Registartion-Slip by amit.kuklod


									                                                                      All India Institute of Medical Sciences 
                                                                      TEL : 91­11­26588500, 91­11­26588700, 91­11­26589900 
                                                                      FAX : 91­11­26588663, 91­11­26588641 

                                          Registration Slip ­ AIPGMEE ­ 2012 MD/MS/PG Diploma Courses 

 Application No.                             8053053684                                            14.d) College from which passed             College Name: Gandhi Medical College, Bhopal  
                                                                                                   MBBS                                        College Code: G090
 Application Date                            14­Dec­2011 
                                                                                                                                               State: 15 Madhya Pradesh   
 1) Course Applied                           MD/MS/PG Diploma Courses 
                                                                                                   15) Marks And Percentage in MBBS            Max Marks: 2450 
 2) Community                                OBC                                                   Examination                                 Marks Obtained: 1502 
 3) Physically Handicapped                   No                                                                                                Percentage: 61.31% 
 4) Sex                                      Male                                                  16.a) Permanent Registration Number         11153 
 5) Nationality                              Indian                                                16.b) Date Of Registration                  05­Jun­2010 
 6) Name                                     DHARMENDRA SINGH DANGI                                16.c) Issuing Authorities of Registration 15 Madhya Pradesh 
 7) Father's Name                            HEM SINGH DANGI                                       17) Counselling Center Choice               Delhi A1 
 8) Mother's Name                            KEDAR BAI DANGI                                       18) Phone No.                               ­ 
 9) Date of Birth                            25­Feb­1984                                           19) Mobile No.                              9039120029 
 10) State Of Domicile                       Madhya Pradesh                                        20.a)Permanent Address                      VIVEKANAND COLONY 
 11) Exam Center Choice                      Bhopal                                                                                            SUGAR FACTORY CHOURAHA 
 11.1) Exam Center Code                      03                                                                                                SEHORE 
 12) Internship Status                       Completed                                               
 12.a) Internship Starting Date              31­Mar­2009                                             
 12.b) Internship Completiion Date           30­Mar­2010                                           20.b) State                                 Madhya Pradesh 
 12.c) Number Of Months Of Internship  12                                                          20.c) Pin Code                              466001 
 13) Have Done Any PG                        No                                                    20.d)Correspondence Address                 VIVEKANAND COLONY 
 14.a) Qualified From                        Degree from India University/Institute                                                            SUGAR FACTORY CHOURAHA 
 14.b) Qualifying Examination                MBBS                                                                                              SEHORE 
 14.c.1) Year Of Admission                   Aug­2004                                                
 14.c.2) Year Of Passing Examination         29­Mar­2009                                             
                                                                                                   20.e) State                                 Madhya Pradesh 
 Payment Details                                                                                   20.f) Pin Code                              466001 
 23.a) Mode Of Payment                       Challan                                               21) Mark Of Identification                  BLACK MOLE ON RIGHT CHEEK 
 23.b) Journal Number                        005396770                                             22) Email Id                       
 23.c) Branch Code                           0477 
 23.d) Payment Date                          14­Dec­2011 

                                     24) Photo of Candidate                                                                       25) Signature of the Candidate 

     UNDERTAKING: I undertake that I have completed/will complete 12 months Compulsory Rotating Resident Internship on or before 31­03­2012. 

     I solemnly affirm that the information furnished above is true and correct in all respects.l have not concealed any information. I realise that if any information furnished here in is 
     found to be incorrect or untrue,I shall be liable to civil/criminal prosecution and also forgo my claim to the seat in the institute.Further,I affirm that no proceedings in respect of any 
     civil/criminal offence alleged to have been committed by me are pending before any criminal court in India. I agree to abide by the rules and regulations governing this examination 
     and as contained in the Prospectus. 

      *Certified that I have informed the Head of my Institution/Department in writing that I am applying for this examination. I undertake that in the event to any communication from my 
     Institution/Department withholding permission to my appearing in the above Entrance Examination/admission to the course, my candidature/admission may be cancelled. 

      **I hereby declare that I belong to the OBC Community which is recognised as a backward class by the Government of India for the purpose of reservation for admission in 
     Central Government Institution as per orders contained in Department of Personnel and Training Office Memorandum No 36012/22/93Estt. (SCT), dated 8/9/1993. It is also declared 
     that I do not belong to persons/sections(Creamy Layer)mentioned in Column 3 of the Schedule to the above reffered office Memorandum, dated 8/9/1993, which is modified vide 
     Department of Personnel and Training Office Memorandum No 36033/3/2004 Estt. (Res.) Dated 9/3/2004. I also declare that the condition of status/annual income for creamy layer 
     of my parents/guardian is within prescribed limits as on financial year ending on March 31,2012.  

     * Applicable for candidate persuing any PG Degree/Diploma Course/is employed, ** Applicable for candidate is belongs to OBC Community.  

To top