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					                             CANNET COTE D’AZUR TENNIS DE TABLE
                                       SAISON 2009-2010
                                                       FICHE de RENSEIGNEMENTS

Nom : .....................................                                 Personne à prévenir en cas d’accident
Prénom :.................................                                   Nom :.....................................
Né (e) le : dd / mm / aaaa                                                  Prénom : ................................
Nationalité : ...........................                                   Tél. : .....................................
Adresse complète : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Tél. Domicile : ...........................................               Tél. Portable : ..................................................
Tél. Portable principal : .............................                   Tél. Portable : ..................................................
Mél : ...........................................................         Mél : .................................................................

Type licences :                                   PROMOTION                                       COMPETITION

Catégorie :                                       JEUNE                                           ADULTE

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à détacher et conserver

           Président :                        Rémi Blaive :                       06 25 34 51 52
           Vice Président :                   Richard Vallée :                    06 61 19 32 04
           Trésorier :                        Olivier Blanc :                     06 64 20 91 87
           Jeunes :                           Jean-Jacques Zamuner :              06 61 75 30 95
           Créneau du lundi :                 Jérôme Lehuède :                    06 62 48 29 82




!!! Pièces à fournir : 1 Certificat médical
                       Pour les nouvelles licences uniquement :
                       1 Photo
Tarif jeune et adulte loisir : 110 € + 10 euros pour les compétitions
Tarif adulte compétition : 130 € + 10 euros pour participation compétitions individuelles
Le chèque doit être libellé à l’ordre de « CCATT »

Tarif spécial famille, licence du membre le plus âgé au prix normal puis les autres licences à 50%

Pour les licences prises en février, aucune inscription aux compétitions individuelles n’est possible et les tarifs passent à 60 euros pour
les jeunes et 90 euros pour les adultes.

Pour les licences prises en avril, aucune inscription aux compétitions individuelles n’est possible et les tarifs passent à 30 euros pour
les jeunes et 60 euros pour les adultes.
      Prix licence Tennis de table
               2009/2010

Tarifs Jeunes et seniors loisirs: 110 €

 Tarifs seniors compétitions : 130 €

+ 10 euros pour la participation aux
     compétitions individuelles
Tarif spécial famille, licence du membre le plus âgé au
      prix normal puis les autres licences à 50%.
                                                         ATTESTATION
(A REMPLIR PAR LES PARENTS POUR LES MINEURS)
Un accident est toujours possible. Dans ce cas, le blessé est évacué par les secours vers le Centre Hospitalier le plus proche.
Le personnel hospitalier (chirurgiens, médecins…) refuse d’intervenir sans l’accord des parents pour un enfant, ou sans votre accord pour
vous-même.
Afin de pouvoir intervenir rapidement, nous vous demandons de bien vouloir compléter l’autorisation ci-dessous :

Je soussigné,…………………………………………………………………………………………………………

AUTORISE les responsables du cours de Tennis de Table du C.C.A.T.T à prendre les mesures nécessaires à la santé :
de mon enfant (dont je suis le détenteur de l'autorité parentale) (1) :………………………………………………
de moi-même (2), en cas d’accident, pour la saison 2008/2009, y compris l’hospitalisation et l’intervention chirurgicale d’urgence, selon
les prescriptions du corps médical consulté.

Faire précéder la signature de la mention « LU ET APPROUVE »

Le :…………………. Signature :

Observations éventuelles à communiquer au corps médical : contre-indications médicamenteuses, allergies, etc.…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
 (1) indiquer en toutes lettres le nom et le prénom de l’enfant.
(2) rayer la mention inutile.

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AUTORISATION D'EXPLOITATION GRATUITE DE PHOTOGRAPHIES ET D'IMAGES
Je soussigné (e) (3)…………………………………………………………………………………………………
autorise l'association C.C.A.T.T à exploiter gratuitement les photos ou les images de :

moi-même mon enfant : (3)…………………………………………….

réalisées lors de la pratique du Tennis de Table (entraînement, démonstrations, initiations, stages, séances photos, etc….)
J'autorise le C.C.A.T.T à exploiter ces photos et images pour la création, l'impression et la diffusion d'affiches, tracts, livres, autocollants,
et autres supports publicitaires liés exclusivement au Tennis de Table.
Ces photos et images pourront également être utilisées dans le site Internet de l’association CCATT, qui sert à informer sur la vie de la
section et promouvoir le Tennis de Table.
A noter qu’aucun nom ne sera jamais associé aux images potentiellement exploitées.
La présente autorisation commence au jour de la signature du présent document et est illimitée dans le temps.
L'arrêt de l'exploitation des photos et images pourra se faire définitivement sur simple demande écrite adressée à l’association CCATT
Tennis de Table.
Les documents émis ou conçus avant la demande d'arrêt continueront à être utilisables par l’association.

Fait à : ……………………le : …………………..Signature :

(3) nom + prénom

LOI INFORMATIQUE ET LIBERTE
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat
de l’association. En application de l’art.34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui
vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au
secrétariat du CCATT.

De même la loi du 6 janvier 1978, nous autorise à communiquer vos coordonnées à nos partenaires économiques.
Si vous acceptez que ces informations puissent être diffusez, veuillez cocher la case ci-après :

OUI (j’autorise)
Signature :

				
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posted:4/15/2012
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