkel Kerja                      Lainnya
Tugas Tambahan                         :       Kepala Madrasah/RA                       Wakil Kepala Madrasah/RA
                                               Tata Usaha                               Laboran
                                               Pembina Ekskul                           Kepala Bengkel Kerja                      Lainnya
                                                     PERNYATAAN KEBENARAN DATA


Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap
menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.


                                                                                                 ………………………… , ………………20
Mengetahui:
Kepala Madrasah/RA,                                                                              Personal Yang Mengisi Formulir,




( ___________________________ )                                                                  ( ___________________________ )
NIP.                                                                                             NIP.


Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                   Halaman : 9
                                                      KEMENTERIAN AGAMA RI
                                        Instrumen Pendataan Personal Siswa MI
                                                            Data Siswa
Nomor Induk Siswa Lokal                       :
Nomor Induk Siswa Nasional                    :
Nama Lengkap Siswa                            :


Tempat Lahir                                  :
Tanggal Lahir                                 :                 /           /
Jenis Kelamin                                 :         Laki-laki                   Perempuan
Urutan dalam Keluarga Anak ke:                              dari                bersaudara
Tempat Tinggal Siswa
Alamat                                        :




Propinsi                                      :
Kabupaten/Kota                                :
Kecamatan                                     :
Nomor Telepon                                 :
Status Tempat Tinggal                         :         Ikut Orangtua                                         Ikut Saudara/Kerabat
                                                        Rumah Kos (Kontrak/Sewa)                              Asrama
Yang Membiayai Sekolah                        :         Orangtua Kandung                                      Wali (Saudara/Ortu Asuh)
                                                        Tanggungan Sendiri                                    Lainnya
Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan                         :         < Rp. 500.000
                                                                      Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000
                                                                      Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000
                                                                      Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000
                                                                      Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000
                                                                      > Rp. 5.000.000


Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa
    1.   Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
    2.   Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.
    3.   Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).
    4.   Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.
    5.   Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
    6.   Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.
    7.   Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.
    8.   Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
    9.   Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
    10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                            Halaman : 1
                                                  Data Orangtua Siswa
Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah
Nama Orangtua                   :
Status                          :        Masih Hidup                           Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir             :        Tidak Tamat SD/MI/Sederajat                              SD/MI/Sederajat
                                         SMP/MTs/Sederajat                                        SMA/MA/Sederajat
                                         Diploma                                                  Sarjana (S1)
                                         Magister (S2)                                            Doktor (S3)
Pekerjaan Utama            :         Tidak Bekerja                        Pensiunan                            PNS
                                     TNI/POLRI                            Pengajar Honorer                     Karyawan Swasta
                                     Pengusaha                            Pedagang Eceran                      Buruh Tani
                                     Nelayan                              Pekerja Pabrik                       Sopir/Kondektur
                                     Tukang Bangunan                      Lainnya, sebutkan ……………………………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi   :     Pegawai Kementerian                Pegawai Pemda
                                     Guru/Dosen                                            Dokter/Perawat
                                     TU Sekolah/Madrasah                                   TNI/Polisi
                                     Lainnya : ………………………………………………..
b. Pangkat/Gol             :         Golongan I/II                        Golongan III                         Golongan IV
                                     Tamtama                              Bintara                              Perwira
Alamat Tempat Tinggal                :


Propinsi                             :
Kabupaten/Kota                       :
Kecamatan                            :
Negara                               :
Nomor Telepon                        :


Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
    1.   Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
    2.   Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).
    3.   Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.
    4.   Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.
    5.   Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
    6.   Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
    7.   Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
    8.   Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
    9.   Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
    10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
    11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                             Halaman : 2
Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu
Nama Orangtua                   :
Status                          :        Masih Hidup                          Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir             :        Tidak Tamat SD/MI/Sederajat                            SD/MI/Sederajat
                                         SMP/MTs/Sederajat                                      SMA/MA/Sederajat
                                         Diploma                                                Sarjana (S1)
                                         Magister (S2)                                          Doktor (S3)
Pekerjaan Utama            :        Tidak Bekerja                        Pensiunan                           PNS
                                    TNI/POLRI                            Pengajar Honorer                    Karyawan Swasta
                                    Pengusaha                            Pedagang Eceran                     Buruh Tani
                                    Nelayan                              Pekerja Pabrik                      Sopir/Kondektur
                                    Tukang Bangunan                      Lainnya, sebutkan ……………………………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi   :     Pegawai Kementerian                Pegawai Pemda
                                    Guru/Dosen                                         Dokter/Perawat
                                    TU Sekolah/Madrasah                                TNI/Polisi
                                    Lainnya : ………………………………………………..
b. Pangkat/Gol             :        Golongan I/II                        Golongan III                        Golongan IV
                                    Tamtama                              Bintara                             Perwira
Alamat Tempat Tinggal               :


Propinsi                            :
Kabupaten/Kota                      :
Kecamatan                           :
Negara                              :
Nomor Telepon                       :


Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
    1.   Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
    2.   Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu).
    3.   Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.
    4.   Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.
    5.   Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
    6.   Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
    7.   Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
    8.   Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
    9.   Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
    10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
    11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                           Halaman : 3
Orangtua Wali
Nama Wali                        :
Status                           :        Masih Hidup                          Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir              :        Tidak Tamat SD/MI/Sederajat                           SD/MI/Sederajat
                                          SMP/MTs/Sederajat                                     SMA/MA/Sederajat
                                          Diploma                                               Sarjana (S1)
                                          Magister (S2)                                         Doktor (S3)
Pekerjaan Utama              :       Tidak Bekerja                        Pensiunan                       PNS
                                     TNI/POLRI                            Pengajar Honorer                Karyawan Swasta
                                     Pengusaha                            Pedagang Eceran                 Buruh Tani
                                     Nelayan                              Pekerja Pabrik                  Sopir/Kondektur
                                     Tukang Bangunan                      Lainnya, sebutkan ……………………………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi   :     Pegawai Kementerian                Pegawai Pemda
                                     Guru/Dosen                                         Dokter/Perawat
                                     TU Sekolah/Madrasah                                TNI/Polisi
                                     Lainnya : ………………………………………………..
b. Pangkat/Gol               :       Golongan I/II                        Golongan III                    Golongan IV
                                     Tamtama                              Bintara                         Perwira
Alamat Tempat Tinggal                :


Propinsi                             :
Kabupaten/Kota                       :
Kecamatan                            :
Negara                               :
Nomor Telepon                        :


Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
    1.   Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
    2.   Isikan Nama Wali.
    3.   Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.
    4.   Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.
    5.   Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya.
    6.   Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya.
    7.   Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
    8.   Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap.
    9.   Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
    10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
    11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                        Halaman : 4
                                                        Data Aktivitas Siswa
Kelas/Tingkat Saat ini                :         Kelas 1                                   Kelas 2                             Kelas 3
                                                Kelas 4                                   Kelas 5                             Kelas 6
Tanggal Mulai Masuk                   :                 /                  /
Jurusan                               :         Tidak/Belum Ada Jurusan                                         IPA                       IPS
                                                Bahasa                                                          Agama                     Keterampilan
Kelas Paralel                         :             1                 2               3               4                   5           6                7
                                                    8                 9            10               11                12         13                14
                                                15               16                17               18                19         20                A
                                                B                C                D               E                   F          G                 H
                                                I                J                K               L                   M          N                 O
                                                P                Q                R               S                   T          Tidak Paralel
Status Siswa Saat ini                 :         Naik dari kelas/tingkat sebelumnya                                               Mengulang
                                                Pindah Masuk/Siswa Baru                                                          Drop Out Kembali

Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa
    1.   Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi
    2.   Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.
    3.   Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi
    4.   Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Contohnya Bila Kelas 1 terdiri dari 2 Rombel, maka siswa tersebut berada di
         paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 1 tersebut.
    5.   Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi.



                                             Data Pendidikan Lain Siswa
Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ?                                              Ya                          Tidak
Jika Ya, silahkan isi data berikut ini

 No.               Nama Lembaga Pendidikan                                     Jenis Lembaga                   Tahun Mulai Belajar              Frek. Belajar

   1

   2

   3

   4

   5

Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa
    1.   Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan
    2.   Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut:
         a.   TK                 b.   SD                    c.   SMP                         d.   SMA/SMK                        e.       RA/BA
         f.   MI                 g.   MTs                   h.   MA                          i.   Madin Awaliyah/Ula             j.       Madin Wustha
         k.   Madin Ulya         l.   Pesantren             m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).
    3.   Isikan Frek. Belajar dengan pilisan sebagai berikut
         a.   Setiap Hari        b.   Seminggu 2-3               d.       Seminggu Sekali                 e.    Tidak Rutin




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                                                       Halaman : 5
                                                            Data Beasiswa
  Tahun                     Nama Beasiswa                          Nama Instansi Pemberi                 Jenis Instansi     Jumlah

     1
     2
     3
     4
     5
     6
     7
     8
     9
     10

Petunjuk Pengisian Data Beasiswa
    1.    Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima.
    2.    Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.
    3.    Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut :
          a.   Pemerintah              b.   Perusahaan/Yayasan                  c.     Perorangan
    4.    Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.


                                                        Data Prestasi Siswa
  Tahun               Nama Lomba                     Jenis Lomba            Nama Penyelenggara                  Lomba Tingkat   Peringkat

     1

     2

     3

     4

     5

     6

     7

     8

     9

     10


Petunjuk Pengisian Data Prestasi
    1.    Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.
    2.    Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut :
          a.   Akademis                     b.   Ekskul/Non-Akademis
    3.    Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.
    4.    Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut:
          a.   Kabupaten/Kota               b.   Propinsi              c.   Nasional                d.    Internasional
    5.    Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.



Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                              Halaman : 6
                                                Data Status Keaktifan Siswa
Status Keaktifan                            :       Aktif                               Tidak Aktif
Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini:
Alasan Tidak Aktif                :      Lulus/Tamat Belajar
                                                    Pindah Keluar
                                                    Drop Out
Tanggal Mulai Tidak Aktif                   :             /              /
Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif                       :        Kelas 1                 Kelas 2         Kelas 3
                                                                       Kelas 4                 Kelas 5         Kelas 6
Jurusan Terakhir saat tidak aktif                             :        Tidak/Belum Ada Jurusan                 IPA
                                                                       IPS                                     Bahasa
                                                                       Agama                                   Keterampilan

Petunjuk Pengisian Data Prestasi
    1.   Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.
    2.   Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.
    3.   Isikan Tanggal Mulai tidak aktif
    4.   Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.
    5.   Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.




Mengetahui                                                                                     Diisi oleh Orangtua/Wali
Kepala MI




Nama :…………………………..                                                                             Nama :…………………..




Direktorat Jenderal Pendidikan Islam                                                                                      Halaman : 7

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags: Form, EMIS, 2011
Stats:
views:100
posted:4/16/2012
language:
pages:28